Ginecología Ecografía transvaginal en la descripción de los esfínteres anales
Ginecology Transvaginal echography in the description of anal sphincters
F J. Plaza, J A. Espinosa, C. Hernández, J M. Fernández Moya, J. Díaz Recasens
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J. Plaza</span><br></br><span class="elsevierStyleBold">J. A. Espinosa</span><br></br><span class="elsevierStyleBold">C. Hernández</span><br></br><span class="elsevierStyleBold">J. M. Fernández Moya</span><br></br><span class="elsevierStyleBold">J. Díaz Recasens</span></p><p class="elsevierStylePara">Servicio de Obstetricia y Ginecología<br></br> Fundación Jiménez Díaz. Madrid<br></br><span class="elsevierStyleBold">Correspondencia:</span><br></br> Dr. Plaza Arranz<br></br> Servicio de Obstetricia y Ginecología<br></br> Fundación Jiménez Díaz<br></br> Clínica de Ntra. Sra. de la Concepción<br></br> Avda. de los Reyes Católicos, 2<br></br> 28040 Madrid</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Transvaginal echography in the description of anal sphincters</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Plaza FJ, Espinosa JA, Hernández C, Fernández Moya JM, Díaz Recasens J. Ecografía transvaginal en la descripción de los esfínteres anales. Prog Obstet Ginecol 1999;42:1-61-66.</span></p><p class="elsevierStylePara">Fecha de recepción: 12/5/98<br></br> Aceptado para publicación 18/9/98</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESUMEN</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Objetivo:</span></span> Se propone la aplicación de la ecografía transvaginal, para la descripción de las principales estructuras anales: mucosa, esfínter anal interno, esfínter anal externo y fascículo pubococcígeo del músculo elevador del ano.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Sujetos y método:</span></span> En consulta durante el período puerperal, seis semanas tras el parto, examen ultrasonográfico.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados:</span></span> Se obtienen las siguientes dimensiones: esfínter anal interno: 2,9+/­0,9 mm, esfínter anal externo: 2,7+/­0,9 mm, pubococcígeo del elevador: 1,9+/-0,8 mm.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Conclusiones:</span></span> Se diagnostican alteraciones estructurales por lesión traumática en el momento del parto como desgarros, abscesos, fístulas o hematomas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PALABRAS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara">Ecografía; Endosonografía; Esfínteres anales; Perineal.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">ABSTRACT</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetive:</span><span class="elsevierStyleItalic">Our purpose the application of the transvaginal ultrasound, for the description of the main structures annals: mucous, internal anal sphincter, external anal sphincter and fascicle pubococcigeal of the muscle elevator of the year.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Patiens and method:</span><span class="elsevierStyleItalic">In consultation during the period puerperal, six weeks after the childbirth, ultrasound exam.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Results:</span><span class="elsevierStyleItalic">Obtains the following dimensions: internal anal sphincter :2.9+/­0.9 mm, external anal sphincter :2.7+/­0.9 mm, pubococcigeal of the elevator :1.9+/-0.8 mm.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusions:</span><span class="elsevierStyleItalic">Structural alterations are diagnosed by traumatic lesion in the moment of the childbirth like lacerations, abscesses, water-pipes or hematomas.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">KEY WORDS</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ultrasound; Endosonography; Anal sphyncter; Perineal.</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCION</span></p><p class="elsevierStylePara">Uno de los problemas más comunes de la consulta puerperal es el diagnóstico de la incontinencia rectal postparto, por lesión de los esfínteres anales <span class="elsevierStyleSup">(1)</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La incontinencia rectal puede ser crónica: tras lesión del nervio pudendo, que inerva ambos esfínteres y para algunos autores, se encuentra hasta en el 14% de los partos vaginales transcurridos dos meses <span class="elsevierStyleSup">(2)</span>; o bien, puede ser traumática, originada en el momento del parto, por rotura de los esfínteres anales.