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Ginecología Lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado tras citología negativa: progresión rápida
High-grade squamous-cell intraepithelial lesions after negative cytology: rapid progression
M A. Azcárate, E. Aguilar, F. Campillo, E. Pascual, A. Rodríguez, Ll Hernández-Gil
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Azc&#225;rate<br></br> Calahorra&#44; 11<br></br> 28032 Madrid</p><p class="elsevierStylePara">Fecha de recepci&#243;n&#58; 18&#47;12&#47;98<br></br> Aceptado para publicaci&#243;n&#58; 11&#47;2&#47;99</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">RESUMEN</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro objetivo es cuantificar la incidencia de lesiones r&#225;pidamente progresivas&#44; revisando las citolog&#237;as negativas de nuestro archivo&#44; obtenidas de 31 mujeres con diagn&#243;stico histol&#243;gico de SIL de alto grado&#44; &#40;CIN II&#44; III&#41;&#46; Una vez descartados los falsos negativos encontramos una incidencia del 32&#44;25&#37; con un tiempo medio de progresi&#243;n desde la citolog&#237;a normal a la lesi&#243;n de 12&#44;3 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la vista de nuestros resultados cuestionamos la tendencia actual a alargar el intervalo entre citolog&#237;as de cribaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PALABRAS CLAVE</p><p class="elsevierStylePara">SIL de alto grado&#59; Progresi&#243;n r&#225;pida&#59; Intervalo entre revisiones citol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">ABSTRACT</p><p class="elsevierStylePara">Our objetive is to quantify the incidence of lesions of rapid progression checking the negative smears&#44; stored in our files&#44; from women with histologial diagnosis of High Grade Lesion&#46; After ruling out the false negatives we find an incidence of 32&#46;25&#37; with a progression&#44; on average&#44; from the normal smear to lesion of 12&#46;3 months</p><p class="elsevierStylePara">We question the convenience of lengthening the interval between samples for screening&#46;</p><p class="elsevierStylePara">KEY WORDS</p><p class="elsevierStylePara">High Grade SIL&#59; Rapid progression&#59; Interval between PAP test&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">INTRODUCCI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La recomendaci&#243;n de alargar el intervalo entre citolog&#237;as para el  screening de c&#225;ncer cervical hasta un m&#225;ximo de tres a&#241;os &#40;American Cancer Society&#44; National Cancer Institute&#44; Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#44; Secci&#243;n de Prevenci&#243;n del C&#225;ncer de la Sociedad Espa&#241;ola de Ginecolog&#237;a y Obstetricia&#41; o cinco a&#241;os para otros autores &#40;Canadian Task Force&#41;&#44; sorprende en ocasiones al ginec&#243;logo que comprueba c&#243;mo&#44; con relativa frecuencia&#44; aparecen en su consulta casos de lesiones preinvasoras e invasoras de c&#233;rvix uterino&#44; en mujeres que han sido seguidas regularmente con citolog&#237;as&#44; y tienen resultados recientes informados como negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El hallazgo citol&#243;gico de lesi&#243;n escamosa intraepitelial &#40;SIL&#41; de alto grado&#44; o carcinoma de c&#233;rvix siguiente a una citolog&#237;a negativa&#44; puede ser debido a errores de screening&#44; muestra inadecuada o lesiones r&#225;pidamente progresivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro objetivo es identificar los casos de verdadera r&#225;pida progresi&#243;n&#44; una vez descartados los falsos negativos&#44; as&#237; como cuantificar su incidencia en la pr&#225;ctica diaria&#46; Por tanto&#44; intentamos evaluar el riesgo que supondr&#237;a dejar de diagnosticar aquellos c&#225;nceres de c&#233;rvix que se desarrollan en un tiempo menor que los tres a&#241;os recomendados entre controles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">Hacemos una revisi&#243;n de citolog&#237;as negativas que preced&#237;an&#44; en un per&#237;odo no mayor de tres a&#241;os&#44; a un diagn&#243;stico citol&#243;gico confirmado