Obstetricia
Hipomagnesemia inducida por el trabajo de parto
E. Hernández Álvarez
A. García Enguídanos
E. García Enguídanos
T. Cruz Cruz
S. Luna Sánchez
Departamento de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Torre. Puerto Lumbreras, 5. 28031 Madrid
Departamento de Obstetricia y Ginecología. Fundación Jiménez Díaz (Clínica de Nuestra Señora de la Concepción). Avda. de los Reyes Católicos, 2. 28002 Madrid
Gabinete Ginecológico Rivas. Río Tajuña, 52. 28529 Rivas-Vaciamadrid
Servicio de Farmacia Hospitalaria. Hospital de El Escorial. Ctra. M-600 Guadarrama-San Lorenzo de El Escorial, km 6,225. Madrid
Centro de Salud de Campo Real. Mayor, s/n. Campo Real. Madrd
Correspondencia:
Alberto García Enguídanos
Voluntarios Catalanes, 51 bis, 3.º B
28039 Madrid
Hypomagnesemia induced by labor
Hernández Álvarez E, García Enguídanos A, García Enguídanos E, Cruz Cruz T, Luna Sánchez S. Prog Obstet Ginecol 1999;42:1-40-45.
Fecha de recepción: 23/12/97
Aceptado para publicación 4/11/98
RESUMEN
Se ha estudiado la concentración de magnesio, calcio, ión potasio, ión sodio, fosfato no esterificado e ión cloro en el suero de mujeres incluidas en una muestra homogénea, aleatoria y representativa durante el curso del trabajo de parto, al objeto de comprobar si existían alteraciones significativas de estos electrólitos después de un proceso contráctil en el que se ve implicado una importante masa muscular lisa durante un período de tiempo apreciable.
Se tomaron dos muestras de sangre, una al ingreso y otra al finalizar el parto, esto es, inmediatamente después del alumbramiento.
El colectivo estudiado estuvo formado por 15 mujeres con edades comprendidas entre los 18 y los 39 años (X = 28,7 ± 4,17 años, p = 0,01), con embarazos a término (edad gestacional X = 276,9 ± 8,64 días, p = 0,01, intervalo entre 259 y 290 días), de los que se obtuvieron fetos normales desde el punto de vista morfológico, con pesos comprendidos entre los 2.700 y 3.950 g (3.202 ± 274,76, p = 0,01). El curso de los trabajos de parto fue normal en todos los casos, y fue condición excluyente del estudio cualquier distocia diagnosticable al ingreso.
Se ha podido observar una reducción significativa, desde el punto de vista estadístico (p = 0,0032), de las concentraciones de magnesio sérico entre el espécimen obtenido al ingreso de las pacientes, y el obtenido al finalizar el trabajo de parto.
Como quiera que para los restantes electrólitos no se ha podido observar esta significativa reducción, podemos descartar la influencia de la infusión de líquidos intravenosos que frecuentemente se realiza durante este proceso. Por otro lado, se han controlado también los fármacos empleados, descartándose su influencia.
Podemos concluir por tanto que existe algún tipo de «consumo» del magnesio sérico durante el parto, o bien su trasvasación algún otro compartimiento interno que explique esta reducción.
PALABRAS CLAVE
Hipomagnesemia; Parto; Trabajo de parto.
ABSTRACT
Magnesium, calcium, potassium, sodium, phosphorus and chlorine levels in serum have been studied in women included in a homogeneous sample, random and representative during the course of the labor, to the object of proving if existing meaningful alterations of these electrolytes after a contractile process in the one which is seen implied an important smooth muscular bulk during a period of considerable time.
Two blood samples have been taken, first one to the admission and second one upon ending the labor, i.e., immediately after the placenta''s delivery. The sample studied was formed by 15 women with ages among 18 to 39 years (mean = 28.7 ± 4.17 years, p = 0.01), with term pregnancies (mean age of pregnancy = 276.9 ± 8.64 days, p = 0.01, range among 259 to 290 days), of those which were obtained normal fetus, with weights among 2,700 g to 3,950 g (3,202 ± 274.76, p = 0.01).
The course of labor was normal in all cases, and it was excluding condition of the study any diagnosis of dystocia at admission. We have been able to observe a meaningful reduction (p = 0.0032) of seric magnesium levels among the sample obtained at admission time to the one obtained upon ending the delivery labor.
However for the electrolytes remainders, it has not been possible to observe this meaningful reduction, we can discard the influence of the intravenous liquids infusion that frequently accomplishs during this process. Likewise, we have also controled the drugs used, discarding the effects of them.