</p><p class="elsevierStylePara">El esfínter anal interno, compuesto de fibra muscular lisa, es responsable de 85% de la presión anal en reposo <span class="elsevierStyleSup">(3)</span>, una lesión del mismo originará incontinencia en esa fase. La contracción de lo músculos esfínter anal externo y el fascículo pubococcígeo del músculo elevador del ano, mantienen la continencia anal «de esfuerzo» gracias a su estructura muscular estriada.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico de la incontiencia anal se ha basado clásicamente en la exploración clínica y la realización de una electromiografía de los músculos esfinterianos <span class="elsevierStyleSup"> (4)</span>. Actualmente, mediante el empleo de los ultrasonidos, podemos describir las diferentes estructuras que conforman la zona anal y diagnosticar algunos procesos patológicos que afectan a la misma, como dislaceraciones de los esfínteres, abscesos perianales o fístulas.</p><p class="elsevierStylePara">Es posible la utilización de sondas ecográficas endoanales especialmente diseñadas con 360 grados <span class="elsevierStyleSup">(5)</span> para la exploración de la zona. Pero presentan el inconveniente de su alto coste y de uso exclusivo para esta zona, además, se origina una distensión luminal del ano al introducir la misma, que altera en parte, las dimensiones y las relaciones anatómicas de las estructuras.</p><p class="elsevierStylePara">También se ha utilizado la aplicación exoanal de la sonda ecográfica convexa sobre la zona perineal, obteniéndose una completa visualización del canal anal <span class="elsevierStyleSup">(6)</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Proponemos la utilización sistemática de la ecografía transvaginal con sonda habitual de 5 MHz, mediante la aplicación sobre la cara posterior de la vagina, perpendicularmente dispuesta a la luz del recto <span class="elsevierStyleSup">(7)</span> para la exploración de las estructuras anatómicas anales en fase puerperal y el diagnóstico de posibles lesiones esfinterianas originadas en el momento del parto.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y MÉTODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Desde abril de 1997 hasta diciembre de 1997 se exploraron ginecológicamente en consulta de obstetricia a 45 puérperas que acudieron para revisión tras parto vaginal en nuestra clínica a las seis semanas después del mismo, ninguna mujer presentaba síntomas de incontinencia rectal ni de cualquier otra patología anal en el momento de la consulta. Como parte de la exploración, se practica una ecografía vaginal para visualizar el aparato genital interno y se realiza según el método siguiente, la exploración de la zona anal. Analizamos la población a estudio en función de las características maternas, el tipo de parto, el sexo y el peso del recién nacido.</p><p class="elsevierStylePara">Las ecografías vaginales se realizaron con dos ecógrafos, uno marca Toshiba Capasee y el otro Acuson 128XL, provistos de sonda vaginal de 5 MHz. Colocando la paciente sobre decúbito en posición de litotomía.</p><p class="elsevierStylePara">Se dispone la sonda en posición vertical, perpendicularmente al suelo sobre la pared posterior de la vagina, justo tras la zona himeneal. Visualizando la zona anal según dos planos; uno sagital y otro transverso en el que se incluyen ambos esfínteres y el músculo elevador.</p><p class="elsevierStylePara">Para establecer las dimensiones de las diferentes estructuras, establecemos un plano transverso anal que incluya ambos esfínteres y al músculo pubococcígeo, que se obtiene basculando ligeramente la sonda vaginal dispuesta en sentido vertical y se realizan las mediciones sobre las tres o las nueve horarias.</p><p class="elsevierStylePara">Partiendo de la luz anal hacia el exterior (Fig. 1) se describen varias zonas de diferente ecogenicidad:</p><p class="elsevierStylePara"><img src="151v42n1-13009599fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1.</span><span class="elsevierStyleItalic">Ecoestructura anal normal. 1. Esfínter anal interno. 2. Esfìnter anal externo. 3. Fascículo puboccigeo del músculo elevador del ano.</span></p><p class="elsevierStylePara">­ La mucosa rectal, hiperecogénica y con los característicos pliegues de la misma; ocasionalmente, se pueden apreciar también, dilataciones vasculares que corresponden a vasos hemorroidales (Fig. 2), apreciable claramente aplicando Doppler color.