Obstetricia
Amnioinfusión transcervical en partos con líquido amniótico teñido de meconio
Transcervical amnioinfusion in deliveries with meconium-stained amniotic fluid
M. Álvarez
A. Puertas
A. M. Suárez
A. Herruzo
J. A. Miranda
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario Virgen de las Nieves
Granada
Correspondencia:
Alberto Puertas Prieto
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario Virgen de las Nieves
Avda. de las Fuerzas Armadas, s/n
18014 Granada
Fecha de recepción: 31/8/98
Aceptado para publicación: 23/3/99
RESUMEN
Objetivo: Determinar el valor de la amnioinfusión (AI) transcervical intraparto en la mejora de los resultados obstétricos y neonatales en partos con líquido amniótico meconial.
Sujetos y métodos: 115 gestantes que presentaron meconio en el líquido amniótico al inicio del parto o durante la fase de dilatación activa se randomizaron en un grupo de estudio al que se realizó amnioinfusión transcervical (n = 53) y un grupo control (n = 62).
Resultados: Ambos grupos fueron similares en edad, paridad, edad gestacional y duración total del parto. No hubo diferencias significativas en cuanto a la vía del parto ni en los resultados perinatales, entre los dos grupos. Cuando se analizan las gestantes con más de 10% de meconio en el líquido amniótico, encontramos en el grupo de amnioinfusión una disminución significativa en la tasa de cesáreas por sufrimiento fetal
(P = 0,045), del número de recién nacidos con meconio bajo las cuerdas vocales (P = 0,034)
y de deceleraciones variables en el registro cardiotocográfico (P = 0,0008).
Conclusión: Cuando el meconio constituye más del 10% del líquido amniótico, la amnioinfusión disminuye la tasa de cesáreas por sufrimiento fetal, el número de neonatos con meconio bajo las cuerdas vocales y la aparición de deceleraciones variables en el registro cardiotocográfico.
PALABRAS CLAVE
Amnioinfusión; Meconio; Parto; Sufrimiento fetal.
ABSTRACT
Objetive: To determine if transcervical amnioinfusion for dilution of meconium improves obstetrics and perinatal results.
Materials and methods: Parturiens presenting meconium (n = 115) at the begining or in the active phase of labor were prospectively randomized to transcervical amnioinfusion (n = 53) or not (n = 62) as control group.
Results: Both groups were similar in age, parity, gestational age and duration of labor. No significant differences were observed in neonatal results and type of delivery when analyzing all patients, but those with more than 10% of solid material in meconium showed a significant reduction in the rate of cesarean section for fetal distress (P = 0.005), neonates with meconium below the cords (P = 0.034) and variable fetal heart rate decelerations (P = 0.0008) in the amnioinfusion group.
Conclusions: Intrapartum amnioinfusion in thick meconium (< 10% of solid material) decreses cesarean section for fetal distress,the incidence of meconium below the cords and variable fetal heart rate decelerations.
KEY WORDS
Amnioinfusion; Meconium; Delivery; Fetal distress.
INTRODUCCION
La presencia de meconio en el líquido amniótico acontece en el 7-22% de todos los partos(1-4). Atendiendo a criterios clínicos, el líquido amniótico meconial se puede clasificar en ligero, que se presenta en el 54% de los casos, y moderado o espeso, forma de presentarse que afecta al 46% restante.
La razón del interés por el líquido amniótico meconial estriba no sólo en su controvertida utilidad como marcador de sufrimiento fetal(5-10), si no también en su relación con el síndrome de aspiración meconial(11). El síndrome de aspiración meconial (SAM) se define como la identificación de meconio bajo las cuerdas vocales con distrés respiratorio que requiere oxígeno o ventilación y sin evidencia de sepsis. El SAM ocurre en el 1-3% de los partos con líquido amniótico meconial(2), en más del 90% de los casos se asocia con meconio espeso(4) y en el 10-30% de los neonatos con meconio bajo las cuerdas vocales(12,13) siendo el causante del 2% de las muertes perinatales(14). La mortalidad del síndrome de aspiración meconial se encuentra entre el 25-46%, según diferentes autores(14-16).
