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Obstetricia Patrones cardiotocográficos y conductuales fetales en gestantes heroinómanas en relación con la ingesta de metadona
Fetal cardiotocographic and behavioral patterns in pregnant heroin addicts in relation to methadone intake
J L. Trujillo, M. Álvarez, F J. Trujillo, J I. Mederos, A. González, J. Parache
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Madrid</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58;<br></br> Dr&#46; Jos&#233; Luis Trujillo Carrillo<br></br> Departamento de Obstetricia y Ginecolog&#237;a<br></br> Hospital Universitario de Canarias<br></br> Ofra&#44; s&#47;n&#46; La Laguna&#46; Tenerife</p><p class="elsevierStylePara">Fecha de recepci&#243;n&#58; 1&#47;9&#47;98<br></br> Aceptado para publicaci&#243;n&#58; 27&#47;1&#47;99</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">RESUMEN</p><p class="elsevierStylePara">El Plan de Mantenimiento con Metadona &#40;PMM&#41; se emplea desde hace a&#241;os en embarazadas adictas&#44; pues son conocidas las ventajas m&#233;dicas y sociales de sustituir la hero&#237;na por metadona en gestantes&#46; La pauta m&#225;s aceptada es el mantenimiento de la dosis m&#237;nima necesaria hasta el final de la gestaci&#243;n&#46; El feto est&#225; rodeado por unas concentraciones de metadona comparables a las s&#233;ricas maternas y se sabe muy poco del mecanismo de acci&#243;n de este producto sobre el mismo&#46; En este estudio pretendemos evaluar el efecto de la metadona en el feto a t&#233;rmino a trav&#233;s del an&#225;lisis del registro cardiotocogr&#225;fico basal y de algunos par&#225;metros conductuales&#46; Para ello hemos seleccionado 15 pacientes gestantes heroin&#243;manas que no presentaban otra patolog&#237;a obst&#233;trica o m&#233;dica&#44; en las que se practicaron registros basales y ecograf&#237;as conductuales previos y posteriores a la ingesta de metadona&#46; Se encontr&#243; una disminuci&#243;n significativa en la frecuencia de movimientos fetales y aceleraciones transitorias&#44; ocurriendo esto precozmente tras la ingesta&#46; Es por ello que la disminuci&#243;n de la reactividad fetal expresada en forma de registro cardiotocogr&#225;fico no reactivo debe de ser interpretada cuidadosamente en este tipo de paciente para evitar conductas agresivas innecesarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PALABRAS CLAVE</p><p class="elsevierStylePara">Embarazo&#59; Metadona&#59; Registro basal&#59; Movimientos respiratorios&#59; Movimientos fetales&#59; Tono fetal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">SUMMARY</p><p class="elsevierStylePara">Methadone maintenance plans &#40;MMP&#41; have been used for years in pregnant drug addicts because of the known medical and social benefits of replacing heroin with methadone in pregnant women&#46; The most widely accepted guideline for use is to maintain the minimum required dose until the end of the pregnancy&#46; A consequence of MMP is that the fetus is exposed to methadone concentrations similar to those found in maternal serum&#46; We evaluated the effect of methadone on the term fetus by analyzing baseline cardiotocographic recordings and some behavioral parameters&#46; A selection was made of 15 pregnant heroin addicts with no other obstetrical or medical pathology&#46; Baseline recordings and behavioral echographs were recorded before and after methadone intake&#46; A significant reduction in the frequency of fetal movements and transitory acceleration was observed soon after methadone intake&#46; For this reason&#44; reduced fetal activity in the form of a non-reactive cardiotocographic recording should be interpreted cautiously in order to avoid unnecessarily aggressive measures&#46;</p><p class="elsevierStylePara">KEY WORDS</p><p class="elsevierStylePara">Pregnancy&#59; Methadone&#59; Baseline recording&#59; Respiratory movements&#59; Fetal movements&#59; Fetal tone&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">INTRODUCCI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La adicci&#243;n a opi&#225;ceos asociada al embarazo es un