REVISIÓN DE CONJUNTO
VulvodiniaM. Cararach Tur 1
B. Martínez de Tejada Doménech 1
S. Dexeus 1
Vulvodinya
Cararach Tur M, Martínez de Tejada Doménech B, Dexeus S. Vulvodinia. Prog Obstet Ginecol 1999;42:1-5-17.
Fecha de recepción: 22/6/98
Aceptado para publicación 18/9/98
RESUMEN
El síndrome de dolor vulvar crónico o vulvodinia fue descrito por primera vez a finales del siglo pasado, pero sigue siendo un enigma en ginecología. En esta revisión se evalúan los posibles factores etiológicos, los diferentes subtipos y las opciones terapéuticas. El diagnóstico de la vulvodinia se basa en la historia clínica, así como en la exploración clínica. Las pacientes refieren la presencia de escozor, quemazón, sequedad..., que puede ser de carácter continuo o intermitente. Las relaciones sexuales suelen ser molestas o insoportables. Es característico que estas pacientes refieran haber consultado con múltiples especialistas, haber realizado una amplia variedad de tratamientos, y especialmente haber recibido tratamiento de candidiasis recurrente. En el examen físico se observan diferentes grados de eritema a nivel del vestíbulo, y se constata la existencia de una hiperestesia de la piel vestibular al tocar suavemente con una torunda.
El tratamiento dependerá del subtipo de vulvodinia, y se caracteriza por incidir en los posibles efectos causales. Es muy importante un manejo multidisciplinario que incluya la participación del ginecólogo, psicólogo y en ocasiones del neurólogo.
PALABRAS CLAVE
Vulvodinia; Etiología; Tratamiento; Cirugía.
ABSTRACT
Vulvar pain syndrome, or vulvodynia, was first described at the end of last century. Nevertheless, it still remains a huge enigma in gynecology. Vulvodynia is a chronic, persistent clinical syndrome characterized by severe vestibular pain, itching, burning and dryness which may be intermittent or continuos. Sexual relations become uncomfortable or intolerable. Women with vulvodynia have usually visited several specialists, and have tried many different treatments. They have often been treated for recurrent fungal infections. Physical examination of the vestibular area verifies hyperesthesia of the vestibular skin when touched lightly with a cotton-tipped applicator, and several degrees of redness.
The treatment options for vulvar pain syndrome are as diverse as the multiple causes. It requires the collaboration of the gynecologist, the psychologist, and even of the neurologist.
KEY WORDS
Vulvodynia; Etiology; Diagnosis; Treatment.
INTRODUCCIÓN
A pesar de que las molestias vulvares como el dolor, ardor, prurito, o la dispareunia han existido siempre, no ha sido hasta hace poco más de una década que se les está dando la importancia que merecen. Ello es debido al aumento en el número de mujeres que consultan por presentar dicha sintomatología. Sin embargo, se desconoce si se trata de un ascenso real de la prevalencia, o de un cambio educativo de las pacientes que hace que acudan más al ginecólogo y no escondan sus dolencias.
La «excesiva sensibilidad» o «hiperestesia» de la vulva fue descrita inicialmente por Skene (1). Cuarenta años más tarde, Kelly vuelve a referirse al dolor vulvar, describiendo unos puntos rojos en la mucosa del anillo himeneal que producían dispareunia (2). No es sin embargo hasta 1987, cuando se retoma el interés por el tema gracias a los artículos de Friedrich, y se introduce en la literatura médica el término de «síndrome de la vestibulitis vulvar» (3).
El término vulvodinia fue propuesto y aceptado en el Séptimo Congreso de la Sociedad Internacional para el estudio de las enfermedades de la vulva (ISSVD) en 1983, donde se definió como: malestar, incomodidad o molestia vulvar crónica, referido especialmente por la paciente como ardor, quemazón, escozor, o irritación (4). Anteriormente se habían empleado otros términos como: vaginitis no patogénica, vulvovaginitis psicosomática o síndrome de ardor vulvar.
La prevalencia de la vulvodinia no es bien conocida, aunque probablemente es más común de lo que generalmente se piensa. Según la bibliografía, su prevalencia puede llegar hasta el 15% (5). Las diferencias dependen esencialmente del interés del clínico en diagnosticar su presencia, así como de la población estudiada. Afecta a mujeres de todas las edades, y se ha asociado con una mayor incidencia de abuso sexual, alergias a varias sustancias, infección por el virus del papiloma (HPV), y/o candidiasis recurrente.
La vulvodinia se trata generalmente de una patología crónica, aunque en ocasiones puede tener un inicio agudo. Puede ir ligado a episodios de vaginitis, terapias antimicrobianas o técnicas terapéuticas como la crioterapia o el láser. La mayoría de las pacientes con vulvodinia han realizado multitud de tratamientos locales o sistémicos, todos ellos sin éxito, y han recurrido a varios ginecólogos, dermatólogos e incluso psiquiatras. El dolor engendra un gran sentimiento de abandono y de frustración terapéutica, que puede acabar perturbando la vida cotidiana y la relación de pareja.
CLASIFICACION
Existen varias clasificaciones de los diferentes subtipos de vulvodinia. Una correcta clasificación es fundamental para poder establecer un tratamiento adecuado. Una de las más empleadas es la de Mckay, que reconoce varios subtipos (6):
1. Síndrome de la vestibulitis vulvar.
2. Vulvovaginitis cíclica.
3. Vulvodinia esencial-disestésica.
Neuralgia del pudendo.
