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Tumor carcinoide trabecular en un teratoma quístico maduro de ovario
Trabecular carcinoid tumor in a mature ovarian cystic teratoma
J. Bellver, J M. Rubio, F. Ruiz, E. Asins, J. Llixiona
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descritos por primera vez por Stewart&#44; et al&#46; en 1939<span class="elsevierStyleSup">&#40;1&#41;</span>&#44; son infrecuentes&#44; producen dificultades diagn&#243;sticas al pat&#243;logo y problemas en el manejo cl&#237;nico<span class="elsevierStyleSup">&#40;2&#41;</span>&#46; Han sido clasificados seg&#250;n bases embriol&#243;gicas e histol&#243;gicas en cuatro tipos fundamentales&#58; insular&#44; estrumal&#44; trabecular y mucinoso &#40;o goblet o adenocarcinoide o carcinoma de c&#233;lulas en cripta&#41;&#44; siendo este &#250;ltimo el m&#225;s infrecuente y agresivo<span class="elsevierStyleSup">&#40;1-3&#41;</span>&#46; Se comportan como tumores de bajo potencial de malignidad<span class="elsevierStyleSup">&#40;2&#41;</span> y son m&#225;s frecuentes en la postmenopausia aunque presentan una amplia distribuci&#243;n por edades&#46; Son invariablemente unilaterales<span class="elsevierStyleSup">&#40;1&#44;4&#41;</span>&#44; oscilan desde microsc&#243;picos hasta 20-25 cm en su di&#225;metro mayor&#44; metastatizan s&#243;lo ocasionalmente y en su mayor&#237;a se asocian con teratomas&#44; fundamentalmente qu&#237;sticos maduros<span class="elsevierStyleSup">&#40;1&#44;5&#41;</span>&#44; apareciendo s&#243;lo un 10-15&#37; en su forma pura<span class="elsevierStyleSup">&#40;2&#41;</span>&#46; Los carcinoides metast&#225;sicos son m&#225;s raros&#44; casi siempre bilaterales y difusos en ambos ovarios<span class="elsevierStyleSup">&#40;1&#44;4&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n de tumor carcinoide y teratoma no s&#243;lo ha sido descrita en el ovario&#44; sino tambi&#233;n a nivel espinal intradural<span class="elsevierStyleSup">&#40;6&#41;</span>&#44; presacro<span class="elsevierStyleSup">&#40;7&#41;</span>&#44; sacrocox&#237;geo<span class="elsevierStyleSup">&#40;8&#41;</span>&#44; mediast&#237;nico<span class="elsevierStyleSup">&#40;9&#41;</span> y testicular<span class="elsevierStyleSup">&#40;10&#44;11&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es importante el diagn&#243;stico diferencial del tumor carcinoide primitivo de ovario con los tumores metast&#225;sicos y con otras neoplasias ov&#225;ricas primitivas como los tumores epiteliales comunes &#40;sobre todo de tipo endometrioide y de tipo s&#243;lido pobremente diferenciado&#41;&#44; tumores de cordones sexuales &#40;incluyendo androblastomas o tumores de c&#233;lulas de Sertoli-Leydig y tumores de c&#233;lulas de la granulosa&#41;&#44; tumores de c&#233;lulas germinales y tumores de Krukenberg<span class="elsevierStyleSup">&#40;1&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de elecci&#243;n&#44; como en otras tumoraciones de bajo potencial de malignidad&#44; consiste en la salpingooforectom&#237;a unilateral en mujeres premenop&#225;usicas con deseo de gestaci&#243;n&#44; o la histerectom&#237;a total m&#225;s doble anexectom&#237;a &#40;HT &#43; DA&#41; en postmenop&#225;usicas o si los deseos reproductivos est&#225;n satisfechos&#46; Es fundamental el posterior seguimiento a largo plazo&#46; La radioterapia &#40;RT&#41; y quimioterapia &#40;QT&#41; se consideran innecesarias<span class="elsevierStyleSup">&#40;2-4&#44;12&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n presentamos un caso de tumor carcinoide trabecular primario de ovario asociado a teratoma qu&#237;stico maduro diagnosticado de forma accidental en nuestro hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCI&#211;N DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Paciente de treinta y tres a&#241;os&#44; G3P3&#44; bien reglada&#44; con antecedentes de madre mastectomizada por neoplasia mamaria&#44; que acude a nuestro Servicio remitida por su ginec&#243;logo al presentar una amenorrea de cinco semanas &#40;no debida a gestaci&#243;n&#41; asociada a anexo derecho aumentado al tacto e imagen ecogr&#225;fica de masa heterog&#233;nea qu&#237;stica anexial derecha de 60  x 50 mm&#44; sin excrecencias ni ascitis&#44; que se confirma durante su ingreso&#46; Tras practicar anal&#237;tica preoperatoria y obtener unos marcadores tumorales &#40;CEA&#44; CA 125&#44; CA19&#46;9&#44; AFP y &#223;  HCG&#41; negativos&#44; se procede a laparotom&#237;a&#44; hallando un &#250;tero y anexo izquierdo normales&#44; y un quiste ov&#225;rico derecho de 6 cm de di&#225;metro&#44; de aspecto anacarado&#44; sin adherencias ni excrecencias en superficie&#44; compatible con teratoma&#46; Se practica lavado para citolog&#237;a peritoneal seguido de anexectom&#237;a derecha y cu&#241;a de ovario izquierdo&#46; La anatom&#237;a patol&#243;gica solamente muestra en el ovario derecho un teratoma qu&#237;stico maduro con un tumor carcinoide trabecular en su seno&#44; bien delimitado&#44; sin &#225;reas de extensi&#243;n &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; El lavado peritoneal es negativo para c&#233;lulas malignas&#46;</p><img src="151v42n5-13009643fig01.jpg"></img><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46;Detalle a gran aumento de c&#233;lulas tumorales que muestran abundantes gr&#225;nulos argentafines&#44; de color negro&#44; intracitoplasm&#225;ticos &#40;t&#233;cnica de Grimelius&#44; x 100&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras este diagn&#243;stico se solicita TAC abd&#243;mino-p&#233;lvico&#44; serie metast&#225;sica&#44; marcadores tumorales&#44; hormonas tiroideas y &#225;cido 5 hidroxiindolac&#233;tico &#40;5-HIAA&#41; urinario&#44; siendo todos los resultados normales&#44; por lo que se plantea a la paciente o bien solamente un control postoperatorio a largo plazo por el car&#225;cter local del tumor&#44; o bien la cirug&#237;a definitiva&#44; optando por la &#250;ltima&#46; Se practica histerectom&#237;a total&#44; anexectom&#237;a izquierda&#44; apendicectom&#237;a y omentectom&#237;a&#44; siendo la anatom&#237;a patol&#243;gica de las piezas anodina&#46; Actualmente se est&#225;n llevando a cabo controles a la paciente cada seis meses estando tras un a&#241;o de la intervenci&#243;n totalmente asintom&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">El teratoma es una neoplasia que contiene una variedad de tipos celulares representativos de m&#225;s de una capa celular germinal<span class="elsevierStyleSup">&#40;4&#44;7&#41;</span>&#46; En el ovario suelen aparecer durante la &#233;poca reproductiva y el tipo m&#225;s frecuente &#40;99&#37;&#41; es el qu&#237;stico maduro<span class="elsevierStyleSup">&#40;4&#41;</span>&#46; Pueden crear aumento de tama&#241;o ov&#225;rico&#44; dolor y sangrado uterino anormal&#46; Con frecuencia son un hallazgo accidental que se diagnostica por ecograf&#237;a &#40;anteriormente por radiograf&#237;a&#41;&#46; De un 2 a un 4&#37; de los teratomas pueden sufrir una transformaci&#243;n maligna en parte de su tejido&#44; siendo el epitelio escamoso el que con m&#225;s frecuencia maligniza&#44; y sobre todo en la postmenopausia<span class="elsevierStyleSup">&#40;4&#44;12&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tumores carcinoides se piensa que son derivados neuroectod&#233;rmicos estrechamente asociados con l&#237;neas celulares APUD<span class="elsevierStyleSup">&#40;6&#44;7&#41;</span>&#46; Su