problema que afecta a un importante n&#250;mero de pacientes en los estratos socioculturales m&#225;s bajos de las regiones urbanas&#46; El Plan de Mantenimiento con Metadona &#40;PMM&#41; se emplea desde hace a&#241;os en embarazadas adictas&#44; pues son conocidos los beneficios de sustituir la hero&#237;na por metadona en gestantes&#44; permaneciendo como principal opci&#243;n terap&#233;utica hasta la actualidad<span class="elsevierStyleSup">&#40;1&#44;2&#41;</span>&#46; Idealmente se debe captar a las pacientes desde etapas muy precoces de la gestaci&#243;n o incluso antes de la misma&#44; lo que no es siempre f&#225;cil por motivos sociales y cl&#237;nicos&#46; Este tratamiento presenta otras ventajas de &#237;ndole social como son el permitir el acceso de estas pacientes a un control prenatal adecuado conjunto por un obstetra y un equipo de atenci&#243;n al toxic&#243;mano &#40;m&#233;dico-psic&#243;logo-asistente social&#41;&#44; as&#237; como la suspensi&#243;n del empleo de drogas que elimina la conducta ilegal&#46; Adem&#225;s&#44; la metadona previene las fluctuaciones de niveles de hero&#237;na en sangre&#44; mejora la nutrici&#243;n materna y facilita el acercamiento de estas pacientes a la rehabilitaci&#243;n psicosocial<span class="elsevierStyleSup">&#40;3&#41;</span>&#46; Otras ventajas son las relativas a la mejora de la morbimortalidad perinatal al permitir controlar el s&#237;ndrome de abstinencia neonatal&#46; El s&#237;ndrome de abstinencia neonatal que producen los opi&#225;ceos puede perdurar 4-6 meses tras el nacimiento<span class="elsevierStyleSup">&#40;4&#41;</span>&#44; habi&#233;ndose descrito incluso la muerte s&#250;bita del lactante<span class="elsevierStyleSup">&#40;5&#41;</span>&#46; El origen de este s&#237;ndrome de abstinencia y de otras alteraciones conductuales es multifactorial &#40;efectos farmacol&#243;gicos&#44; factores medioambientales e incluso gen&#233;ticos&#41;&#46; En cualquier caso&#44; es indiscutible la conveniencia del PMM frente al uso de hero&#237;na y los riesgos que conlleva&#44; puesto que se consigue un estado materno y neonatal m&#225;s controlable y estable&#44; y con menos complicaciones&#44; aunque &#233;stas pueden seguir existiendo<span class="elsevierStyleSup">&#40;6&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la embarazada la metadona se administra por v&#237;a oral&#46; Pensando en el beneficio fetal&#44; se recomienda ir reduciendo la dosis de metadona hasta lograr la menor dosis tolerada&#46; Aunque en pacientes no embarazadas se reduce progresivamente hasta su extinci&#243;n&#44; en gestantes la pauta m&#225;s aceptada es el mantenimiento de la dosis m&#237;nima necesaria hasta el final de la gestaci&#243;n para evitar tanto el s&#237;ndrome de abstinencia materno como que se desencadene un parto prematuro o que la paciente vuelva a depender de la hero&#237;na<span class="elsevierStyleSup">&#40;7&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n los trabajos de Hope&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">&#40;7&#44; 8&#41;</span>&#44; la metadona se puede encontrar en plasma materno&#44; orina y l&#237;quido amni&#243;tico&#44; de forma que el feto est&#225; rodeado por unas concentraciones comparables a las s&#233;ricas maternas&#46; El h&#237;gado fetal<span class="elsevierStyleSup">&#40;9&#41;</span> puede ser de menor importancia que el del adulto a la hora de eliminar la droga&#44; pero los metabolitos conjugados de la metadona persisten en el feto porque su paso por la placenta est&#225; limitado&#46; La droga intacta se acumula en l&#237;quido amni&#243;tico y de ah&#237; puede volver al feto o seguir elimin&#225;ndose v&#237;a membranas fetales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se sabe muy poco del mecanismo de acci&#243;n de la metadona sobre el feto y neonato&#46; En modelos animales se han demostrado efectos sobre el cerebro&#44; y por tanto&#44; en el comportamiento<span class="elsevierStyleSup">&#40;4&#41;</span>&#46; Este f&#225;rmaco es un analg&#233;sico opi&#225;ceo sint&#233;tico de vida media-larga&#44; depresor del sistema nervioso