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Dos tumores germinales diferentes en dos hermanas gemelas con síndrome de Swyer-James
Two different germinal tumors in twin sisters with Swyer-James syndrome
I. Cano, A. Torné, T. Sainz, E. Puente, G. Pérez, M. Muñoz, M. Abehsera
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19<br></br> Villa Victoria&#44; 1&#46;&#186;<br></br> M&#225;laga</p><p class="elsevierStylePara">Fecha de recepci&#243;n&#58; 31&#47;8&#47;98<br></br> Aceptado para publicaci&#243;n&#58; 11&#47;2&#47;99</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">INTRODUCCI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ndrome de Swyer-James o disgenesia gonadal pura con cariotipo 46&#44;XY consiste en un trastorno de la diferenciaci&#243;n sexual caracterizado por la existencia de cintillas gonadales fibrosas desprovistas de c&#233;lulas germinales y un fenotipo femenino normal&#46; Las pacientes con este s&#237;ndrome tiene una alta probabilidad de desarrollar tumores de extirpe gonadal sobre dichas g&#243;nadas&#46; Este caso cl&#237;nico describe a dos hermanas gemelas con disgenesia gonadal pura 46&#44;XY cada una de las cuales desarroll&#243; un tipo diferente de tumor germinal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCI&#211;N DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una paciente de veintisiete a&#241;os que acudi&#243; al Servicio de Urgencias de nuestro Hospital refiriendo una repentina e importante distensi&#243;n abdominal de cuatro d&#237;as de evoluci&#243;n acompa&#241;ado de n&#225;useas y dificultad para la micci&#243;n&#46; Entre sus antecedentes destacaba la presencia de una amenorrea primaria insuficientemente estudiada a&#241;os atr&#225;s debido al rechazo a la realizaci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas&#46; Tiene tres hermanos&#44; una hermana gemela y dos varones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n cl&#237;nica al ingreso revel&#243; los siguientes hallazgos&#58; 166 cm de talla y 50 kg de peso&#44; fenotipo femenino con mamas poco desarrolladas&#44; estigmas androg&#233;nicos como acn&#233; e hirsutismo y una importante distensi&#243;n abdominal debida a ascitis y a una tumoraci&#243;n de consistencia s&#243;lida que ocupaba el hemiabdomen inferior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n ginecol&#243;gica revel&#243; unos genitales externos normales&#44; un cuello uterino bien epitelizado y una tumoraci&#243;n s&#243;lida que depend&#237;a de genitales internos y alcanzaba el ombligo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El primer estudio anal&#237;tico de sangre y orina practicado fue normal&#44; el test de embarazo fue negativo y la ecograf&#237;a demostr&#243; la presencia de una masa s&#243;lido-qu&#237;stica de unos 20 cm de di&#225;metro mayor&#44; de probable origen ov&#225;rico&#44; intensa ascitis y el ri&#241;&#243;n izquierdo en situaci&#243;n p&#233;lvica&#46; Estos hallazgos fueron posteriormente confirmados mediante un TC abd&#243;mino-p&#233;lvico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las alteraciones anal&#237;ticas m&#225;s destacables fueron&#58; hipoproteinemia severa &#40;1&#44;79 gr&#47;dl&#41;&#44; elevaci&#243;n de la LDH &#40;1000 U&#47;l&#41;&#44; niveles altos de FSH y LH &#40;65 UI&#47;L y 25 UI&#47;L&#44; respectivamente&#41;&#44; discreto hipoestronismo &#40;43 &#40;gr&#47;ml&#41;&#44; aumento de DHEA sulfato 12 &#40;mol&#47;ml&#41; y cifras normales de prolactina y 17 OH-progesterona&#46; El estudio de los marcadores tumorales demostr&#243; una elevaci&#243;n del CA-125 &#40;296 U&#47;l&#41;&#44; mientras que el CA-19&#46;9&#44; la beta-HCG y el CEA fueron normales&#46; El cariotipo fue 46&#44;XY en todas las c&#233;lulas de sangre perif&#233;rica estudiadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el diagn&#243;stico de amenorrea 1&#46;&#170;&#44; hipogonadismo primario y tumoraci&#243;n ov&#225;rica&#44; la paciente fue sometida a una laparotom&#237;a&#46; Los hallazgos m&#225;s destacables fueron los siguientes&#58; ascitis serohemorr&#225;gica de aproximadamente siete litros&#44; ri&#241;&#243;n izquierdo p&#233;lvico&#44; &#250;tero bicorne hipopl&#225;sico&#44; cintilla ov&#225;rica izquierda de 1 cm de tama&#241;o y masa