Casos clínicos
Embarazo e insuficiencia renal terminal tratada con hemodiálisis
J. F. García1
A. Comes1
M. Pastor1
A. Vázquez2
M. Sáiz2
N. Esteve3
1 Servicio de Ginecología y Obstetricia
2 Servicio de Nefrología
3 Servicio de Anestesia
Hospital Can Misses (Ibiza).
Correspondencia:
José Félix García Fernández
Servicio de Ginecología y Obstetricia
Hospital Can Misses
07800 Ibiza (Baleares)
Pregnancy course in women with terminal kidney failure treated with hemodialysis
García JF, Comes A, Pastor M, Vázquez A, Sáiz M, Esteve N. Embarazo e insuficiencia renal terminal tratada con hemodiálisis. Prog Obstet Ginecol 1999;42:246-248.
Fecha de recepción: 1/9/98
Aceptado para publicación 16/11/98
INTRODUCCION
En gestantes con una enfermedad renal, el pronóstico del embarazo depende principalmente del grado de afectación de la función renal antes del embarazo y de la existencia de hipertensión previa o de su aparición a lo largo de la gestación. A mayor grado de insuficiencia renal, las complicaciones asociadas al embarazo son más frecuentes y potencialmente más graves(1). De cara a la supervivencia fetal, la presencia de hipertensión arterial es el factor pronóstico más importante(2).
La IRC (insuficiencia renal crónica) se clasifica de acuerdo con el nivel de creatinina plasmática en leve (< 1,4 mg/dl), moderada (1,4-2,8 mg/dl) y grave (> 2,8 mg/dl). En los casos de insificiencia renal leve es frecuente el incremento de la proteinuria y la aparición de hipertensión durante la gestación(3). El empeoramiento de la función renal es infrecuente y de producirse, no debe atribuirse a la gestación sino a la agresividad de la enfermedad originaria(4). En casos de insuficencia renal moderada las posibilidades de obtener un feto vivo disminuyen drásticamente al 50%-75%, con porcentajes de prematuridad entorno al 60%(5).
Los casos documentados de gestación en pacientes con insuficiencia renal grave (creatinina plasmática superior a 2,8 mg/dl) son expecionales. Generalmente, el deterioro significativo de la función renal se acompaña de infertilidad. La gestación en estas pacientes es poco probable, aunque no imposible debido a que presentan ciclos anovulatorios por alteraciones en las gonadotrofinas. En este grupo, las posibilidades de tener un feto vivo son inferiores a las de sufrir complicaciones graves, por lo que está desaconsejado el embarazo. Con la hemodiálisis o la diálisis peritoneal se puede restaurar la fertilidad por lo que se debe proporcionar un método anticonceptivo eficaz a estas pacientes(6).
A continuación presentamos el caso de una gestante con insuficiencia renal grave que requirió sesiones diarias de hemodiálisis durante todo el embarazo y tuvo como resultado el nacimiento de un recién nacido vivo a término.
CASO CLINICO
Paciente de 24 años de edad primigesta. En la analítica prenatal rutinaria del primer trimestre se detecta una creatinina de 4,9 mg/dl y urea de 223 mg/dl. Curso gestacional normal salvo la presencia de emesis gravídica con buena respuesta a antieméticos orales. Antecedente de tuberculosis pulmonar en la infancia. Tensión arterial 120/80 mmHg.
La paciente fue evaluada por el Servicico de Nefrología siendo diagnosticada de IRC terminal. Discutida la situación con la paciente, siendo informada de la evolución previsible y complicaciones del embarazo en su estado de salud, la paciente decide proseguir su embarazo. Se realizaron seis sesiones de hemodiálisis por semana de 3,5 horas diarias sin ultrafiltración, con 20 mg sc/día de heparina de bajo peso molecular, membrana AN-69 de 2,8 m2 y baño de bicarbonato, perfectamente toleradas sin presentar complicaciones a excepción de anemia grave que requirió tratamiento con ferroterapia y eritropoyetina
intravenosas. Requirió la colocación de un catéter yugular para inciar las sesiones de hemodiálisis, recurriendo posteriormente a realizar una fístula arteriovenosa. La supervisión obstétrica fue estrecha. En la semana 27 la paciente presentó hipertensión arterial con cifras tensionales en torno a 140/90 mmHg y edemas maleolares inciándose tratamiento con Aldomet 500 mg/día. Durante la gestación la paciente permaneció con dieta sin sal con 1,5 g/kg/peso día de proteínas, suplementos de calcio y ácido fólico.
El estudio de la función renal en el primer trimestre fue: Creatinina 1,09 g/24 h, aclaramiento de creatinina 14,17 mg/dl, proteinuria 2,4 g/24 h. Sedimento de orina: 100 leuc./campo, 10-20 hem./campo, cultivo ordinario de orina (), cultivo para micobacterias (). Radiografía de tórax normal. Ecografía renal: riñones de pequeño tamaño sin diferenciación córtico-medular. El estudio inmunológico fue: complemento CH 50 100 UI/ml (100-180), anticuerpos antinucleares negativos, anticuerpos anticitoplasmáticos negativos, factor reumatoide 11,9 u/ml (0-15), antiestreptolisinas 609 U/ml (0-200), proteína C reactiva 35 mg/dl (0-5), IgG 686 (700-1.400), IgA 182 (70-370), IgM 88 (40-240). La paciente fue diagnosticada de IRC grave en relación con proceso glomerular crónico. La evolución de los parámetros analíticos durante la gestación se presenta en la tabla 1.
