Ginecología
Ecografía transvaginal en la descripción de los esfínteres anales
F. J. Plaza
J. A. Espinosa
C. Hernández
J. M. Fernández Moya
J. Díaz Recasens
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Fundación Jiménez Díaz. Madrid
Correspondencia:
Dr. Plaza Arranz
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Fundación Jiménez Díaz
Clínica de Ntra. Sra. de la Concepción
Avda. de los Reyes Católicos, 2
28040 Madrid
Transvaginal echography in the description of anal sphincters
Plaza FJ, Espinosa JA, Hernández C, Fernández Moya JM, Díaz Recasens J. Ecografía transvaginal en la descripción de los esfínteres anales. Prog Obstet Ginecol 1999;42:1-61-66.
Fecha de recepción: 12/5/98
Aceptado para publicación 18/9/98
RESUMEN
Objetivo: Se propone la aplicación de la ecografía transvaginal, para la descripción de las principales estructuras anales: mucosa, esfínter anal interno, esfínter anal externo y fascículo pubococcígeo del músculo elevador del ano.
Sujetos y método: En consulta durante el período puerperal, seis semanas tras el parto, examen ultrasonográfico.
Resultados: Se obtienen las siguientes dimensiones: esfínter anal interno: 2,9+/0,9 mm, esfínter anal externo: 2,7+/0,9 mm, pubococcígeo del elevador: 1,9+/-0,8 mm.
Conclusiones: Se diagnostican alteraciones estructurales por lesión traumática en el momento del parto como desgarros, abscesos, fístulas o hematomas.
PALABRAS CLAVE
Ecografía; Endosonografía; Esfínteres anales; Perineal.
ABSTRACT
Objetive:Our purpose the application of the transvaginal ultrasound, for the description of the main structures annals: mucous, internal anal sphincter, external anal sphincter and fascicle pubococcigeal of the muscle elevator of the year.
Patiens and method:In consultation during the period puerperal, six weeks after the childbirth, ultrasound exam.
Results:Obtains the following dimensions: internal anal sphincter :2.9+/0.9 mm, external anal sphincter :2.7+/0.9 mm, pubococcigeal of the elevator :1.9+/-0.8 mm.
Conclusions:Structural alterations are diagnosed by traumatic lesion in the moment of the childbirth like lacerations, abscesses, water-pipes or hematomas.
KEY WORDS
Ultrasound; Endosonography; Anal sphyncter; Perineal.
INTRODUCCION
Uno de los problemas más comunes de la consulta puerperal es el diagnóstico de la incontinencia rectal postparto, por lesión de los esfínteres anales (1).
La incontinencia rectal puede ser crónica: tras lesión del nervio pudendo, que inerva ambos esfínteres y para algunos autores, se encuentra hasta en el 14% de los partos vaginales transcurridos dos meses (2); o bien, puede ser traumática, originada en el momento del parto, por rotura de los esfínteres anales.
El esfínter anal interno, compuesto de fibra muscular lisa, es responsable de 85% de la presión anal en reposo (3), una lesión del mismo originará incontinencia en esa fase. La contracción de lo músculos esfínter anal externo y el fascículo pubococcígeo del músculo elevador del ano, mantienen la continencia anal «de esfuerzo» gracias a su estructura muscular estriada.
El diagnóstico de la incontiencia anal se ha basado clásicamente en la exploración clínica y la realización de una electromiografía de los músculos esfinterianos (4). Actualmente, mediante el empleo de los ultrasonidos, podemos describir las diferentes estructuras que conforman la zona anal y diagnosticar algunos procesos patológicos que afectan a la misma, como dislaceraciones de los esfínteres, abscesos perianales o fístulas.
Es posible la utilización de sondas ecográficas endoanales especialmente diseñadas con 360 grados (5) para la exploración de la zona. Pero presentan el inconveniente de su alto coste y de uso exclusivo para esta zona, además, se origina una distensión luminal del ano al introducir la misma, que altera en parte, las dimensiones y las relaciones anatómicas de las estructuras.
También se ha utilizado la aplicación exoanal de la sonda ecográfica convexa sobre la zona perineal, obteniéndose una completa visualización del canal anal (6).
Proponemos la utilización sistemática de la ecografía transvaginal con sonda habitual de 5 MHz, mediante la aplicación sobre la cara posterior de la vagina, perpendicularmente dispuesta a la luz del recto (7) para la exploración de las estructuras anatómicas anales en fase puerperal y el diagnóstico de posibles lesiones esfinterianas originadas en el momento del parto.
