Ginecología
Suspensión uretral con bandas. Descripción de una nueva técnica
Urethal suspension with bands. Description of a new technique
M. Fillol
J. Bellver
J. L. Grangel
Unidad de Urodinámica
Servicio de Ginecología
Hospital Maternal La Fe
Avda. Campanar, 21
46009 Valencia
Correspondencia:
Manuel Fillol Crespo
Llevant, 26
46110 Godella (Valencia)
Fecha de recepción: 30/9/98
Aceptado para publicación: 19/2/99
RESUMEN
Objetivo: Descripción de una nueva técnica quirúrgica combinada abdómino-vaginal para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina. Este procedimiento consiste en una modificación de las técnicas de agujas. En lugar del hilo, fijamos una banda de material heterólogo desde la fascia endopélvica, a nivel de la unión uretro-vesical hasta la aponeurosis de los rectos.
Material y métodos: Con esta técnica hemos operado a 50 pacientes entre 1993 y 1997, cuyo diagnóstico fue de incontinencia urinaria de esfuerzo genuina en 44 e incontinencia urinaria mixta en seis. Se practicó preoperatoriamente una exploración ginecológica y urodinámica en todos los casos. Los controles postoperatorios se realizaron al 1.º, 3.º y 5.º año y el criterio de curación fue objetivo: no pérdida urinaria con la tos.
Resultados: La tasa de curación fue de 92% al 1.er año, frente a 74% con la técnica de Raz. En los controles posteriores (3.º y 5.º año) no apareció un aumento del número de fallos. Las complicaciones postquirúrgicas fueron: 60% de casos con orina residual elevada (10,6 días de media de duración), 8% con intolerancia al Gore-tex®, 4% con inestabilidad del detrusor «de novo» y 16% con distopias genitales (la más frecuente el rectocele, 50%).
Conclusiones: La suspensión uretral con bandas mejora la tasa de curación de las técnicas de agujas a largo y corto plazo y es poco invasiva. Es preferible el uso de Prolene® al del Gore-tex® por las intolerancias que éste puede causar. Aconsejamos practicar la cirugía de la distopia genital asociada previamente a la técnica de bandas.
PALABRAS CLAVE
Cirugía de la incontinencia urinaria de esfuerzo; Suspensión uretral; Polipropileno; Politetrafluoroetileno; Complicaciones postoperatorias.
ABSTRACT
Objective: Description of a new abdomino-vaginal surgical technique for the treatment of the stress urinary incontinence in women. This procedure consists of a modification of needle techniques. Instead of suture we bilaterally fix a synthetic strip from the endopelvic fascia, just in the uretrhal-bladder neck junction, to the rectus fascia.
Study Design: This surgical procedure was performed on 50 patients between 1993 and 1997, 44 of them with stress urinary incontinece and the rest with mixed urinary incontinence. A gynecological and urodinamyc examination was carried out preoperatively in all cases. A postoperative evaluation was performed one, three and five years after surgery and the cure criteria was objective: no urine loss after coughing.
Results: The cure rate was 92% one year after surgery, and only 74% with the Raz procedure. In further controls (third and fifth year after surgery) did not appear an increase of failures. The complications were: 60% of cases with an increased residual urine (mean:10.6 days), 8% with polytetrafluoroethilene strip intolerance, 4% with development of a detrusor instablility after surgery and 16% with genital prolapse (rectocele was the most frequent, in 50% of cases).
Conclusions: Our surgical procedure improves the cure rate of needle techniques at short and long-term follow up, having also a low grade of invasivity. It is better the use of the polypropilene strip than the polytetrafluoroethilene strip due to the risk of intolerance of the latter. We advice to practice surgery of the genital prolapse before the urinary incontinence procedure.
KEY WORDS
Stress urinary incontinence surgery; Bladder neck suspension; Polypropilene; Polytetrafluoroethilene; Postoperative complications.