4. Papilomatosis vulvar.
5. Dermatosis vulvares.
Otros autores, reconocen un sexto grupo en el que incluyen diferentes cuadros, como: la vaginitis citolítica, la lactobacilosis y la vaginitis inflamatoria descamativa (7).
La vulvodinia puede ser una combinación de varios subtipos, cuyo desarrollo ocurre simultáneamente o bien de forma secuencial. Los subtipos que más comúnmente se superponen o coexisten son la vestibulitis y la vulvovaginitis cíclica (8).
VESTIBULITIS VULVAR (VV)
Definición
El síndrome de la vestibulitis vulvar, también conocido como adenitis vestibular, o vulvitis focal, se trata del subtipo de vulvodinia más frecuente. Su diagnóstico se basa en los criterios definidos por Friedrich en 1987:
1. Dolor intenso al contacto de la región vestibular o al intentar la penetración vaginal.
2. Hipersensibilidad o dolor a la presión de la zona vestibular.
3. Eritema vestibular de grado variable, especialmente en las glándulas de Skene y Bartholino (adenitis vestibular).
El vestíbulo vulvar se extiende lateralmente desde el anillo himeneal a la línea de Hart (línea más queratinizada del labio menor). Por su parte anterior el vestíbulo incluye el frenillo del clítoris y por su parte posterior se extiende hacia abajo hasta incluir la horquilla. El meato uretral, glándulas de Skene y Bartholino y las glándulas vestibulares menores se localizan en el vestíbulo vulvar.
La exploración mediante una torunda aplicada en el vestíbulo vulvar, revela un dolor agudo (test del cotton-pal). Las manchas rojas correspondientes a la zona de máxima sensibilidad pueden ser detectadas a las cinco y a las siete horarias, o en la parte superior e inferior del vestíbulo, en una amplia área que toma forma de herradura. El dolor puede ser de tal intensidad que imposibilita las relaciones sexuales. La dispareunia que acompaña al dolor vulvar puede provocar un vaginismo (contracción involuntaria de los músculos perivaginales), lo cual intensifica el dolor y dificulta aún más las relaciones sexuales. Todo ello ocasiona un obstáculo en las relaciones interpersonales, y la mayoría de pacientes muestran algún grado de depresión psicológica. En la mayoría de los casos, la inserción de un tampón vaginal se logra con considerable dolor, por lo que suelen dejar de usarlos. La exploración ginecológica es muy dolorosa o incluso imposible. Asimismo, la ropa ajustada, la equitación o el ciclismo pueden producir dolor vestibular. La mayoría de las pacientes ha sufrido este transtorno durante muchos meses e incluso años y han visitado un número elevado de médicos, lo cual agrava más el trastorno psicológico.
La sintomatología localizada en la parte posterior del vestíbulo es más frecuente y responde de forma más favorable a los tratamientos; las pacientes que refieren molestias especialmente de localización anterior y/o alrededor de la uretra presentan un peor pronóstico.
El síntoma predominante, la dispareunia, puede clasificarse según su inicio en: 1. Primaria: el dolor aparece después del primer coito y persiste. 2. Secundaria: el dolor aparece y persiste tras un período previo de coitos normales. Y puede ser: a) Espontánea: sin desencadenantes y de aparición brusca o gradual. b) Yatrogénica: por factores desencadenantes como traumatismos locales, episiorrafias, vaporización con láser CO2, crioterapia, u otros tratamientos destructivos en el área vestibular. Del mismo modo, se clasifica según su severidad como: 1. Leve (malestar o dolor leve): la paciente no evita tener relaciones. 2. Moderada (dispareunia persistente): relaciones esporádicas. 3. Severa (Dispareunia intratable): las relaciones son imposibles (9).
Etiología y factores asociados
Aunque este síndrome fue descrito hace 100 años, su etiología permanece desconocida. Parece que el origen sería multifactorial:
1. Candidiasis recurrente. La mayoría de pacientes han padecido episodios previos e intensos de vaginitis por Candida. Según Mann, el 80% de las pacientes con vestibulitis han presentado candidiasis de repetición (10). Ashman y Ott consideran que, en la paciente genéticamente susceptible, la infección candidiásica puede desencadenar una respuesta autoinmune y que la inflamación local resultante puede contribuir al desarrollo de la vestibulitis (11). Algunas pacientes con infección candidiásica aguda, refieren dolor a la palpación de los orificios glandulares del vestíbulo. Esta molestia generalmente se resuelve con el tratamiento de la infección, lo que sugiere que la vestibulitis crónica podría ser el resultado de una infección persistente, con daño tisular postinflamatorio.
2. Empleo de agentes químicos con fines terapeúticos (podofilino, tricloroacético, 5-fluoracilo) o de otros irritantes vulvares (jabones, detergentes, duchas antisépticas, desodorantes), historias de terapias destructivas (láser con dióxido de carbono, crioterapia), reacciones alérgicas a drogas, a antígenos de Candida albicans, o dermatitis de contacto de causa desconocida.
