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Embarazo e insuficiencia renal terminal tratada con hemodiálisis
Pregnancy course in women with terminal kidney failure treated with hemodialysis
J F. García, A. Comes, M. Pastor, A. Vázquez, M. Sáiz, N. Esteve
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F&#233;lix Garc&#237;a Fern&#225;ndez<br></br> Servicio de Ginecolog&#237;a y Obstetricia<br></br> Hospital Can Misses<br></br> 07800 Ibiza &#40;Baleares&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Pregnancy course in women with terminal kidney failure treated with hemodialysis</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Garc&#237;a JF&#44; Comes A&#44; Pastor M&#44; V&#225;zquez A&#44; S&#225;iz M&#44; Esteve N&#46; Embarazo e insuficiencia renal terminal tratada con hemodi&#225;lisis&#46; Prog Obstet Ginecol 1999&#59;42&#58;246-248&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Fecha de recepci&#243;n&#58; 1&#47;9&#47;98<br></br> Aceptado para publicaci&#243;n 16&#47;11&#47;98</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCION</span></p><p class="elsevierStylePara">En gestantes con una enfermedad renal&#44; el pron&#243;stico del embarazo depende principalmente del grado de afectaci&#243;n de la funci&#243;n renal antes del embarazo y de la existencia de hipertensi&#243;n previa o de su aparici&#243;n a lo largo de la gestaci&#243;n&#46; A mayor grado de insuficiencia renal&#44; las complicaciones asociadas al embarazo son m&#225;s frecuentes y potencialmente m&#225;s graves<span class="elsevierStyleSup">&#40;1&#41;</span>&#46; De cara a la supervivencia fetal&#44; la presencia de hipertensi&#243;n arterial es el factor pron&#243;stico m&#225;s importante<span class="elsevierStyleSup">&#40;2&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La IRC &#40;insuficiencia renal cr&#243;nica&#41; se clasifica de acuerdo con el nivel de creatinina plasm&#225;tica en leve &#40;&#60; 1&#44;4 mg&#47;dl&#41;&#44; moderada &#40;1&#44;4-2&#44;8 mg&#47;dl&#41; y grave &#40;&#62; 2&#44;8 mg&#47;dl&#41;&#46; En los casos de insificiencia renal leve es frecuente el incremento de la proteinuria y la aparici&#243;n de hipertensi&#243;n durante la gestaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">&#40;3&#41;</span>&#46; El empeoramiento de la funci&#243;n renal es infrecuente y de producirse&#44; no debe atribuirse a la gestaci&#243;n sino a la agresividad de la enfermedad originaria<span class="elsevierStyleSup">&#40;4&#41;</span>&#46; En casos de insuficencia renal moderada las posibilidades de obtener un feto vivo disminuyen dr&#225;sticamente al 50&#37;-75&#37;&#44; con porcentajes de prematuridad entorno al 60&#37;<span class="elsevierStyleSup">&#40;5&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los casos documentados de gestaci&#243;n en pacientes con insuficiencia renal grave &#40;creatinina plasm&#225;tica superior a 2&#44;8 mg&#47;dl&#41; son expecionales&#46; Generalmente&#44; el deterioro significativo de la funci&#243;n renal se acompa&#241;a de infertilidad&#46; La gestaci&#243;n en estas pacientes es poco probable&#44; aunque no imposible debido a que presentan ciclos anovulatorios por alteraciones en las gonadotrofinas&#46; En este grupo&#44; las posibilidades de tener un feto vivo son inferiores a las de sufrir complicaciones graves&#44; por lo que est&#225; desaconsejado el embarazo&#46; Con la hemodi&#225;lisis o la di&#225;lisis peritoneal se puede restaurar la fertilidad por lo que se debe proporcionar un m&#233;todo anticonceptivo eficaz a estas pacientes<span class="elsevierStyleSup">&#40;6&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n presentamos el caso de una gestante con insuficiencia renal grave que requiri&#243; sesiones diarias de