Ginecología Recidiva tras el tratamiento con láser de CO2 de lesiones premalignas de cérvix en pacientes HIV

Ginecología

Recidiva tras el tratamiento con láser de CO₂ de lesiones premalignas de cérvix en pacientes HIV

---

M. Fasero

P. J. Coronado

I. Cristóbal

M. A. Herraiz

J. Rincón

J. A. Vidart

M. Escudero

Correspondencia:

María Fasero Laiz

Departamento de Obstetricia y Ginecología

Hospital Universitario San Carlos

Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid

Martín Lagos, s/n

28040 Madrid

Recurrence of premalignant lesions of the uterine cervix in HIV-positive patients after CO₂ laser treatment

Fasero M, Coronado PJ, Cristóbal I, Herraiz MA, Rincón J, Vidart JA, Escudero M. Recidiva tras el tratamiento con láser de CO₂ de lesiones premalignas de cérvix en pacientes HIV. Prog Obstet Ginecol 1999;42:1-46-52.

Fecha de recepción: 18/4/97

Aceptado para publicación 16/11/98

---

RESUMEN

Objetivo: Analizar los resultados obtenidos tras el tratamiento con láser de CO₂ de las lesiones premalignas de cérvix en pacientes VIH (+).

Material y métodos: La muestra la componen 1.525 pacientes tratadas con láser de CO₂ entre los años 1988-1995. De ellas, 152 eran VIH positivas. El diagnóstico de la lesión se llevó a cabo mediante citología, colposcopia y biopsia dirigida. A las pacientes VIH se les determinó el nivel de CD4, distribuyéndose la muestra en mujeres con > 200 cel/ml y ¾ 200 cel/ml. Se consideraron tres categorías de lesión: SIL de bajo grado (englobando a los condilomas y al CIN I), CIN II y CIN III. En todos los casos se realizó tratamiento con láser de CO₂ (50 w de potencia) según la técnica de «gorro de vaquero». Se hizo un seguimiento mínimo de 12 meses y se consideró recidiva cuando se confirmaba mediante biopsia dirigida la aparición de lesión cervical premaligna en un período menor de 12 meses. Se calcularon las OR (odds ratio) y los intervalos de confianza al 95% (IC 95%). Se midió la significación estadística mediante el test de la *² o el test exacto de Fisher cuando no se podía aplicar el primero.

Resultados: La recidiva en pacientes VIH positiva fue significativamente mayor (30,2%) que en las HIV negativas (11,6%) (OR: 3,31; IC 95%: 2,20-4,92). Cuando la inmunsupresión fue severa (CD4 < 200) la recidiva era significativamente mayor que las menos inmunocomprometidas (OR: 4,44; IC 95% 1,43-14,50). No hubo asociación entre el grado de lesión y la recidiva en estas pacientes; sin embargo, sí se observó una mayor recidiva en pacientes con SIL de bajo grado cuando éstas estaban muy inmunosuprimidas (CD4 < 200), (OR: 7,50; IC 95%: 1,06-83,12).

Conclusiones: La recidiva de las lesiones premalignas de cérvix es mayor en pacientes HIV positivas que en negativas y éstas se relaciona más con el grado de inmunosupresión que con el tipo histológico de la lesión.

PALABRAS CLAVE

Neoplasia cervical intraepitelial; Láser de Co₂; VIH; Virus del papiloma humano.

ABSTRACT

Objetive:To analize the results of treatment of premalignant lesions of the cervix in HIV (+) patients with Co₂ laser.

Material and methods:The sample consisted of 1.525 patients treated with Co2 laser from 1988 to 1995. Of them, 152 were HIV positive. The lesion was diagnosed by cytology, colposcopy and directed biopsy. In HIV-positive patients, CD4 level was used to separate the women into > 200 cells/ml and 200 cells/ml. Three histological categories were considered: low-grade SIL (including condylomas and CIN I), CIN II, and CIN III. Every patient was treated with Co₂ laser (50 W) using the «cobwoy hat technique» and had a minimum follow-up of 13 months. The condition was considered recurrent when the appearance of a premalignant cervical lesion was confirmed before 12 months. The OR (odds ratio) and 95% confidence intervals (IC 95%) were calculated. Statistical significance was determined using the X² test, or the Fisher exact test when X² could not be applied.