Tabla 1 Parámetros analíticos durante la gestación | |||||||
| Semana gestación | 12 | 16 | 20 | 24 | 28 | 32 | 36 |
| Hemoblobina (mg/dl) | 9.3 | 7.2 | 7.9 | 8.7 | 9.2 | 8.8 | 9.8 |
| Hematocrito (%) | 28.8 | 21.1 | 24.3 | 27 | 28.2 | 26.7 | 30 |
| Plaquetas (x103/ul) | 123 | 105 | 139 | 124 | 141 | 104 | 118 |
| Urea (mg/dl) | 233 | 117 | 121 | 63 | 61 | 99 | 82 |
| Creatinina (mg/dl) | 4.9 | 5 | 5.6 | 4.3 | 4.6 | 5.6 | 5.5 |
| Ácido úrico (mg/dl) | 11.7 | 8.4 | 7.4 | 5.5 | 5.6 | 7.5 | 5.5 |
El parto fue mediante cesárea programada con anestesia intradural a la 37 semana de gestación obteniéndose una mujer de 2,140 g y Apgar 9 y 10. La tensión arterial permaneció controlada. Los parámetros de coagulación en el momento del parto fueron: TP 100%, TC 37", fibrinógeno 200 mg/dl, tiempo de sangría 13''45". El curso postoperatorio y puerperal transcurrieron sin incidencias y actualmente la paciente sigue en programa de hemodiálisis.
DISCUSION
Aunque el curso y las consecuencias de la gestación en mujeres con deterioro de la función renal sigue siendo motivo de discusión, estudios caso-control han demostrado que la gestación no es un factor de riesgo para el progreso de la enfermedad renal en mujeres con IRC en ausencia de preeclampsia injertada o desprendimiento prematuro grave de placenta(7). En gestantes con insuficiencia renal moderada o grave es frecuente la aparición de hipertensión en el tercer trimestre, así como proteinuria grave. En nuestro caso la proteinuria fue de 2,4 g/24 horas al inicio de la gestación y las cifras de tensión arterial en torno a 140/90 mmHg durante el tercer trimestre. Las complicaciones obstétricas más frecuentes en gestantes con IRC son la prematuridad y el crecimineto fetal retardado. En nuestro caso el parto fue a término y el recién nacido presentó retraso del crecimiento fetal(8). Los incrementos de la tensión arterial y la proteinuria, representan una dificultad añadida en pacientes con IRC y gestación; en general son indistinguibles de la preeclampsia sobreañadida que hay que tratar como tal(9).
La anemia asociada a la IRC responde a la adminstración parenteral de eritropoyetina recombinante. Su empleo en gastantes ha sido previamente comunicado(10). Aunque es un medicamento de uso restringido durante la gestación, su empleo no parece ocasionar complicaciones maternas o perinatales(11). Se requiere un incremento de las sesiones de diálisis durante el embarazo, ya que así se obtienen mejores resultados perinatales(12). Las complicaciones más frecuentes en las gestantes sometidas a diálisis son hipertensión, anemia, retraso del crecimiento fetal y prematuridad(13). Una alternativa a la hemodiálisis durante el embarazo en pacientes con IRC es la diálisis peritoneal ambulatoria. Hay autores que describen su empleo sin dificultades en la colocación del catéter peritoneal y con escasa incidencia de peritonitis(14). En una reciente revisión de 184 gestaciones sometidas a diálisis, el porcentaje de prematuridad fue 84% y la supervivencia fetal 40%, sin diferencias los resulados de hemodiálisis y diálisis peritoneal. El 79% de las pacientes desarrolló algún grado de hipertensión(15).
La cesárea constituye una vía de parto segura en estas pacientes(16). Se puede emplear anestesia raquídea con un manejo cuidadoso del balance de líquidos(17). La probabilidad de un desenlace favorable del embarazo en mujeres con IRC grave es muy baja. Para ofrecer un cuidado meticuloso y la oportunidad de la supervivencia fetal con el mínimo riesgo materno, como afortunadamente ocurrió en nuestro caso, son imprescindibles la colaboración estrecha y el apoyo mutuo entre el obstetra, el nefrólogo y el neonatólogo(18).
BIBLIOGRAFIA
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8 Jones DC, Hayslett JP. Outcome of pregnancy in women with moderate or severe renal insufficiency. N Engl J Med 1996;335:277-8.
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10 Amoedo ML, Fernández E, Borrás M, Pais B, Montoliú J. Successful pregnancy in a hemodialysis patient treated with erythropoietin. Nephron 1995;70:262-3.
11 Scott LL, Ramin SM, Richey M, Hanson J, Gilstrap LC. Erythropoietin use in pregnancy: two cases and a review of the literature. Am J Perinatol 1995;12:22-4.
12 Hull AR. More dialysis appears beneficial for pregnant ESRD patients. Am J Kidney Dis 1998;31:756-65.
13 Hou S, Firanek C. Management of the pregnant dialysis patient. Adv Ren Replace Ther 1998;5:24-30.
14 Okundaye I, Hou S. Management of pregnancy in women undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis. Adv Perit Dial 1996;12:151-5.
15 Okundaye I, Abrinko P, Hou S. Registry of pregnancy in dialysis patients. Am J Kidney Dis 1998;31:766-73.
16 Tighe KE, Smith ID, Bogod DG. Caesarean section in chronic renal failure. Eur J Anaesthesiol 1995;12:185-7.
17 Azuma K, Nakamoto T, Terai T, Nishikawa K, Yukioka H, Fujimori M. Cesarean section under spinal anesthesia for a patient with chronic renal failure. Masui 1996;45:880-3.
18 Jones DC. Pregnancy complicated by chronic renal disease. Clin Perinatol 1997;24:483-96.