hemodi&#225;lisis durante todo el embarazo y tuvo como resultado el nacimiento de un reci&#233;n nacido vivo a t&#233;rmino&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CLINICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Paciente de 24 a&#241;os de edad primigesta&#46; En la anal&#237;tica prenatal rutinaria del primer trimestre se detecta una creatinina de 4&#44;9 mg&#47;dl y urea de 223 mg&#47;dl&#46; Curso gestacional normal salvo la presencia de emesis grav&#237;dica con buena respuesta a antiem&#233;ticos orales&#46; Antecedente de tuberculosis pulmonar en la infancia&#46; Tensi&#243;n arterial 120&#47;80 mmHg&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La paciente fue evaluada por el Servicico de Nefrolog&#237;a siendo diagnosticada de IRC terminal&#46; Discutida la situaci&#243;n con la paciente&#44; siendo informada de la evoluci&#243;n previsible y complicaciones del embarazo en su estado de salud&#44; la paciente decide proseguir su embarazo&#46; Se realizaron seis sesiones de hemodi&#225;lisis por semana de 3&#44;5 horas diarias sin ultrafiltraci&#243;n&#44; con 20 mg sc&#47;d&#237;a de heparina de bajo peso molecular&#44; membrana AN-69 de 2&#44;8 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y ba&#241;o de bicarbonato&#44; perfectamente toleradas sin presentar complicaciones a excepci&#243;n de anemia grave que requiri&#243; tratamiento con ferroterapia y eritropoyetina<br></br> intravenosas&#46; Requiri&#243; la colocaci&#243;n de un cat&#233;ter yugular para inciar las sesiones de hemodi&#225;lisis&#44; recurriendo posteriormente a realizar una f&#237;stula arteriovenosa&#46; La supervisi&#243;n obst&#233;trica fue estrecha&#46; En la semana 27 la paciente present&#243; hipertensi&#243;n arterial con cifras tensionales en torno a 140&#47;90 mmHg y edemas maleolares inci&#225;ndose tratamiento con Aldomet 500 mg&#47;d&#237;a&#46; Durante la gestaci&#243;n la paciente permaneci&#243; con dieta sin sal con 1&#44;5 g&#47;kg&#47;peso d&#237;a de prote&#237;nas&#44; suplementos de calcio y &#225;cido f&#243;lico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de la funci&#243;n renal en el primer trimestre fue&#58; Creatinina 1&#44;09 g&#47;24 h&#44; aclaramiento de creatinina 14&#44;17 mg&#47;dl&#44; proteinuria 2&#44;4 g&#47;24 h&#46; Sedimento de orina&#58; 100 leuc&#46;&#47;campo&#44; 10-20 hem&#46;&#47;campo&#44; cultivo ordinario de orina &#40;&#173;&#41;&#44; cultivo para micobacterias &#40;&#173;&#41;&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax normal&#46; Ecograf&#237;a renal&#58; ri&#241;ones de peque&#241;o tama&#241;o sin diferenciaci&#243;n c&#243;rtico-medular&#46; El estudio inmunol&#243;gico fue&#58; complemento CH 50 100 UI&#47;ml &#40;100-180&#41;&#44; anticuerpos antinucleares negativos&#44; anticuerpos anticitoplasm&#225;ticos negativos&#44; factor reumatoide 11&#44;9 u&#47;ml &#40;0-15&#41;&#44; antiestreptolisinas 609 U&#47;ml &#40;0-200&#41;&#44; prote&#237;na C reactiva 35 mg&#47;dl &#40;0-5&#41;&#44; IgG 686 &#40;700-1&#46;400&#41;&#44; IgA 182 &#40;70-370&#41;&#44; IgM 88 &#40;40-240&#41;&#46; La paciente fue diagnosticada de IRC grave en relaci&#243;n con proceso glomerular cr&#243;nico&#46; La evoluci&#243;n de los par&#225;metros anal&#237;ticos durante la gestaci&#243;n se presenta en la tabla 1&#46;</p><table><tr><td colspan="8"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 1 Par&#225;metros anal&#237;ticos durante la gestaci&#243;n</span></p></td></tr><tr><td colspan="8"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td><span class="elsevierStyleItalic">Semana