central &#40;SNC&#41;&#46; Parece que la metadona intra&#250;tero retrasa el desarrollo de las neuronas estriadas colin&#233;rgicas<span class="elsevierStyleSup">&#40;10&#41;</span>&#46; Adem&#225;s&#44; en la rata produce hiperexcitabilidad del SNC<span class="elsevierStyleSup">&#40;11&#41;</span> y disminuye el peso al nacimiento&#46; Tambi&#233;n en modelos animales se ha visto que altera el receptores opioides centrales<span class="elsevierStyleSup">&#40;12&#41;</span>&#46; Al parecer&#44; en modelos placentarios in vitro&#44; act&#250;a mediante una &#171;down regulation&#187; de los receptores Kappa del trofoblasto<span class="elsevierStyleSup">&#40;13&#44;14&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio pretendemos evaluar el efecto de la metadona en el feto a t&#233;rmino a trav&#233;s del an&#225;lisis del registro cardiotocogr&#225;fico basal y de algunos par&#225;metros conductuales&#44; antes y despu&#233;s de la ingesta del f&#225;rmaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara">Entre diciembre de 1996 y enero de 1998 hemos seleccionado prospectivamente para la realizaci&#243;n de este estudio a un total de 15 pacientes gestantes heroin&#243;manas&#44; seis de ellas adictas alguna vez por v&#237;a parenteral &#40;ADVP&#41; y nueve s&#243;lo por v&#237;a a&#233;rea&#46; Todas estaban incluidas en PMM en sus correspondientes Centros de Atenci&#243;n al Drogodependiente &#40;CAD&#41; y se sometieron a los protocolos de gestaci&#243;n de alto riesgo de gestantes heroin&#243;manas seguidos en las consultas prenatales del Hospital Universitario de Canarias y del Hospital Maternal La Paz&#46; La edad media de estas pacientes fue de veinticuatro a&#241;os &#40;rango diecinueve-treinta y cuatro a&#241;os&#41;&#46; La edad gestacional se pudo calcular certeramente en todos los casos mediante ecograf&#237;a realizada en el primer trimestre de la gestaci&#243;n&#46; La edad gestacional media en el momento del estudio fue de 38 semanas &#40;rango entre 37 y 40 semanas&#41;&#46; Cinco de las pacientes presentaban anticuerpos frente al Virus de la Inmunodeficiencia Humana &#40;VIH&#41;&#44; todas ellas se encontraban en estadio subcl&#237;nico y fueron tratadas seg&#250;n ensayo ACTG-076 con Zidovudina&#46; En todos los casos se pudo realizar un seguimiento prenatal completo desde el diagn&#243;stico de la gestaci&#243;n en el primer trimestre hasta el parto&#46; Todas las pacientes presentaban gestaciones &#250;nicas y el embarazo transcurri&#243; en ausencia de patolog&#237;a m&#233;dica-obst&#233;trica de importancia&#46; En todos los casos se obtuvo un resultado perinatal satisfactorio con test de Apgar superior a 7&#47;7&#44; peso del reci&#233;n nacido superior a 2&#46;500 g y ausencia de s&#237;ndrome de abstinencia neonatal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La administraci&#243;n de metadona se llevaba a cabo diariamente en los CAD&#44; donde adem&#225;s se hac&#237;a un seguimiento de los aspectos toxicol&#243;gicos y psico-sociales de la gestante por el equipo terap&#233;utico &#40;m&#233;dico-psic&#243;logo-asistente social&#41;&#46; Se utilizaba f&#243;rmula l&#237;quida por v&#237;a oral y ni la paciente ni el familiar responsable conoc&#237;an el producto y la dosis recibida&#46; Se realiz&#243; en todos los casos una pauta de mantenimiento&#44; esto es&#44; partiendo de una dosis inicial calculada individualmente seg&#250;n el consumo actual&#44; se reduc&#237;a hasta lograr la menor dosis efectiva o hasta llegar a un m&#237;nimo de 20 mg&#47;d&#237;a&#44; y una vez conseguido se manten&#237;a esta dosificaci&#243;n hasta el momento del parto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n cardiotocogr&#225;fica fetal se realiz&#243; con un aparato Hewlett Packard Series 50IX&#44; que dispone de actograma para la detecci&#243;n de movimientos fetales&#46; La comprobaci&#243;n del estado conductual fetal se llev&#243; a cabo con un ec&#243;grafo Toshiba Sonolayer SSA-250A&#46; La met&#243;dica seguida fue la siguiente&#58; entre las 8&#58;00 y 8&#58;30 horas la paciente desayunaba&#59; entre las 9&#58;00 