Muchos han sido los intentos por disminuir la incidencia del SAM por parte de obstetras y de pediatras. Carson, et al.(3) describieron un protocolo consistente en la succión de nasofaringe y orofaringe tan pronto saliera la cabeza fetal, seguida de succión traqueal bajo visión laringoscópica por el pediatra. Otros tratamientos tradicionales se han empleado también como cambios de la posición de la madre, aplicación de oxígeno a la madre y reducción del uso de estimulantes del parto.
En 1983 Miyazaki y Taylor(17) describieron por primera vez la técnica de la amnioinfusión transcervical (AI) para el tratamiento de las deceleraciones variables repetidas que aparecían en la fase activa del parto. Desde ese momento la AI se ha desarrollado más en su faceta profiláctica, principalmente en lo que hace referencia a la prevención de las alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal que aparecen en el parto con oligoamnios(18-21) o del síndrome de aspiración meconial en el parto con líquido amniótico teñido de meconio(22-33).
Este estudio pretende verificar que la dilución del meconio contenido en el líquido amniótico consigue disminuir su paso a las vías respiratorias en caso de aspiración intraparto y que el aumento del volumen del líquido intrauterino disminuye la posibilidad de estrés derivado de procesos compresivos sobre cordón umbilical y placenta; consiguiéndose por tanto la mejora del equilibrio ácido-base, la disminución de los movimientos respiratorios de tipo gasping y la posibilidad de aspiración de meconio intraparto.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se incluyeron en el estudio gestantes que al inicio del parto o durante la fase de dilatación activa presentaban líquido amniótico teñido de meconio valorado subjetivamente como moderado o espeso, con bolsa amniótica rota y que ingresaban en el Área de Partos del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada para finalizar la gestación.
Se excluyeron del estudio aquellas pacientes con: presentación distinta de la cefálica, gestación menor de 37 semanas, embarazo múltiple, anomalías fetales incompatibles con la vida, prolapso de cordón, signos de sufrimiento fetal (taquicardia mayor de 180 l/min, bradicardia menor de 120 l/min, ausencia de variabilidad o reactividad, presencia de deceleraciones tardías o prolongadas), cicatriz uterina, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, sangrado vaginal de etiología no filiada y enfermedad infecciosa transmisible vía sanguínea (VIH, hepatitis B y C).
Se pidió consentimiento informado a todas las pacientes previamente a la inclusión en el grupo control o grupo de estudio. La asignación a cada grupo se realizó mediante lista de números aleatorios.
Inicialmente se extrajeron 10 ml de líquido amniótico para la cuantificación de meconio. El procedimiento consistió en depositar los 10 ml de líquido amniótico en un tubo de vidrio milimetrado hasta 100 mm y centrifugarlo a 2.500 rpm durante 10 minutos. Seguidamente se lee en la escala del tubo el nivel que separa el meconio decantado del líquido sobrenadante, correspondiendo dicho nivel al porcentaje de meconio contenido en el líquido centrifugado.
Seguidamente se practicó una ecografía para la determinación del índice de líquido amniótico (ILA) y la localización de la placenta. En el grupo de estudio se procedió a la monitorización continua durante el parto de la frecuencia cardiaca fetal mediante un electrodo espiral de doble hélice Life Trace FSE 1060 aplicado sobre cuero cabelludo fetal y de la actividad uterina mediante un catéter de doble vía de presión interna Hewlett Packard 13995A.
Para el análisis del registro cardiotocográfico valoramos solamente el tramo del registro correspondiente a la fase activa del parto, pues es el tramo donde los beneficios de la amnioinfusión se ponen de manifiesto, además de para evitar los sesgos que pueden aparecer en el expulsivo, influenciado por otros factores. Para la valoración del registro cardiotocográfico utilizamos la clasificación de Cabannis(34) excepto para la clasificación de las deceleraciones tardías que utilizamos la clasificación de Kubli, et al.(35).