Results:Recurrences in HIV-positive patients were significantly more frequent (30.2%) than in HIV-negative patients (11.6%) (OR: 3.31; IC 95%: 2.20-4.92). In women with severe immunodepression (CD4 < 200), recurrences were significantly more frequent than in patient with less immunodepression (OR: 4.44; IC 95%: 1.43-14.50). There was no association between the grade of the lesion and recurrence in these patients. However, more recurrences were observed in patients with low-grade SIL who had more immunodepression (CD4 < 200) (OR: 7.50; IC 95%: 1.06-83.12).

Conclusions:The recurrence of premalignant lesions of the cervix is greater in HIV-positive patients than in HIV-negative patients and is related more with the degree of immunodepression than with the histological type of the lesion.

KEY WORDS

Intraepithelial cervical neoplasm; Co₂ laser; HIV; Human papilloma virus.

---

INTRODUCCION

Varios estudios han demostrado una alta prevalencia de neoplasia cervical en las pacientes portadoras del VIH ^(1,2). También se ha demostrado en este grupo de pacientes que el avance de la enfermedad es más rápido, las respuestas al tratamiento son peores y la tasa de recidivas es mayor que en las pacientes VIH negativas ^(2,3). Este hecho es importante hoy en día debido al gran aumento de las pacientes portadoras de una inmunosupresión por el virus de la inmunideficiencia humana (VIH), que lleva consigo un aumento de incidencia y prevalencia de la neoplasia cervical intraepitelial y el cáncer invasivo. También hay estudios que hablan de una relación entre la severidad de la lesión y la pérdida de función tanto cualitativa como cuantitativa de las células T en este tipo de pacientes ^(4,5).

El objetivo de nuestro estudio es hacer una visión retrospectiva de las recidivas tras el tratamiento con láser de CO₂ de las lesiones cervicales entre pacientes VIH positivas y VIH negativas, así como valorar si el grado de inmunosupresión medio por la cantidad de linfocitos CD4 por ml de sangre en las pacientes VIH (+) influye en la respuesta al tratamiento, y si el tipo histológico previo condiciona el resultado.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se presenta un estudio retrospectivo de los resultados obtenidos en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico San Carlos de Madrid tras el tratamiento con láser de CO₂ de las lesiones premalignas de cérvix durante el período de enero de 1988 a junio del 1995.

La muestra la componen 1.525 pacientes de las cuales 152 (9,9%) tenían serología positiva al VIH. A las pacientes VIH positivas se les calculó el número de linfocitos CD4 previo al tratamiento y se dividió para el estudio de dos grupos: grupo I CD4 ¾ 200 cel/ml y grupo II CD4 > 200 cel/ml.

El diagnóstico de las lesiones se llevó a cabo mediante citología de triple toma, colposcopia con ácido acético al 3% y biopsia dirigida de las zonas sospechosas de lesión. Se englobaron las lesiones cervicales en tres categorías SIL de bajo grado, CIN II y CIN III y siguiendo la clasificación de Bethesda con éstas mismas se realizó una segunda clasificación en SIL de bajo grado y SIL de alto grado (englobando al CIN II y CIN III) ⁽⁶⁾.

El tratamiento fue realizado con un láser de CO₂ de la casa Sharplan con una potencia máxima de salida de 60 w y manejado con un brazo articulado que se acopla a un colposcopio. La colposcopia con ácido acético al 3% se practicó en todos los casos antes de aplicar el láser para delimitar correctamente la lesión.

El período de seguimiento mínimo de las pacientes incluidas en el estudio fue de 12 meses y se realizó mediante citología, colposcopia y biopsia dirigida. Se consideró recidiva a aquellas pacientes en las que apareció algún grado de lesión en la biopsia dirigida durante un período de seguimiento menor 12 meses. El seguimiento medio fue de 23,4 meses.

Los tratamientos realizados con el láser fueron la vaporización y la conización, empleándose como criterios para realizar conización a aquellas lesiones en las que existía una biopsia cervical con diagnóstico de algún grado de lesión y la colposcopia no era satisfactoria, cuando la colposcopia era sospechosa de invasión, cuando existía algún grado de lesión en el legrado endocervical, cuando había una citología diagnóstica de algún grado de lesión y la colposcopia era negativa y cuando existía una discrepancia citológico-biópsica con mayor grado en citología. La conización se realizó indistintamente con láser y con asa diatérmica, en ambos casos se realizó una vaporización con láser en «gorro de vaquero». Estos criterios fueron empleados tanto en pacientes VIH positivas como negativas.