y 9&#58;30 horas se practicaban el primer registro basal y ecograf&#237;a conductual &#40;premetadona&#41;&#59; la ingesta de metadona se realizaba entre las 12&#58;00 y 13&#58;00 horas&#59; la paciente almorzaba entre las 14&#58;00 y 15&#58;00 horas&#59; entre las 15&#58;00 y 16&#58;00 horas se llevaba a cabo el segundo registro basal y ecograf&#237;a conductual &#40;postmetadona 1&#41;&#59; y 3-4 horas despu&#233;s&#44; es decir a las seis horas de la ingesta de la metadona&#44; se completaba el estudio con el tercer registro basal y ecograf&#237;a conductual &#40;postmetadona 2&#41;&#46; A todas las pacientes se les practic&#243; una determinaci&#243;n de metabolitos en orina de cannabis&#44; opi&#225;ceos&#44; y coca&#237;na en el momento de realizar el &#250;ltimo control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el registro cardiotocogr&#225;fico se analizaban durante 30 minutos las caracter&#237;sticas de la frecuencia cardiaca fetal &#40;FCF&#41;&#58; basal&#44; ascensos transitorios&#44; desaceleraciones y variabilidad a corto plazo&#59; en la l&#237;nea del actograma se recog&#237;an los movimientos fetales y en el registro de la din&#225;mica la existencia de contracciones y trazado sugestivo de movimientos fetales&#46; El registro era informado como reactivo ante la existencia de un m&#237;nimo de cinco ascensos transitorios&#44; oscilaciones superiores a cinco latidos por minutos y ausencia de desaceleraciones&#46; La evaluaci&#243;n del patr&#243;n conductual se realiz&#243; mediante la observaci&#243;n ecogr&#225;fica durante un per&#237;odo de 20 minutos del tono fetal&#44; movimientos diafragm&#225;ticos y movimientos de extremidades&#46; Los movimientos fetales de extremidades y diafragm&#225;ticos se puntuaron de 0 a 3 &#40;0 &#61; ausencia&#59; 1 &#61; presencia aislada en menos del 10&#37; del tiempo de observaci&#243;n&#59; 2 &#61; presencia entre el 10&#37; y el 50&#37; del tiempo de observaci&#243;n&#59; y 3 &#61; presencia en m&#225;s del 50&#37; del tiempo de observaci&#243;n&#41;&#46; Tambi&#233;n el tono fetal recibi&#243; una puntuaci&#243;n de 0 a 3 &#40;0 &#61; deflexi&#243;n&#59; 1 &#61; flexi&#243;n troncular y no de miembros&#59; 2 &#61; flexi&#243;n troncular y miembros incompleta&#59; 3 &#61; flexi&#243;n completa&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">La dosis media administrada en las pacientes en el momento de ser sometidas a este estudio fue de 32 mg&#47;d&#237;a con un rango de 20 a 40 mg&#47;d&#237;a&#46; En cuatro pacientes se detect&#243; consumo de cannabis en las determinaciones urinarias de metabolitos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el control premetadona todos los registros basales menos uno fueron reactivos&#46; Los patrones conductuales fueron&#58; a&#41; movimientos fetales&#58; un punto en cinco ocasiones&#44; dos puntos en seis pacientes y tres puntos en cuatro oportunidades&#59;  b&#41; movimientos respiratorios&#58; dos puntos en nueve ocasiones y tres puntos en seis pacientes&#59; c&#41; tono fetal&#58; dos puntos en siete ocasiones y tres puntos en ocho pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el control postmetadona 1 los registros basales fueron no reactivos en once ocasiones y reactivos en las cuatro restantes&#44; se apreci&#243; p&#233;rdida relativa de la variabilidad de la FCF con respecto a la recogida en el registro premetadona en todas las pacientes&#46; Los patrones conductuales fueron&#58; a&#41; movimientos fetales&#58; cero puntos en seis ocasiones&#44; un punto en ocho pacientes y dos puntos en una oportunidad&#59; b&#41; movimientos respiratorios&#58; cero puntos en cinco ocasiones&#44; un punto en tres oportunidades y dos puntos en siete pacientes&#59; c&#41; tono fetal&#58; un punto en seis ocasiones y dos puntos en nueve pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el control postmetadona 2 los registros basales fueron reactivos en las quince gestantes y se objetiv&#243; mejora de la variabilidad de la FCF respecto a la encontrada en el control postmetadona 1 en todas las pacientes&#46; Los patrones conductuales