incidencia en el tracto digestivo es del 0&#44;2 al 1&#44;1&#37; en las autopsias&#46; Son raramente sintom&#225;ticos y suelen hallarse accidentalmente durante operaciones&#44; estudios histol&#243;gicos de piezas quir&#250;rgicas o autopsias&#46; El s&#237;ndrome carcinoide es raro al ser desactivados sus productos metab&#243;licos &#40;sobre todo serotonina&#41; por la MAO en el h&#237;gado&#46; La presentaci&#243;n cl&#237;nica suele ser por efecto de masa local o por met&#225;stasis activas metab&#243;licamente con drenaje venoso sist&#233;mico&#46; Los de localizaci&#243;n ov&#225;rica o bronquial se presentan con frecuencia con s&#237;ndrome carcinoide&#44; incluso sin met&#225;stasis&#44; debido a su propio drenaje venoso sist&#233;mico<span class="elsevierStyleSup">&#40;4&#44;7&#41;</span>&#46; Las met&#225;stasis son m&#225;s frecuentes en h&#237;gado&#44; seguido por hueso y pulm&#243;n<span class="elsevierStyleSup">&#40;7&#41;</span>&#46; Histol&#243;gicamente&#44; dentro de los tumores carcinoides ov&#225;ricos podemos encontrar los tipos insular&#44; trabecular&#44; estrumal y mucinoso<span class="elsevierStyleSup">&#40;1&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El carcinoide insular es el m&#225;s frecuente&#46; Derivado del intestino primitivo medio&#44; en el 60&#37; de los casos se halla en asociaci&#243;n a un teratoma&#44; sobre todo qu&#237;stico maduro&#44; aunque tambi&#233;n puede originarse en uno s&#243;lido o en un tumor mucinoso&#46; En el 40&#37; restante aparece en su forma pura&#46; Existen dos teor&#237;as sobre su histog&#233;nesis&#58; o bien sufre un desarrollo paralelo al teratoma &#40;m&#225;s aceptada&#41; o bien proviene de c&#233;lulas enterocromafines que existen dentro del ovario<span class="elsevierStyleSup">&#40;4&#41;</span>&#46; Tiene mayor incidencia en la peri y postmenopausia y se suele presentar como una masa abdominal con o sin dolor&#46; En un tercio de casos muestra signos y s&#237;ntomas del s&#237;ndrome carcinoide&#44; muy relacionado con el tama&#241;o tumoral &#40;por debajo de 4 cm de di&#225;metro es muy raro y&#44; por encima&#44; es m&#225;s frecuente conforme aumenta el tama&#241;o&#41;<span class="elsevierStyleSup">&#40;1&#44;4&#41;</span> y con la edad de la paciente &#40;no aparece en menores de 50 a&#241;os&#41;<span class="elsevierStyleSup">&#40;1&#41;</span>&#46; En cuanto al pron&#243;stico&#44; aunque son considerados malignos&#44; tienen lento crecimiento y s&#243;lo ocasionalmente metastatizan&#46; En la mayor&#237;a de los casos tras la excisi&#243;n del tumor el s&#237;ndrome carcinoide desaparece&#46; El tratamiento consiste en la peri y postmenopausia en la HT&#43;DA&#44; y en la mujer joven con deseo de gestar en la salpingooforectom&#237;a unilateral&#46; No responde a la RT y existe poca experiencia con la QT&#46; El seguimiento ha de incluir la monitorizaci&#243;n de serotonina s&#233;rica y de 5-HIAA urinario para determinar la actividad de la enfermedad y su respuesta al tratamiento y para la detecci&#243;n precoz de met&#225;stasis<span class="elsevierStyleSup">&#40;1&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El carcinoide trabecular es m&#225;s frecuente en bronquios&#44; p&#225;ncreas y recto<span class="elsevierStyleSup">&#40;2&#41;</span>&#46; Derivado del intestino primitivo anterior y caudal&#44; incide menos en ovario que el insular y estrumal&#46; La mayor&#237;a se asocian a teratoma qu&#237;stico maduro&#44; aunque existe alg&#250;n caso descrito en forma pura&#46; Tambi&#233;n suele aparecer en la peri y la postmenopausia&#46; Tiene s&#237;ntomas similares al insular excepto que nunca se asocia a s&#237;ndrome carcinoide&#46; El pron&#243;stico es favorable