La técnica que se empleó para la vaporización cervical es la de «gorro de vaquero», en la que se realiza una primera vaporización central más profunda de 8-12 mm, y otra externa más superficial de unos 4 mm. Esta vaporización se realiza con una potencia de salida del láser de 50 w. Se completa el tratamiento cervical con la vaporización del resto del epitelio exocervical y cúpulas con láser a 20 w de potencia.

La técnica de la conización se empieza marcando el límite externo del cono, al igual que con la vaporización, con unos disparos por fuera de la lesión, aproximadamente 3-4 mm. Posteriormente con la máxima potencia de salida a 50 w y el punto de disparo de menor diámetro posible se profundiza uniendo estos puntos, llegando a unos 7 mm. Una vez llegado a esta profundidad se tracciona con una erina de la pieza para seguir penetrando con el láser y una vez conseguida la altura deseada (2 cm) se procede a la sección del vértice del cono con tijera o bisturí, para evitar que el daño térmico dificulte al patólogo el estudio de la posibilidad de lesión residual en la zona alta del canal. Una vez extraída la pieza se vaporiza la superficie cruenta con el punto desenfocado para lograr una mejor hemostasia y profundizar unos 2 mm más, siempre quedando por debajo del OCI. Se completa el procedimiento con vaporización superficial del exocérvix y las cúpulas. Una vez terminada la técnica, se practicó un legrado endocervical de la zona alta del canal para eliminar la posibilidad de lesión residual por encima del cono realizado.

Los tests estadísticos empleados en el estudio fueron el test de la *² o el test exacto de Fisher cuando no se podía aplicar el primero. La magnitud del riesgo se estimó mediante la OR (odds ratio) y los intervalos de confianza al 95% (IC 95%) de la OR mediante el método de Cornfield. El límite de significación estadística se consideró para la p < 0,05.

RESULTADOS

La media de edad de las pacientes VIH positivo fue de 31,11 años, siendo la de las VIH negativas de 33,56. No hubo diferencias significativas con respecto a la edad entre ambos grupos (p = 0,21). Dentro de las lesiones cervicales tratadas en las pacientes VIH negativas había 653 SIL de bajo grado (47,5%), 525 CIN II (38,2%) y 195 CIN III (14,2%) y en las VIH positivas 72 SIL de bajo grado (47,3%), 47 CIN II (30,9%) y 33 CIN III (21,7%).

Los tratamientos aplicados según el grado de lesión fueron a los CIN I 712 vaporizaciones (8,6%) y 10 conizaciones (1,4%), a los CIN II 531 vaporizaciones (93,3%) y 38 conizaciones (6,7%) y a los CIN III 148 vaporizaciones (65,2%) y 79 conizaciones (34,8%) (tabla 1).

Tabla 1 Tratamiento según el grado de lesión
		Vaporización		Conización
SIL
SIL de alto grado			679 (85,3%)		117 (14,7%)
SIL de bajo grado			712 (98,6%)		10 (1,4%)
SIL de bajo grado			712 (98,6%)		10 (1,4%)
CIN II			531 (93,3%)		38 (6,7%)
CIN III			148 (65,2%)		79 (34,8%)
SIL: Squamous intraepithelial lesion.
CIN: Cervical intraepithelial neoplasia.

Las pacientes VIH positivas recidivaron en un 30,2% (46/152). Según el grado de lesión en un 29,2% en los SIL de bajo grado (21/72), en un 36,2% en los CIN II (17/47) y en un 24,2% (8/33) en los CIN III. En las VIH negativas la recidiva fue del 11,6% y por grados de lesión del 11,5% en los SIL de bajo grado (75/653), del 12,7% en los CIN II (63/525) y del 10,8% en los CIN III (21/195); por lo tanto en nuestro estudio la recidiva en general fue significativamente mayor en las pacientes VIH positivas frente a las pacientes VIH negativas (p = 0,0000; OR 3,31, IC 95% 2,20-4,92) con de un riesgo de recidiva más de tres veces mayor.