histol&#243;gicamente&#44; de SIL de alto grado&#46; Para ello se tomaron todos los diagn&#243;sticos histol&#243;gicos de SIL de alto grado &#40;CIN II-III&#41;&#44; habidos entre los a&#241;os 1990 a 1996 en los Centros Integrados de Salud de Vic&#225;lvaro&#44; Ciudad Lineal y Retiro&#44; pertenecientes al &#193;rea de Salud del Ayuntamiento de Madrid&#46; La poblaci&#243;n de estos centros no presentan diferencias epidemiol&#243;gicas con respecto al conjunto de Madrid&#46; Posteriormente se hizo un estudio retrospectivo de la historia citol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todas las citolog&#237;as fueron tomadas por ginec&#243;logos mediante triple toma con esp&#225;tula de Ayre y cepillo endocervical&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las pacientes fueron seleccionadas para este estudio&#44; si el primer frotis anormal hab&#237;a sido obtenido en los seis meses previos a la biopsia diagn&#243;stica de SIL de alto grado&#44; la historia citol&#243;gica hab&#237;a sido negativa&#44; y dispon&#237;amos al menos de una citolog&#237;a negativa en nuestro laboratorio&#44; obtenida en los tres a&#241;os previos al primer resultado citol&#243;gico positivo &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="2"><p class="elsevierStylePara">Tabla 1 Criterios de inclusi&#243;n</p></td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr><tr><td>&#42;</td><td>Criterios de inclusi&#243;n&#58;</td></tr><tr><td>--</td><td>Primer frotis positivo obtenido en los seis meses previos a la biopsia&#46;</td></tr><tr><td>--</td><td>Al menos una citolog&#237;a negativa en los tres a&#241;os previos&#46;</td></tr><tr><td>--</td><td>Ausencia de antecedentes citol&#243;gicos positivos de SIL&#46;</td></tr><tr><td colspan="2"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Todos los frotis previamente diagnosticados como negativos fueron revisados en nuestro Servicio de Anatom&#237;a Patol&#243;gica siguiendo los criterios del Sistema de Bethesda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideramos como &#171;falso negativo&#187; aquellos frotis que presentaban una muestra inadecuada para su correcta valoraci&#243;n&#44; o aquellos con un error de interpretaci&#243;n o cribaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A diferencia &#40;Jones&#44; et al&#46;&#41; de otros autores<span class="elsevierStyleSup">&#40;1&#41;</span> hemos adoptado una amplia definici&#243;n de &#171;falso negativo&#187;&#46; Consideramos anormalidad omitida la presencia en la muestra de c&#233;lulas at&#237;picas de significado incierto &#40;ASCUS&#41;&#44; ajustando as&#237; el recribaje a los criterios del actual sistema de Bethesda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Incluimos como &#171;verdaderos negativos&#187; las citolog&#237;as totalmente normales o aquellas en las que se objetivaron alteraciones exclusivamente inflamatorias sin otros signos de lesi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Hemos encontrado 31 pacientes diagnosticadas histol&#243;gicamente de SIL de alto grado &#40;CIN II-III&#41; de las cuales 17 &#40;54&#44;8&#37;&#41; reun&#237;an los criterios de inclusi&#243;n&#46; De los 17 casos&#44; siete &#40;41&#44;7&#37;&#41; fueron reclasificados como falsos negativos&#58; uno por muestra inadecuada&#44; uno por SIL de bajo grado &#40;CIN I&#41; y cinco presentaban atipias de significado incierto &#40;ASCUS&#41;&#46; La edad media de las pacientes de este grupo fue de treinta y cinco a&#241;os &#40;rango 23-43 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros resultados de falsos negativos &#40;41&#44;17&#37;&#41; no difieren de los ya publicados&#44; que se sit&#250;an en un amplio rango entre el 15 y el 81&#37;<span class="elsevierStyleSup">&#40;2&#41;</span>&#46; Incluso hay estudios que muestran una incidencia de hasta el 94&#37;<span class="elsevierStyleSup">&#40;3&#41;</span>&#46; Como otros autores&#44; nosotros coincidimos en que la mayor&#237;a de los falsos negativos estaban asociados con la presencia de atipias de significado incierto<span class="elsevierStyleSup">&#40;2&#44;3&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un reciente