pues no metastatiza&#44; y el tratamiento es id&#233;ntico al de tipo insular&#46; En todos los casos se tendr&#225; que realizar un seguimiento cuidadoso posterior<span class="elsevierStyleSup">&#40;1&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El carcinoide estrumal&#44; segundo m&#225;s frecuente y con mayor incidencia en la postmenopausia&#44; est&#225; compuesto por tejido tiroideo &#237;ntimamente mezclado con tumor carcinoide sobre todo con patr&#243;n trabecular&#46; La cl&#237;nica es similar a la de los otros tipos&#44; aunque tampoco presenta s&#237;ndrome carcinoide &#40;s&#243;lo Ulbright en 1982 public&#243; un caso de asociaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">&#40;13&#41;</span>&#41;&#46; Se ha descrito la aparici&#243;n de s&#237;ntomas tiroideos relacionados&#44; tanto de hiper como de hipofunci&#243;n&#44; as&#237; como efectos endocrinos colaterales &#40;virilizaci&#243;n&#44; hirsutismo e hiperplasia endometrial&#41;<span class="elsevierStyleSup">&#40;1&#44;14&#41;</span>&#46; En 60&#37; de casos se asocia a teratoma qu&#237;stico maduro y muy raramente a tumor mucinoso de ovario<span class="elsevierStyleSup">&#40;15&#41;</span>&#46; El 40&#37; aparece en forma pura&#46; El pron&#243;stico es bueno tras excisi&#243;n y su tratamiento es el mismo que el insular y trabecular<span class="elsevierStyleSup">&#40;1&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El carcinoide mucinoso o adenocarcinoide es el m&#225;s infrecuente<span class="elsevierStyleSup">&#40;3&#41;</span>&#46; Intermedio entre tumor carcinoide y adenocarcinoma<span class="elsevierStyleSup">&#40;3&#44;9&#41;</span>&#44; aparece principalmente en el ap&#233;ndice vermiforme<span class="elsevierStyleSup">&#40;3&#44;9&#41;</span> y poco en el ovario&#46; Se da en grupos de edad m&#225;s j&#243;venes que otros tipos de carcinoides ov&#225;ricos y es m&#225;s frecuente en su forma pura<span class="elsevierStyleSup">&#40;9&#41;</span>&#46; Suele ser de gran tama&#241;o y unilateral&#44; aunque puede producir met&#225;stasis en el ovario contralateral&#46; Es el m&#225;s agresivo de todos<span class="elsevierStyleSup">&#40;3&#41;</span> y se suele difundir principalmente por v&#237;a linf&#225;tica pudiendo aparecer met&#225;stasis ya en la laparotom&#237;a inicial&#44; lo que empeora el pron&#243;stico&#46; No se ha descrito asociaci&#243;n con el s&#237;ndrome carcinoide<span class="elsevierStyleSup">&#40;3&#41;</span>&#46; El tratamiento en postmenop&#225;usicas&#44; mujeres j&#243;venes que no desean gestar o si existe afectaci&#243;n de ovario contralateral&#44; consiste en HT &#43; DA y omentectom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">&#40;3&#41;</span> m&#225;s excisi&#243;n de todos los dep&#243;sitos de tumor presentes&#44; los cuales pueden indicar la necesidad de una linfadenectom&#237;a paraa&#243;rtica&#46; La cirug&#237;a radical puede seguirse de QT &#40;que incluya 5-FU&#41; aunque su eficacia no est&#225; probada&#46; La RT no parece efectiva&#46; Si premenop&#225;usica con deseo de gestaci&#243;n y tumor confinado a ovario se puede practicar salpingooforectom&#237;a unilateral m&#225;s un cuidadoso seguimiento<span class="elsevierStyleSup">&#40;1&#44;3&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El carcinoide metast&#225;sico es siempre bilateral y suele ser multifocal y difuso&#44; sobre todo si es insular&#46; Supone 2&#37; de las met&#225;stasis ov&#225;ricas&#46; S&#243;lo un 2&#37; de tumores carcinoides intestinales mayores de 1cm metastatizan en ovario&#46; Los m&#225;s frecuentes son los insulares de origen ileal&#46; Aparecen sobre todo en mayores de cuarenta a&#241;os&#46; La cl&#237;nica es de s&#237;ndrome