Dentro del grupo de las pacientes VIH positivas se analizó si la recidiva dependía del grado de lesión del cual eran portadoras no encontrándose diferencias estadísticamente significativa, lo que quiere decir que en nuestro estudio no recidivaban más las que eran portadoras de un mayor grado de lesión (tabla 2).

Tabla 2 Recidivas en pacientes HIV (+) en función del grado de lesión
		Recidiva (%)		OR (IC 95%)	Valor de p
SIL
SIL de alto grado			25/80 (31,2)	1,10 (0,52-2,35)		NS
SIL de bajo grado			21/72 (29,2)
SIL de bajo grado			21/72 (29,2)	Indeterminado		NS
CIN II			17/47 (36,2)
CIN III			8/33 (24,2)
SIL: Squamous intraepithelial lesion.
CIN: Cervical intraepithelial neoplasia.
OR: Odds ratio.
IC 95%: Intervalo de confianza al 95%.

Cuando se estudió la variable recidiva según en grado de inmunosupresión independientemente del grado de lesión, se encontró que recidivaban más las pacientes con mayor grado de inmunosupresión (un 61,1% en las que tenían un número de CD4 ¾ 200 frente a un 26,1% las que tenían CD4 > 200) y este riesgo de recidiva era cuatro veces y media mayor. (OR 4,44; IC 95% 1,43-14,50; p = 0,002). Similares resultados se obtienen cuando el punto de corte lo hacemos en CD4 ¾ y > de 400 (tabla 3).

Tabla 3 Recidiva del tratamiento de las lesiones en pacientes HIV
			Recidiva (%)	OR (IC 95%)	Valor de p
HIV
HIV (+)		46/152 (30,2)		3,31 (2,20-4,92)		0,0000
HIV (­)		159/1.373 (11,6)
HIV (CD4 cel/mm^3)
¾ 400		19/44 (43,2)
> 400		27/108 (25)		2,28 (1,01-5,07)		0,026
¾ 200		11/18 (61,1)
> 200		35/134 (26,1)		4,44 (1,43-14,50)		0,002
HIV: Human immunodeficiency virus.
OR: Odds ratio.
IC 95%: Intervalo de confianza al 95%.

También se analizó la recidiva en función del grado de lesión y la inmunosupresión, y se vio que, en las pacientes portadoras de una lesión de SIL de bajo grado, recidivaban más cuanto más inmunosuprimidas estaban de forma que el riesgo era siete veces y media mayor para las pacientes que tenían menos de 200 cel CD4/mm³ (OR 7,50; IC 95% 1,06-83,12; p = 0,002). Con respecto a las pacientes que eran portadoras de un SIL de alto grado aunque no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p = 0,06) sí existió una mayor tendencia a la recidiva en las pacientes más inmunocomprometidas (54,5% en ¾ 200 frente al 27,1% en las > 200); es decir, existe una tendencia a la recidiva de estas pacientes que pudiera ser estadísticamente significativa si aumentásemos el tamaño muestral (tabla 4).

Tabla 4 Recidivas en HIV en función del grado de lesión y grado de inmunosupresión
			Recidiva (%)	OR (IC 95%)	Valor de p
SIL de alto grado
¾ 200			6/11 (54,5)	3,22 (0,71-14,82)		0,06
> 200			19/70 (27,1)
SIL de bajo grado
¾ 200			5/7 (71,4)	7,50 (1,06-83,12)		0,02
> 200			16/64 (25)
SIL: Squamous intraepithelial lesion.
OR: Odds ratio.
IC 95%: Intervalo de confianza al 95%.

DISCUSION

El tratamiento de la patología vulvocervical con láser ha sustituido prácticamente a las terapéuticas convencionales (histerectomía y conización con bisturí frío) por sus propias características entre las que se encuentran: la posibilidad de su realización en determinados casos de forma ambulatoria y sin anestesia general ^(4,5) lo que conlleva una disminución del costo de la hospitalización, genera escasas complicaciones tanto pre como postoperatorias ^(7,8), y combina una buena hemostasia ⁽⁹⁾, raras infecciones ⁽⁹⁾, adecuada reepitelización en un corto espacio de tiempo sin formación de escaras ⁽¹⁰⁾, no es mutilante ⁽¹¹⁾, la posibilidad de terapias posteriores y la versatilidad del tratamiento ^(12,13,14).