fueron&#58; a&#41; movimientos fetales&#58; un punto en una ocasi&#243;n&#44; dos puntos en trece pacientes y tres puntos en una oportunidad&#59; b&#41; movimientos respiratorios&#58; un punto en una paciente&#44; dos puntos en once oportunidades y tres puntos en tres ocasiones&#59; c&#41; tono fetal&#58; dos puntos en nueve ocasiones y tres puntos en seis pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados obtenidos se pueden apreciar agrupados en cada paciente en la tabla 1&#46; En la Figura 1 puede observarse el registro cardiotocogr&#225;fico basal reactivo y el no reactivo realizado en la misma paciente cuatro horas despu&#233;s de la ingesta de metadona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr align="RIGHT"><td colspan="16"><p class="elsevierStylePara">Tabla 1 Resultados obtenidos referidos a cada paciente</p></td></tr><tr><td colspan="16"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td>Caso</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>11</td><td>12</td><td>13</td><td>14</td><td>15</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Edad</td><td>27</td><td>23</td><td>19</td><td>28</td><td>22</td><td>25</td><td>19</td><td>23</td><td>25</td><td>25</td><td>30</td><td>32</td><td>33</td><td>34</td><td>26</td></tr><tr align="RIGHT"><td>EG</td><td>38</td><td>38</td><td>40</td><td>39</td><td>40</td><td>39</td><td>40</td><td>40</td><td>39</td><td>38</td><td>39</td><td>37</td><td>37</td><td>37</td><td>38</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Metadona &#40;mg&#47;dia&#41;</td><td>20</td><td>40</td><td>35</td><td>40</td><td>35</td><td>25</td><td>30</td><td>35</td><td>25</td><td>35</td><td>30</td><td>40</td><td>40</td><td>40</td><td>20</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Mtb&#46; en orina</td><td>C</td><td>C</td><td>N</td><td>N</td><td>N</td><td>N</td><td>N</td><td>C</td><td>N</td><td>N</td><td>N</td><td>N</td><td>C</td><td>N</td><td>N</td></tr><tr><td colspan="16">REGISTRO BASAL</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Premetadona</td><td>R</td><td>R</td><td>R</td><td>R</td><td>R</td><td>R</td><td>R</td><td>R</td><td>R</td><td>R</td><td>R</td><td>NR</td><td>R</td><td>R</td><td>R</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Postmetadona 1</td><td>NR</td><td>R</td><td>R</td><td>R</td><td>R</td><td>NR</td><td>NR</td><td>NR</td><td>NR</td><td>NR</td><td>NR</td><td>NR</td><td>NR</td><td>NR</td><td>NR</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Postmetadona 2</td><td>R</td><td>R</td><td>R</td><td>R</td><td>R</td><td>R</td><td>R</td><td>R</td><td>R</td><td>R</td><td>R</td><td>R</td><td>R</td><td>R</td><td>R</td></tr><tr><td colspan="16">MOV&#46; FETALES</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Premetadona</td><td>3</td><td>3</td><td>1</td><td>2</td><td>1</td><td>2</td><td>1</td><td>2</td><td>2</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>1</td><td>3</td><td>2</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Postmetadona 1</td><td>2</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Postmetadona 2</td><td>3</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>1</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td></tr><tr><td colspan="16">MOV&#46; RESPIRATORIOS</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Premetadona</td><td>3</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>3</td><td>2</td><td>3</td><td>3</td><td>2</td><td>2</td><td>3</td><td>2</td><td>2</td><td>3</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Postmetadona 1</td><td>2</td><td>0</td><td>2</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>0</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td><td>2</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Postmetadona 2</td><td>3</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>3</td><td>1</td><td>3</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td></tr><tr><td colspan="16">TONO FETAL</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Premetadona2</td><td>2</td><td>3</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Postmetadona 