We can conclude that some type of «consumption» of seric magnesium exists during the delivery, or well its transfered to some other internal compartment that explains this reduction.
KEY WORDS
Hypomagnesemia; Delivery; Labor.
INTRODUCCIÓN
El magnesio es uno de los elementos esenciales en la nutrición animal y humana (1). Algunos autores lo consideran el quinto electrólito e incluso se ha llegado a proponer su introducción en los perfiles de urgencia (1,2).
Es uno de los cationes intracelulares más abundantes del organismo después del ión potasio. Su concentración en el líquido intracelular es aproximadamente diez veces superior a la del líquido extracelular. Desempeña funciones fundamentales: en los procesos de producción de energía, actúa como cofactor de numerosas enzimas (fosfatasas, transfosforilasas, pirofosfatasas, carboxilasas, hexocinasas,...), y es esencial en la preservación de la estructura macromolecular del DNA, RNA y los ribosomas. Asimismo, ayuda a mantener el balance electrolítico y es esencial para la función neuromuscular, encontrándose estrechamente relacionado con el metabolismo de los iones calcio y potasio (3,4).
En general, en los países desarrollados, existe un alto riesgo de que existan déficits de magnesio debido a la carencia dietética y al aumento de la necesidades metabólicas por el estrés (5,6,7,8).
Por otra parte, las necesidades de magnesio varían con la edad y con determinados estados fisiológicos. Los requerimientos de este ión han demostrado ser más elevados en mujeres embarazadas y lactantes (2,4,9).
El magnesio, como antagonista del calcio, ha sido empleado en la prevención y tratamiento de la iniciación del trabajo de parto prematuro. En 1988, Spätling y Spätling (10), mediante un estudio doble ciego, demostraron que la administración de suplementos de magnesio durante la gestación, inducía una reducción significativa de las cifras de parto prematuro.
También es de todos conocida la utilidad terapéutica del sulfato magnésico en el tratamiento del síndrome de preeclampsia/eclampsia, como anticonvulsivante. En estos casos, se han descrito atonías uterinas e incluso inversiones uterinas, que se han puesto en relación al magnesio administrado (11).
Se han realizado estudios, también sobre la concentración de magnesio en la fibra muscular uterina y en el suero durante la gestación (12,13,14,15), demostrando que, durante el tercer trimestre del embarazo, la concentración de este ión sufre una significativa caída, mientras que las concentraciones de calcio se mantienen constantes.
El objetivo de este estudio es aportar más información sobre la fisiología de este ión durante el principal proceso contráctil del útero, es decir, durante el trabajo de parto.
MATERIALES Y MÉTODOS
Las pacientes objeto del estudio fueron elegidas de forma consecutiva entre aquellas que ingresaron con embarazo a término (más de 37 semanas de amenorrea, o lo que es lo mismo, más de 259 días, contados desde la fecha de comienzo de la última regla), parto en curso (entendiendo por parto en curso cuando el cérvix uterino está borrado al menos un 50%, tiene al menos 2 cm de dilatación y existen como mínimo dos contracciones rítmicas cada diez minutos, de un mínimo de 30 mmHg, o bien con rotura espontánea de las membranas amnióticas) y sin distocia alguna diagnosticable ni al ingreso, ni durante el desarrollo del parto. También se consideró motivo de exclusión del estudio, la obtención de un feto con alguna anomalía, tanto las diagnosticables durante el parto, como todas aquellas diagnosticables hasta el alta materno-infantil, incluido, por supuesto, el bajo peso neonatal (menos de 2.500 g) (20,21).
La edad media de las pacientes fue de 28,7 ± 4,17 años (p = 0,01) y un intervalo entre 18 y 39 años. La edad de gestación, o tiempo de amenorrea, también fueron homogéneos, pues estuvieron comprendidos entre los 259 y los 290 días, media de 276,9 ± 8,64 días (p = 0,01).
El peso de los recién nacidos se encontró entre 2.700 y 3.950 g, con una media de 3.202 ± 274,76 g (p = 0,01), lo que permitió considerarlos como neonatos normales desde ese punto de vista. También fue analizado el test de Apgar que se realizó al 100% de los neonatos y que tuvo los valores medios de 8,9 ± 0,1/ 9,8 ± 0,08 (p = 0,01), indicando una excelen-te viabilidad de todos los neonatos considerados.
El tiempo que duró el trabajo de parto fue, lógica-mente, muy variable (intervalo entre 10 y 1.315 minutos), con una media de 296,3 ± 184,2 minutos (p = 0,05).