INTRODUCCIÓN
Nuestro grupo de trabajo trata quirúrgicamente la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) con tres técnicas diferentes: colposuspensión suprapúbica (combinación de las técnicas de Marshall-Marchetti-Krantz y Burch), técnica de agujas (técnica de Raz) y cabestrillo suburetral con tira de fascia homóloga o material sintético fijado al ligamento de Cooper.
La colposuspensión tipo Marshall-Burch es nuestra técnica de elección y la practicamos en la IUE no complicada. El cabestrillo suburetral lo reservamos para casos de IUE recidivante tras cirugía de incontinencia y en los casos de disfunción uretral intrínseca. La técnica de Raz la empleamos en los casos de atrofia vaginal o cuando asociamos cirugía vaginal para el prolapso a la propia de la IUE(1).
Nuestras tasas de curación objetiva al primer año de la cirugía con la técnica de Raz han sido inferiores a las de las otras técnicas con diferencia significativa: 74% frente a 86,1% en la colposuspensión y 87,5% en el cabestrillo(1).
Al realizar los controles al año de la cirugía del Raz apreciamos que todos los fallos presentaban una uretra hipermóvil, como antes de la intervención. Y en los casos de cirugía posterior, en ocasiones encontrábamos el hilo de la uretropexia a nivel de la aponeurosis de los rectos. Posiblemente la tensión de los hilos mantenida sobre la fascia endopélvica acababa por desgarrarla, dejando a la paciente de nuevo incontinente. Ello nos llevó a buscar una modificación de la uretropexia que mantuviera más firme la fijación de la fascia endopélvica a nivel vaginal para mejorar los resultados.
MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos operado a 50 pacientes que presentaban incontinencia urinaria con la nueva técnica de suspensión uretral con bandas durante los años 1993 a 1997.
La media de edad fue de 60,2 años (rango: 42-76). Excepto dos pacientes, todas habían parido con una media de 3,2 partos (rango: 1-8). Siete pacientes conservaban los ciclos menstruales y el resto (86%) eran postmenopáusicas, con un tiempo medio tras la menopausia de 14,3 años (rango 1-38 años).
En la tabla 1 mostramos la distribución de las pacientes según el índice de masa corporal (IMC): kg/m2(2). Destaca que el 82% (n = 41) eran obesas y el 96% (n = 48) presentaban sobrepeso.
Tabla 1 Índice de masa corporal (IMC) de las pacientes | ||
| IMC kg/m2* | n | % |
| Delgadez < 20 | 0 | -- |
| Normal 20-25 | 2 | 04 |
| Sobrepeso > 25-27 | 7 | 14 |
| Obesidad ligera > 27-30 | 18 | 36 |
| Obesidad moderada > 30-35 | 16 | 32 |
| Obesidad grave > 35 | 7 | 14 |
| * IMC = peso en kilogramos/(talla en metros)2. | ||
Al realizar la exploración ginecológica destacó en 40 pacientes (80%) la presencia de distopias genitales: 36 cistoceles, 25 rectoceles y 19 prolapsos uterinos.
En todas las pacientes se realizó una exploración ginecológica y urodinámica (cistomanometría, perfil de presión uretral y flujometría) inicial con el diagnóstico de IUE genuina en 44 casos e incontinencia urinaria mixta (IUM) en seis. Las pacientes con IUM presentaban un predominio clínico del componente de esfuerzo frente al de urgencia, la máxima capacidad y acomodación eran normales y las contracciones involuntarias del detrusor no condicionaban vaciado vesical, apareciendo con los test de provocación.
Descripción de la técnica
Preparamos el campo quirúrgico vaginal y colocamos una sonda de Foley para localizar la unión uretro-vesical.
Se infiltran ambos espacios parauretrales con abundante suero fisiológico para facilitar la disección de las estructuras.
Se realizan dos incisiones parauretrales longitudinales (una a cada lado de la uretra) de 3 cm de longitud, con el extremo distal a 1 cm del meato uretral.