Para la amnioinfusión utilizamos una bomba de infusión con suero salino fisiológico calentado a 37º, introduciéndolo a un ritmo de 600 ml/h durante la primera hora y posteriormente, hasta el momento de la dilatación completa, a un ritmo de 180 ml/h.
Durante la amnioinfusión se controlaron: temperatura axilar materna horariamente, el ILA inicial y a los 60 minutos de comenzada la AI. La amnioinfusión se retiró al alcanzar la dilatación completa o antes si el ILA fue mayor de 15 o la presión uterina basal fue mayor de 25 mmHg.
Mediante laringoscopia, en la sala de partos, se procedió a la búsqueda de meconio en el espacio inferior a las cuerdas vocales del recién nacido, procediendo también a la extracción de sangre de la vena y arteria umbilicales para la práctica de gasometría inmediata.
El grupo control fue sometido a los mismos cuidados y controles que el grupo de estudio excepto en lo que se refiere a la práctica de la amnioinfusión, por lo que el catéter de presión intrauterina utilizado fue de una vía, Hewlett Packard 13995B.
El estudio estadístico se realizó mediante el paquete informático Statgraphic. Se aplicó el test de la t de Student para variables continuas y el test de Chi cuadrado en el caso de variables discretas o cualitativas.
RESULTADOS
Se incluyeron 115 pacientes; 53 en el grupo de estudio y 62 en el grupo control. La tabla 1 presenta las características de las pacientes. Los grupos fueron similares en cuanto a edad, paridad, días de gestación, índice de Bishop inicial, clasificación subjetiva del líquido amniótico meconial y porcentaje de materia sólida.
| Tabla 1 Características demográficas | ||||
| Amnioinfusión (n: 53) | Control (n: 62) | P | ||
| Edad (años) (media) | 27,9 ± 4,69 | 28,2 ± 5,21 | NS | |
| Nulíparas | 41 (77%) | 39 (63%) | NS | |
| Días de gestación (media) | 282 ± 8,18 | 280 ± 7 | NS | |
| Bishop inicial (media) | 7,5 ± 2 | 8 ± 2 | NS | |
| Clasificación meconio: | ||||
| moderado (%) | 36 | 55 | NS | |
| espeso (%) | 17 | 7 | NS | |
| % materia sólida (media) | 19 | 17 | NS | |
| % = tanto por ciento. | ||||
| NS = no significativo. | ||||
La tabla 2 describe las características del parto. Su duración fue similar en ambos grupos. El tiempo medio de amnioinfusión fue de 183 minutos y la cantidad de suero fisiológico infundido de 866 ml (rango de 64 a 2.500 ml). Las causas de suspensión de la amnioinfusión fueron: dilatación completa (45%), presión uterina basal mayor de 25 mmHg (22%), ILA mayor de 15 cm (20%) y el 11% restante corresponde a casos en los que se realiza cesárea antes de alcanzar la dilatación completa.
| Tabla 2 Características del parto | ||||
| Amnioinfusión (n: 53) | Control (n: 62) | P | ||
| Inicio: | ||||
| espontáneo | 22 (41,5%) | 28 (45,1%) | NS | |
| inducido | 31 (58,4%) | 34 (54,8%) | NS | |
| Rotura de membranas: | ||||
| espontánea | 33 (62,2%) | 36 (58,0%) | NS | |
| artificial | 20 (37,7%) | 26 (41,9%) | NS | |
| Analgesia epidural: | 33 (62,2%) | 44 (70,9%) | NS | |
| ILA (media) (cm): | ||||
| inicial | 8,4 ± 2,9 | 8,9 ± 3,4 | NS | |
| 60 minutos | 12,2 ± 3,2 | 7,4 ± 3,1 | P = 0,0001 | |
| incremento de ILA | 3,6 ± 3,3 | --1,4 ± 1,5 | P = 0,001 | |
| ILA < 5: | 3 (5,6%) | 4 (6,4%) | NS | |
| Duración total del parto(min) (media): | 384,1 ± 282,7 | 384,1 ± 240,2 | NS | |
| min = minuto. | ||||
| NS = no significativo. | ||||
Aunque el ILA inicial era similar en ambos grupos, en el grupo de amnioinfusión había aumentado de forma significativa a los 60 min. No se produjo ninguna complicación durante el procedimiento, ya que los aumentos de presión intrauterina o de ILA no se acompañaron en ningún caso de repercusiones sobre la frecuencia cardiaca fetal.