Cuando analizamos los resultados del tratamiento con láser en nuestro estudio, encontramos una recidiva del 30,2% en las pacientes VIH positivas frente al 11,6% en las VIH negativas lo cual está en concordancia con otros autores de que la recidiva es significativamente mayor en las pacientes VIH positivas. ^(3,15,16,17); aunque en nuestra serie la tasa de recidiva es menor que en la de otros autores. En los estudios realizados por estos mismos, la tasa de recidivas está alrededor del 47% ⁽³⁾ y 45% ⁽¹⁵⁾ considerando la recidiva como en nuestro estudio en (12 meses, sin embargo, cuando los autores amplian el seguimiento a 24 meses y analizan las recidivas en este período de tiempo, la recidiva en pacientes VIH asciende hasta un 63% ⁽¹³⁾ y 62% ⁽¹⁵⁾. Rachel G. y cols. ⁽¹⁵⁾ incluso llegan más allá en el seguimiento para evaluar la recidiva y ésta es de un 90% a los tres años.

El riesgo de recidiva en nuestro estudio fue significativamente mayor en las pacientes que estaban más inmunosuprimidas. Nosotros pusimos el punto de corte del nivel de linfocitos CD4 en 200 cel/ml de sangre para el análisis de las pacientes inmunosupresión severa frente a las que tenían mejor inmunidad. Similares resultados obtiene Rachel y cols. ⁽¹⁵⁾ cuando hace este mismo punto de corte en un estudio univariante. Sin embargo, cuando la engloban dentro de un estudio multivariante e incluyen el ser portadora de una lesión residual tras el tratamiento (legrado endocervical positivo tras el tratamiento), la variable de inmunosupresión severa no se presenta como factor de riesgo de recidiva independiente en las pacientes VIH (+). Maiman y cols. ⁽³⁾ concuerdan con esta hipótesis cuando el punto de corte lo hacen en 500 CD4/ml. Cuando el punto de corte realizado en nuestro estudio dentro de las pacientes VIH fue de 400 CD4/ml se obtuvieron también resultados estadísticamente significativos de riesgo de recidiva mayor en las pacientes más inmunosuprimidas.

Cuando se analiza solamente el riesgo de recidiva de las pacientes VIH en función del grado de lesión sin tener en cuenta el estatus inmunológico, no encontrábamos diferencias significativas entre ser portadoras de un grado de lesión mayor y el riesgo de recidiva, es decir, la recurrencia en VIH (+) fue independiente del grado de lesión. Este resultado también concuerda con los obtenidos por el estudio de Maiman y Rachel ^(3,15), los cuales también concluyen que la severidad del CIN no es un factor de riesgo para la recidiva.

Si se analiza el riesgo de recidiva según el tipo de lesión y el grado de inmunosupresión encontramos que solamente existe un mayor riesgo de recidiva estadísticamente significativo para aquellas pacientes muy inmunosuprimidas con un SIL de bajo grado, mientras que para las portadoras de un SIL de alto grado, solamente existe una mayor tendencia sin ser estadísticamente significativa. Esto se interpreta como que el factor que más condiciona la recidiva es la inmunidad y no el grado de lesión. Rachel y cols. en este punto incluso llegan más allá concluyendo que condiciona más el estado de inmunosupresión severa que el ser o no portadora de una lesión residual después del tratamiento, factor que por sí solo es factor de riesgo significativo para la recidiva.

