Ginecología
Lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado tras citología negativa: progresión rápida
High-grade squamous-cell intraepithelial lesions after negative cytology: rapid progression
M. A. Azcárate1
E. Aguilar1
F. Campillo1
E. Pascual2
A. Rodríguez1
Ll. Hernández-Gil
Área de Salud y Consumo
1Unidad de Ginecología
2Unidad de Anatomía Patologica. Ayuntamiento de Madrid
Correspondencia:
Dra. Azcárate
Calahorra, 11
28032 Madrid
Fecha de recepción: 18/12/98
Aceptado para publicación: 11/2/99
RESUMEN
Nuestro objetivo es cuantificar la incidencia de lesiones rápidamente progresivas, revisando las citologías negativas de nuestro archivo, obtenidas de 31 mujeres con diagnóstico histológico de SIL de alto grado, (CIN II, III). Una vez descartados los falsos negativos encontramos una incidencia del 32,25% con un tiempo medio de progresión desde la citología normal a la lesión de 12,3 meses.
A la vista de nuestros resultados cuestionamos la tendencia actual a alargar el intervalo entre citologías de cribaje.
PALABRAS CLAVE
SIL de alto grado; Progresión rápida; Intervalo entre revisiones citológicas.
ABSTRACT
Our objetive is to quantify the incidence of lesions of rapid progression checking the negative smears, stored in our files, from women with histologial diagnosis of High Grade Lesion. After ruling out the false negatives we find an incidence of 32.25% with a progression, on average, from the normal smear to lesion of 12.3 months
We question the convenience of lengthening the interval between samples for screening.
KEY WORDS
High Grade SIL; Rapid progression; Interval between PAP test.
INTRODUCCIÓN
La recomendación de alargar el intervalo entre citologías para el screening de cáncer cervical hasta un máximo de tres años (American Cancer Society, National Cancer Institute, Organización Mundial de la Salud, Sección de Prevención del Cáncer de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia) o cinco años para otros autores (Canadian Task Force), sorprende en ocasiones al ginecólogo que comprueba cómo, con relativa frecuencia, aparecen en su consulta casos de lesiones preinvasoras e invasoras de cérvix uterino, en mujeres que han sido seguidas regularmente con citologías, y tienen resultados recientes informados como negativos.
El hallazgo citológico de lesión escamosa intraepitelial (SIL) de alto grado, o carcinoma de cérvix siguiente a una citología negativa, puede ser debido a errores de screening, muestra inadecuada o lesiones rápidamente progresivas.
Nuestro objetivo es identificar los casos de verdadera rápida progresión, una vez descartados los falsos negativos, así como cuantificar su incidencia en la práctica diaria. Por tanto, intentamos evaluar el riesgo que supondría dejar de diagnosticar aquellos cánceres de cérvix que se desarrollan en un tiempo menor que los tres años recomendados entre controles.
MATERIAL Y MÉTODOS
Hacemos una revisión de citologías negativas que precedían, en un período no mayor de tres años, a un diagnóstico citológico confirmado histológicamente, de SIL de alto grado. Para ello se tomaron todos los diagnósticos histológicos de SIL de alto grado (CIN II-III), habidos entre los años 1990 a 1996 en los Centros Integrados de Salud de Vicálvaro, Ciudad Lineal y Retiro, pertenecientes al Área de Salud del Ayuntamiento de Madrid. La población de estos centros no presentan diferencias epidemiológicas con respecto al conjunto de Madrid. Posteriormente se hizo un estudio retrospectivo de la historia citológica.
Todas las citologías fueron tomadas por ginecólogos mediante triple toma con espátula de Ayre y cepillo endocervical.
Las pacientes fueron seleccionadas para este estudio, si el primer frotis anormal había sido obtenido en los seis meses previos a la biopsia diagnóstica de SIL de alto grado, la historia citológica había sido negativa, y disponíamos al menos de una citología negativa en nuestro laboratorio, obtenida en los tres años previos al primer resultado citológico positivo (tabla 1).
Tabla 1 Criterios de inclusión | |
| * | Criterios de inclusión: |
| -- | Primer frotis positivo obtenido en los seis meses previos a la biopsia. |
| -- | Al menos una citología negativa en los tres años previos. |
| -- | Ausencia de antecedentes citológicos positivos de SIL. |
Todos los frotis previamente diagnosticados como negativos fueron revisados en nuestro Servicio de Anatomía Patológica siguiendo los criterios del Sistema de Bethesda.
Consideramos como «falso negativo» aquellos frotis que presentaban una muestra inadecuada para su correcta valoración, o aquellos con un error de interpretación o cribaje.
