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Ginecología Amenorrea secundaria funcional: importancia de la anorexia nerviosa
Secondary functional amenorrhea: importance of anorexia nervosa
V. Salvatierra
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 Revisi&#243;n de casos de amenorrea funcional sin hiperprolactinemia de m&#225;s de cuatro meses&#44; de una consulta privada&#44; con estudio antropom&#233;trico &#40;talla&#44; peso&#44; &#237;ndice de masa corporal&#41; y hormonal &#40;niveles basales de FSH y LH&#44; respuesta al est&#237;mulo con GnRH&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados&#58; En 82 casos&#44; con una duraci&#243;n media de la amenorrea de m&#225;s de tres a&#241;os&#44; los diagn&#243;sticos b&#225;sicos fueron&#58; anorexia nerviosa &#40;22&#41;&#44; adelgazamiento simple &#40;13&#41;&#44; amenorrea por estr&#233;s&#40;12&#41;&#44; disfunci&#243;n hipotal&#225;mica idiop&#225;tica &#40;11&#41;&#44; obesidad &#40;8&#41; e hiperandrogenismo &#40;16&#41;&#44; pero en 32 casos hubieron causas adicionales &#40;dieta&#44; estr&#233;s&#44; hiperandrogenismo&#41;&#46; Hubieron diferencias significativas en peso&#44; &#237;ndice de masa corporal&#44; edad de comienzo e intervalo post-men&#225;rquico hasta la amenorrea&#44; niveles basales de LH y respuesta al GnRH&#46; Los niveles de LH y la respuesta al GnRH no tuvieron correlaci&#243;n significativa con el peso y el &#237;ndice de masa corporal&#46; La respuesta al clom&#237;feno fue deficiente&#46; En 32 casos seguidos m&#225;s de tres a&#241;os se consigui&#243; una normalizaci&#243;n&#44; incluso con fertilidad&#44; en una mitad de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conclusiones&#58; la restricci&#243;n alimenticia&#44; junto con el estr&#233;s&#44; es la causa m&#225;s importante de amenorrea hipotal&#225;mica&#44; asoci&#225;ndose con frecuencia a un hiperandrogenismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PALABRAS CLAVE</p><p class="elsevierStylePara">Amenorrea secundaria&#59; Anorexia&#59; Adolescencia&#59; disfunci&#243;n hipotal&#225;mica&#59; Hiperandrogenismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">SUMMARY</p><p class="elsevierStylePara">Objectives&#58; To study the role of anorexia nervosa and weight-control practices in the g&#233;nesis of persistent functional amenorrhea in young women&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Methods&#58; There were revised all the cases of functional amenorrhea without hyperprolactinemia of more 4 months of duration of a private office in the last 25 years&#44; with anthropometric study &#40;height&#44; weight&#44; BMI&#41; and hormonal data &#40;basal FSH and LH&#44; GnRH-test&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Results&#58; In 82 cases with an amenorrhea of an average duration of more of 3 years&#44; the basic diagnoses were&#58; anorexia nervosa &#40;22&#41;&#44; abnormal dieting practice &#40;13&#41;&#44; stress-amenorrhea &#40;12&#41;&#44; idiopatic hypotalamic disfunction &#40;11&#41;&#44; obesity &#40;8&#41;&#44; hyperandrogenism &#40;16&#41;&#46; In 32 cases were additional causes &#40;diet&#44; stress&#44; hyperandrogenism&#41;&#46; There were significant differences in weight&#44; BMI&#44; age of onset of the amenorrhea and the interval postmenarchy&#44; basal levels of LH and the response to GnRH&#46; The LH levels and the response to GnRH did not show a significant correlation with weight and BMI&#46; The response to clomiphen was impaired&#46; In 32 cases followed during 3-14 years a normalization&#44; including pregnancy&#44; was obtained in a half of the cases&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conclusions&#58; The restrictive weight-control&#44; and the stress&#44; are the most important causes of