Disecamos la vagina y liberamos la fascia endopélvica hasta perforarla manualmente o con la ayuda de unas tijeras de Metzembaum en ambas partes.
Con la ayuda de unas pinzas de Allis referenciamos la porción medial de la fascia endopélvica perforada en cada parte. Se procura que el grosor atrapado sea suficiente para facilitar una buena suspensión.
Fijamos una banda de material heterólogo (malla de politetrafluoroetileno (Gore-tex®) o de polipropileno (Prolene®) de 1,5 cm por 8 cm en cada uno de los lados de la fascia endopélvica perforada y referenciada. Se sutura desde la unión uretro-vesical hacia la uretra distal con tres puntos sueltos de material irreabsorbible (Figura 1).
Figura 1.Fijación de la banda a la fascia endopélvica perforada.
Posteriormente realizamos una incisión suprapúbica transversa de 3-4 cm.
Liberamos hasta la aponeurosis y practicamos dos pequeñas incisiones (de 5 mm) laterales, a 1,5 cm de la línea media, en dicha aponeurosis y justo encima del pubis.
Se coloca a la paciente en posición de Trendelemburg para pasar una pinza tipo clamp Bozemann de 25 cm desde la región abdominal a la región vaginal (Figura 2).
Figura 2.Paso de clamp desde la región abdominal a la vaginal.
Con la punta de la pinza atrapamos el extremo libre de la banda y lo pasamos de la región vaginal a la abdominal en ambas partes (Figura 3).
Figura 3.Paso de banda desde la región vaginal a la abdominal.
Antes de fijar la banda a la aponeurosis de los rectos se cierra la vagina con suturas de material reabsorbible y se retira la valva vaginal. Dicha fijación la realizamos con material irreabsorbible y a una tensión adecuada, evitando siempre las hipercorrecciones. Finalmente se fijan los dos extremos de las bandas entre sí y se cierra la pared (Figura 4).
Figura 4.Cierre de vagina y fijación de banda sobre la aponeurosis de los rectos.
Para finalizar dejamos un catéter suprapúbico.
Si se asocia un cistocele se incide la cara anterior de la vagina y se diseca como para hacer una colporrafia anterior. Cuando la disección está completa se perfora la fascia y se fijan las bandas. Luego se reduce el cistocele.
Todas las pacientes han sido operadas y controladas por el mismo equipo quirúrgico.
En 35 casos hemos empleado bandas de politetrafluoretileno (Gore-tex®) y en 15 malla de polipropileno (Prolene®).
Siempre hemos dejado catéter suprapúbico, excepto en una paciente en que se perforó la vejiga accidentalmente y dejamos sonda de Foley 12 días.
El catéter suprapúbico lo mantenemos cerrado dos días y posteriormente medimos la orina residual (OR) tras la primera micción de la mañana y la previa al acostarse. Si la OR es menor de 100 ml retiramos el catéter. Si la paciente tiene dificultad para orinar abrimos el catéter de forma intermitente cada tres horas y siempre después de la micción. Cuando la OR es menor de 100 ml tras la micción de la mañana y de la noche consideramos que no hay retención.
Cuando la paciente no puede orinar en absoluto lo denominamos «retención total». Cuando la OR es superior a 100 ml pero la paciente presenta micciones espontáneas lo denominamos «retención parcial».
La suspensión uretral con bandas como única intervención la hemos realizado en 10 pacientes, y en el resto se ha asociado a cirugía del prolapso: 36 plastias anteriores, 25 plastias posteriores y 19 histerectomías vaginales.
Todas las pacientes han sido controladas al año de la cirugía, 25 al 3.er año y nueve al 5.º año. Valoramos la curación objetiva con un test de incontinencia: instilación de 250 ml de suero fisiológico en vejiga, haciendo toser a la paciente en decúbito y de pie. Si no se produce pérdida se considera curación.
RESULTADOS
1. Curaciones
En el control al 1.er año hemos observado 46 curaciones (92%) y cuatro fallos (8%).