Las técnicas empleadas en el tratamiento de las pacientes de la serie fueron la vaporización con láser, siendo hasta el momento actual la de mayor éxito y menores complicaciones cuando se compara con la crioterapia, la cauterización o la electrocoagulación. ^(18,9). Con respecto a las técnicas excisionales, se emplearon para la conización indistintamente el láser y la conización con asa diatérmica, la cual se finalizó en ambos casos con vaporización láser. Dentro de éstas, estudios realizados ponen de manifiesto que hasta el momento actual el asa diatérmica es el tratamiento preferente para las lesiones de alto grado con un índice de complicaciones muy bajo, 8% de sangrado y 4% de estenosis, aunque la conización con láser también posee un bajo índice de complicaciones, un 10% de sangrado y un 2% de estenosis ⁽¹⁸⁾. Rachel y cols. hacen un estudio comparativo de los dos tipos de tratamiento (ablativo y excisional) y concluyen en su serie que tanto en pacientes VIH (+) como en VIH (­) el hacer un tratamiento excisional es factor de riesgo para la recidiva si se analiza independientemente; sin embargo, si lo analiza en las pacientes VIH (+) con recuento ¾ 200 cel CD4/ml este deja de ser significativo corroborando que el factor pronóstico más importnte sigue siendo el estado inmunitario si se estudia aisladamente ⁽¹⁵⁾.

Una vía de investigación abierta sobre el HPV a nivel cervical es probablemente la que nos pueda explicar el porqué de este mayor porcentaje de recidivas en las pacientes VIH (+) y dentro de éstas, en las más inmunosuprimidas. Estudios recientes hablan de una mayor prevalencia del HPV en las pacientes portadoras del VIH ^(19,20,21). Ho Gy y cols. ⁽²⁰⁾ demuestran que esta prevalencia es mayor en las pacientes con un nivel ¾ 200 cel CD4/ml de sangre, a diferencia de Vernon y cols. ⁽¹⁹⁾ en que la prevalencia no depende del grado de inmunosupresión. Esta mayor prevalencia es debida según McArdle y cols. ⁽²²⁾ a que el aclaramiento del HPV a nivel cervical está relacionado con la inmunidad mediada por células, que a nivel cervical, son las células de Langerhans y los linfocitos T citotóxicos, y al existir en las pacientes VIH un deficit de inmunidad celular existiría una persistencia del HPV en el cérvix que condicionaría la recidiva. ^(22,23,19). Otra teoría propuesta es la de la interacción entre ambos virus ⁽²⁴⁾ en la cual el HPV no altera el curso de la infección por el VIH, pero el VIH aumentaría la replicación del HPV con lo cual aumentaría la severidad y duración de las lesiones, y con ello disminuiría la eficacia del tratamiento y aumentaría la tasa de recidivas. Se ha visto en estudios realizados que la proteína reguladora VIH tat-1 en cultivos celulares puede aumentar la expresión de alguna proteína del HPV sobre todo la E2, que a su vez podría favorecer la transformación neoplásica de la célula infectada y aumentar su replicación; es decir, el VIH puede modular la expresión de los genes HPV conduciendo a una mayor capacidad de transformación maligna ^(25,26).

En resumen, las pacientes VIH (+) recidivan significativamente más que las VIH (­). El grado de inmunosupresión es el factor pronóstico más importante para la recidiva en esta serie, y el grado de lesión del que son portadoras no condiciona el riesgo de recidiva. No obstante se necesitan más estudios para confirmar esta relación entre el grado de inmunidad y la recidiva de la lesión, así como para determinar si el ser portadora de un grado mayor de lesión en una paciente inmunosuprimida predispone a una mayor recidiva, si la presencia de determinados serotipos del HPV determina una mayor recidiva y si la edad, la vía de trasmisión de la enfermedad, el tratamiento aplicado, la existencia de enfermedad residual, el número de compañeros sexuales, la edad de la primera relación sexual, el abuso de sustancias tóxicas, la ploidía, la carga viral, los receptores cervicales y otros factores todavía no suficientemente estudiados también influyen, para así poder tomar actitudes terapéuticas más agresivas que eviten la recidiva.

---

BIBLIOGRAFÍA

1 Maiman M, Fruchter RG, Serur E, Boyce JC. Prevalence of human immunodeficiency virus in colposcopic clinic. JAMA 1988;260:2214-5.

2 Maiman M, Fruchter RG, Serur E, Remy JC, Feuer G, Boyce JG. Human immunodeficiency virus and cervical. Gynecol Oncol 1990;38:377-82.

3 Maiman M, Fruchter RG, Guy L, Cuthill S, Levine P, Serur E. Human immunodeficiency virus infection and invasive cervical carcinoma. Cancer 1993;71:402-6.

4 Maiman M, Tarricone N, Vieira J, Suárez J, Serur E, Boyce J. Colposcopic evaluation of human immunodeficiency virus-seropositive women. Obstet Gynecol 1991;78:84-8.