1</td><td>1</td><td>2</td><td>2</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>1</td><td>1</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Postmetadona 2</td><td>3</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>3</td><td>2</td><td>2</td><td>3</td><td>2</td><td>2</td><td>3</td><td>2</td><td>2</td><td>3</td><td>3</td></tr><tr><td colspan="16"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="16">EG&#58; Edad Gestacional&#46; Mtb&#46;&#58; Metabolitos&#46; MOV&#46;&#58; Movimientos&#46; N&#58; Negativo&#46; C&#58; Cannabis&#46; R&#58; Reactivo&#46; NR&#58; No Reactivo&#46;</td></tr><tr><td colspan="16"><hr></hr></td></tr></table><br></br><br></br><img src="151v42n6-13009655fig01.jpg"></img><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46;  Parte superior&#58; registro basal correspondiente a la paciente n&#339;m&#46; 7&#44; cumpliendo todos los criterios de reactividad&#46; Parte inferior&#58; registro a las cuatro horas de la ingesta de metadona correspondiente a la misma paciente n&#250;m&#46; 7&#46; N&#243;tese la ausencia de ascensos transitorios y disminuci&#243;n de la variabilidad de la FCF&#44; en este caso secundario a la ingesta de metadona y no como consecuencia de hipoxia fetal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">Hemos encontrado escasos estudios que describan la influencia de la metadona sobre el comportamiento fetal&#46; Archie<span class="elsevierStyleSup">&#40;15&#41;</span> fue el primero en estudiar la reactividad fetal en relaci&#243;n con la dosis materna de metadona&#44; encontrando una disminuci&#243;n significativa en la frecuencia de movimientos fetales y aceleraciones transitorias&#44; ocurriendo esto muy precozmente&#44; ya que la metadona por v&#237;a oral se absorbe r&#225;pidamente&#44; sus niveles alcanzan un m&#225;ximo a las cuatro horas<span class="elsevierStyleSup">&#40;16&#41;</span> y atraviesa la barrera placentaria f&#225;cilmente<span class="elsevierStyleSup">&#40;17&#41;</span>&#46; Wittmannen<span class="elsevierStyleSup">&#40;18&#41;</span> estudi&#243; en siete pacientes la actividad fetal ecogr&#225;fica y encontr&#243; tambi&#233;n una disminuci&#243;n en los movimientos del cuerpo&#44; movimientos respiratorios&#44; as&#237; como per&#237;odos de inactividad absoluta&#44; sobre todo en ingestas de dosis &#250;nica frente a las dosis repartidas&#44; que son las que aconseja&#46; Levine<span class="elsevierStyleSup">&#40;1&#41;</span> comunic&#243; que la ingesta materna de metadona puede deprimir el estado de alerta fetal de forma que dificulta transitoriamente la interpretaci&#243;n de los registros cardiotocogr&#225;ficos y perfiles biof&#237;sicos en los que se refleja un estado de hipoactividad transitoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Eventualmente este efecto depresor de la metadona sobre la reactividad fetal podr&#237;a verse influenciado por la toma de otras drogas&#44; estados de malnutrici&#243;n&#44; y otras patolog&#237;as que pueden concomitar en este tipo de pacientes&#46; En este estudio hemos seleccionado a un grupo de heroin&#243;manas que realizaron un adecuado control prenatal y en las que se descart&#243; la coexistencia de otra patolog&#237;a trascendente o ingesta de drogas por determinaci&#243;n de metabolitos de consumo&#44; de tal forma que&#44; presumiblemente&#44; se ha podido aislar el efecto de la metadona sobre la reactividad fetal estudiada en los registros cardiotocogr&#225;ficos convencionales y en los estados conductuales propuestos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es conocido que se precisa de una integridad no s&#243;lo f&#237;sica sino tambi&#233;n funcional del SNC del feto para obtener un patr&#243;n cardiotocogr&#225;fico reactivo normal como lo entendemos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica y que la metadona puede interferir en esta integridad funcional<span class="elsevierStyleSup">&#40;15&#41;</span>&#46; Es por ello que la disminuci&#243;n de la reactividad fetal expresada en forma de registro cardiotocogr&#225;fico no reactivo debe de ser interpretada cuidadosamente en este tipo de paciente para evitar conductas agresivas