En la tabla 3 se especifica la forma de terminación del parto y las características del registro cardiotocográfico. Aunque hubo más partos operatorios y cesáreas por sufrimiento fetal en el grupo control que en el de estudio las diferencias no alcanzaron nivel de significación estadística. En el grupo de amnioinfusión se observa una disminución significativa de los DIPs variables tardíos, así como de los DIPs variables y los DIPs II aunque sin ser estas últimas diferencias significativas.
Tabla 3 Terminación del parto y registro cardiográfico | |||||
| Amnioinfusión (n: 53) | Control (n: 62) | P | |||
| Espontáneo | 37 (69,8%) | 29 (46,7%) | NS | ||
| Operatorio | 16 (30,1%) | 33 (53,2%) | NS | ||
| vaginal | 7 (13,2%) | 16 (25,8%) | NS | ||
| cesárea | 9 (16,9%) | 17 (27,4%) | NS | ||
| Operatorio por SF | 6 (11,3%) | 12 (19,3%) | NS | ||
| vaginal | 3 (5,6%) | 3 (4,8%) | NS | ||
| cesárea | 3 (5,3%) | 9 (14%) | NS | ||
| DIP | |||||
| variables | 27 (50,9%) | 42 (67,7%) | NS | ||
| variables tardíos | 7 (13,2%) | 24 (38,7%) | P < 0,01 | ||
| II | 1 (1,8%) | 8 (12,9%) | NS | ||
| variabilidad Q | 7 (13,2%) | 9 (14,5%) | NS | ||
| NS = no significativo. | |||||
| SF = sufrimiento fetal. | |||||
| Q = disminuida. | |||||
Las características neonatales y maternas se describen en la tabla 4. Hubo más casos de recién nacidos con pH arterial < 7,20 en el grupo control, y menos recién nacidos con meconio bajo las cuerdas vocales en el grupo de amnioinfusión, pero ninguno de estos resultados alcanza el nivel de significación estadística.
Tabla 4 Resultados neonatales y maternos | ||||
| Amnioinfusión (n: 53) | Control (n: 62) | P | ||
| Peso del RN (g) | 3.358 ± 464 | 3,398 ± 495 | NS | |
| Patología de cordón | 17 (32%) | 21 (33,8%) | NS | |
| Puntuación de Apgar | ||||
| 1 minuto < 4 | 1 (1,8%) | 1 (1,6%) | NS | |
| 5 minutos < 7 | 0 (0%) | 0 (0%) | NS | |
| Tipo de reanimación | ||||
| I | 44 (83%) | 50 (80,6%) | NS | |
| II | 5 (9,4%) | 7 (11,2%) | NS | |
| III | 4 (7,5%) | 5 (8%) | NS | |
| Meconio bajo c. vocales | 8 (15%) | 17 (27,4%) | NS | |
| SAM | 1 (1,8%) | 0 (0%) | NS | |
| PH art. umbilical < 7,20 | 12 (22,6%) | 21 (33,8%) | NS | |
| Ingreso RN | 10 (18,8%) | 10 (16,1%) | NS | |
| Infección materna | 1 (1,8%) | 1 (1,6%) | NS | |
| g = gramos. | ||||
| RN = recién nacido. | ||||
| SAM = síndrome de aspiración meconial. | ||||
| NS = no significativo. | ||||
La tabla 5 muestra las características del parto de aquellas gestantes que mediante cuantificación del porcentaje de materia sólida tenían más de 10% de meconio en el líquido amniótico que fueron 40 en el grupo de estudio y 45 en el grupo control. Hubo diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a la terminación del parto, siendo mayor el número de cesáreas y de partos operatorios (vaginales y cesáreas) por sufrimiento fetal en el grupo control. También se encontraron diferencias significativas al valorar los registros cardiotocográficos, apareciendo más deceleraciones variables y variables tardías en el grupo en que no se realizó amnioinfusión.