Las seis pacientes con IUM curaron todas el componente de IUE tras la cirugía y en cuatro casos (66,6%) se estabilizó el detrusor.
En el control al 3.er año hemos observado 25 curaciones y ningún fallo nuevo.
En el control del 5.º año hemos obsevado nueve curaciones y ningún fallo nuevo.
2. Complicaciones
El curso del postoperatorio ha cursado febril (>=38º C) en un caso, subfebril (> 37-38º C) en 11 y apirético en 38 casos.
La complicación postoperatoria más frecuente ha sido la retención urinaria, presente en 30 pacientes (60%), de las cuales en 22 (73,3%) fue parcial con una media de duración de 7,6 días (rango: 4-19), y en ocho (26,6%) total con una media de 8,4 días (rango: 6-15) seguida de retención parcial con 19 días de media (rango: 11-45).
Sólo una paciente en la que estaba asociada una histerectomía vaginal precisó transfusión de sangre. Únicamente han presentado infección de orina postoperatoria cuatro pacientes (8%), dos de ellas con cultivo positivo al estreptococo B, una a la Klebsiella y otra al Proteus mirabilis.
En una paciente se produjo una apertura vesical intraoperatoria que se suturó.
Posteriormente, a los tres meses aparecieron cuatro casos (8%) de intolerancia al Gore-tex® con presencia de granulomas vaginales persistentes (uno de ellos asociado a granuloma abdominal) que obligaron a retirar las bandas en dos ocasiones y a recortar un pedazo de banda por vía vaginal en una ocasión.
En dos casos (4%) ha habido aparición de detrusor inestable de novo tras la cirugía.
3. Incidencias
En el control del 1.er año hemos detectado la aparición de distopias genitales de novo en cinco casos: tres rectoceles y dos prolapsos uterinos. Y en el control del 3.er año otras tres nuevas distopias: un cistocele, un rectocele y un prolapso uterino.
DISCUSIÓN
Nuestras tasas de curación de la IUE con la suspensión con bandas al año de la cirugía (92%) son mejores que las obtenidas con la técnica de Raz en el mismo tiempo (74%)(1).
Si comparamos estas tasas de curación con lo publicado apreciamos que Bergman y Elia(3) obtienen curaciones del 43% con el Pereyra y del 82% con el Burch al año de la cirugía. Morgan, et al.(4) con el cabestrillo de banda sintética obtienen curaciones del 85,2%.
La complicación postoperatoria más frecuente ha sido la retención urinaria, que se ha presentado en el 60% de las pacientes, aunque en ningún caso ha superado los 45 días, y en todas se ha solucionado con vaciado vesical intermitente. Weinberger y Ostergard(5) tienen una media de sondajes mucho mayor (10,7 semanas) tras el cabestrillo con Gore-tex®. La suspensión uretral con bandas al no pasar suburetralmente no condiciona retenciones duraderas.
Destacamos que sólo dos de las operadas presentaba normalidad de peso. El resto presentaban sobrepeso, obesidad y obesidad mórbida. Esta circunstancia no contraindica esta cirugía.
Destacamos también la poca incidencia de infecciones urinarias postoperatorias (8%) a pesar de la alta incidencia de retenciones urinarias. Pensamos que es debido al uso del catéter suprapúbico.
Llama la atención la intolerancia al Gore-tex® en el 8%. Esta intolerancia nos ha obligado a retirar la banda en dos ocasiones (4%). Weinberger(6) las retira en un 22% y Debodinance, et al.(7) en el 37,5% de los casos. Esto hace que actualmente hayamos dejado de utilizar las bandas de Gore-tex® y empleemos sistemáticamente el Prolene®.
La aparición de la inestabilidad del detrusor de novo sólo nos ha ocurrido en dos casos (4%). Raz, et al.(8) en su técnica, la encuentran en un 7,5%.