estudio publicado de reevaluaci&#243;n citol&#243;gica de 46 lesiones de CIN III-c&#225;ncer de c&#233;rvix con el sistema PAPNET<span class="elsevierStyleSup">&#40;4&#41;</span>&#44; se arroja un resultado de falsos negativos del 20&#37;&#44; pero hay que se&#241;alar que estos autores adoptan un &#171;criterio restrictivo de definici&#243;n de falso negativo&#187;&#44; no considerando como anormalidad omitida la presencia de atipias de significado incierto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237;&#44; pues&#44; la gran diferencia en cuanto a resultados de falsos negativos publicados en la literatura&#44; es atribuible&#44; entre otras cosas&#44; a la definici&#243;n que de los mismos se haga&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 10 casos de progresi&#243;n r&#225;pida confirmada &#40;58&#44;82&#37;&#41; la edad media de las pacientes fue de 33&#44;3 a&#241;os &#40;rango 19-53&#41;&#46; El tiempo medio transcurrido entre la citolog&#237;a normal y el diagn&#243;stico citol&#243;gico patol&#243;gico fue de 12&#44;3 meses &#40;rango 6-27 meses&#41; &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; El tiempo medio entre el diagn&#243;stico citol&#243;gico patol&#243;gico y la confirmaci&#243;n histol&#243;gica fue de 2&#44;1 meses &#40;rango 1-6&#41;&#46;</p><br></br><br></br><img src="151v42n5-13009639fig01.jpg"></img><p class="elsevierStylePara">Fig 1&#46;Casos verdaderos negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos datos son similares a los publicados por Baldauf<span class="elsevierStyleSup">&#40;2&#41;</span> en 1997 sobre una revisi&#243;n citol&#243;gica de 337 mujeres tratadas de SIL de alto grado&#44; y 86 mujeres tratadas de c&#225;ncer de cuello&#46; En dicho estudio&#44; se encontr&#243; una citolog&#237;a normal en los tres a&#241;os previos al diagn&#243;stico histol&#243;gico de CIN de alto grado&#44; en el 35&#44;6&#37; &#40;120&#47;337&#41; y en el 10&#44;1&#37; &#40;7&#47;68&#41; de mujeres con c&#225;ncer&#46; La media de progresi&#243;n entre la citolog&#237;a normal y el diagn&#243;stico de la lesi&#243;n fue de 19 meses&#46; La revisi&#243;n de los 96 frotis disponibles mostr&#243; una verdadera r&#225;pida progresi&#243;n &#171;verdaderos negativos&#187; en 71 casos&#58; 69 correspondientes a casos de SIL de alto grado y dos correspondientes a carcinoma de c&#233;rvix&#44; estos &#250;ltimos con una progresi&#243;n de 12 y 24 meses respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio encontramos rasgos morfol&#243;gicos compatibles con infecci&#243;n por HPV en ocho de los 10 casos&#44; disponiendo tan s&#243;lo de hibridaci&#243;n para HPV en el caso n&#250;m&#46; 4 &#40;tabla 2&#41; que result&#243; positivo para los subtipos 16&#44; 18&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr align="CENTER"><td colspan="8"><p class="elsevierStylePara">Tabla 2 Casos verdaderos negativos</p></td></tr><tr><td colspan="8"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>Caso n&#250;m&#46;</td><td>Edad</td><td>Citolog&#237;a- &#47;DxRevisado</td><td>Tiempo de intervalo</td><td>Cit&#243;logo &#43;&#47; Dx citol&#243;gico</td><td>Dx  anatomopatol&#46;</td><td>N-&#186; de citolog&#237;as previas</td><td>M&#233;todo anticoncep&#46;</td></tr><tr><td colspan="8"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>1</td><td>29</td><td>Normal&#47;Normal</td><td>6 meses</td><td>SIL de alto grado</td><td>CIN III &#43; HPV</td><td>1</td><td>Preservativo</td></tr><tr align="CENTER"><td>2</td><td>23</td><td>Normal&#47;Cervicitis</td><td>13 meses</td><td>CIN II &#43; HPV</td><td>CIN II &#43; HPV</td><td>3</td><td>AO</td></tr><tr align="CENTER"><td>3</td><td>45</td><td>Normal&#47;Metaplasia escamosa</td><td>13 meses</td><td>CIN III &#43; HPV</td><td>CIN II &#43; HPV</td><td>5</td><td>Preservativo</td></tr><tr align="CENTER"><td>4</td><td>34</td><td>Normal&#47;Normal</td><td>13 meses</td><td>HPV</td><td>CIN II &#43; HPV</td><td>6</td><td>DIU</td></tr><tr align="CENTER"><td>5</td><td>19</td><td>Normal&#47;Normal</td><td>7 meses</td><td>CIN I</td><td>CIN II &#43; HPV</td><td>1</td><td>Preservativo</td></tr><tr