De cara a poder valorar el posible efecto de las infusiones de líquidos intravenosos, tan frecuentes durante estos procesos, se determinaron, además de las concentraciones de magnesio, las concentraciones de calcio, fosfato no esterificado, ión sodio, ión potasio e ión cloro.
La extracción de sangre se realizó con tubo de flebotomía Vacutainer (ref. 367783) provistos de barrera de material inerte, activador del coágulo y tapón lubricado con silicona. Los distintos iones fueron determinados utilizando el analizador Shimadza CL-7200, que es un analizador automático multicanal, discreto y selectivo, con dos módulos analíticos independientes y una unidad de electrodos selectivos de iones (Shimadzu Corporation. Kyoto. Japón).
Los intervalos de referencia de los procedimientos empleados son:
Na: 135-145 mEq/l
K: 3,5-5,3 mEq/l
Cl: 95-110 Meq/l
Ca: 8,5-10,5 mg/dl
P: 2,5-4,8 mg/dl
Mg: 1,8-2,6 mg/dl
Se analizó la concentración de magnesio en dos especímenes de sangre, el primero, obtenido inmediatamente después del ingreso y comprobación de que la paciente cumplía los criterios de inclusión, y el segundo, inmediatamente después de finalizado el alumbramiento (expulsión de la placenta), que se consideró el final de todo el proceso obstétrico.
Se procedió entonces a la separación completa de las células del suero, por centrifugación a 1.200 g durante diez minutos, no transcurriendo más de 48 horas desde la extracción hasta la determinación. Durante ese tiempo, se mantuvo refrigerado a 4 °C, comprobándose las condiciones de transporte y almacenamiento mediante el uso de un testigo/control de temperatura (Monitor Mark 3M index US. Patent n.º 3.954.011), siendo desechadas las muestras en las que dicho testigo indicó una alteración de la cadena del frío.
Se ha utilizado el paquete estadístico Statgraphics v. 2.1. de Statistical Graphics Corporation en ordenador personal Pentium 166 bajo entorno Windows-95. Los datos correspondientes a cada paciente fueron almacenados mediante Dbase 5 para Windows-95.
El tamaño muestral fue predeterminado mediante la realización de un estudio piloto con cinco pacientes. Los resultados obtenidos permitieron determinar como tamaño muestral mínimo un efectivo de 15 pacientes mediante el método de Carrasco (17) para pruebas bidireccionales, asumiendo un error * de 0,01 y un error ß de 0,01.
Todos los valores obtenidos en el estudio se expresan en este trabajo en forma de: media ± t * error estándar.
Siendo t un parámetro calculado según la distribu-ción de Student para un nivel determinado de significación p, y error estándar, la desviación típica de la distribución de las medias.
Para valorar si las diferencias observadas entre las determinaciones parejas obtenidas para cada uno de los iones considerados era valorable estadísticamente, se realizó un test de Wilcoxon (18) para p = 0,05, llegando hasta p = 0,01 en los casos en que fue posible.
RESULTADOS
1. Magnesio: las medias obtenidas en las cifras de magnesio en estas mujeres, respectivamente antes y después del parto, fueron:
* Magnesio al ingreso: 2,146 ± 0,158; p = 0,01.
* Magnesio postparto: 1,85 ± 0,123; p = 0,01.
Esta diferencia observable de 0,296 mg/dl, resultó ser estadísticamente significativa p = 0,0032, una vez aplicado el test descrito de homogeneidad entre muestras.
De la misma forma se procedió a determinar las concentraciones de calcio, fosfato no esterificado, sodio, potasio y cloro, con un doble propósito: que permitiera comprobar que las diferencias observadas no se debían a infusiones líquidas intravenosas, y que, a su vez, permitieran determinar si estas diferencias observadas para el magnesio se repetían para otros iones de repercusión biológica reconocida. Las concentraciones que se obtuvieron se resumen en la tabla 1.
Tabla 1 Concentraciones de los diferentes iones analizados en el estudio | |||||
| Ión | Valor al ingreso | Valor en postparto | Diferencia | p | n |
| Magnesio | 2,146 ±0,158 | 1,85 ±0,123 | 0,296 | 0,0032 | 15 |
| Calcio | 9,358 ±0,146 | 9,3 ±0,183 | 0,058670,62 | 15 | |
| Fosfato no | |||||
| esterificado | 3,621 ±0,381 | 3,509 ±0,211 | 0,1112 | 0,61 | 15 |
| Sodio | 136,333 ±1,495 | 135,867 ±1,744 | 0,466 | 0,69 | 15 |
| Potasio | 3,993 ±0,165 | 3,753 ±0,171 | 0,24 | 0,053 | 15 |
| Cloruro | 105,867 ±1,336 | 104,733 ±1,427 | 1,134 | 0,26 | 15 |
DISCUSION
Desde el punto de vista de las características personales y obstétricas de las pacientes, creemos haber trabajado con una muestra de mujeres homogénea. Desde el punto de vista estadístico, la muestra estudiada es aleatoria, y su efectivo está determinado por las características de la distribución paramétrica estudiada. Por tanto, podemos concluir que se trata de una muestra representativa de la población.