3. Infección por HPV. Varios autores han aislado el HPV en el tejido vestibular de mujeres con vestibulitis, sugiriendo que la infección por este agente sería la causa del síndrome (12,13). La detección del HPV oscila entre el 0 y 100% (tabla 1) (12-19). Los resultados son contradictorios y por el momento no queda claro que el HPV sea un agente etiológico de la vestibulitis.
Tabla 1 Infección por HPV y vestibulitis | ||||
| Autor (año) | Método | N.º/pac. | N.º/pos. | % |
| Turner, 1988 | Southern blot | 7 | 7 | 100 |
| Pyka, 1988 | Histología | 41 | 10 | 25 |
| Horowitz, 1989 | Histología | 30 | 17 | 57 |
| Umpierre, 1991 | PCR | 13 | 11 | 85 |
| Wilkinson, 1993 | PCR | 31 | 3 | 10 |
| Bazin, 1994 | Southern blot + PCR | 57 | 3 | 5,3 |
| Bergeron, 1994 | PCR | 11 | 0 | 0 |
| Bornstein, 1996 | PCR | 89 | 46 | 54 |
Según Wilkinson el hallazgo del HPV en un 10% de las mujeres con vestibulitis es similar a la encontrada en un grupo de pacientes-control (16). Otro dato importante, como puntualiza Bornstein, es que las lesiones habituales por HPV, como los condilomas, no producen dolor (19). Es por ello importante tener precaución en el empleo de terapias antivíricas, como el 5-fluoracilo, que pueden ser causa de vestibulitis yatrogénica, o empeorar una vestibulitis preexistente.
4. Un grupo significativo de pacientes con VV también refiere disuria y polaquiuria. Se ha observado la existencia de asociación entre VV y cistitis intersticial (20,21). Ambos problemas representan trastornos del epitelio derivado del seno urogenital y tanto el vestíbulo como la vejiga derivan de él (22).
5. Anomalías metabólicas como la hiperoxaliuria (23,24). El aumento de cristales de oxalato podría producir ardor vulvar por irritación del epitelio. En un estudio, el empleo de una dieta pobre en oxalatos (espinacas, cacahuetes, cereales, chocolate, tomate, fresas) y la administración de citrato cálcico demostró una notable mejoría en más del 50% de los casos. Sin embargo, otros estudios no observan relación entre los niveles de oxaluria y la exitencia de vulvodinia (25).
6. Alteraciones persistentes del pH vaginal: algunos autores refieren que la existencia de un pH ácido de forma persistente podría causar irritación vulvar. Esta asociación no está demostrada.
7. Factores hormonales. El uso temprano de anticonceptivos orales fue detectado con mayor frecuencia en pacientes con VV que en mujeres sin ella (26). Las glándulas mucosas del vestíbulo vulvar juegan un papel importante en la lubrificación durante el coito. Esta secreción mucosa protege el epitelio vestibular contra la secreción ácida vaginal. Los anovulatorios alteran la secreción mucosa de las glándulas vestibulares, y como hemos comentado, un pH vaginal bajo podría producir irritación vulvar (17).
Otro dato a favor de la implicación de factores hormonales en la etiopatogenia de la VV es que se ha observado un aumento en la intensidad del dolor en los días previos a la menstruación, o bien en el postparto.
8. Factores psicológicos. Schover sugiere como causa de la VV una interacción entre factores orgánicos y factores psicológicos (27). El estrés emocional, y particularmente los conflictos de pareja, pueden interferir con la función sexual normal. El traumatismo repetido del coito en un estado de no excitación, con tensión muscular anormal, podría causar inflamación y lesiones vulvares en mujeres vulnerables. Algunos autores han descrito una mayor incidencia en la frecuencia de conflictos de relación, somatización y depresión en estas pacientes. Schover encuentra una prevalencia de síntomas depresivos en el 36% de las pacientes, y un 42% de somatización. Si el componente psicológico que acompaña a este síndrome es causa o efecto no es bien conocido (27).
| Cuadro-Resumen |
| Vestibulitis vulvar |
| Dolor severo al tacto en el vestíbulo, o al intento de la penetración |
| Dispareunia |
| Test del cotton-pal positivo |
| Eritema vestibular |
| Medidas de higiene/Evitar antimicrobianos y terapias destructivas |
| Anéstesicos tópicos pre RS |
| Cremas protectoras/lubricantes vaginales |
| Amitriptilina/Antifúngicos ocasionalmente |
| Acupuntura/bio-feedback |
| Psicoterapia |
| Cirugía |
| Vulvovaginitis cíclica |
| Quemazón o prurito cíclico (esp. fase lútea) |
| Irritación postcoital |
| Inflamación ± |
| Eritema y edema variable |
| Candidiasis cíclica |
| Antifúngicos |
| Medidas higiénicas |
| Vulvodinia disestésica |
| Dolor en zona más amplia, ±constante |
| Pacientes peri o postmenopáusicas |
| Sintomatología no genital |
| Exploración normal o inflamación |
| Amitriptilina |
| Antiinflamatorios |
| Antestésicos tópicos? |
Histopatología
En el examen histológico de una biopsia vestibular se observa la existencias de cambios compatibles con un proceso inflamatorio crónico inespecífico. Se observa la existencia de inflamación leve a moderada del estroma epitelial, con un infiltrado compuesto por linfocitos, células plasmáticas, histiocitos y leucocitos polimorfonucleares. Es frecuente encontrar algún grado de metaplasia escamosa en las glándulas del vestíbulo. A veces, éstas han sustituido completamente el epitelio columnar, formando las llamadas grietas o hendiduras vestibulares (24).
