Casos clínicos
Rotura uterina por placenta percreta: una causa infrecuente de abdomen agudo durante el embarazo
J. Sebastián
C. Victoria
J. Baranda
A. Menéndez
G. Martínez
F. Susarte
Correspondencia:
César Victoria Gomis
Montero Ríos, 3, 3.º F
03012 Alicante
Uterine rupture caused by placenta percreta: an uncommon cause of the acute abdomen during pregnancy
Sebastián J, Victoria C. Baranda J, Menéndez A, Martínez G, Susarte F. Rotura uterina por placenta percreta: una causa infrecuente de abdomen agudo durante el embarazo. Prog Obstet Ginecol 1999;42:243-245.
Fecha de recepción: 27/4/98
Aceptado para publicación 14/10/98
INTRODUCCION
El abdomen agudo en la paciente grávida siempre es una situación de difícil diagnóstico y manejo.
Entre las causas que pueden dar lugar a un abdomen agudo durante el embarazo, se encuentran las placentas adherentes, aunque son de rara presentación. Las placentas adherentes engloban los términos de placenta accreta, increta y percreta, con relación a la profundidad de la invasión de las vellosidades coriales, pero todas ellas comparten la misma característica común, ausencia de decidua entre la placenta y el miometrio. Esta falta de decidua puede ser total o parcial. De todas ellas, la más frecuente es la placenta accreta (uno entre 18.000 embarazos)(1).
La placenta percreta o más conocida como perforante, es la más rara de las tres, pero a su vez la de mayor riesgo de perforación uterina.
Nosotros presentamos tres casos de perforación uterina por placenta percreta y revisión de la literatura.
CASOS CLINICOS
Caso 1
Paciente de 24 años, con antecedentes de dos partos eutócicos sin complicaciones, y sin otros antecedentes de interés.
En la semana 17 de embarazo acude por molestias en hipogástrio, distensión abdominal y mareos.
A la exploración se aprecia distensión abdominal, hipotensión severa, frialdad de las extremidades y ligera obnubilación, dolor costal derecho y escasa metrorragia.
En la ecografía se apreciaba un embrión de 8 cm de longitud céfalo-caudal. En Douglas abundante líquido compatible con hemoperitoneo. Dado el mal estado general de la paciente se decide laparotomía de urgencia encontrándose hemoperitoneo, útero gestante con ruptura localizada en cuerno derecho uterino, por donde emerge a cavidad peritoneal tejido trofoblástico sangrante (Fig. 1). No hay afectación de los órganos colindantes. Se realiza histerectomía subtotal con salpinguectomía bilateral, conservando ambos ovarios.
Figura 1.Rotura uterina a nivel del cuerno derecho, por placenta percreta. Asoma a través de la rotura la bolsa amniótica.
El postoperatorio transcurrió dentro de la normalidad, remontando a la paciente mediante transfusión de concentrado de hematíes.
La anatomía patológica nos informó de útero gestante con rotura uterina al nivel de fondo uterino por placenta precreta.
Caso 2
Paciente de 38 años de edad, con dos partos eutócicos previos sin complicaciones y sin otros antecedentes de interés.
En la semana 19 de embarazo, acude por presentar malestar metrorragia acompañada de distensión abdominal, dolor hipogástrico y mareos.
A la exploración se observa metrorragia de escasa cantidad, dolor hipogástrico y tensión arterial de 60/40, con taquicardia y sudoración.
En la ecografía se observa un embrión de 10 cm de longitud sin latido cardíaco, a nivel de Douglas gran cantidad de líquido compatible con sangre, la superficie uterina presenta unas imágenes confusas, observándose utero lateralizado a la derecha y posible tumoración anexial izquierda.
Se le practica laparotomía urgente observándose hemoperitoneo y útero doble, en el hemiútero derecho se aprecia perforación uterina a nivel del fondo con gestación en su interior. Los órganos adyacentes no se encuentran afectados. Se le practica histerectomía subtotal de ambos hemiúteros.
El postoperatorio transcurre dentro de la normalidad. A la paciente se le transfunden cuatro unidades de concentrado de hematíes. La anatomía patológica nos informa de útero gestante con rotura uterina por placenta accreta parcial.
Caso 3
Paciente de 32 años de edad, gestante a término (37 semanas de amenorrea) que consulta por dolor epigástrico desde hace unas dos horas y hemorragia por genitales reciente. Entre sus antecedentes figuran dos partos eutócicos, y posteriormente un legrado de un aborto molar.
A la exploración se objetiva bradicardia fetal persistente. Con la sospecha de Abruptio placentae se le practica cesárea urgente. Durante la intervención se encuentra hemoperitoneo importante y a nivel del fundus uterino se aprecia una rotura uterina por la que asoma placenta y partes fetales pequeñas. Se amplía la zona de la rotura y se extrae el feto, naciendo un feto varón con Apgar al primer minuto de tres y al quinto minuto de cinco. Posteriormente se le practica histerectomía subtotal. No se apreciaron lesiones de los órganos adyacentes.
La anatomía patológica nos informa de rotura uterina por placenta percreta.