innecesarias&#46; Como hemos podido comprobar en este estudio tras a las tres-cuatro horas de la ingesta de metadona&#44; coincidiendo con la hipot&#233;tica m&#225;xima concentraci&#243;n s&#233;rica&#44; se produce una disminuci&#243;n de la reactividad fetal con expresi&#243;n cl&#237;nica en forma de registros cardiotocogr&#225;ficos no reactivos&#44; disminuci&#243;n de la variabilidad de la FCF y de los indicadores de estado conductual que hemos considerado&#46; Se trata de un efecto transitorio y no indicativo de sufrimiento fetal en los t&#233;rminos cl&#225;sicos&#44; como queda de manifiesto por la recuperaci&#243;n de estos mismos par&#225;metros a las seis horas de la ingesta de la metadona y la constataci&#243;n del estado perinatal normal en todos las pacientes incluidas en el estudio y como&#44; adem&#225;s&#44; queda corroborado por otros trabajos en los que se demuestra que la metadona no compromete expl&#237;citamente la funci&#243;n fetoplacentaria<span class="elsevierStyleSup">&#40;19&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Creemos que en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual es necesario que el registro cardiotocogr&#225;fico basal y los estudios inspirados en la observaci&#243;n de los estados conductuales fetales como el perfil biof&#237;sico se realicen al menos seis horas tras la ingesta de metadona para obtener un adecuado marco de la reactividad fetal real&#46; Expresado de otra forma&#44; proponemos que en estas pacientes los controles biof&#237;sicos se lleven a cabo en horario de tarde si la ingesta de la metadona se realiza por la ma&#241;ana&#46; Tambi&#233;n creemos que por este motivo ser&#237;an de especial utilidad en pacientes en PMM la realizaci&#243;n de ecograf&#237;a-doppler o el test de oxitocina&#44; cuya interpretaci&#243;n se ve menos influenciada por los efectos depresores de la metadona sobre el feto&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">BIBLIOGRAFIA</p><p class="elsevierStylePara">01 Levine A&#44; Rebarber A&#46; Methadone maintenance treatment and the nonstress test&#46; J Perinatol 1995&#59;15&#58;229-31&#46;</p><p class="elsevierStylePara">02 Jarvis MA&#44; Schnoll SH&#46; Methadone treatment during pregnancy&#46; J Psychoactive Drugs 1994&#59;26&#58;155-61&#46;</p><p class="elsevierStylePara">03 Finnegan LP&#46; Treatment issues for opioid-dependent women during the perinatal period&#46; J Psychoactive Drugs 1991&#59;23&#58;191-201&#46;</p><p class="elsevierStylePara">04 Hutchings DE&#44; Zmitrovich A&#44; Church S&#44; Malowany D&#46; Methadone during pregnancy&#58; the search for a valid animal model&#46; Ann Ist Super Sanita 1993&#59;29&#58; 439-44&#46;</p><p class="elsevierStylePara">05 Kandall SR&#44; Gaines J&#44; Habel L&#44; Davidson G&#44; Jessop D&#46; Relationship of maternal substance abuse to subsequent sudden infant death syndrome in offspring&#46; J Pediatr 1993&#59;123&#58;120-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">06 Vering A&#44; Seeger J&#44; Becker S&#44; Halberstadt E&#44; Bender HG&#46; Heroinabusus und Methadon-Substitution in der Schwangerschaft&#46; Geburtshilfe-Frauenheilkd 1992&#59;52&#58;144-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">07 Doberczak TM&#44; Kandall SR&#44; Friedmann P&#46; Relationship between maternal methadone dosage&#44; maternal-neonatal methadone levels&#44; and neonatal withdrawal&#46; Obstet Gynecol 1993&#59; 81&#58;936-40&#46;</p><p class="elsevierStylePara">08 Pierce TL&#44; Hope W&#46; Methadone levels in plasma&#44; urine&#44; and amniotic fluid of methadone-treated pregnant rats&#46; Pharmacol Biochem Behav 1994&#59;49&#58;101-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">09 Rurak DW&#44; Wright MR&#44; Axelson JE&#46; Drug disposition and effects in the fetus&#46; J Dev Physiol 1991&#59;15&#58;33-44&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10 Robinson SE&#44; Guo H&#44; Spencer RF&#46; Prenatal exposure to methadone delays the development of striatal cholinergic neurons&#46; Brain Res Dev Brain Res 1993&#59;76&#58;239-48&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11 