5 Schafer A, Friedmann W, Mielke M, Schwartlander B, Koch M. The increased frequency of cervical dysplasia-neoplasia in women infected with the human immunideficiency virus is related to the degree of immunosuppression. Am J Obstet Gynecol 1991;165:593-9.

6 National Cancer Institute Workshop. The 1991 Bethesda System for Reporting cervical, vaginal cytologic diagnoses. Developed and approved at the Nacional Cancer Institute Workshop. April 1991. Bethesda (MD): National Institutes of Health, 1991.

7 Benedet JL, Niockerson KG, White GW. Laser therapy for cervical intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol 1981;58:188.

8 Benedet JL, Miller DM, Nickerson KG. Results of conservative mangement of cervical intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol 1992;79:105.

9 Baggish MS. A comparison between laser excesional conization and laser vaporization for tratament of cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol 1986;155:39.

10 Reid R. Superficial laser vulvectomy. The efficacy of extended superficial ablation for refractory and very extensive condylomas. Am J Obstet Gynecol 1985:151:1047.

11 Evans AS, Monaghan JM. The treatment of cervical intraepithelial neoplasia using the carbon dioxide laser. Br J Obstet Gynecol 1983:90:553.

12 Sharp GL, Cordiner JW, Murray EL, More IA. Healing of cervical epithelial after laser ablation of cervical intraepithelial neoplasia. J Clin Pathol 1984;37:611.

13 Martel P, Bernard JD, Roumagnac M, Bonnet F, Davis JM. The treatament of severe dysplasia by CO₂ laser: the respective indications for vaporization and conization, 84 cases. J Gynaecol Obstet Biol Reprod (París). 1992;21:23.

14 Jobson VM, Campion M. Vaginal laser surgery. En: Dorsey JH. Laser in Gynecology. Am J Obstet Gynecol 1991;18:551.

15 Rachel G, Fruchter PD, Mitchell Maiman, Alexander Sedlis, lorie Bartley, Louis Camilien, Concepción Arrastia. Multiple recurrences of cervical intraephitelial neoplasia in women with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:338-44.

16 Cristóbal I, Coronado P, Herraiz MA, Beltrán D, Vidart JA. Recidivas tras el tratamiento de la patología vulvocervical con laser de CO₂ en mujeres VIH positivas. Prog Obstet Ginecol 1996;39:125-31.

17 Cristóbal I, Herraiz MA, Vidart JA, Escudero M. Resultados del tratamiento láser en lesiones por HPV en el tracto genital femenino. Prog Obstet Ginecol 1995;38:257-64.

18 Ferency A. Management of patinets with high grade squamous intraephitelial lesions. Cancer 1995;6:1928-33.

19 Vernon SD, Reeves WC. A longitudinal study of human papillomavirus DNA detection in Human immunodeficiency virus type 1-seropositive and seronegative women. J Infect Dis 1994;169:1108-12.

20 Ho GY, Burk RD, Fleming I. Risk of genital human papillomavirus infection in women with human immunodeficiency virus induced immunosupresion. Int J Cancer. 1994;56:788-92.

21 Thomas Wright JR, MD Tedd, Ellerbrock md. Cervical intraepithelial neoplasia in women infected with human immunodeficiency virus: prevalence, risk factors, and validaty of Papanicolau smears.

22 McArdle. Quantitative assessment of Langerhans cells in human cervical intraepithelial neoplasia and wart virus infection. AM J Obstet Gynecol 1986;154:509-15.

23 Crawford. Prospect for cervical cancer vaccines. Cancer Surv 1993;16:215-29.

24 M Conti, A Agarossi, F Parazzini ML Muggiasca, A Boschini. HPV, HIV infection, and risk of cervical intraepitelial neoplasia in former intravenous drug abusers. Gynecologic Oncology 1993;49:344-8.

25 Vernon SD, Hert CE, Reeves WC y cols. The HIV-1 tat protein enhaces the E2 dependet HPV 16 transcription. Virus Resource 1993;27(2):133-45.

26 Tornesillo ML., Buonagero FM., Belli-Giraldo E y cols. HIV type 1 tat gene enhaces HPV early gene expresion. Intervirology 1993;36(2):57-64.