tumoral gigante dependiente de ovario derecho de consistencia semiblanda&#46; El epipl&#243;n era macrosc&#243;picamente normal y no se palparon adenopat&#237;as p&#233;lvicas ni paraa&#243;rticas&#46; Se realiz&#243; una histerectom&#237;a total con doble anexectom&#237;a&#44; omentectom&#237;a total&#44; apendicectom&#237;a y toma de l&#237;quido asc&#237;tico para estudio citol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El informe histopatol&#243;gico fue el siguiente&#58; &#250;tero bicorne hipopl&#225;stico con endometrio inactivo&#44; disgerminoma ov&#225;rico derecho con extensas &#225;reas de necrosis y met&#225;stasis en trompa derecha&#46; Ovario izquierdo con tejido fibrobl&#225;stico infiltrado por tejido tumoral&#46; Trompa izquierda sin alteraciones&#44; epipl&#243;n y ap&#233;ndice con met&#225;stasis de disgerminoma&#46; L&#237;quido asc&#237;tico negativo para c&#233;lulas tumorales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras tratamiento con quimioterapia ayudante mediante tres ciclos de bleomicina&#44; etoposio y cisplatino y dos ciclos de etoposio y cisplatino se realiz&#243; una laparoscopia de 2&#46;&#170; mirada a los cuatro meses de la intervenci&#243;n&#44; comprob&#225;ndose la remisi&#243;n completa de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diagnosticada de disgenesia gonadal pura y disgerminoma ov&#225;rico en estad&#237;o IIIa de la FIGO&#44; la paciente persiste en la actualidad asintom&#225;tica&#44; manteniendo tratamiento hormonal sustitutivo con estr&#243;genos en forma continuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio gen&#233;tico de su hermana gemela --normal a la exploraci&#243;n cl&#237;nica y sin m&#225;s sintomatolog&#237;a que su amenorrea primaria-- demostr&#243; igualmente un cariotipo 46&#44;XY&#46; Se le practic&#243; una laparoscopia que demostr&#243; la existencia de unos genitales internos hipopl&#225;sticos y se le realiz&#243; una anexectom&#237;a bilateral con conservaci&#243;n del &#250;tero&#46; El estudio histol&#243;gico revel&#243; la existencia de un peque&#241;o gonadoblastoma en ambos ovarios sin afectaci&#243;n tub&#225;rica&#46; Actualmente persiste asintom&#225;tica y realiza tratamiento hormonal sustitutivo con estr&#243;genos y progesterona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ndrome de Swyer-James o disgenesia gonadal pura 46&#44;XY parece deberse a una alteraci&#243;n del gen o los genes encargados de la diferenciaci&#243;n gonadal&#44; lo cual provoca el fracaso de la misma&#46; Cuando el cariotipo es XY&#44; la diferenciaci&#243;n de la g&#243;nada primaria hacia la formaci&#243;n del test&#237;culo parece estar dirigida por la regi&#243;n TDF &#40;factor determinante testicular&#41; localizada en el brazo corto del cromosoma Y<span class="elsevierStyleSup">&#40;1&#44;2&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios citogen&#233;ticos han intentado responsabilizar a una mutaci&#243;n el gen SRY&#44; situado en dicha regi&#243;n&#44; como la causante del cuadro cl&#237;nico<span class="elsevierStyleSup">&#40;3&#44;4&#41;</span>&#46; En condiciones normales el gen SRY codifica una prote&#237;na HMG &#40;High Mobility Group proteins&#41; que posee un segmento con capacidad para unirse al ADN --m&#225;s concretamente a regiones promotoras de determinados genes a&#250;n no identificados-- permitiendo la puesta en marcha de una reacci&#243;n &#171;en cascada&#187; responsable finalmente de la masculinidad gonadal&#46; Estudios recientes han demostrado la normalidad del gen SRY en un alto porcentaje de pacientes con esta patolog&#237;a&#44; lo que hace pensar que dicho gen act&#250;a de iniciador del proceso de diferenciaci&#243;n testicular &#171;Master gen&#187;<span class="elsevierStyleSup">&#40;5&#41;</span> y que otros genes&#44; susceptibles tambi&#233;n a sufrir mutaciones&#44; deben estar implicados en el mecanismo de la diferenciaci&#243;n sexual<span class="elsevierStyleSup">&#40;6&#44;7&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otras ocasiones&#44; el cuadro cl&#237;nico se debe a un intercambio de un fragmento cromos&#243;mico de la porci&#243;n terminal del brazo corto entre los cromosomas X e Y de tal forma que cuando un espermatozoide Y fecunda al &#243;vulo se