gestaci&#243;n</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">12</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">16</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">20</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">24</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">28</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">32</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">36</span></td></tr><tr align="RIGHT"><td>Hemoblobina &#40;mg&#47;dl&#41;</td><td>9&#46;3</td><td>7&#46;2</td><td>7&#46;9</td><td>8&#46;7</td><td>9&#46;2</td><td>8&#46;8</td><td>9&#46;8</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Hematocrito &#40;&#37;&#41;</td><td>28&#46;8</td><td>21&#46;1</td><td>24&#46;3</td><td>27</td><td>28&#46;2</td><td>26&#46;7</td><td>30</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Plaquetas &#40;x10<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#47;ul&#41;</td><td>123</td><td>105</td><td>139</td><td>124</td><td>141</td><td>104</td><td>118</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Urea &#40;mg&#47;dl&#41;</td><td>233</td><td>117</td><td>121</td><td>63</td><td>61</td><td>99</td><td>82</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Creatinina &#40;mg&#47;dl&#41;</td><td>4&#46;9</td><td>5</td><td>5&#46;6</td><td>4&#46;3</td><td>4&#46;6</td><td>5&#46;6</td><td>5&#46;5</td></tr><tr align="RIGHT"><td>&#193;cido &#250;rico &#40;mg&#47;dl&#41;</td><td>11&#46;7</td><td>8&#46;4</td><td>7&#46;4</td><td>5&#46;5</td><td>5&#46;6</td><td>7&#46;5</td><td>5&#46;5</td></tr><tr><td colspan="8"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">El parto fue mediante ces&#225;rea programada con anestesia intradural a la 37 semana de gestaci&#243;n obteni&#233;ndose una mujer de 2&#44;140 g y Apgar 9 y 10&#46; La tensi&#243;n arterial permaneci&#243; controlada&#46; Los par&#225;metros de coagulaci&#243;n en el momento del parto fueron&#58; TP 100&#37;&#44; TC 37&#34;&#44; fibrin&#243;geno 200 mg&#47;dl&#44; tiempo de sangr&#237;a 13&#39;&#39;45&#34;&#46; El curso postoperatorio y puerperal transcurrieron sin incidencias y actualmente la paciente sigue en programa de hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque el curso y las consecuencias de la gestaci&#243;n en mujeres con deterioro de la funci&#243;n renal sigue siendo motivo de discusi&#243;n&#44; estudios caso-control han demostrado que la gestaci&#243;n no es un factor de riesgo para el progreso de la enfermedad renal en mujeres con IRC en ausencia de preeclampsia injertada o desprendimiento prematuro grave de placenta<span class="elsevierStyleSup">&#40;7&#41;</span>&#46; En gestantes con insuficiencia renal moderada o grave es frecuente la aparici&#243;n de hipertensi&#243;n en el tercer trimestre&#44; as&#237; como proteinuria grave&#46; En nuestro caso la proteinuria fue de 2&#44;4 g&#47;24 horas al inicio de la gestaci&#243;n y las cifras de tensi&#243;n arterial en torno a 140&#47;90 mmHg durante el tercer trimestre&#46; Las complicaciones obst&#233;tricas m&#225;s frecuentes en gestantes con IRC son la prematuridad y el crecimineto fetal retardado&#46; En nuestro caso el parto fue a t&#233;rmino y el reci&#233;n nacido present&#243; retraso del crecimiento fetal<span class="elsevierStyleSup">&#40;8&#41;</span>&#46; Los incrementos de la tensi&#243;n arterial y la proteinuria&#44; representan una dificultad a&#241;adida en pacientes con IRC y gestaci&#243;n&#59; en general son indistinguibles de la preeclampsia sobrea&#241;adida que hay que tratar como tal<span class="elsevierStyleSup">&#40;9&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La anemia asociada a la IRC responde a la adminstraci&#243;n parenteral de eritropoyetina recombinante&#46; Su empleo en gastantes ha sido previamente comunicado<span class="elsevierStyleSup">&#40;10&#41;</span>&#46; Aunque es un medicamento de uso restringido durante la gestaci&#243;n&#44; su empleo no parece