Los estudios histológicos son de escaso valor para explicar la patogénesis de este síndrome. En un trabajo de Friedman y cols. se comparan los resultados anatomopatológicos de biopsias vestibulares de pacientes asintomáticas y de pacientes con VV, no observándose ninguna diferencia significativa (9).
Tratamiento
Mientras no se conozcan las causas de la vestibulitis vulvar no se podrá conocer el tratamiento ideal. El tratamiento es difícil, a menudo empírico, y pocas veces definitivo. La sintomatología puede persistir invariable durante meses o años, aunque pueden producirse remisiones espontáneas. El síntoma cardinal del cuadro es el dolor, lo cual dificulta la valoración objetiva de la respuesta al tratamiento. Por ello, recientemente algunos investigadores han iniciado el uso de un «algesiómetro vulvar», que permitiría evaluar la intensidad del dolor sin el componente psicológico asociado (28).
Medidas conservadoras
La educación de la paciente y los consejos generales pueden servir de ayuda. Se recomendará la ropa interior de algodón, los baños de asiento, el empleo de jabones hipoalérgicos y no perfumados. Las cremas lubricantes vaginales pueden ser de utilidad para facilitar las relaciones sexuales, así como los anestésicos tópicos (aplicados 15-30 minutos antes de las mismas). En algunos casos, puede emplearse lidocaína tópica al 5% aplicada diariamente en el vestíbulo.
Deberán evitarse tratamientos con antimicrobianos y terapias destructivas o ablativas por sospecha de HPV, que pueden agravar la sintomatología.
Otros tratamientos médicos
Interferón (IFN)
A pesar de que Horowitz y cols. (1988) observan una muy buena respuesta con el empleo de IFN (desaparición de los síntomas en más del 80% de las pacientes tratadas) (15), la mayoría de investigadores obtienen unos resultados menos espectaculares (entre el 40-60%) (10,29-33), y no diferentes a los obtenidos con el empleo de placebo (tabla 2). Friedman justifica su uso no por su actividad antiviral, si no por su efecto inmunomodulador y antiproliferativo. Son necesarios estudios prospectivos, randomizados, antes de poder recomendar su uso.
| Tabla 2 Vestibulitis vulvar y tratamiento con interferón | |||
| Autor | N.º de pacientes | Tipo interferón | % éxito |
| Horowitz y cols. (1989) | 17 | *-2b | 88 |
| Kent y cols. (1990) | 8 | *-2b | 63 |
| Umpierre y cols. (1991) | 13 | *-2b | 38 |
| Man y cols. (1992) | 13 | *-2b | 38 |
| Bornstein y cols. (1993) | 7 | ß | 71 |
| Larsen y cols. (1993) | 16 | *-2b | 70 |
| Marinoff y cols. (1993) | 55 | *-2b | 49 |
| Friedman y cols. (1995) | 64 | *-2b | 52 |
Biofeedback
Recientemente se han descrito casos tratados mediante electromiografía de biofeedback de la musculatura del suelo pélvico, con el objetivo de disminuir su hipertonicidad. En un estudio se observó una disminución del dolor subjetivo en el 83% de las pacientes, y algunas de ellas pudieron reanudar las relaciones sexuales al final del tratamiento. Los beneficios terapéuticos se evaluaron tras un período de seis meses de tratamiento (34).
Dieta baja en oxalatos
El empleo de una dieta baja en oxalatos (chocolate, cacao, té, fresas, cacahuetes, espinacas, cereales, tomates), junto a la ingesta de citrato cálcico (200 mg de calcio y 950 mg de citrato) podría inhibir la formación de cristales de oxalato cálcico (24). Sin embargo, su utilidad es dudosa para otros autores (25).
Psicoterapia
El empleo de terapias conductuales y de control del dolor han demostrado su eficacia en otros síndromes dolorosos, por lo que tal vez puedan ser útiles en esta patología.
Es importante realizar una exploración psicopatológica, de la personalidad y de la actitud ante la enfermedad:
Psicopatología: ansiedad, depresión, otros.
Tipo de personalidad: paranoide, esquizoide, antisocial...
Actitud ante la enfermedad: hipocondria, convicción de enfermedad, inhibición afectiva, transtorno afectivo, negación, irritabilidad...
Es muy frecuente que las personas aquejadas de dolor genital, acaben teniendo problemas de adaptación en su vida cotidiana, alteraciones de su estado de ánimo, ansiedad, problemas sexuales y de pareja... Es por ello de suma importancia, un manejo multidisciplinario de este síndrome, con la participación del ginecólogo, del psicólogo y de otros especialistas del manejo del dolor crónico.
No debe olvidarse seguir un control clínico de la paciente cuando ésta esté realizando psicoterapia, con el fin de evitar que la paciente crea que se está dejando de lado su problema físico.
Otros
Los antidepresivos tricíclicos pueden ser útiles en algunos casos (35).
El uso prolongado de ketoconazol oral ha sido efectivo en algunas pacientes (36). El tratamiento tópico con ketoconazol al 2%, aplicado tres veces al día durante dos meses, también ha sido empleado, aunque se considera que su eficacia sería debida especialmente a su efecto antiinflamatorio, que a su actividad antimicótica (37).