MATERIAL Y MÉTODOS
Desde abril de 1997 hasta diciembre de 1997 se exploraron ginecológicamente en consulta de obstetricia a 45 puérperas que acudieron para revisión tras parto vaginal en nuestra clínica a las seis semanas después del mismo, ninguna mujer presentaba síntomas de incontinencia rectal ni de cualquier otra patología anal en el momento de la consulta. Como parte de la exploración, se practica una ecografía vaginal para visualizar el aparato genital interno y se realiza según el método siguiente, la exploración de la zona anal. Analizamos la población a estudio en función de las características maternas, el tipo de parto, el sexo y el peso del recién nacido.
Las ecografías vaginales se realizaron con dos ecógrafos, uno marca Toshiba Capasee y el otro Acuson 128XL, provistos de sonda vaginal de 5 MHz. Colocando la paciente sobre decúbito en posición de litotomía.
Se dispone la sonda en posición vertical, perpendicularmente al suelo sobre la pared posterior de la vagina, justo tras la zona himeneal. Visualizando la zona anal según dos planos; uno sagital y otro transverso en el que se incluyen ambos esfínteres y el músculo elevador.
Para establecer las dimensiones de las diferentes estructuras, establecemos un plano transverso anal que incluya ambos esfínteres y al músculo pubococcígeo, que se obtiene basculando ligeramente la sonda vaginal dispuesta en sentido vertical y se realizan las mediciones sobre las tres o las nueve horarias.
Partiendo de la luz anal hacia el exterior (Fig. 1) se describen varias zonas de diferente ecogenicidad:
Figura 1.Ecoestructura anal normal. 1. Esfínter anal interno. 2. Esfìnter anal externo. 3. Fascículo puboccigeo del músculo elevador del ano.
La mucosa rectal, hiperecogénica y con los característicos pliegues de la misma; ocasionalmente, se pueden apreciar también, dilataciones vasculares que corresponden a vasos hemorroidales (Fig. 2), apreciable claramente aplicando Doppler color.
Figura 2. Aplicación de Doppler color para localizar vasos hemorroidales.
El esfínter anal interno como un anillo homogéneo de densidad hipoecoica concéntrico a la mucosa.
El esfínter anal externo es hiperecogénico y presenta el aspecto lineal de músculo estriado, puede observarse la disminución de su grosor si requerimos a la paciente para que contraiga el mismo.
El músculo puborrectal se encuentra periféricamente situado a ambos lados del esfínter externo a modo de banda hipoecoica de variable espesor de creciente en sentido caudal, también es característica su disminución del grosor al contraerse.
Los hallazgos patológicos que surgen durante la exploración se recojen fotográficamente para un posible análisis posterior por dos observadores. Los desgarros del esfínter interno se describen como una discontinuidad en la estructura circular hipoecoica, consecuencia de la infiltración conjuntiva del proceso cicatricial. Cuando es el externo el lesionado, se altera el aspecto del esfínter en estrías paralelas hiperecogéni cas al existir un desgarro o pueden aparecer áreas econegativas que corresponden a hematomas o abscesos.
Para el análisis estadístico de las variables cuantitativas se obtiene la media y desviación estándar, las variables cualitativas mediante test chi cuadrado y exacta de Fischer con significación estadística habitual.
RESULTADOS
Se practicó episiotomía medio lateral derecha a todas las 45 puérperas objeto del estudio, ninguna presentaba sintomatología de dolor o incontinencia rectal en el momento de la exploración en consulta, ni entre sus antecedentes constaba algún tipo de cirugía anorrectal. La edad media de las puérperas era de 30,6 años (18-44). Todos los partos fueron vía vaginal, 39 (87%) eutócicos y seis (13%) ventosas. El 47% (21) eran primíparas y el 53% (24) multíparas. La edad gestacional en el momento del parto 39 + tres semanas (37 + 4,41 + 3); el peso medio de los recién nacidos de 3.113 g (2.640, 4.030 g). Ninguna de las variables citadas en el grupo de estudio eran significativamente diferente de la población general de puérperas.
Las dimensiones en milímetros obtenidas ecográficamente de los esfínteres: anal interno (2,9+/0,9), externo (2,7+/0,9) y fascículo puboccocígeo del músculo elevador del ano (1,9+/0,8) (tabla 1).
Tabla 1 Medidas ecográficas de los esfínteres anales | ||
| X+/SD (mm) | Rango | |
| Esfínter anal interno | 2,9+/0,9 | (2-4,8) |
| Esfínter anal externo | 2,7+/0,9 | (1,7-4,3) |
| Puboccocígeo del elevador | 1,9+/0,8 | (1,9-2,9) |
Los hallazgos ecográficos en función de haber presentado un parto especialmente traumático que pudiera haber actuado como factor predisponente de lesión esfinteriana, entendiendo como tal, cuando se originó un desgarro perineal de segundo grado o mayor (tabla 2). Se originaron desgarros perineales de este tipo en cuatro partos, en todos ellos se objetivo ecográficamente la presencia de lesión de alguno de los esfínteres anales. En tres casos sin sospecha de existir daño esfinteriano, se pudo apreciar ecográficamente lesión en los mismos, sugerente de desgarro. De las alteraciones ecográficas diagnosticadas, cuatro fueron en multíparas y tres en primíparas.