A diferencia (Jones, et al.) de otros autores(1) hemos adoptado una amplia definición de «falso negativo». Consideramos anormalidad omitida la presencia en la muestra de células atípicas de significado incierto (ASCUS), ajustando así el recribaje a los criterios del actual sistema de Bethesda.
Incluimos como «verdaderos negativos» las citologías totalmente normales o aquellas en las que se objetivaron alteraciones exclusivamente inflamatorias sin otros signos de lesión.
RESULTADOS
Hemos encontrado 31 pacientes diagnosticadas histológicamente de SIL de alto grado (CIN II-III) de las cuales 17 (54,8%) reunían los criterios de inclusión. De los 17 casos, siete (41,7%) fueron reclasificados como falsos negativos: uno por muestra inadecuada, uno por SIL de bajo grado (CIN I) y cinco presentaban atipias de significado incierto (ASCUS). La edad media de las pacientes de este grupo fue de treinta y cinco años (rango 23-43 años).
Nuestros resultados de falsos negativos (41,17%) no difieren de los ya publicados, que se sitúan en un amplio rango entre el 15 y el 81%(2). Incluso hay estudios que muestran una incidencia de hasta el 94%(3). Como otros autores, nosotros coincidimos en que la mayoría de los falsos negativos estaban asociados con la presencia de atipias de significado incierto(2,3).
En un reciente estudio publicado de reevaluación citológica de 46 lesiones de CIN III-cáncer de cérvix con el sistema PAPNET(4), se arroja un resultado de falsos negativos del 20%, pero hay que señalar que estos autores adoptan un «criterio restrictivo de definición de falso negativo», no considerando como anormalidad omitida la presencia de atipias de significado incierto.
Así, pues, la gran diferencia en cuanto a resultados de falsos negativos publicados en la literatura, es atribuible, entre otras cosas, a la definición que de los mismos se haga.
De los 10 casos de progresión rápida confirmada (58,82%) la edad media de las pacientes fue de 33,3 años (rango 19-53). El tiempo medio transcurrido entre la citología normal y el diagnóstico citológico patológico fue de 12,3 meses (rango 6-27 meses) (Fig. 1). El tiempo medio entre el diagnóstico citológico patológico y la confirmación histológica fue de 2,1 meses (rango 1-6).
Fig 1.Casos verdaderos negativos.
Estos datos son similares a los publicados por Baldauf(2) en 1997 sobre una revisión citológica de 337 mujeres tratadas de SIL de alto grado, y 86 mujeres tratadas de cáncer de cuello. En dicho estudio, se encontró una citología normal en los tres años previos al diagnóstico histológico de CIN de alto grado, en el 35,6% (120/337) y en el 10,1% (7/68) de mujeres con cáncer. La media de progresión entre la citología normal y el diagnóstico de la lesión fue de 19 meses. La revisión de los 96 frotis disponibles mostró una verdadera rápida progresión «verdaderos negativos» en 71 casos: 69 correspondientes a casos de SIL de alto grado y dos correspondientes a carcinoma de cérvix, estos últimos con una progresión de 12 y 24 meses respectivamente.
En nuestro estudio encontramos rasgos morfológicos compatibles con infección por HPV en ocho de los 10 casos, disponiendo tan sólo de hibridación para HPV en el caso núm. 4 (tabla 2) que resultó positivo para los subtipos 16, 18.
Tabla 2 Casos verdaderos negativos | |||||||
| Caso núm. | Edad | Citología- /DxRevisado | Tiempo de intervalo | Citólogo +/ Dx citológico | Dx anatomopatol. | N-º de citologías previas | Método anticoncep. |
| 1 | 29 | Normal/Normal | 6 meses | SIL de alto grado | CIN III + HPV | 1 | Preservativo |
| 2 | 23 | Normal/Cervicitis | 13 meses | CIN II + HPV | CIN II + HPV | 3 | AO |
| 3 | 45 | Normal/Metaplasia escamosa | 13 meses | CIN III + HPV | CIN II + HPV | 5 | Preservativo |
| 4 | 34 | Normal/Normal | 13 meses | HPV | CIN II + HPV | 6 | DIU |
| 5 | 19 | Normal/Normal | 7 meses | CIN I | CIN II + HPV | 1 | Preservativo |
| 6 | 39 | Normal/Cocos | 27 meses | CIN II + HPV | CIN II + HPV | 2 | CI |
| 7 | 46 | Normal/Normal | 12 meses | CIN II | CIN II | 13 | DIU |
| 8 | 53 | Normal/Gardnerella | 3 meses | CIN II + HPV | CIN II + HPV | 2 | -- |
| 9 | 23 | Normal/Normal | 17 meses | ASI + HPV | CIN II + HPV | 1 | Preservativo |
| 10 | 22 | Normal/Normal | 12 meses | ASI | CIN III | 4 | AD |
La revisión de la historia citológica de los 10 casos presentó una media de citologías negativas previas de 3,8 por paciente (rango 1-13). Este dato contrasta con lo publicado por algunos autores(5), que refieren que la presencia de un frotis negativo disminuye en un 45% el peligro de desarrollar una lesión cervical, y nueve frotis negativos durante toda la vida de la mujer, prácticamente descartan el peligro de que surja un cáncer de cérvix. Nuestro estudio presenta (caso núm. 7) una mujer de cuarenta y seis años que tras controles anuales durante 13 años (desde 1983 a 1995) desarrolla un SIL de alto grado sin factores de riesgo aparentes.