DISCUSION
En la obstetricia actual parece haber un cambio en el tipo de patología asociada al embarazo, en parte debido al cambio de actitud ante la operación cesárea. Nuestra mayor liberalidad en la práctica de la cesárea abdominal nos ha llevado a un aumento en frecuencia de patologías asociadas con el embarazo que antaño lo eran menos, es el caso de los trastornos en la inserción e invasión placentaria. Estas complicaciones conllevan también un aumento en el riesgo de transfusiones sanguíneas e histerectomía intraparto, de hecho, cerca del 70% de las pacientes que sufren histerectomía periparto tienen entre sus antecedentes una cesárea previa. No obstante en nuestro estudio ninguna de las tres pacientes tenían antecedentes de cesárea previa.
Si bien antaño, la atonía uterina era la causa más frecuente de histerectomía periparto, actualmente y como consecuencia del mayor aumento de cesáreas previas y de la presencia de nuevos y potentes agentes contractiles del miometrio, ha pasado a ser la placenta accreta y percreta la principal causa de histerectomía periparto(2).
Se han descrito algunos factores predisponentes para una mayor invasión de la implantación, entre los que destacamos: cicatriz uterina previa, placenta previa, implantación cornual o sobre la mucosa de un mioma, legrados previos, edad materna avanzada, multiparidad, endometritis previa y síndrome de Asherman(3). No obstante la ausencia de los factores predisponentes no nos permiten descartar esta entidad clínica, como se desprende de nuestra investigación, de hecho, de los tres casos solo uno tenía antecedentes de un legrado previo y otra edad avanzada (más de 35 años).
La rotura uterina por placenta percreta puede ocurrir tanto en el segundo como el tercer trimestre de la gestación.
La placenta percreta suele presentarse clínicamente como un dolor abdominal acompañado de signos clínicos de abdomen agudo, y en los últimos estadios del embarazo se acompaña de sufrimiento fetal. En ocasiones puede presentar también una hemorragia por genitales(4), lo cual puede confundirnos con un abruptio placentae(3). En raras ocasiones puede presentarse con signos y síntomas producto de la invasión de los órganos adyacentes como la vejiga, presentándose como hemorragia vesical aguda(4).
El diagnóstico preoperatorio de la placenta percreta es difícil, a menos que se asocie con síntomas propios de la invasión de las estructuras adyacentes, no obstante se está investigando el diagnóstico precoz mediante la ecografía, el doppler color(5) y la Resonancia Magnética(4). Recientemente se ha publicado un caso de placenta percreta asociado con niveles altos de alfa-fetoproteína sérica materna(6).
El tratamiento de elección de la placenta percreta es la histerectomía, con éste se ha conseguido disminuir la mortalidad materna a menos del 2%. No obstante y en casos muy seleccionados se ha intentado realizar un tratamiento conservador mediante resección local del defecto, disección roma de la placenta y legrado del resto de la cavidad(7). Aunque la mayoría de autores preconizan la histerectomía como tratamiento de elección. Algunos autores han seguido un método conservador haciendo hemostasia de la zona sangrante y reparación del defecto en sutura de doble capa consiguiendo prolongar la gestación durante nueve semanas(3).
Dada la gran mortalidad materna de la placenta precreta cuando invade estructuras adyacentes (6,5%),(8) se está empleando el Metotrexato como tratamiento in situ para la placenta percreta en el segundo trimestre y para el trofoblasto residual después de la histerectomía(4). Este método que ha dado buenos resultados durante el segundo trimestre, no parece ser tan efectivo cuando la gestación está avanzada(9).
Nosotros hacemos hincapié en que la rotura uterina por placenta percreta aunque es una entidad rara, debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal no filiado en la gestación, ya que el pronóstico materno depende de una rápida actuación. Aunque se ha descrito algún caso de cirugía conservadora para prolongar la gestación(3), pensamos que se trata de una actuación harto arriesgada dada la alta mortalidad materna que encierra esta entidad. Y Creemos que el tratamiento de elección es la histerectomía abdominal, utilizar el tratamiento conservador sólo ante casos muy seleccionados y por supuesto nunca intentar prolongar la gestación si no se dispone de un centro con cuidados intensivos y una amplia experiencia, pero dado la rareza de la entidad dudamos que alguien disponga de una curtida experiencia.
BIBLIOGRAFIA
1 Cox SM, Carpenter RJ, Cotton DB. Placenta Percreta: ultrasound diagnosis and conservative surgical management. Obstet Gynecol 1988;71:454-6.
2 Stanco LM, Schrimmer DB, Paul RH, Mishell DR. Emergency peripartum hysterectomy and associated risk factors. Am J Obstet Gynecol 1993;168:879-83.
3 Aboulafia Y, Lavie O, Granovsky S y cols. Conservative surgical management of acute abdomen caused by placenta percreta in the second trimester. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1388-9.
4 Bakri YN, Rifai A, Legarth J. Placenta previa percreta. Magnetic resonance imaging hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1993;169: 213-4.
5 Kerr L. Sonographic diagnosis of placenta accreta. J Ultrasound Med 1988;7:211-5.
6 McDuffie RS, Harkness L, McVay RM, Haverkamp A. Midtrimester hemoperitoneum caused by placenta percreta in association with elevated maternal serum alfa-fetoprotein level. Am J Obstet Gynecol 1994;171:565-6.
7 Gribble PK, Fitzsimmons JM. Am J Obstet Gynecol 1985;153:314-6.
8 Meehan FP, Casey C, Castellod JN, Connolly CF. Placenta previa percreta with bladder involvement. Obstet Gynecol Surv 1989;44:835-40.
9 Jaffe R, Dubeshter B, Sherer D y cols. Failure of methotrexate treatment for term placenta percreta. Am J Obstet Gynecol 1994;171:558-9.