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="151v42n1-13009599fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2.</span><span class="elsevierStyleItalic"> Aplicación de Doppler color para localizar vasos hemorroidales.</span></p><p class="elsevierStylePara">­ El esfínter anal interno como un anillo homogéneo de densidad hipoecoica concéntrico a la mucosa.</p><p class="elsevierStylePara">­ El esfínter anal externo es hiperecogénico y presenta el aspecto lineal de músculo estriado, puede observarse la disminución de su grosor si requerimos a la paciente para que contraiga el mismo.</p><p class="elsevierStylePara">­ El músculo puborrectal se encuentra periféricamente situado a ambos lados del esfínter externo a modo de banda hipoecoica de variable espesor de  creciente en sentido caudal, también es característica su disminución del grosor al contraerse.</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos patológicos que surgen durante la exploración se recojen fotográficamente para un posible análisis posterior por dos observadores. Los desgarros del esfínter interno se describen como una discontinuidad en la estructura circular hipoecoica, consecuencia de la infiltración conjuntiva del proceso cicatricial. Cuando es el externo el lesionado, se altera el aspecto del esfínter en estrías paralelas hiperecogéni  cas al existir un desgarro o pueden aparecer áreas econegativas que corresponden a hematomas o abscesos.</p><p class="elsevierStylePara">Para el análisis estadístico de las variables cuantitativas se obtiene la media y desviación estándar, las variables cualitativas mediante test chi cuadrado y exacta de Fischer con significación estadística habitual.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se practicó episiotomía medio lateral derecha a todas las 45 puérperas objeto del estudio, ninguna presentaba sintomatología de dolor o incontinencia rectal en el momento de la exploración en consulta, ni entre sus antecedentes constaba algún tipo de cirugía anorrectal. La edad media de las puérperas era de 30,6 años <span class="elsevierStyleSup">(18-44)</span>. Todos los partos fueron vía vaginal, 39 (87%) eutócicos y seis (13%) ventosas. El 47% <span class="elsevierStyleSup">(21)</span> eran primíparas y el 53% <span class="elsevierStyleSup">(24)</span> multíparas. La edad gestacional en el momento del parto 39 + tres semanas (37 + 4,41 + 3); el peso medio de los recién nacidos de 3.113 g (2.640, 4.030 g). Ninguna de las variables citadas en el grupo de estudio eran significativamente diferente de la población general de puérperas.</p><p class="elsevierStylePara">Las dimensiones en milímetros obtenidas ecográficamente de los esfínteres: anal interno (2,9+/­0,9), externo (2,7+/­0,9) y fascículo puboccocígeo del músculo elevador del ano (1,9+/­0,8) (tabla 1).</p><table><tr><td colspan="3"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 1 Medidas ecográficas de los esfínteres anales</span></p></td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td></td><td><span class="elsevierStyleItalic">X+/­SD (mm)</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Rango</span></td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr><tr><td>Esfínter anal interno</td><td>2,9+/­0,9</td><td>(2-4,8)</td></tr><tr><td>Esfínter anal externo</td><td>2,7+/­0,9</td><td>(1,7-4,3)</td></tr><tr><td>Puboccocígeo del elevador</td><td>1,9+/­0,8</td><td>(1,9-2,9)</td></tr><tr><td colspan="3"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos ecográficos en función de haber presentado un parto especialmente traumático que pudiera haber actuado como factor predisponente de lesión esfinteriana, entendiendo como tal, cuando se originó un desgarro perineal de segundo grado o mayor (tabla 2). Se originaron desgarros perineales de este tipo en cuatro partos, en todos ellos se objetivo ecográficamente la presencia de lesión de alguno de los esfínteres anales. En tres casos sin sospecha de existir daño esfinteriano, se pudo apreciar ecográficamente lesión en los mismos, sugerente de desgarro. De las alteraciones ecográficas diagnosticadas, cuatro fueron en multíparas y tres en primíparas.