CONCLUSIONES
Del total de mujeres (N = 31) que desarrollaron SIL de alto grado en este intervalo de tiempo (1990-1996), al menos el 32,25% (10 casos) lo hicieron de forma rápidamente progresiva. No dispusimos de material para evaluar a 14 de las 31 mujeres (45,16%) por carecer de citologías previas, al haber sido realizado el diagnóstico en el primer control.
En el 58,82% (17 casos) de los incluidos en nuestro estudio se confirma una rápida progresión a SIL de alto grado con un tiempo medio de 12,3 meses.
DISCUSIÓN
El concepto clásico de lenta evolución en la historia natural de la neoplasia cervical intraepitelial y su transformación en carcinoma invasor está en revisión. El enfoque actual es pensar que las lesiones de bajo grado no son las precursoras de las de alto grado, sino que el estímulo oncogénico (papel del Papovavirus Humano (HPV) desarrolla un SIL de alto grado desde el principio(6).
Debemos considerar que el éxito de nuestra intervención reside en el diagnóstico de las lesiones antes de que sean invasivas. Por otro lado, no podemos predecir en que momento una mujer puede «exponerse» a serotipos peligrosos de HPV. Todo ello contrasta con la «relativa tranquilidad» con lo que se asumen los controles citológicos.
Para elaborar un protocolo de actuación no podemos basarnos en argumentos contradictorios:
La citología ha probado su capacidad para reducir la incidencia del cáncer invasor de cérvix y su mortalidad derivada, en hasta un 70%. No podemos, al mismo tiempo, negar su utilidad basándonos en su baja sensibilidad.
Si admitimos que, hasta ahora, el alto índice de falsos negativos se paliaba con tomas frecuentes (anuales) y que las lesiones rápidamente progresivas constituyen una realidad, no podemos recomendar el alargamiento del intervalo entre muestras sin estudios bien documentados.
Esgrimir como justificación que para poder captar a nuevas mujeres, debido a la saturación de los Servicios de Anatomía Patológica habría que alargar el intervalo entre controles, podría arriesgar el correcto seguimiento de las mujeres que ya estaban bajo control.
En nuestro medio la progresión rápida de las lesiones intraepiteliales cervicales no es un hecho inusual, suponiendo al menos un tercio de todos los diagnósticos histológicos. Si a ello le sumamos las dificultades de muestreo e interpretación citológica, dispondremos de pocas ocasiones para detectar e interrumpir el proceso de transformación maligna si alargamos el intervalo entre citologías.
BIBLIOGRAFIA
1 Jones BA. Rescreening in Gynaecologic cytology. Arch Pathol Lab Med 1995;119:1097-103
2 Baldauf J, Dreyfus M, Ritter J, Meyer P, Philippe E. Screening histories of incidence Cases of Cervical Cáncer and High Grade SIL. A comparison. Acta Cytol 1997,41:1431-8.
3 Hatem F, Wilbur DC: High Grade Squamus Cervical lesions Following Negative Papanicolau Smears: False negative Cervical Cytology or Rapid Progression. Diagn. Cytopathol 1995; 12:135-41.
4 Doornewaard H, van de Seijp H, Wondt J, van der Graaf Y, van den Tweel: Negative Cervical Smears before CIN 3/ Carcinoma. Reevaluation with the Papnet Testing System. Acta Cytol 1997;41:74-8.
5 Catriona Barry Walsh, Elaine W.Kay. Mary B. Leader. Clínicas Obstétricas y Ginecológicas. Aravaca: Interamericana. Mc Graw Hill; 1995. p. 625.
6 Documentos de consenso SEGO 1997. Grupo Cáncer de cuello uterino. Cáncer de cuello uterino. Madrid; 1997. p. 117-56.