formar&#225; in zigoto 46&#44;XY carente del gen iniciador SRY<span class="elsevierStyleSup">&#40;8&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las pacientes con disgenesia gonadal en las que el genotipo contenga un cromosoma Y tienen un elevado riesgo de desarrollar tumores malignos en dichas g&#243;nadas &#40;25-30&#37;&#41; y dicho riesgo es directamente proporcional a la edad de la paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque los principales tumores asociados a estos cuadros han sido el gonadoblastoma y el digerminoma&#44; tambi&#233;n se han encontrado otros tipos como el carcinoma embrionario&#44; el tumor del seno endod&#233;rmico y el teratoma<span class="elsevierStyleSup">&#40;9&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El disgerminoma est&#225; compuesto por c&#233;lulas germinales que no se han diferenciado para formar estructuras embrionarias o extraembrionarias&#46; Es un tumor poco frecuente que supone del 1 al 2&#37; de todas las neoplasias ov&#225;ricas primarias y la mayor parte de ellos aparecen en la adolescencia y al comienzo de la edad adulta&#46; Una peque&#241;a proporci&#243;n de ellos aparecen en mujeres con disgenesia gonadal y en estos casos es frecuente que estos tumores se desarrollen sobre un gonadoblastoma existente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La sintomatolog&#237;a inicial m&#225;s habitual es el aumento de tama&#241;o abdominal y la presencia de una masa en el abdomen inferior&#46; Dado que 85&#37; de las pacientes con disgerminoma son menores de treinta a&#241;os y que la supervivencia a largo plazo con tratamiento quir&#250;rgico en los estadios I es cercana al 90&#37; de los casos&#44; el diagn&#243;stico precoz es fundamental de cara a un tratamiento conservador del &#250;tero&#46; En estad&#237;os avanzados&#44; los reg&#237;menes quimioter&#225;picos que incluyan cisplatino y etop&#243;sido son el tratamiento de elecci&#243;n tras la cirug&#237;a&#46; El gonadoblastoma es una rara tumoraci&#243;n ov&#225;rica compuesta por c&#233;lulas germinales parecidas a las del disgerminoma y c&#233;lulas estromales similares a las del tumor de la granulosa o de Sertoli&#46; Los pacientes con un gonadoblastoma suelen tener amenorrea primaria&#44; virilizaci&#243;n o anomal&#237;as del desarrollo genital con m&#225;s frecuencia que en el caso de los disgerminomas&#46; El pron&#243;stico es excelente siempre que se extirpen el tumor y la g&#243;nada contralateral&#44; que suele ser portadora de otro gonadoblastoma macrosc&#243;picamente no detectable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta hace poco tiempo se pensaba que la acci&#243;n de las gonadotropinas hipofisarias sobre unas g&#243;nadas inmaduras podr&#237;a ser la causante del crecimiento de estas neoplasias&#44; pero estudios gen&#233;ticos posteriores consideran que diferentes genes localizados en el cromosoma Y predisponen al desarrollo de las mismas&#46; En este sentido se ha considerado al gen GBY &#40;gonadoblastoma locus on the Y cromosome&#41;&#44; situado pr&#243;ximo al centr&#243;metro de dicho cromosoma&#44; como el responsable de la aparici&#243;n de gonadoblastomas en estas pacientes<span class="elsevierStyleSup">&#40;10&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; en estas pacientes con amenorrea primaria es recomendable el estudio de las g&#243;nadas y la realizaci&#243;n de un cariotipo&#46; La aparici&#243;n de distensi&#243;n abdominal aguda o de signos de virilizaci&#243;n debe hacer sospechar el crecimiento de un tumor gonadal&#46; El tratamiento quir&#250;rgico --por v&#237;a laparosc&#243;pica siempre que sea posible-- debe consistir en una gonadectom&#237;a bilateral con conservaci&#243;n del &#250;tero&#46; Posteriormente la paciente deber&#225; mantener un tratamiento hormonal sustitutivo&#46; El advertimiento de la fertilizaci&#243;n in vitro con donaci&#243;n de ovocitos hace posible que estas pacientes puedan quedar embarazadas en un futuro&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">BIBLIOGRAFIA</p><p class="elsevierStylePara">01 Page DC&#44; Mosher R&#44; Simpson EM&#46; The sex determining region of the human Y chromosome encodes a finger protein&#46; Cell 1987&#59;51&#58;1091&#46;</p><p class="elsevierStylePara">02 