La aplicación de hielo local y la acupuntura son otras de las posibles medidas que se han empleado (38,39).
Tratamiento ablativos
Láser
Se han realizado varios intentos empleando el láser de CO2 para extirpar el vestíbulo, o bien como técnica ablativa. Sin embargo, los resultados obtenidos han sido pobres, y en ocasiones han provocado un aumento de la sintomatología (40).
También se ha probado el «Flashlamp-excited dye laser», que fue diseñado para fotocoagular vasos pequeños. Su objetivo sería la destrucción selectiva de vasos sanguíneos con inflamación crónica que se encuentran adyacentes a las terminaciones nerviosas dolorosas. Reid describe una respuesta parcial en el 77% de los casos en los que se empleó esta técnica (41).
Cirugía
De un 60-80% de las pacientes con severa incapacidad para las relaciones sexuales a causa de VV, pueden beneficiarse de la práctica de cirugía, en la cual el hímen y el vestíbulo circundante son extirpados. No obstante, la cirugía no debe ser considerada nunca como la primera terapia, y sólo se podrá considerar su empleo para los casos más severos (dolor que perdura más de seis meses, rebelde a tratamientos médicos y con dispareunia severa). Es muy importante realizar una selección cuidadosa de las pacientes y un control psicosomático previo para reducir el número de fallos. Hay que tener en cuenta que la cirugía por si sola puede desencadenar una vulvodinia yatrogénica (fenómenos de neoangiogénesis, obstrucción de las glándulas de Bartholino, dolor en la cicatriz).
Los criterios de selección para la realización del tratamiento quirúrgico son los siguientes (42):
Criterios de Friedrich
Ausencia de síntomas durante la actividad diaria normal.
Dispareunia severa, que imposibilita las relaciones.
Dolor intenso en el vestíbulo, pero en ninguna otra parte durante el test del cotton-pal.
Disminución o desaparición del dolor tras la aplicación de anestésicos locales tópicos, tipo lidocaína, antes de las relaciones sexuales.
Técnicas: La técnica original de la vulvoplastia o perineoplastia fue descrita por Woodruff y Parmley; y consiste en la exéresis del vestíbulo y avanzar la mucosa vaginal para cubrir el defecto (43). Se trata de una intervención larga, que excinde tejido muy cercano al meato uretral y clítoris, con riesgo de hemorragia intraoperatoria y que requiere unos cuidados postoperatorios prolongados.
La vestibulectomía es una técnica semejante a la anterior, pero más conservadora. No se llega a la zona parauretral y se excinde todo el anillo himeneal de aproximadamente 1 cm de amplio. La incisión se extiende hacia el interior de la mucosa vaginal por encima del anillo himeneal, llevándose las glándulas vestibulares (incluyendo los orificios de los conductos de la glándula de Bartholino). El borde vaginal es despegado, movilizado y llevado hacia abajo para cubrir el defecto mucoso, y se sutura al borde dérmico (consiguiéndose una vaginalización del periné), vigilando que no quede a tensión. Los resultados obtenidos varían según las series analizadas, pero cifran la tasa de éxitos en el 60-80% (5,42,44).
VULVOVAGINITIS CICLICA (VVC)
Definición
Probablemente se trata del segundo tipo más común de vulvodinia. En este cuadro, el dolor tiene características cíclicas y empeora durante la fase lútea del ciclo menstrual. Es característico que el dolor guarde relación con el coito. Los síntomas se manifiestan después de las relaciones, y empeoran en los días siguientes. Durante el intervalo entre períodos menstruales, o entre relaciones sexuales la paciente puede estar asintomática.
Etiología
Se cree que la VVC puede ser debida a modificaciones del ecosistema vaginal secundarias a una reacción de hipersensibilidad al antígeno de la Candida(11). De hecho, la mayoría de estas pacientes han padecido episodios previos, intensos de candidiasis vulvovaginal. Sin embargo, los cultivos no siempre demuestran la presencia de la Candida. Algunos investigadores han implicado a los Lactobacillus en algunos casos de VVC (45).
En ocasiones, la infección puede estar limitada al vestíbulo, sin que se pueda demostrar la presencia de hongos en vagina. A pesar de no aislarse hongos en el cultivo, el diagnóstico puede realizarse basándose en la clínica, y por exclusión de otras causas.
Tratamiento
El tratamiento se basa en el empleo de antimicóticos tópicos u orales durante períodos prolongados de tiempo. El tratamiento continuo con bajas dosis de ketoconazol, 100 mg/día, durante seis meses, tras un tratamiento intensivo durante dos-cuatro semanas con 200 mgr/día, se ha demostrado eficaz en algún estudio (46). Es importante realizar un perfil hepático antes de iniciar el tratamiento y otro cada mes, por el riesgo de hepatotoxicidad del ketoconazol. Otros fármacos que pueden emplearse son el fluconazol, itraconazol..., siguiendo las pautas empleadas en el tratamiento de la candidiasis crónica o recurrente.
Puede recomendarse, asimismo, un tratamiento anticipado o preventivo a la aparición de los síntomas. Por ejemplo, clotrimazol cada noche los cinco días anteriores a la menstruación o inmediatamente después de las relaciones sexuales.
Otra medida que a veces se ha demostrado útil, es el empleo de baños de bicarbonato sódico.