align="CENTER"><td>6</td><td>39</td><td>Normal&#47;Cocos</td><td>27 meses</td><td>CIN II &#43; HPV</td><td>CIN II &#43; HPV</td><td>2</td><td>CI</td></tr><tr align="CENTER"><td>7</td><td>46</td><td>Normal&#47;Normal</td><td>12 meses</td><td>CIN II</td><td>CIN II</td><td>13</td><td>DIU</td></tr><tr align="CENTER"><td>8</td><td>53</td><td>Normal&#47;Gardnerella</td><td>3 meses</td><td>CIN II &#43; HPV</td><td>CIN II &#43; HPV</td><td>2</td><td>--</td></tr><tr align="CENTER"><td>9</td><td>23</td><td>Normal&#47;Normal</td><td>17 meses</td><td>ASI &#43; HPV</td><td>CIN II &#43; HPV</td><td>1</td><td>Preservativo</td></tr><tr><td>10</td><td>22</td><td>Normal&#47;Normal</td><td>12 meses</td><td>ASI</td><td>CIN III</td><td>4</td><td>AD</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="8"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">La revisi&#243;n de la historia citol&#243;gica de los 10 casos present&#243; una media de citolog&#237;as negativas previas de 3&#44;8 por paciente &#40;rango 1-13&#41;&#46; Este dato contrasta con lo publicado por algunos autores<span class="elsevierStyleSup">&#40;5&#41;</span>&#44; que refieren que la presencia de un frotis negativo disminuye en un 45&#37; el peligro de desarrollar una lesi&#243;n cervical&#44; y nueve frotis negativos durante toda la vida de la mujer&#44; pr&#225;cticamente descartan el peligro de que surja un c&#225;ncer de c&#233;rvix&#46; Nuestro estudio presenta &#40;caso n&#250;m&#46; 7&#41; una mujer de cuarenta y seis a&#241;os que tras controles anuales durante 13 a&#241;os &#40;desde 1983 a 1995&#41; desarrolla un SIL de alto grado sin factores de riesgo aparentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara">Del total de mujeres &#40;N &#61; 31&#41; que desarrollaron SIL de alto grado en este intervalo de tiempo &#40;1990-1996&#41;&#44; al menos el 32&#44;25&#37; &#40;10 casos&#41; lo hicieron de forma r&#225;pidamente progresiva&#46; No dispusimos de material para evaluar a 14 de las 31 mujeres &#40;45&#44;16&#37;&#41; por carecer de citolog&#237;as previas&#44; al haber sido realizado el diagn&#243;stico en el primer control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el 58&#44;82&#37; &#40;17 casos&#41; de los incluidos en nuestro estudio se confirma una r&#225;pida progresi&#243;n a SIL de alto grado con un tiempo medio de 12&#44;3 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">El concepto cl&#225;sico de lenta evoluci&#243;n en la historia natural de la neoplasia cervical intraepitelial y su transformaci&#243;n en carcinoma invasor est&#225; en revisi&#243;n&#46; El enfoque actual es pensar que las lesiones de bajo grado no son las precursoras de las de alto grado&#44; sino que el est&#237;mulo oncog&#233;nico &#40;papel del Papovavirus Humano &#40;HPV&#41; desarrolla un SIL de alto grado desde el principio<span class="elsevierStyleSup">&#40;6&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debemos considerar que el &#233;xito de nuestra intervenci&#243;n reside en el diagn&#243;stico de las lesiones antes de que sean invasivas&#46; Por otro lado&#44; no podemos predecir en que momento una mujer puede &#171;exponerse&#187; a serotipos peligrosos de HPV&#46; Todo ello contrasta con la &#171;relativa tranquilidad&#187; con lo que se asumen los controles citol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para elaborar un protocolo de actuaci&#243;n no podemos basarnos en argumentos contradictorios&#58;</p><p class="elsevierStylePara">La citolog&#237;a ha probado su capacidad para reducir la incidencia del c&#225;ncer invasor de c&#233;rvix y su mortalidad derivada&#44; en hasta un 70&#37;&#46; No podemos&#44; al mismo tiempo&#44; negar su utilidad bas&#225;ndonos en su baja sensibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si admitimos que&#44; hasta ahora&#44; el alto &#237;ndice de falsos negativos se paliaba con tomas frecuentes &#40;anuales&#41; y que las lesiones r&#225;pidamente progresivas constituyen una realidad&#44; no podemos recomendar el alargamiento del intervalo entre muestras sin estudios bien documentados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esgrimir como justificaci&#243;n que para poder captar a