carcinoide si el patr&#243;n es insular o de s&#237;ntomas referidos a intestino&#44; ovario o a ambos&#46; El pron&#243;stico depende de la extensi&#243;n de la enfermedad metast&#225;sica y de la presencia y severidad del s&#237;ndrome carcinoide&#46; Si no existe s&#237;ndrome carcinoide severo el pron&#243;stico es bueno&#44; aunque la erradicaci&#243;n es dif&#237;cil incluso con cirug&#237;a agresiva y QT&#46; Se ha de hacer seguimiento a la paciente con determinaci&#243;n de serotonina s&#233;rica y 5-HIAA urinario<span class="elsevierStyleSup">&#40;1&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por la frecuente asociaci&#243;n de tumores carcinoides primarios ov&#225;ricos con teratomas&#44; la presencia de elementos teratomatosos en la anatom&#237;a patol&#243;gica&#44; al igual que la unilateralidad del proceso&#44; ayuda a excluir la lesi&#243;n metast&#225;sica<span class="elsevierStyleSup">&#40;1-3&#41;</span>&#46; Todos los autores se inclinan a un tratamiento conservador con salpingooforectom&#237;a unilateral siempre que la mujer sea premenop&#225;usica&#44; con deseo de gestaci&#243;n&#44; con el tumor confinado a ovario y con posibilidad de seguimiento a largo plazo&#44; siendo de esta forma el pron&#243;stico favorable<span class="elsevierStyleSup">&#40;2-4&#41;</span>&#46; Nosotros presentamos un caso de carcinoide trabecular hallado de forma accidental en una mujer premenop&#225;usica en el interior de un teratoma qu&#237;stico ov&#225;rico maduro&#46; El tratamiento inicial que se practic&#243; dirigido exclusivamente al teratoma tambi&#233;n fue suficiente para el carcinoide&#46; Pero&#44; tras practicar un estudio de extensi&#243;n&#44; se propuso a la paciente una soluci&#243;n definitiva al no desear m&#225;s descendencia o la posibilidad de un control estricto&#44; optando por lo primero&#46; Como refiere la literatura&#44; el bajo potencial de malignidad que ofrecen los carcinoides primarios ov&#225;ricos hace necesario y suficiente el tratamiento quir&#250;rgico local cuando el tumor est&#225; localizado&#44; con un subsiguiente buen pron&#243;stico para la paciente&#44; como muestra nuestro caso&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">BIBLIOGRAFIA</p><p class="elsevierStylePara">01 Talerman A&#46; Carcinoid tumors of the ovary&#46; J Cancer Res Clin Oncol 1984&#59;107&#58;125-35&#46;</p><p class="elsevierStylePara">02 Talerman A&#44; Evans MI&#46; Primary trabecular carcinoid tumor of the ovary&#46; Cancer 1982&#59;50&#58;1403-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">03 Wolpert HR&#44; Fuller AF&#44; Bell DA&#46;Primary mucinous carcinoid tumor of the ovary&#46; A case report&#46; Int J Gynecol Pathol 1989&#59;8&#58;156-62&#46;</p><p class="elsevierStylePara">04 Flam F&#44; Silfversw&#228;rd C&#46; Combination of granulosa cell tumor and carcinoid in an imitation of appendix vermicularis within a mature teratoma&#46; A unique case&#46; Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994&#59;56&#58;139-42&#46;</p><p class="elsevierStylePara">05 Fukuda T&#44; Ohnishi Y&#44; Terashima T&#44; Iwafuchi M&#44; Itoh S&#46; Peptide tyrosine tyrosine-positive ovarian carcinoid tumor arising from a dermoid cyst&#46; Acta Pathol Jpn 1991&#59;41&#58;394-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">06 Ironside JW&#44; Jefferson AA&#44; Royds JA&#44; Taylor CB&#44; Timperley WR&#46; Carcinoid tumour arising in a recurrent intradural spinal teratoma&#46; Neuropath Appl Neuro 1984&#59;10&#58;479-89&#46;</p><p class="elsevierStylePara">07 Fiandaca MS&#44; Ross WK&#44; Pearl GS&#44; Bakay RAE&#46; Carcinoid tumor in a presacral teratoma associated with an anterior sacral meningocele&#58; case report and the review of