Tabla 2 Hallazgos ecográficos según el tipo de parto | |||
Tipo de parto | |||
| Hallazgos ecográficos | Eutócico | Ventosa | |
| Patológicos | 5 | 2 | |
| Normales | 34 | 4 | |
| 39 (87%) | 6 (13%) | p < 0,05 | |
Frente a un 13% de lesiones ecográficas tras parto eutócico, en un tercio de los partos con ventosa, se diagnosticó alguna lesión esfinteriana en consulta, aumentando significativamente el riesgo de presentarlas (tabla 3).
Tabla 3 Hallazgos ecográficos de las lesiones traumáticas esfinterianas originadas en el parto | |||
| Lesión clínica traumática esfinteriana | |||
| Hallazgos ecográficos | Con lesión | Sin lesión | |
| Patológicos | 4 | 3 | 15% |
| Normales | 0 | 38 | 85% |
DISCUSION
Los esfínteres anales y el músculo elevador del ano, como integrantes del diafragma pélvico, están especialmente predispuestos a sufrir una lesión en el momento del parto por distensión del canal (1), la «lesión» traumática que supone el nacimiento de un niño puede originar una rotura directa del músculo o lesionar el nervio pudendo, inervador del suelo pélvico. La manifestación más frecuente cuando éstos sufren una alteración es la incontinencia rectal, habitualmente se llega a diagnosticar mediante la exploración clínica, la manometría anal (2), electromiografía del esfínter muscular (8) y el alargamiento del tiempo de latencia motora del nervio pudendo tras su estimulación eléctrica (9). Llegar a un diagnóstico preciso no siempre es fácil por la dificultad que puede presentar su interpretación, por su baja sensibilidad (10) y porque requieren un aparataje complejo que no siempre está al alcance de la consulta. La introducción de una prueba diagnóstica de gran aceptación por parte de la paciente y gran disponibilidad por parte de los ginecólogos como es la ecografía, puede resultar de gran utilidad en el diagnóstico de las lesiones esfinterianas y otras patologías de la región anal como abscesos o fístulas.
Al realizar la ecografía con la sonda vaginal nos facilita, a los ginecólogos, la interpretación diagnóstica rápida de las imágenes en consulta junto a la valoración clínica. El empleo de sondas endoanales de 360 grados ofrecen también una completa imagen de la zona anal (11), pero obliga a disponer lógicamente de una costosa sonda ecográfica especial de escasa utilidad en ginecología y presentan el inconveniente de dilatar de 17 a 22 mm (5,12), el canal rectoanal cuando se disponen dentro del mismo, alterando la dimensiones de la zona. La sonda puede situarse exoanalmente sobre el periné (13), para nosotros la disposición intravaginal sobre la cara posterior resulta más precisa, especialmente para la observación longitudinal del canal anal, siempre que ejerzamos la mínima presión sobre el mismo, a fin de evitar la distorsión tisular.
Las exploraciones ecográficas se realizaron a las seis semanas tras el parto dentro de la revisión habitual puerperal, y las lesiones existentes en la sexta semana pueden consideranse como definitivas al haberse comprobado (14) una incidencia similar en primíparas tras seis semanas del parto como en multíparas exploradas previamente al mismo.
Se han comparado las imágenes ecográficas con preparaciones anatómicas (15,16), con imágenes de resonancia nuclear magnética (17) y en ecografía endorrectal (18). El grosor de los esfínteres anales estudiados en mujeres previamente a la gestación (6) es similar al observado en nuestras pacientes. También se ha constatado el paralelismo existente entre los hallazgos patológicos interpretados ecográficamente y los encontrados en actos quirúrgicos (19).
Las lesiones del esfínter anal interno que sufren con posterioridad una esclerosis cicatricial (20), aparecen en la ecografía como una banda hiperecogénica que atraviesa el esfínter hipoecoico (Fig. 3), con mayor frecuencia se localizan en el cuadrante superior derecho, tomando como referencia el periné, motivado por desgarros de cuarto y tercer grado, como ocurría en uno de nuestros casos. La presencia de una imagen de ecogenicidad mixta o hipoecoica en el espesor del esfínter anal externo o entre éste y el músculo elevador (Fig. 4) suele corresponder a un absceso, un hematoma o una posible fístula rectal.
Figura 3.Esclerosis cicatricial perineal que afecta la parte anterior esfínter anal interno, originada tras desgarro de tercer grado.
Figura 4.Absceso perineal en fase puerperal por infección de la episiotomía.