nuevas mujeres&#44; debido a la saturaci&#243;n de los Servicios de Anatom&#237;a Patol&#243;gica habr&#237;a que alargar el intervalo entre controles&#44; podr&#237;a arriesgar el correcto seguimiento de las mujeres que ya estaban bajo control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro medio la progresi&#243;n r&#225;pida de las lesiones intraepiteliales cervicales no es un hecho inusual&#44; suponiendo al menos un tercio de todos los diagn&#243;sticos histol&#243;gicos&#46; Si a ello le sumamos las dificultades de muestreo e interpretaci&#243;n citol&#243;gica&#44; dispondremos de pocas ocasiones para detectar e interrumpir el proceso de transformaci&#243;n maligna si alargamos el intervalo entre citolog&#237;as&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">BIBLIOGRAFIA</p><p class="elsevierStylePara">1 Jones BA&#46; Rescreening in Gynaecologic cytology&#46; Arch Pathol Lab Med 1995&#59;119&#58;1097-103</p><p class="elsevierStylePara">2 Baldauf J&#44; Dreyfus M&#44; Ritter J&#44; Meyer P&#44; Philippe E&#46; Screening histories of incidence Cases of Cervical C&#225;ncer and High Grade SIL&#46; A comparison&#46; Acta Cytol 1997&#44;41&#58;1431-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3 Hatem F&#44; Wilbur DC&#58; High Grade Squamus Cervical lesions Following Negative Papanicolau Smears&#58; False negative Cervical Cytology or Rapid Progression&#46; Diagn&#46; Cytopathol 1995&#59; 12&#58;135-41&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4 Doornewaard H&#44; van de Seijp H&#44; Wondt J&#44; van der Graaf Y&#44; van den Tweel&#58; Negative Cervical Smears before CIN 3&#47; Carcinoma&#46; Reevaluation with the Papnet Testing System&#46; Acta Cytol 1997&#59;41&#58;74-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5 Catriona Barry Walsh&#44; Elaine W&#46;Kay&#46; Mary B&#46; Leader&#46; Cl&#237;nicas Obst&#233;tricas y Ginecol&#243;gicas&#46; Aravaca&#58; Interamericana&#46; Mc Graw Hill&#59; 1995&#46; p&#46; 625&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6 Documentos de consenso SEGO 1997&#46; Grupo C&#225;ncer de cuello uterino&#46; C&#225;ncer de cuello uterino&#46; Madrid&#59; 1997&#46; p&#46; 117-56&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 03045013
Idioma original: Español
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año/Mes Html Pdf Total
2099 Junio 760 0 760
2024 Noviembre 31 0 31
2024 Octubre 247 0 247
2024 Septiembre 205 0 205
2024 Agosto 130 0 130
2024 Julio 209 0 209
2024 Junio 131 0 131
2024 Mayo 106 0 106
2024 Abril 123 0 123
2024 Marzo 126 0 126
2024 Febrero 97 5 102
2024 Enero 141 7 148
2023 Diciembre 123 1 124
2023 Noviembre 129 2 131
2023 Octubre 171 5 176
2023 Septiembre 98 3 101
2023 Agosto 146 2 148
2023 Julio 162 3 165
2023 Junio 180 5 185
2023 Mayo 187 3 190
2023 Abril 44 0 44
2023 Marzo 168 0 168
2023 Febrero 98 0 98
2023 Enero 108 0 108
2022 Diciembre 121 0 121
2022 Noviembre 140 0 140
2022 Octubre 170 0 170
2022 Septiembre 144 0 144
2022 Agosto 111 1 112
2022 Julio 135 0 135
2022 Junio 146 0 146
2022 Mayo 127 0 127
2022 Abril 99 0 99
2022 Marzo 133 0 133
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2022 Enero 157 0 157
2021 Diciembre 101 0 101
2021 Noviembre 134 0 134
2021 Octubre 172 1 173
2021 Septiembre 140 1 141
2021 Agosto 148 0 148
2021 Julio 259 2 261
2021 Junio 344 0 344
2021 Mayo 334 5 339
2021 Abril 717 0 717
2021 Marzo 400 3 403
2021 Febrero 276 1 277
2021 Enero 233 1 234
2020 Diciembre 222 1 223
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2020 Octubre 153 0 153
2020 Septiembre 142 0 142
2020 Agosto 131 0 131
2020 Julio 83 0 83
2020 Junio 55 1 56
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2020 Marzo 77 0 77
2020 Febrero 65 0 65
2020 Enero 55 0 55
2019 Diciembre 58 0 58
2019 Noviembre 22 0 22
2019 Octubre 11 0 11
2017 Octubre 66 1 67
2017 Septiembre 61 0 61
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2017 Julio 107 10 117
2017 Junio 157 14 171
2017 Mayo 108 7 115
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2016 Diciembre 133 2 135
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2016 Junio 166 0 166
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