</p><table><tr><td colspan="4"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 2 Hallazgos ecográficos según el tipo de parto</span></p></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td></td><td colspan="2"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de parto</span></p></td></tr><tr align="CENTER"><td><span class="elsevierStyleItalic">Hallazgos ecográficos</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic"> Eutócico</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Ventosa</span></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>Patológicos</td><td>5</td><td>2</td></tr><tr align="CENTER"><td>Normales</td><td>34</td><td>4</td></tr><tr><td></td><td>39 (87%)</td><td>6 (13%)</td><td>p < 0,05</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Frente a un 13% de lesiones ecográficas tras parto eutócico, en un tercio de los partos con ventosa, se diagnosticó alguna lesión esfinteriana en consulta, aumentando significativamente el riesgo de presentarlas (tabla 3).</p><table><tr><td colspan="4"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 3 Hallazgos ecográficos de las lesiones traumáticas esfinterianas originadas en el parto</span></p></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td></td><td colspan="2"><span class="elsevierStyleItalic">Lesión clínica traumática esfinteriana</span></td></tr><tr align="CENTER"><td><span class="elsevierStyleItalic">Hallazgos ecográficos</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Con lesión</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">Sin lesión</span></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>Patológicos</td><td>4</td><td>3</td><td><p class="elsevierStylePara">15%</p></td></tr><tr><td>Normales</td><td>0</td><td>38</td><td>85%</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">Los esfínteres anales y el músculo elevador del ano, como integrantes del diafragma pélvico, están especialmente predispuestos a sufrir una lesión en el momento del parto por distensión del canal <span class="elsevierStyleSup"> (1)</span>, la «lesión» traumática que supone el nacimiento de un niño puede originar una rotura directa del músculo o lesionar el nervio pudendo, inervador del suelo pélvico. La manifestación más frecuente cuando éstos sufren una alteración es la incontinencia rectal, habitualmente se llega a diagnosticar mediante la exploración clínica, la manometría anal <span class="elsevierStyleSup">(2)</span>, electromiografía del esfínter muscular <span class="elsevierStyleSup">(8)</span> y el alargamiento del tiempo de latencia motora del nervio pudendo tras su estimulación eléctrica <span class="elsevierStyleSup">(9)</span>. Llegar a un diagnóstico preciso no siempre es fácil por la dificultad que puede presentar su interpretación, por su baja sensibilidad <span class="elsevierStyleSup"> (10)</span> y porque requieren un aparataje complejo que no siempre está al alcance de la consulta. La introducción de una prueba diagnóstica de gran aceptación por parte de la paciente y gran disponibilidad por parte de los ginecólogos como es la ecografía, puede resultar de gran utilidad en el diagnóstico de las lesiones esfinterianas y otras patologías de la región anal como abscesos o fístulas.</p><p class="elsevierStylePara">Al realizar la ecografía con la sonda vaginal nos facilita, a los ginecólogos, la interpretación diagnóstica rápida de las imágenes en consulta junto a la valoración clínica. El empleo de sondas endoanales de 360 grados ofrecen también una completa imagen de la zona anal <span class="elsevierStyleSup"> (11)</span>, pero obliga a disponer lógicamente de una costosa sonda ecográfica especial de escasa utilidad en ginecología y presentan el inconveniente de dilatar de 17 a 22 mm <span class="elsevierStyleSup">(5,12)</span>, el canal rectoanal cuando se disponen dentro del mismo, alterando la dimensiones de la zona. La sonda puede situarse exoanalmente sobre el periné <span class="elsevierStyleSup">(13)</span>, para nosotros la disposición intravaginal sobre la cara posterior resulta más precisa, especialmente para la observación longitudinal del canal anal, siempre que ejerzamos la mínima presión sobre el mismo, a fin de evitar la distorsión tisular.</p><p class="elsevierStylePara">Las exploraciones ecográficas se realizaron a las seis semanas tras el parto dentro de la revisión habitual puerperal, y las lesiones existentes en la sexta semana pueden consideranse como definitivas al haberse comprobado <span class="elsevierStyleSup">(14)</span> una incidencia similar en primíparas tras seis semanas del parto como en multíparas exploradas previamente al mismo.