hypothalamic amenorrhea&#44; and may be associate often with hyperandrogenismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">KEY WORDS</p><p class="elsevierStylePara">Secondary amenorrhea&#59; Anorexia&#59; Adolescence&#59; Hypothalamic dysfunction&#59; Hyperandrogenism&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">INTRODUCCION</p><p class="elsevierStylePara">En poblaci&#243;n general no seleccionada&#44; la frecuencia de amenorrea secundaria est&#225; alrededor del 3-4&#37; de las mujeres en edad reproductiva<span class="elsevierStyleSup">&#40;1&#41;</span>&#44; considerando como tal la falta de menstruaciones durante tres meses o m&#225;s en el curso del a&#241;o anterior&#46; En una parte de los casos se trata de amenorreas prolongadas&#44; que afectan sobre todo a adolescentes y j&#243;venes sometidas a estr&#233;s y&#47;o realizando dietas para adelgazar&#46; La frecuencia de estas amenorreas parece haber aumentado de forma paralela a los trastornos alimentarios<span class="elsevierStyleSup">&#40;2&#44;3&#41;</span> y plantea siempre la cuesti&#243;n de si se trata de una anorexia nerviosa&#44; proceso al que se presta actualmente una gran atenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">&#40;4&#44;5&#41;</span>&#46; Un criterio b&#225;sico para su diagn&#243;stico&#44; de acuerdo con el DSM-IIIR y el DSM-IV&#44; as&#237; como el ICD-10&#44; es la presencia de amenorrea&#44; aunque &#250;ltimamente se discute la obligatoriedad de dicho criterio<span class="elsevierStyleSup">&#40;6&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que la mayor&#237;a de contribuciones al tema de la anorexia procede de psiquiatras&#44; creo interesante presentar mi experiencia&#44; como ginec&#243;logo&#44; en la amenorrea secundaria en adolescentes&#44; experiencia que he revisado con motivo de la X Reuni&#243;n de la S&#46; de Obstetricia y Ginecolog&#237;a Psicosom&#225;tica de la SEGO &#40;M&#225;laga&#44; octubre 1998&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">Se han revisado las historias cl&#237;nicas de mi archivo particular de los &#250;ltimos 25 a&#241;os&#44; extrayendo todos los casos de amenorrea de m&#225;s de cuatro meses de duraci&#243;n&#44; en mujeres menores de 25 a&#241;os&#44; obteniendo un total de 148 casos&#46; Se han eliminado los casos de insuficiencia ov&#225;rica &#40;amenorrea hipergonadotrofa&#44; menopausia precoz&#41;&#44; los casos asociados a un proceso org&#225;nico &#40;tales como tecoma de ovario&#44; s&#237;ndrome adrenogenital&#44; etc&#46;&#41;&#44; y los casos por hiperprolactinemia&#46; Igualmente se han eliminado los casos en que no hay estudio antropom&#233;trico o estudio hormonal&#46; Se han obtenido finalmente 82 casos suficientemente estudiados y tratados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Especial atenci&#243;n se prest&#243; a la edad de la menarquia&#44; edad de comienzo del trastorno&#44; intervalo entre menarquia e inicio de la amenorrea&#44; y duraci&#243;n del proceso hasta la consulta&#46; En la anamnesis se precis&#243; en todos los casos a qu&#233; atribu&#237;a la paciente &#40;o los parientes acompa&#241;antes&#44; generalmente la madre&#41;&#44; la causa de la amenorrea&#44; procurando esclarecer la presencia de un suceso estresante &#40;separaci&#243;n&#44; p&#233;rdida&#44; conflicto&#44; etc&#46;&#41;&#44; as&#237; como la realizaci&#243;n de dietas de adelgazamiento&#44; y la cuant&#237;a de la p&#233;rdida de peso&#46; Como era de esperar&#44; la mayor&#237;a de pacientes hab&#237;an sido tratadas previamente con inductores de menstruaci&#243;n&#44; especialmente contraceptivos orales&#44; a veces durante a&#241;os&#44; aunque en el momento de consulta&#44; no realizaban tratamiento&#44; padeciendo&#44; al menos&#44; cuatro meses de