Hutchings DE&#44; Zmitrovich AC&#44; Brake SC&#44; Church SH&#44; Malowany D&#46; Prenatal administration of methadone in the rat increases offspring acoustic startle amplitude at age 3 weeks&#46; Neurotoxicol Teratol 1993&#59;15&#58;157-64&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12 Darmani NA&#44; Schnoll SH&#44; Pandey U&#44; Mart&#8217;n BR&#46; Chronic prenatal methadone exposure alters central opioid mu-receptor affinity in both fetal and maternal brain&#46; Neurotoxicol Teratol 1992&#59;14&#58;265-71&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13 Cemerikic B&#44; Zamah R&#44; Ahmed MS&#46; Opioid tolerance in human placenta due to in vitro methadone administration&#46; J Pharmacol Exp Ther 1995&#59;273&#58;987-94&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14 Ahmed MS&#44; Cemerikic B&#44; Mou S&#44; Agbas A&#46; Effects of methadone use during pregnancy on human placental opioid receptors&#46; Membr Biochem 1993&#59;10&#58;91-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15 Archie CL&#44; Lee MI&#44; Sokol RJ&#44; Norman G&#46; The effect of methadone treatment on the reactivity of the nonstress test&#46; Obstet Gynecol 1989&#59;74&#58;254-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16 Inturrisi CE&#44; Verebely K&#46; The levels of methadone in the plasma in methadone maintenence&#46; Clin Pharmacol Ther 1972&#59;5&#58;633-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17 Inturrisi CE&#44; Blinick C&#46; The quantitation of methadone in human amniotic fluid&#46; Res Commun Chem Pathol Pharmacol 1973&#59;6&#58;353-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18 Wittmann BK&#44; Segal S&#46; A comparison of the effects of single- and split-dose methadone administration on the fetus&#58; ultrasound evaluation&#46; Int J Addict 1991&#59;26&#58;213-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19 Hein PR&#44; Schatorje JS&#44; Frencken HJ&#44; Segers MF&#44; Thomas CM&#46; The effect of chronic oral methadone treatment on monkey chorionic gonadotropin&#44; estradiol&#44; dehydroepiandrosterone sulfate&#44; progesterone&#44; prolactin and cortisol levels during pregnancy in the cynomolgus monkey &#40;Macaca fascicularis&#41;&#46; Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991&#59;38&#58;145-50&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 03045013
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 5 0 5
2024 Octubre 35 0 35
2024 Septiembre 36 1 37
2024 Agosto 24 0 24
2024 Julio 40 0 40
2024 Junio 26 0 26
2024 Mayo 26 0 26
2024 Abril 34 0 34
2024 Marzo 44 0 44
2024 Febrero 50 4 54
2024 Enero 78 4 82
2023 Diciembre 54 6 60
2023 Noviembre 97 4 101
2023 Octubre 73 4 77
2023 Septiembre 52 1 53
2023 Agosto 48 3 51
2023 Julio 89 4 93
2023 Junio 72 2 74
2023 Mayo 92 4 96
2023 Abril 20 0 20
2023 Marzo 70 0 70
2023 Febrero 70 0 70
2023 Enero 62 0 62
2022 Diciembre 58 0 58
2022 Noviembre 96 0 96
2022 Octubre 78 0 78
2022 Septiembre 81 0 81
2022 Agosto 60 1 61
2022 Julio 67 1 68
2022 Junio 52 0 52
2022 Mayo 46 0 46
2022 Abril 60 0 60
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2022 Febrero 57 0 57
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2021 Diciembre 76 0 76
2021 Noviembre 52 0 52
2021 Octubre 71 1 72
2021 Septiembre 106 1 107
2021 Agosto 51 1 52
2021 Julio 42 1 43
2021 Junio 29 1 30
2021 Mayo 40 1 41
2021 Abril 87 3 90
2021 Marzo 72 1 73
2021 Febrero 30 0 30
2021 Enero 45 0 45
2020 Diciembre 35 1 36
2020 Noviembre 40 1 41
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2020 Julio 27 0 27
2020 Junio 26 1 27
2020 Mayo 30 1 31
2020 Abril 33 2 35
2020 Marzo 36 1 37
2020 Febrero 59 0 59
2020 Enero 47 0 47
2019 Diciembre 39 1 40
2019 Noviembre 18 0 18
2019 Octubre 9 0 9
2018 Abril 1 0 1
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2017 Junio 17 0 17
2017 Mayo 11 0 11
2017 Abril 12 7 19
2017 Marzo 20 0 20
2017 Febrero 24 0 24
2017 Enero 15 0 15
2016 Diciembre 35 1 36
2016 Noviembre 36 0 36
2016 Octubre 38 2 40
2016 Septiembre 38 0 38
2016 Agosto 34 3 37
2016 Julio 19 3 22
2016 Junio 36 0 36
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