the literature&#46; Neurosurgery 1988&#59;22&#58;581-88&#46;</p><p class="elsevierStylePara">08 Stringer DA&#44; Sprigg A&#44; Kerrigan D&#44; Liu P&#44; Daneman A&#44; Sonley M&#46; Malignant carcinoid within a recurrent sacrococcygeal teratoma in chilhood&#46; J Can Assoc Radiol 1990&#59;41&#58;105-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">09 Lancaster KJ&#44; Liang CY&#44; Myers JC&#44; McCabe KM&#46; Goblet cell carcinoid arising in a mature teratoma of the mediastinum&#46; Am J Surg Pathol 1997&#59;21&#58;109-13&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10 Czopek J&#44; Frasik W&#46; Carcinoid tumor as a part of mature teratoma of the testis&#46; Pol J Pathol 1996&#59;47&#58;91-3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11 Miliauskas JR&#46; Carcinoid tumor occurring in a mature testicular teratoma&#46; Pathol 1991&#59;23&#58;72-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12 Richardson G&#44; Robertson DI&#44; O&#180;Connor ME&#44; Nation JG&#44; Stuart GCE&#46; Malignant transformation occurring in mature cystic teratomas of the ovary&#46; Can J Surg 1990&#59;33&#58;499-503&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13 Ulbright TM&#44; Roth LM&#44; Ehrlich CE&#46; Ovarian strumal carcinoid&#58; an inmunohistochemical and ultrastructrural study of two cases&#46; Am J Clin Pathol 1982&#59;77&#58;622-31&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14 Tamsen A&#44; Mazur MT&#46; Ovarian strumal carcinoid in association with multiple endocrine neoplasia&#44; type IIA&#46; Arch Pathol Lab Med 1992&#59;116&#58;200-3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15 Takemori M&#44; Nishimura R&#44; Sugimura K&#44; Obayashi C&#44; Yasuda D&#46; Ovarian strumal carcinoid with markedly high serum levels of tumor markers&#46; Gynecol Oncol 1995&#59;58&#58;266-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 03045013
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2099 Junio 636 0 636
2024 Noviembre 11 0 11
2024 Octubre 146 0 146
2024 Septiembre 149 0 149
2024 Agosto 151 0 151
2024 Julio 110 0 110
2024 Junio 139 0 139
2024 Mayo 122 0 122
2024 Abril 161 0 161
2024 Marzo 197 0 197
2024 Febrero 156 4 160
2024 Enero 165 2 167
2023 Diciembre 134 8 142
2023 Noviembre 154 4 158
2023 Octubre 181 3 184
2023 Septiembre 151 2 153
2023 Agosto 152 1 153
2023 Julio 199 3 202
2023 Junio 164 3 167
2023 Mayo 152 3 155
2023 Abril 26 0 26
2023 Marzo 148 1 149
2023 Febrero 100 0 100
2023 Enero 107 0 107
2022 Diciembre 97 0 97
2022 Noviembre 234 0 234
2022 Octubre 112 0 112
2022 Septiembre 121 0 121
2022 Agosto 124 0 124
2022 Julio 94 0 94
2022 Junio 88 0 88
2022 Mayo 51 1 52
2022 Abril 75 0 75
2022 Marzo 81 0 81
2022 Febrero 63 0 63
2022 Enero 142 0 142
2021 Diciembre 68 0 68
2021 Noviembre 99 0 99
2021 Octubre 107 0 107
2021 Septiembre 118 1 119
2021 Agosto 109 0 109
2021 Julio 124 0 124
2021 Junio 94 1 95
2021 Mayo 89 0 89
2021 Abril 216 14 230
2021 Marzo 132 1 133
2021 Febrero 113 0 113
2021 Enero 84 0 84
2020 Diciembre 94 0 94
2020 Noviembre 73 0 73
2020 Octubre 39 0 39
2020 Septiembre 59 0 59
2020 Agosto 103 0 103
2020 Julio 51 0 51
2020 Junio 48 0 48
2020 Mayo 52 0 52
2020 Abril 47 0 47
2020 Marzo 52 0 52
2020 Febrero 49 0 49
2020 Enero 58 0 58
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2019 Noviembre 20 0 20
2019 Octubre 4 0 4
2018 Febrero 1 0 1
2017 Octubre 77 0 77
2017 Septiembre 62 0 62
2017 Agosto 70 1 71
2017 Julio 59 13 72
2017 Junio 87 17 104
2017 Mayo 99 4 103
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2017 Marzo 108 0 108
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2017 Enero 113 0 113
2016 Diciembre 98 3 101
2016 Noviembre 102 0 102
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