Tabla 5 Pacientes con meconio en líquido amniótico > 10% | |||||
| Amnioinfusión (n: 40) | Control (n: 45) | P | |||
| PH < 7,20 | 8 (20,0%) | 17 (37,77%) | P = 0,119 | ||
| Cesáreas | 5 (12,50%) | 15 (33,33%) | P = 0,045 | ||
| Cesáreas por SF | 1 (2,50%) | 8 (17,77%) | P = 0,045 | ||
| Operatorios por SF | |||||
| (vaginal + cesáreas) | 3 (7,50%) | 11 (24,44%) | P = 0,070 | ||
| Meconio bajo cuerdas | |||||
| vocales | 4 (10%) | 14 (31,11%) | P = 0,034 | ||
| DIP | |||||
| I | 6 (15%) | 10 (22,22%) | P = 0,567 | ||
| II | 1 (2,50%) | 5 (11,11%) | P = 0,261 | ||
| variables | 13 (32,50%) | 32 (71,11%) | P = 0,0008 | ||
| variables tardíos | 7 (17,50%) | 20 (44,44%) | P = 0,015 | ||
| prolongados | 3 (7,50%) | 2 (4,44%) | P = 0,877 | ||
| SF = sufrimiento fetal. | |||||
DISCUSION
El meconio es una combinación de líquido amniótico deglutido, pelo fetal, secreciones gastrointestinales y células intestinales descamadas. La cantidad de meconio contenido en el intestino fetal es pequeña durante el primer y segundo trimestre de la gestación, pero se incrementa rápidamente en el tercero. Normalmente el líquido amniótico es de color claro, debido a que el esfínter anal está cerrado, pero puede producirse la relajación del esfínter anal y consecuentemente el paso de meconio al líquido amniótico que aparecerá entonces coloreado.
Cualquier causa que produzca hipoxia fetal puede inducir vasoconstricción del área intestinal, hiperperistaltismo y relajación del esfínter anal(36). Sin hipoxia, como sugirió Hon(37), también puede pasar meconio al líquido amniótico por estimulación del sistema parasimpático por compresión del cordón(22). También es posible que la expulsión de meconio ocurra como resultado de una motilidad gastrointestinal espontánea que refleja la maduración fisiológica del intestino fetal(2,22,38).
Una vez que el meconio ha sido expulsado, un episodio de gasping intrauterino puede dar lugar a su aspiración y paso hacia la tráquea y árbol bronquial antes del parto. Esto puede explicar por qué a pesar de la aplicación de conductas activas como la succión traqueal desarrollada por Carson, et al.(3), el síndrome de aspiración meconial continúa observándose en el 1 al 3% de los recién nacidos. Tal aspiración puede ocurrir durante respiraciones fisiológicas, durante un compromiso agudo como la compresión del cordón umbilical, o como resultado de insuficiencia placentaria crónica(39).
La aplicación de la amnioinfusión durante el parto debe ser beneficiosa por dos motivos. Primero, porque corrige el oligoamnios en el caso de existir y, además, diluye el meconio existente en el líquido amniótico, con lo que el efecto tóxico de la aspiración, si se produjera, sería menor. Segundo, porque produce la disminución de la estimulación vagal por compresión del cordón, lo que probablemente reduce la expulsión de meconio a la vez que elimina el estímulo para el gasping fetal.