ocasionar complicaciones maternas o perinatales<span class="elsevierStyleSup">&#40;11&#41;</span>&#46; Se requiere un incremento de las sesiones de di&#225;lisis durante el embarazo&#44; ya que as&#237; se obtienen mejores resultados perinatales<span class="elsevierStyleSup">&#40;12&#41;</span>&#46; Las complicaciones m&#225;s frecuentes en las gestantes sometidas a di&#225;lisis son hipertensi&#243;n&#44; anemia&#44; retraso del crecimiento fetal y prematuridad<span class="elsevierStyleSup">&#40;13&#41;</span>&#46; Una alternativa a la hemodi&#225;lisis durante el embarazo en pacientes con IRC es la di&#225;lisis peritoneal ambulatoria&#46; Hay autores que describen su empleo sin dificultades en la colocaci&#243;n del cat&#233;ter peritoneal y con escasa incidencia de peritonitis<span class="elsevierStyleSup">&#40;14&#41;</span>&#46; En una reciente revisi&#243;n de 184 gestaciones sometidas a di&#225;lisis&#44; el porcentaje de prematuridad fue 84&#37; y la supervivencia fetal 40&#37;&#44; sin diferencias los resulados de hemodi&#225;lisis y di&#225;lisis peritoneal&#46; El 79&#37; de las pacientes desarroll&#243; alg&#250;n grado de hipertensi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">&#40;15&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ces&#225;rea constituye una v&#237;a de parto segura en estas pacientes<span class="elsevierStyleSup">&#40;16&#41;</span>&#46; Se puede emplear anestesia raqu&#237;dea con un manejo cuidadoso del balance de l&#237;quidos<span class="elsevierStyleSup">&#40;17&#41;</span>&#46; La probabilidad de un desenlace favorable del embarazo en mujeres con IRC grave es muy baja&#46; Para ofrecer un cuidado meticuloso y la oportunidad de la supervivencia fetal con el m&#237;nimo riesgo materno&#44; como afortunadamente ocurri&#243; en nuestro caso&#44; son imprescindibles la colaboraci&#243;n estrecha y el apoyo mutuo entre el obstetra&#44; el nefr&#243;logo y el neonat&#243;logo<span class="elsevierStyleSup">&#40;18&#41;</span>&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFIA</span></p><p class="elsevierStylePara">1 Cararach V&#44; Darnell A&#44; Carmona F&#44; Gratac&#243;s E&#46; Nefropat&#237;as y embarazo&#46; En&#58; Cabero Ll&#44; ed&#46; Riesgo obst&#233;trico elevado&#46; Barcelona&#58; Masson&#59; 1996&#46; p&#46; 421-32&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2 Jungers P&#44; Chauveau D&#44; Choukroun G&#44; Moynot A&#44; Skhiri H&#44; Houillier P&#44; Forget D&#44; Grunfeld JP&#46; Pregnancy in women with impaired renal function&#46; Clin Nephrol 1997&#59;47&#58;281-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3 Katz AI&#44; Davision JM&#44; Hayslett JP&#44; Singson E&#46; Lindheimer MD&#46; Pregnancy in woman with kinder disease&#46; Kindey Int 1980&#59;18&#58;192-206&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4 Davison J&#46; Renal disease&#46; En&#58; Creasy K&#44; Resnik R&#44; eds&#46; Materno-fetal medicine&#58; Principles and practice&#46; Philadelphia&#58; WB Sauders&#59; 1989&#46; p&#46; 828-46&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5 Hayslett JP&#46; Pragnacy complicated by renal disorders&#46; En&#58; Reece EA&#44; 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Fern&#225;ndez E&#44; Borr&#225;s M&#44; Pais B&#44; Montoli&#250; J&#46; Successful pregnancy in a hemodialysis patient treated with erythropoietin&#46; Nephron 1995&#59;70&#58;262-3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11 Scott LL&#44; Ramin SM&#44; Richey M&#44; Hanson J&#44; Gilstrap LC&#46; Erythropoietin use in pregnancy&#58; two cases and a review of the literature&#46; Am J Perinatol 1995&#59;12&#58;22-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12 Hull AR&#46; More dialysis appears beneficial for pregnant ESRD