La conclusión obvia del estudio realizado, es que existe una alteración relevante de las concentraciones en suero del magnesio originada por el trabajo de parto. El mecanismo íntimo de este hecho se escapa de los objetivos del estudio, pero creemos acertado suponer que se trata de alguna suerte de «consumo» o trasvasación del magnesio sérico entre compartimentos internos, provocados por la contracción de la fibra muscular uterina durante un período de tiempo prolongado y con un esfuerzo considerable.
Obviamente, se nos planteó la posibilidad de que esta alteración se pudiera deber a causas yatrogénicas, por lo que, por un lado se controlaron los líquidos y fármacos perfundidos, y por otro las concentraciones de otros iones relevantes. A este respecto, a las pacientes se las perfundió exclusivamente con una solución isotónica de dextrosa al 5%. Las cantidades perfundidas fueron 853 ± 108,4 ml (p = 0,01). Estas cifras no se las ha considerado relevantes desde el punto de vista de su capacidad de hemodilución. En cualquier caso, de haber ocurrido esto, hubiera afectado por igual a todos los iones, y como ya se ha visto, no se ha podido demostrar alteraciones significativas de ninguno de ellos, salvo para el magnesio. Sin embargo, es necesario destacar, relativo al ión potasio, que la diferencia observada entre las concentraciones en período de dilatación y postparto obtuvieron una p = 0,053, por lo que es posible una relación entre este ión y el magnesio en cuanto a su intervención en este proceso biológico. Abundando en esto, la experiencia clínica descrita en múltiples estudios previos (19) demuestra la íntima relación existente entre estos dos iones. Es posible que una muestra más amplia hubiera revelado la existencia de una modificación significativa (aunque menos relevante) también en la concentración de potasio sérico.
También fueron controladas las diferentes infusiones de medicamentos administradas a estas mujeres. En todos los casos tan sólo se administró una o varias dosis de oxitocina vía intravenosa. La cantidad total administrada de oxitocina fue de 12,23 ± 3,14 UI (p = 0,01). A pesar de estar descrita una posible inducción de hiponatremias por la administración de este fármaco, no se ha conseguido encontrar ninguna referencia en cuanto a un posible efecto alterador de las concentraciones del resto de electrólitos inducida por la administración de oxitocina (20).
A tenor de lo ya publicado (10,12-15,18), nuestra conclusión es además coherente con experiencias previas. Sin embargo, hay que destacar la originalidad de nuestro estudio, ya que, en la bibliografía empleada, la medición de las concentraciones de magnesio se realiza en muestras obtenidas de fibra muscular lisa uterina tomadas en el curso de una intervención cesárea (10) (que siempre implica algún grado de distocia obstétrica), o bien en suero o fibra uterina en el tercer trimestre (12-15), pero fuera del proceso contráctil propiamente dicho. Sin embargo, el hecho de que en fases tan tempranas ya se puedan detectar disminuciones significativas de los niveles de este ión, podría hacer suponer que en esas fechas es cuando verdaderamente comienza el trabajo de parto, o, por lo menos, la actividad contráctil uterina aunque no sea aún efectiva (contracciones de Braxton-Hicks) (20,21).
Sería interesante repetir un estudio de similares características a este, en otros procesos en los que se ven implicados órganos dotados de cantidades apreciables de fibra muscular lisa, y que sufren fenómenos contráctiles de larga duración e intensidad como el descrito en este trabajo. Esto permitiría demostrar si verdaderamente la disminución de los niveles de magnesio detectada se debe a la contracción de la fibra muscular lisa.
AGRADECIMIENTOS
Al personal de enfermería del Servicio de Obstetricia de la Fundación Jiménez Díaz y especialmente al cuerpo de matronas: doña Ana Aragonés, doña M.ª Luz Benavent, doña Yuli Deza, doña Clara González y doña Concepción Quevedo.
Al personal técnico del laboratorio del Hospital Virgen de la Torre de Madrid.
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