Behzadian MA&#44; Tho SPT&#44; Mc Donough PG&#46; The presence of the testicular determining sequence&#44; SRY&#44; in 46&#44; XY females with gonadal dysgenesis &#40;Swyer syndrome&#41;&#46; A J Obstet Gynecol 1991&#59;165&#58;1887-90&#46;</p><p class="elsevierStylePara">03 M&#252;ller J&#44; Schwartz M&#44; Skakkebaek N&#46; Analysis of the sex-determining region of the chromosome &#40;SRY&#41; in sex reversed patinets&#58; point-mutation in SRY causing sex-reversion in a 46&#44;XY female&#46; Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1992&#59;75&#58;331-3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">04 Disterche CM&#44; Casanova M&#44; Saal H&#44; Friedman C&#44; Sybert V&#44; Graham J&#44; Thuline H&#44; Page DC&#44; Fellow M&#46; Small delection of the short arm of the Y Chromosome in 46&#44;XY females&#46; Proc Natl Acad Sci USA 1986&#59;83&#58;7841-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">05 Pivnick E&#44; Watchel S&#44; Woods D&#44; Simpson J&#44; Bishop C&#46; Mutations in the conserved domain of SRY are uncomoun gonadal disgenesis&#46; Hum Reprod 1992&#59;90&#58;308-10&#46;</p><p class="elsevierStylePara">06 Boucekkine C&#44; Vilain E&#44; McElreavey K&#44; Jaubert F&#44; et al&#46; Etude du g&#233;ne du d&#233;terminisme du sexe &#40;SRY&#41; dans les dysg&#233;n&#233;sies gonadiques 46&#44;XY&#46; Ann Endocrinol &#40;Paris&#41; 1994&#59; 54&#58;315-21&#46;</p><p class="elsevierStylePara">07 Harley V&#44; Jackson D&#44; Hertall P&#44; Hawkins J&#44; et al&#46; DNA binding activity of recombinant SRY from normal males and XY females&#46; Science 1992&#59;255&#58;453-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">08 Guidozzi F&#44; Bau J&#44; Sfurdle&#46; 46&#44; XY Pure Gonadal Dysgenesis &#40;Swyer-James Syndrome&#41;&#46; Y or Y not&#63; A Obst Gyn Survey 1994&#59; 49&#58;138-46&#46;</p><p class="elsevierStylePara">09 Bremer GL&#44; Land JA&#44; Tiebosh A&#44; Van der Putten HW&#46; Five different histological subtypes of germ cell malignancies in a XY females&#46; Gynecol Oncol 1993&#59;50&#58;247-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10 Tsuchiya K&#44; reijo R&#44; Page DC&#44; Disteche CM&#46; Gonadoblastoma&#58; molecular definition of the susceptibility region on the Y chromosome&#46; Am J Hum Genet 1995&#59;57&#40;6&#41;&#58;1400-7&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 03045013
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2099 Junio 552 0 552
2024 Noviembre 4 0 4
2024 Octubre 30 0 30
2024 Septiembre 37 0 37
2024 Agosto 86 0 86
2024 Julio 27 0 27
2024 Junio 41 0 41
2024 Mayo 37 0 37
2024 Abril 44 0 44
2024 Marzo 45 0 45
2024 Febrero 40 3 43
2024 Enero 36 1 37
2023 Diciembre 31 2 33
2023 Noviembre 54 3 57
2023 Octubre 75 7 82
2023 Septiembre 45 1 46
2023 Agosto 30 3 33
2023 Julio 57 1 58
2023 Junio 53 2 55
2023 Mayo 87 5 92
2023 Abril 17 0 17
2023 Marzo 82 0 82
2023 Febrero 28 1 29
2023 Enero 36 0 36
2022 Diciembre 28 0 28
2022 Noviembre 53 0 53
2022 Octubre 30 0 30
2022 Septiembre 26 0 26
2022 Agosto 37 0 37
2022 Julio 28 0 28
2022 Junio 32 1 33
2022 Mayo 60 0 60
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2022 Marzo 64 0 64
2022 Febrero 39 0 39
2022 Enero 65 0 65
2021 Diciembre 50 0 50
2021 Noviembre 58 0 58
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2021 Julio 71 0 71
2021 Junio 43 0 43
2021 Mayo 44 3 47
2021 Abril 104 2 106
2021 Marzo 47 0 47
2021 Febrero 29 0 29
2021 Enero 23 0 23
2020 Diciembre 44 0 44
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2020 Octubre 10 0 10
2020 Septiembre 6 0 6
2020 Agosto 26 0 26
2020 Julio 8 0 8
2020 Junio 9 0 9
2020 Mayo 18 0 18
2020 Abril 5 0 5
2020 Marzo 12 0 12
2020 Febrero 15 0 15
2020 Enero 11 0 11
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2019 Noviembre 4 0 4
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2017 Agosto 2 0 2
2017 Julio 2 10 12
2017 Junio 5 16 21
2017 Mayo 11 9 20
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2017 Marzo 17 0 17
2017 Febrero 9 0 9
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2016 Diciembre 14 1 15
2016 Noviembre 21 1 22
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2016 Septiembre 20 0 20
2016 Agosto 12 2 14
2016 Julio 5 2 7
2016 Junio 29 0 29
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