patients&#46; Am J Kidney Dis 1998&#59;31&#58;756-65&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13 Hou S&#44; Firanek C&#46; Management of the pregnant dialysis patient&#46; Adv Ren Replace Ther 1998&#59;5&#58;24-30&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14 Okundaye I&#44; Hou S&#46; Management of pregnancy in women undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis&#46; Adv Perit Dial 1996&#59;12&#58;151-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15 Okundaye I&#44; Abrinko P&#44; Hou S&#46; Registry of pregnancy in dialysis patients&#46; Am J Kidney Dis 1998&#59;31&#58;766-73&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16 Tighe KE&#44; Smith ID&#44; Bogod DG&#46; Caesarean section in chronic renal failure&#46; Eur J Anaesthesiol 1995&#59;12&#58;185-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17 Azuma K&#44; Nakamoto T&#44; Terai T&#44; Nishikawa K&#44; Yukioka H&#44; Fujimori M&#46; Cesarean section under spinal anesthesia for a patient with chronic renal failure&#46; Masui 1996&#59;45&#58;880-3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18 Jones DC&#46; Pregnancy complicated by chronic renal disease&#46; Clin Perinatol 1997&#59;24&#58;483-96&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 03045013
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2099 Marzo 815 0 815
2024 Noviembre 10 0 10
2024 Octubre 70 0 70
2024 Septiembre 59 0 59
2024 Agosto 57 0 57
2024 Julio 55 0 55
2024 Junio 47 0 47
2024 Mayo 87 1 88
2024 Abril 49 0 49
2024 Marzo 59 0 59
2024 Febrero 52 2 54
2024 Enero 47 2 49
2023 Diciembre 40 4 44
2023 Noviembre 72 1 73
2023 Octubre 92 7 99
2023 Septiembre 46 2 48
2023 Agosto 43 4 47
2023 Julio 47 2 49
2023 Junio 73 2 75
2023 Mayo 68 3 71
2023 Abril 12 0 12
2023 Marzo 40 0 40
2023 Febrero 39 0 39
2023 Enero 74 0 74
2022 Diciembre 85 0 85
2022 Noviembre 65 0 65
2022 Octubre 36 0 36
2022 Septiembre 56 1 57
2022 Agosto 45 1 46
2022 Julio 28 0 28
2022 Junio 31 0 31
2022 Mayo 36 0 36
2022 Abril 25 0 25
2022 Marzo 43 0 43
2022 Febrero 22 0 22
2022 Enero 42 0 42
2021 Diciembre 53 0 53
2021 Noviembre 49 1 50
2021 Octubre 37 1 38
2021 Septiembre 53 1 54
2021 Agosto 47 0 47
2021 Julio 30 2 32
2021 Junio 16 2 18
2021 Mayo 29 3 32
2021 Abril 70 8 78
2021 Marzo 37 1 38
2021 Febrero 40 1 41
2021 Enero 36 0 36
2020 Diciembre 29 1 30
2020 Noviembre 33 0 33
2020 Octubre 22 0 22
2020 Septiembre 13 1 14
2020 Agosto 26 0 26
2020 Julio 18 0 18
2020 Junio 10 1 11
2020 Mayo 14 1 15
2020 Abril 28 0 28
2020 Marzo 26 1 27
2020 Febrero 21 1 22
2020 Enero 15 1 16
2019 Diciembre 16 0 16
2019 Noviembre 10 1 11
2019 Octubre 4 0 4
2019 Junio 1 0 1
2017 Octubre 47 0 47
2017 Septiembre 79 0 79
2017 Agosto 54 0 54
2017 Julio 29 0 29
2017 Junio 50 0 50
2017 Mayo 95 8 103
2017 Abril 102 7 109
2017 Marzo 201 0 201
2017 Febrero 361 0 361
2017 Enero 89 0 89
2016 Diciembre 113 3 116
2016 Noviembre 207 0 207
2016 Octubre 192 1 193
2016 Septiembre 246 1 247
2016 Agosto 170 1 171
2016 Julio 140 5 145
2016 Junio 134 0 134
2016 Mayo 154 4 158
2016 Abril 196 0 196
2016 Marzo 163 1 164
2016 Febrero 101 1 102
2016 Enero 93 0 93
2015 Diciembre 66 0 66
2015 Noviembre 120 0 120
2015 Octubre 123 0 123
2015 Septiembre 87 0 87
2015 Agosto 95 0 95
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2015 Mayo 115 0 115
2015 Abril 111 0 111
2015 Marzo 120 0 120
2015 Febrero 120 0 120
2015 Enero 73 0 73
2014 Diciembre 82 0 82
2014 Noviembre 83 0 83
2014 Octubre 103 0 103
2014 Septiembre 67 0 67
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2014 Junio 77 0 77
2014 Mayo 84 0 84
2014 Abril 52 0 52
2014 Marzo 64 0 64
2014 Febrero 41 0 41
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2013 Noviembre 39 0 39
2013 Octubre 49 0 49
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