</p><p class="elsevierStylePara">Se han comparado las imágenes ecográficas con preparaciones anatómicas <span class="elsevierStyleSup"> (15,16)</span>, con imágenes de resonancia nuclear magnética <span class="elsevierStyleSup">(17)</span> y en ecografía endorrectal <span class="elsevierStyleSup">(18)</span>. El grosor de los esfínteres anales estudiados en mujeres previamente a la gestación <span class="elsevierStyleSup"> (6)</span> es similar al observado en nuestras pacientes. También se ha constatado el paralelismo existente entre los hallazgos patológicos interpretados ecográficamente y los encontrados en actos quirúrgicos <span class="elsevierStyleSup"> (19)</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones del esfínter anal interno que sufren con posterioridad una esclerosis cicatricial <span class="elsevierStyleSup"> (20)</span>, aparecen en la ecografía como una banda hiperecogénica que atraviesa el esfínter hipoecoico (Fig. 3), con mayor frecuencia se localizan en el cuadrante superior derecho, tomando como referencia el periné, motivado por desgarros de cuarto y tercer grado, como ocurría en uno de nuestros casos. La presencia de una imagen de ecogenicidad mixta o hipoecoica en el espesor del esfínter anal externo o entre éste y el músculo elevador (Fig. 4) suele corresponder a un absceso, un hematoma o una posible fístula rectal.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="151v42n1-13009599fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3.</span><span class="elsevierStyleItalic">Esclerosis cicatricial perineal que afecta la parte anterior esfínter anal interno, originada tras desgarro de tercer grado.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="151v42n1-13009599fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4.</span><span class="elsevierStyleItalic">Absceso perineal en fase puerperal por infección de la episiotomía.</span></p><p class="elsevierStylePara">Nosotros practicamos episiotomía profiláctica en casi todos los partos; para ciertos autores <span class="elsevierStyleSup">(15)</span> la episiotomía protegería especialmente del riesgo de lesión en el esfínter interno aunque no de evitar las lesiones del externo. La aplicación de ventosa en el expulsivo no parece incrementar la incidencia de lesión anal y sí la aplicación de fórceps. </p><p class="elsevierStylePara">Encontramos, al igual que otros autores <span class="elsevierStyleSup">(21)</span> gran número de hallazgos patológicos en la ecografía, como generalmente lesiones esfinterianas, en pacientes que permanecen asintomáticas, sin incontinencia anal. Estas pacientes parece estar especialmente predispuestas a padecer sintomatología de incontinencia en partos siguientes <span class="elsevierStyleSup"> (20)</span>. Aún está por determinar la utilidad clínica de estos hallazgos asintomáticos como base de una posible indicación quirúrgica correctora.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> BIBLIOGRAFÍA</span></p><p class="elsevierStylePara">1 Green JR, Soohoo SL. Factors associated with rectal injury in spontaneous deliveries. 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Unsuspected sphincter damage following childbirth revealed by anal endosonography. Br J Radiol 1991;64:225-7.</p>" "tienePdf" => false "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec226880" "palabras" => array:1 [ 0 => "Ecografía; Endosonografía; Esfínteres anales; Perineal" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "fig1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "151v42n1-13009599fig01.jpg" "Alto" => 168 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 8510 ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "fig2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "151v42n1-13009599fig02.jpg" "Alto" => 161 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 9080 ] ] ] 2 => array:6 [ "identificador" => "fig3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "151v42n1-13009599fig03.jpg" "Alto" => 182 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 12603 ] ] ] 3 => array:6 [ "identificador" => "fig4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "151v42n1-13009599fig04.jpg" "Alto" => 172 "Ancho" => 229 "Tamanyo" => 8757 ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/03045013/0000004200000001/v0_201307311020/13009599/v0_201307311020/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "17100" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Artículos originales-ginecología" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13009599?idApp=UINPBA00004N" ]
Información del artículo
ISSN: 03045013Idioma original: Español
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