En nuestro estudio hemos incluido pacientes con registros cardiotocográficos anormales, siempre y cuando dichos patrones no fuesen reflejo de un sufrimiento fetal. Nuestros resultados, aun no alcanzando niveles de significación estadística, son concordantes con los de Wenstrom y Parson(22) que fueron los primeros que realizaron amnioinfusión transcervical en partos con líquido amniótico teñido de meconio en una población formada por 36 casos y 44 controles, en la que señalaron la disminución del número de partos operatorios por sufrimiento fetal y de la presencia de meconio bajo las cuerdas vocales de los recién nacidos; con los de Sadovski, et al.(23) que demostraron disminución de la presencia de meconio bajo las cuerdas vocales, de la incidencia de acidemia fetal y de la necesidad de ventilación con presión positiva en el recién nacido en una población distribuida en 19 casos y 21 controles; y con los de Macri, et al.(24) que realizaron amnioinfusión a pacientes que asociaban al líquido meconial un oligoamnios, con una población de 85 pacientes en cada grupo, encontrando una reducción significativa del SAM, así como de intervenciones por sufrimiento fetal, incluidas las cesáreas, y de meconio bajo las cuerdas vocales.
Para la amnioinfusión se utilizó suero salino al 0,9% debido a que no se conocen efectos secundarios derivados de su uso en humanos(40,41), y es el fluido más utilizado en la clínica(17-19,22,23,26). El ritmo de infusión de 10 ml/min seguida de 3 ml/min a partir de la primera hora, es el mismo que utilizaron Nageotte, et al.(19), que realizaron por primera vez amnioinfusión con fines profilácticos, pues pretendíamos conseguir desde el principio un nivel de líquido intrauterino adecuado mediante la primera fase de amnioinfusión rápida para después, en la fase de amnioinfusión lenta, mantenerlo.
Ningún estudio previo, salvo el de Sadovsky, et al.(23) que cuantificó el meconio mediante espectrofotometría, realiza una valoración objetiva del meconio contenido en el líquido amniótico. Cialone, et al.(26) sugirieron, ante la escasa correlación entre las valoraciones objetiva y subjetiva de la consistencia del meconio en el líquido amniótico, la necesidad de establecer una clasificación de la consistencia del meconio. Esta pobre correlación puesta de manifiesto también por nuestro grupo(42), puede estar en la base de las escasas diferencias halladas en nuestro trabajo, al incluir como casos con meconio en cantidad moderada o meconio espeso, líquidos amnióticos con muy pocas partículas. Por ello medimos la cantidad de meconio mediante centrifugación del líquido amniótico para seleccionar una población con alta concentración de partículas y con mayor potencial de presentar complicaciones neonatales, a la vez que se eliminan las influencias de la interpretación subjetiva. En nuestro estudio demostramos que al seleccionar los casos con más del 10% de materia sólida, se consigue una disminución significativa del número de partos operatorios (vaginales y por cesáreas) por sufrimiento fetal en el grupo de amnioinfusión, tendencia que ya se observa al analizar toda la muestra pero que no llega a ser estadísticamente significativa.
Conseguimos poner de manifiesto un reducción significativa de deceleraciones variables y variables tardías en el grupo de amnioinfusión lo que demostraría que al aumentar el líquido intrauterino se reduce la compresión del cordón umbilical y por tanto una situación de compromiso fetal que va asociado en muchas ocasiones a la expulsión de meconio, la posibilidad de su aspiración y a la mayor frecuencia de intervenciones encaminadas a finalizar el parto.
No se encontraron complicaciones relacionadas con la técnica de la amnioinfusión ni en el feto ni en la madre y aunque se han descrito casos de embolismo pulmonar(43), aumento de la incidencia de prolapso de cordón umbilical(44) o infección puerperal, en ningún caso se han podido relacionar definitivamente con el procedimiento.
Tras el análisis de nuestros datos consideramos que la amnioinfusión transcervical es una técnica simple, barata y segura que reduce la incidencia de meconio bajo las cuerdas vocales y mejora los resultados obstétricos y neonatales en pacientes con alta cantidad de partículas de meconio en líquido amniótico.
AGRADECIMIENTOS
Este trabajo forma parte de un estudio becado por el Fondo de Investigación Sanitaria con el título «Valor de la amnioinfusión transcervical intraparto en gestaciones con líquido amniótico teñido de meconio», número 97/1190.
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