VULVODINIA ESENCIAL O DISESTÉSICA/ NEURALGIA DEL PUDENDO
Definición
La vulvodinia esencial o disestésica (VD) se caracteriza principalmente por una sensación de quemazón vulvar constante que afecta a una amplia zona de la vulva. Este tipo de vulvodinia es más frecuente en pacientes peri o postmenopáusicas, de raza blanca y clase media-alta (47). En comparación con las pacientes con VV, las pacientes con VD tienen menor dispareunia y menor sensibilidad dolorosa ante la prueba del cotton-pal. A menudo se asocian molestias uretrales o rectales al dolor vulvar. Los síntomas empeoran a lo largo del día y especialmente tras largos períodos en sedestación.
Las pacientes afectas de VD suelen presentar labilidad emocional con signos ansioso-depresivos, siendo difícil saber si el componente psicológico del cuadro es causa o consecuencia del mismo.
La neuralgia del pudendo se considera un subtipo de la VD, que se caracteriza por un dolor intenso, persistente, que afecta una amplia zona que sigue la distribución del nervio pudendo (S2, S3, S4), por lo que puede incluir cualquiera de las siguientes zonas: clítoris, vestíbulo, uretra, labios menores con o sin los labios mayores, periné con o sin la zona perirrectal, y los muslos. Presentan, asimismo, hiperalgesia (respuesta incrementada a estímulos normalmente dolorosos), disestesia (sensación desagradable ante estímulos normales) o alodinia (dolor ante estímulos que normalmente no provocan dolor) (48).
Etiología
Las causas de la vulvodinia disestésica no son bien conocidas, pero se han implicado los siguientes factores:
1. Traumatismos quirúrgicos, terapias abrasivas.
2. Traumatismos no quirúrgicos relacionados con algunos deportes (equitación, ciclismo).
3. Neoplasias (ejemplo: neurofibroma solitario).
4. Infecciones: herpes, HPV, etc.
5. Afectaciones neurológicas.
6. Espasmos musculares.
7. Estrés.
La teoría de que se trata de una afectación neurológica explicaría el porqué varias terapias parecen ser efectivas, aunque ninguna de ellas resulta siempre útil en todas las pacientes.
Diagnóstico
El diagnóstico se basará especialmente en la historia clínica y las características del dolor. La exploración física constatará la presencia de unos genitales externos normales, o bien la presencia de cambios inespecíficos. En ocasiones será necesario la práctica de pruebas de diagnóstico por la imagen, o de una electromiografía para descartar la existencia de una lesión neurológica.
Tratamiento
Antidepresivos tricíclicos
La amitriptilina ha sido empleada por varios investigadores en el tratamiento de varios síndromes dolorosos, como la neuralgia postherpética, la neuropatía diabética, o la vulvodinia disestésica. Debe informarse a la paciente que esta medicación no se prescribe porque presente un problema psicológico, o una depresión, sino por su acción sobre las terminaciones nerviosas periféricas, y sobre el dolor. Debe iniciarse el tratamiento con dosis mínimas (10 mg), e ir progresivamente subiendo la dosis hasta obtener resultados, generalmente 50 mg/día. Si esta dosis no es suficiente, puede aumentarse hasta 75 mgr/día y escepcionalmente hasta 100 mgr/día. El tratamiento se mantiene cuatro o seis meses, disminuyéndose progresivamente la dosis hasta mantener la posología mínima capaz de controlar los fenómenos dolorosos (47).
Los efectos secundarios son un problema común de los ADT, y ocurre en más de la mitad de las pacientes (somnolencia, aumento de peso, sequedad bucal, palpitaciones, disminución de la líbido e hipo-orgasmia).
Otras alternativas son la desipramina o la nortriptilina.
La fluoxetina (Prozac®) no suele presentar tantos efectos secundarios, pero parece ineficaz para el tratamiento de la vulvodinia.
Anticonvulsivantes
La fenitoína o la carbamacepina están especialmente indicadas en aquellas pacientes que presentan dolor en escopetazo o paroxístico, junto al dolor continuo. La carbamacepina puede iniciarse a dosis de 100 mg, aumentando 100 mg cada dos días hasta llegar a una dosis de 600 mg. Debe administrarse cada ocho horas con el fin de mantener correctos niveles serícos y monitorizar los efectos hematológicos, dermatológicos y hepáticos (48).
Aciclovir
La profilaxis con aciclovir (400 mg/ocho horas) debe reservarse para las pacientes en las que se demuestra la existencia de lesiones herpéticas con las exacerbaciones del dolor. Este tratamiento debe administrarse junto a los antidepresivos tricíclicos.
Otros tratamientos
Los anestésicos tópicos (lidocaína 5%), la acupuntura, el bio-feedback, el bloqueo regional, etc., han sido empleados por diferentes autores.
Psicoterapia
Todas las pacientes afectas de vulvodinia disestésica requieren soporte psicológico, para ayudarlas a enfrentarse a un problema en ocasiones severamente discapacitante. Se han descrito casos esporádicos de suicidio en pacientes con esta patología.
Cirugía
La sección del nervio sacro debe reservarse para aquellos casos de dolor muy intenso, resistente a todos los tratamientos, y con una distribución clara del nervio pudendo.