amenorrea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la primera consulta se realiz&#243; la medici&#243;n de talla y peso con un tall&#243;metro-b&#225;scula contrastado&#44; calculando el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#44; Body Mass Index&#44; BMI&#41;&#44; mediante la f&#243;rmula peso en kg&#47;cuadrado de la talla en ms&#46; El estudio hormonal m&#237;nimo consisti&#243; en la medici&#243;n basal de FSH&#44; LH y prolactina&#44; generalmente acompa&#241;ado de la determinaci&#243;n de andr&#243;genos en orina o sangre&#44; y frecuentemente de pruebas tiroideas &#40;TSH&#44; T4&#41;&#46; En 28 casos se realiz&#243; una prueba de sobrecarga con GnRH-TRH&#44; siguiendo la met&#243;dica expuesta por D&#237;az Siles&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">&#40;7&#41;</span>&#46; Generalmente se realiz&#243; una prueba de gest&#225;genos&#44; seguida de una prueba de clom&#237;feno &#40;administraci&#243;n oral de 75-100 mg de clom&#237;feno durante cinco d&#237;as&#44; seguida de registro de temperatura basal&#44; y comprobaci&#243;n de menstruaci&#243;n o no&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Atendiendo fundamentalmente a la anamnesis y a la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; se establecieron los siguientes diagn&#243;sticos causales&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Anorexia&#46; Se siguieron los criterios del ICD-10&#58; grave trastorno de la alimentaci&#243;n&#44; con acusada p&#233;rdida de peso&#59; negativa a comer&#59; falta de reconocimiento por la muchacha de enfermedad o deterioro de la imagen corporal&#59; conducta anormal&#59; antecedente de tratamiento m&#233;dico-psiqui&#225;trico por anorexia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Adelgazamiento simple&#46; La amenorrea se instal&#243; a ra&#237;z de una dieta para adelgazar&#44; sin estar la paciente obesa&#59; la paciente admiti&#243; dicho origen&#59; hab&#237;a deseo manifiesto de curar la amenorrea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Amenorrea por estr&#233;s&#46; El inicio de la amenorrea coincidi&#243; con un suceso vital estresante&#44; que ocasion&#243; alteraci&#243;n psicol&#243;gica admitida por la muchacha&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Obesidad&#46; La paciente presentaba obesidad &#40;peso mayor del 15&#37; sobre el peso ideal&#41;&#44; habiendo realizado en varios casos&#44; generalmente por consejo m&#233;dico&#44; un r&#233;gimen para adelgazar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Disfunci&#243;n hipotal&#225;mica&#46; Se incluyen aqu&#237; los casos de amenorrea secundaria aparecidos sin causa evidente&#44; ni dieta adelgazante&#44; ni suceso vital estresante&#44; en los que no hab&#237;a signos de hiperandrogenismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;  Hiperandrogenismo&#46; Casos habitualmente con oligo-&#40;opso&#41;-menorrea desde la menarquia&#44; acompa&#241;ados de hirsutismo y ovarios grandes&#44; generalmente con cifras de andr&#243;genos moderadamente elevadas&#44; en la que el motivo de consulta fue una amenorrea prolongada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como era de esperar&#44; muchos casos presentaron simult&#225;neamente dos o m&#225;s diagn&#243;sticos&#46; En la clasificaci&#243;n b&#225;sica el caso ha sido incluido en el diagn&#243;stico m&#225;s importante&#44; atendiendo a la anamnesis y al curso posterior del trastorno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los datos fueron introducidos en una base de datos &#40;Excel 97&#41;&#44; y sujetos a an&#225;lisis estad&#237;stico &#40;ANOVA&#44; prueba &#171;t&#187; de Student&#44; prueba de chi2 de Pearson&#44; c&#225;lculo del coeficiente de correlaci&#243;n &#171;r&#187;&#41;&#44; utilizando