Nosotros practicamos episiotomía profiláctica en casi todos los partos; para ciertos autores (15) la episiotomía protegería especialmente del riesgo de lesión en el esfínter interno aunque no de evitar las lesiones del externo. La aplicación de ventosa en el expulsivo no parece incrementar la incidencia de lesión anal y sí la aplicación de fórceps.
Encontramos, al igual que otros autores (21) gran número de hallazgos patológicos en la ecografía, como generalmente lesiones esfinterianas, en pacientes que permanecen asintomáticas, sin incontinencia anal. Estas pacientes parece estar especialmente predispuestas a padecer sintomatología de incontinencia en partos siguientes (20). Aún está por determinar la utilidad clínica de estos hallazgos asintomáticos como base de una posible indicación quirúrgica correctora.
BIBLIOGRAFÍA
1 Green JR, Soohoo SL. Factors associated with rectal injury in spontaneous deliveries. Obstet Gynecol 1989;73:732-8.
2 Snooks SJ, Setchell M, Swash M, Henry MM. Injury to innervation of pelvic floor musculature in childbirth. Lancet 1984;2;546-50.
3 Duthie HL, Watts JM. Contribution of the external sphincter to the pressure zonne in the anal canal. Gut 1965;6:64-8.
4 Browning GP, Motson RW, Henry MM. Combined sphincter repair and postanal repair for the treatment of the complicated injuries to the anal sphincters. Annal RC Surg Engl 1988;70:324-8.
5 Law PJ, Bertram CI. Anal endosonography: technique and normal anatomy. Gastrointest Radiol 1989;14:349-53.
6 Nielsen MB, Pedersen JF. Changes in the anal sphincter with age. Acta Radiol 1996;37:357-61.
7 Sandridge DA, Thorp JM. Vaginal endosonography in the assessment of the anorectum. Obstet Gynecol 1995;86(6):1007-9.
8 Womack NR, Morrison JFB, Williams NS. Prospective study of the effects of postanal repair in teh neurogenic faecal incontinence. Br J Surg 1988;75:48-52.
9 Jones PN, Lubowski DZ, Swash M, Henry MM. Relation between perineal descent and pudendal nerve damage in idiopathic faecal incontinence. Int J Colorectal Dis 1987;2:93-5.
10 Sultan AH, Kamm MA, Talbot IC, Nicholls RJ, Bartram CI. Anal endosonography for identifying external sphincter defects confirmed histologically. Br J Surg 1994;81:463-5.
11 Campbell DM, Behan M, Donnelly VS, O''Herlihy C, O''Connell PR. Endosonographic assessment of postpartum anal sphincter injury using a 120 degree sector scanner. Clin Radiol 1996;51:559-61.
12 Shaefer A, Enck P, Fuerst G, Kahn TH, Frieling T, Luebke HJ. Anatomy of the anal sphincters: comparison of anal endosonography to magnetic resonance imaging. Dis Colon Rectum 1994;37:777-81.
13 Sultan AH, Loder PB, Bartram CI, Kamm MA, Hudson CN. Vaginal endosonography: new approach to image the undisturbed anal sphincter. Dis Colon Rectum 1994;37:1296-9.
14 Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Thomas JM, Bartram CI. Anal sphincter disruption during vaginal delivery. N Engl J Med 1993;329(26):1905-11.
15 Sultan AH, Nicholls RJ, Kamm MA, Hudson CN, Beynon J, Bartram CI. Anal endosonography and correlation with in vitro and in vivo anatomy. Br J Surg 1993;80:508-11.
16 Tjandra JJ, Milson JW, Stolfi VM, Lavery I, Oakley J, Fazio V. Endoluminal ultrasound defines anatomy of the anal canal and pelvic floor. Dis Colon Rectum 1992;35:465-70.
17 Aronson MP, Lee RA, Berquist TH. Anatomy of the anal sphincters and related structures in continent women studied with magnetic resonance imaging. Obstet Gynecol 1990;76:846-51.
18 Nielsen MB, Pedersen JF, Hauge C, Rasmusen O, Christiansen J. Endosonography of the anal sphinter: findings in healthy volunteers. Am J Radiol 1991;157:1199-202.
19 Deen KI, Kumar D, Willians JG, Olliff J, Keighley MBR. Anal sphincter defects. Correlation between endoanal ultrasound and surgery. Ann Surg 1993;218:201-5.
20 Peschers UM, DeLancey JO, Schaer GN, Schuessler B. Exoanal ultrasound of the anal sphincter: normal anatomy and sphincter defects. 1997;104:999-1003.
21 Burnett SJ, Spence-Jones C, Speakman CHT, Kamm MA, Hudson CHN, Bartram CI. Unsuspected sphincter damage following childbirth revealed by anal endosonography. Br J Radiol 1991;64:225-7.