PAPILOMATOSIS VULVAR
Condición clínica pobremente definida que puede causar vulvodinia o prurito vulvar. A la exploración se constata la presencia de múltiples papilas que cubren la totalidad de la superficie mucosa del labio menor. Sin embargo, la papilomatosis se observa frecuentemente en mujeres asintomáticas.
El primero que describió la existencia de formaciones papilares vulvares fue Altmeyer, llamándolas pseudocondilomas (49). Dos años más tarde Friedrich describió las mismas proyecciones papilares en mujeres asintomáticas, y las consideró como una variante anatómica de la vulva normal (50). Algunos estudios las han relacionado con la infección por HPV (51-53), pero en trabajos más recientes esta asociación no ha sido confirmada.
Desde el punto de vista colposcópico el diagnóstico de la papilomatosis se realiza siguiendo los siguientes criterios:
Formaciones granulares en una superficie rugosa, bilateral y simétrica, más o menos extensa en la cara interna de los labios menores.
Proyecciones en dedo de guante bilaterales y simétricas, de distribución difusa en la cara interna de los labios menores y a menudo de localización periuretral o perihimeneal.
Ambas formaciones no blanquean tras la aplicación de ácido acético al 2% (aunque sí pueden hacerlo al 5%). Son siempre negativas al test de Collins.
En la papilomatosis cada papila tiene su propia inserción en la superficie vestibular, lo que no ocurre en la condilomatosis, donde las papilas son confluentes, y hay una única y sésil inserción.
Tratamiento
Interferón intralesional: su utilidad es dudosa.
Destrucción superficial con láser: ha sido empleada con resultados variables. Shafi recomienda la abstención terapéutica con láser, considerándolo un tratamiento injustificado, doloroso, e irritante, que puede agravar la sintomatología (54).
El empleo de las diferentes terapias en el tratamiento de la papilomatosis sólo debe realizarse cuando se trate de casos de vulvodinia intensos, y no sólo ante su presencia.
DERMATOSIS VULVARES
Definición
Con esta nominación se definen una serie de alteraciones epiteliales noneoplásicas, o afectaciones cutáneas que afectan la zona genital y que pueden causar dolor vulvar o vulvodinia. En este grupo se incluyen las siguientes afecciones:
Liquen escleroso
Puede ser asintomático, o causar prurito o quemazón. El tratamiento con cremas de corticoides (clobetasol), asociadas o no con propionato de testoesterona al 1 ó 2%, suelen ser efectivas.
Liquen plano, psoriasis y dermatitis seborreica
Es muy importante examinar el resto del cuerpo para buscar otras lesiones. El diagnóstico diferencial se realizará mediante biopsia.
Liquen simple crónico
Se trata de los cambios cutáneos finales producidos por lesiones de rascado. Puede ser iniciado por candidiasis crónica, tiña, o dermatitis.
Vulvitis erosiva
Se observa junto al liquen simple atrófico, el liquen plano o la vaginitis descamativa.
Dermatitis irritativa
Frecuentemente causada por medicaciones, o exceso de lavados.
Dermatitis de contacto alérgica
La neomicina, la etienediamina y la benzocaína son causantes frecuentes de alergia. El rash no empieza hasta 24-48 horas tras la primera aplicación, y dura hasta tres semanas.
Otras
Dentro de este grupo se incluyen todas aquellas patologías que no causan alteraciones cutáneas crónicas, lo que las diferencia del grupo anterior, pero que cuando persisten pueden acabar causando vulvodinia.
Vaginosis citolítica
Se trata de un cuadro pobremente descrito, que en los últimos años se ha puesto en duda su existencia. Consistiría en una patología causada por un sobrecrecimiento de Lactobacillus en la vagina, que provocaría síntomas similares a los de la candidiasis vulvovaginal: prurito, ardor, leucorrea, dispareunia y disuria. Los síntomas son clíclicos y empeoran en la fase lútea (55).
La mayoría han sido tratadas con antifúngicos, en múltiples ocasiones, por sospecha de candidiasis vulvovaginal. La exploración demuestra la existencia de leucorrea y un pH vaginal bajo (3,5-4,0). El examen de flujo muestra sobrecrecimiento de Lactobacillus, citólisis, en ausencia de Candida, células rebozadas y leucocitos (7).
Tratamiento
Raramente es necesario.
Puede recomendarse el lavado vaginal con una solución de bicarbonato sódico (50 g de bicarbonato sódico en 1 l de agua) dos-tres veces por semana.
Lactobacilosis
Cuadro caracterizado por prurito y dolor vulvar premenstrual, asociado generalmente con un reciente tratamiento con antimicóticos. En el fresco se observan cocobacilos muy largos (lactobacilos «enfermos»), que no producen H2O2 (previamente conocidos como leptothrix), en ausencia de hongos (7). El tratamiento son antibióticos de amplio espectro, tipo doxiciclina, o amoxicilina-clavulámico (55).
Vaginitis inflamatoria descamativa (VID)
Es una causa poco común de vaginitis purulenta que puede causar vulvodinia. También conocida como vaginitis exudativa, hidrorrea, vaginitis erosiva o vaginitis hemorrágica (56). La causa es desconocida.