El factor de inestabilidad tras la cirugía ha desaparecido en un 66,6%, cifra parecida al 78,6% que encuentra Colombo(9) tras practicar la técnica de Burch en IUM con un componente de inestabilidad poco importante.
La aparición de distopias genitales tras la cirugía es la incidencia más frecuente que nos encontramos en los controles posteriores. Ha aparecido en un 16% (n = 8), y el rectocele es la más frecuente (n=4). Raz, et al.(8) encuentran distopias en un 6% y Wiskind, et al.(10) en un 26,7%. Winskind, et al.(10) imputan la distopia a la alteración del eje vaginal y a la debilidad del suelo pélvico. Nosotros compartimos esta opinión. Se trata de una IUE asociada a la debilidad del suelo pélvico y con la cirugía se refuerza únicamente la cara anterior de vagina, pero el resto de estructuras tienden a prolapsarse.
A pesar de ser una técnica de reciente incorporación apreciamos que no hay aumento de la tasa de fallos en el control a más largo plazo (3.º y 5.º año).
CONCLUSIONES
1. La suspensión uretral con bandas es una óptima alternativa a las técnicas de agujas al mejorar la tasa de curación y mantener la ventaja de ser poco invasiva.
2. Estas tasas de curación se mantienen en los controles a más largo plazo.
3. La obesidad no es una contraindicación a la técnica.
4. Recomendamos el uso del catéter suprapúbico por la incidencia de retenciones urinarias y para evitar infecciones de orina.
5. La IUM no es una contraindicación de este tipo de cirugía si hay predominio del componente de esfuerzo.
6. Las intolerancias al Gore-tex® hace que limitemos su uso y empleemos otro material sintético.
7. La frecuente aparición de distopias genitales postoperatorias hace que recomendemos las colporrafias y las histerectomías por vía vaginal, si existe alguna distopia, antes de la cirugía de la incontinencia.
BIBLIOGRAFIA
01 Grangel JL. Tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina, vías abdominal y combinada. En: Garriga J ed. Incontinencia urinaria femenina, visión actual y perspectivas futuras. Barcelona; 1993. p. 269-82.
02 Foz M. Obesidad en endocrinología clínica. En: Casanueva F, Vazquez JA ed. Madrid: Díaz-Santos; 1995. p. 311-32.
03 Bergman A, Elia G. Three surgical procedures for genuine stress incontinence: five-year follow-up of a prospective randomized study. Am J Obstet Gynecol 1995;173:66-71.
04 Morgan JE, Heritz DM, Stewart FE, Connolly JC, Farrowg A. The polypropilene pubovaginal sling for de treatment of recurrent stress urinary incontinence. J Urol 1995;154:1013-4.
05 Weinberger MW, Ostergard DR. Postoperative catheterization, urinary retention, and permanent voiding dysfunction after polytetrafluorethylene suburethral sling placement. Obstet Gynecol 1996;87:50-4.
06 Weinberger MW, Otergard DR. Long-term clinical and urodynamic evaluation of the polytetrafluorethylene suburethral sling for treatment of genuine stress incontinence. Obstet Gynecol 1995;86:92-6.
07 Debodinance P, De Bievre P, Parmentier D, Debrulle R, Querleu D, Crepin G. Le «aleas» de l''utilisation d''une fronde de gore-tex dans le traitment de l''incontinence urinaire d''effort. J Gynecol Obstet Biol Reprod Paris 1994;33:665-70.
08 Raz S, Sussman EM, Erickson DB, Bregg KL, Nitti VW. The Raz bladder suspension: results in 206 patients. J Urol 1992; 148:845-50.
09 Colombo M, Zanetta G, Vitobello D, Milani R. The Burch colposuspension for women with and without detrusor overactivity. Obstet Gynecol Surv 1996;51:475-6.
10 Winskind AK, Creigton SM, Stanton SL. The incidence of genital prolapse after Burch colposuspension. Am J Obstet Gynecol 1992;167:399-404.