Ocurre en pacientes prepostmenopáusicas. Se piensa pueda tratarse de un síndrome estreptococo dominante, causado por toxinas bacterianas. Los hallazgos clínicos colposcópicos y citológicos son similares a los vistos en mujeres con vaginitis atrófica. No obstante, las mujeres con VID tienen una función ovárica normal sugiriendo este hecho que no se debe a un déficit de estrógenos. No responde por tanto a terapia estrogénica. Los síntomas comunes son ardor, dolor y dispareunia. El examen clínico revela vaginitis purulenta con severo eritema vulvar y vaginal. La colposcopia demuestra una colpitis en puntos o manchas rojas, como las vistas en la trichomoniasis. El pH vaginal suele ser alto, pero el test de KOH es negativo.
El análisis en fresco muestra flora cocácea, elevado número de mononucleares y polimorfonucleares. La presencia de células basales y peribasales es el hallazgo más característico. El examen citológico confirma usualmente los hallazgos del fresco. Si la presencia de células basales y peribasales está asociada con atipia citológica, entonces la biopsia es obligada. El examen histológico muestra usualmente inflamación aguda y/o crónica.
Tratamiento
Empírico, la mayoría de las pacientes responden a tratamiento tópico con crema de clindamicina, pero algunas parecen responder mejor a los tratamientos con esteroides tópicos.
El tratamiento con estrógenos o antimicóticos, como nitroimidazoles, es ineficaz.
El diagnóstico diferencial con el líquen plano (LP) puede ser difícil. Sin embargo, las pacientes con LP tienen menos flujo vaginal, mayores erosiones vulvovaginales y a menudo lesiones similares en la boca o mucosa gingival. La biopsia ayuda a solventar el problema del diagnóstico diferencial. VID y LP pueden en ocasiones sobreponerse y pueden también relacionarse.
CONCLUSIONES
La vulvodinia es una situación crónica caracterizada por malestar permanente, dispareunia, e inestabilidad emocional (depresión, irritabilidad y en ocasiones aislamiento), que asociada a la multitud de consultas médicas realizadas por la paciente, y al convencimiento de la falta de tratamiento determina que esta afección se convierta en un desafío terapéutico para el médico.
La etiología multifactorial de la vulvodinia requiere un enfoque multidisciplinario (ginecólogo, dermatólogo, patólogo, psicólogo, e incluso el neurólogo), para intentar establecer un diagnóstico e instaurar un correcto tratamiento (ver cuadro-resumen). Es necesario una individualización de cada caso a nivel diagnóstico y terapéutico, enfocando tanto los aspectos somáticos como los psicosexuales. Es fundamental por ello, realizar una historia clínica detallada, incluyendo las características del dolor, sus repercusiones, los tratamientos realizados, etc. (anexo 1).
En el éxito del tratamiento juega un papel importante el diálogo con la paciente y el ofrecer soporte emocional. El médico debe insistir en que el dolor no es imaginado e intentar tranquilizar a la paciente en aspectos como: 1) El dolor es conocido: sabemos que existe este síndrome y que otras mujeres sufren la misma enfermedad. 2) Asegurar a la paciente que no padece ninguna enfermedad maligna. 3) Asegurarle que no se trata de una enfermedad de transmisión sexual.
La resolución del problema es lenta y las pacientes deben ser seguidas regularmente y animadas en sus progresos, por pequeños que éstos sean. Debe, asimismo, explicar a las pacientes que en la actualidad no existe ningún tratamiento crema, pastillas, o incluso cirugía que cure la vulvodinia en pocos días o semanas. El médico debe recordar esto y tratar de evitar culparse o culpar a la paciente al no conseguir resultados inmediatos.
El tratamiento de la vulvodinia requiere paciencia, perseverancia, energía y modestia, tanto por parte del médico como por parte de la paciente, pero sobre todo requiere tiempo. La amabilidad y el soporte emocional son elementos importantes, al igual que asegurar que con la continuación del tratamiento existe una posibilidad razonable de que los síntomas terminen por desaparecer.
| Anexo 1 Historia clínica |
| 1. Datos de filiación |
| 2. Antecedentes ginecoobstétricos |
| 3. Motivo de consulta. Características del dolor: |
| Tipo. |
| Inicio. |
| Tiempo de evolución. |
| Localización. Irradiación. |
| Intensidad. |
| Asociación de factores en el momento de su aparición. |
| Relación con el coito. |
| Estimulación. Excitación. Coito. Orgasmo. |
| Relación con el ciclo menstrual. |
| 4. Antecedentes: vaginitis de repetición, terapias destructivas locales, infección por HPV, etc. |
| 5. Historia sexual: |
| Inicio de las primeras relaciones sexuales. |
| Abusos sexuales. |
| Pareja fija, inestable o inexistente en la actualidad. |
| Actitud frente a la pareja. |
| 6. Tratamientos anteriores |
| 7. Exploración: |
| Inspección colposcópica de cuello, vagina y vulva. |
| pH vaginal. |
| Excluir existencia de infección aguda (citología en fresco y cultivos) y VIN. |
| Remarcar el área de hipersensibilidad con un cotton-pal. |
| Sedimento (oxaliuria): ?? |
| Analítica: Serologías. Pruebas hepáticas. |
| 8. Orientación diagnóstica: |
| Vestibulitis vulvar. |
| Vulvovaginitis cíclica. |
| Vulvodinia esencial o disestésica/Neuralgia del pudendo. |
| Papilomatosis vulvar. |
| Otras causas. |
| Dermatosis vulvares. |
| 9. Tratamiento: Enfoque multidisciplinario |
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