las Tablas Cient&#237;ficas Geigy&#44; 6&#46;&#170; ed&#46; &#40;1965&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 1 presenta la clasificaci&#243;n de los 82 casos&#44; con los valores medios de edad&#44; edad de la menarquia&#44; edad de comienzo&#44; intervalo entre menarquia y comienzo de la amenorrea&#44; y duraci&#243;n del proceso hasta la consulta&#46; La anorexia nerviosa fue el diagn&#243;stico m&#225;s frecuente &#40;22 casos&#44; 26&#44;8&#37;&#41;&#44; siguiendo la amenorrea por hiperandrogenismo &#40;16 casos&#44; 19&#44;5&#37;&#41;&#44; el adelgazamiento simple &#40;13 casos&#44; 15&#44;8&#37;&#41;&#44; la amenorrea por estr&#233;s &#40;12 casos&#44; 14&#44;6&#37;&#41;&#44; la disfunci&#243;n hipotal&#225;mica &#40;11 casos&#44; 13&#44;4&#37;&#41;&#44; y finalmente&#44; la obesidad &#40;8 casos&#44; 9&#44;7&#37;&#41;&#46; Sin embargo&#44; como muestra la tabla 2&#44; en muchos de los diagn&#243;sticos anteriores hab&#237;a otros factores causales asociados&#58; en 17 casos m&#225;s hab&#237;a adelgazamiento&#44; en siete casos sucesos vitales estresantes&#44; y en ocho casos un hiperandrogenismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr align="RIGHT"><td colspan="7" width="358"><p class="elsevierStylePara">Tabla 1 Datos hist&#243;ricos de 82 casos de amenorrea secundaria</p></td></tr><tr><td colspan="7" width="398"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td width="121"></td><td width="31"> N</td><td width="55"> Edad a&#241;os</td><td width="53">Men&#46; a&#241;os</td><td width="39"> Com&#46; a&#241;os</td><td width="27"> Int&#46; a&#241;os</td><td width="32">Dur&#46; a&#241;os</td></tr><tr><td colspan="7" width="398"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td width="121">Anorexia nerviosa</td><td width="31">22</td><td width="55">18&#44;4</td><td width="53">12&#44;8</td><td width="39">14&#44;8</td><td width="27">1&#44;8</td><td width="32">3&#44;5</td></tr><tr align="RIGHT"><td width="121"></td><td width="29"></td><td width="55">2&#44;99</td><td width="53">1&#44;18</td><td width="39">2&#44;4</td><td width="27">2&#44;33</td><td width="32">2&#44;88</td></tr><tr align="RIGHT"><td width="121">Adelgazamiento simple</td><td width="31">13</td><td width="55">18&#44;9</td><td width="53">12&#44;3</td><td width="39">16&#44;1</td><td width="27">3&#44;6</td><td width="32">2&#44;84</td></tr><tr align="RIGHT"><td width="121"></td><td width="29"></td><td width="55">2&#44;81</td><td width="53">1&#44;26</td><td width="39">2&#44;13</td><td width="27">1&#44;69</td><td width="32">2&#44;53</td></tr><tr align="RIGHT"><td width="121">disfunci&#243;n hipotal&#225;mica</td><td width="31">11</td><td width="55">17&#44;4</td><td width="53">12&#44;8</td><td width="39">13&#44;5</td><td width="27">0&#44;69</td><td width="32">3&#44;8</td></tr><tr align="RIGHT"><td colspan="2" width="152"></td><td width="55">1&#44;87</td><td width="53">1&#44;53</td><td width="39">1&#44;74</td><td width="27">1&#44;14</td><td width="32">2&#44;3</td></tr><tr align="RIGHT"><td width="119"> Estr&#233;s</td><td width="31">12</td><td width="55">19&#44;5</td><td width="53">12&#44;4</td><td width="39">15&#44;8</td><td width="27">3&#44;1</td><td width="32">3&#44;7</td></tr><tr align="RIGHT"><td width="121"></td><td width="29"></td><td width="55">2&#44;5</td><td width="53">1&#44;25</td><td width="39">2&#44;57</td><td width="27">2&#44;93</td><td width="32">2&#44;25</td></tr><tr align="RIGHT"><td width="119">Obesidad</td><td width="31">8</td><td width="55">19&#44;0</td><td width="53">12&#44;5</td><td width="39">14&#44;4</td><td width="27">1&#44;9</td><td width="32">4&#44;6</td></tr><tr align="RIGHT"><td width="117"></td><td width="29"></td><td width="55">3&#44;08</td><td width="53">1&#44;22</td><td width="39">2&#44;23</td><td width="27">1&#44;9</td><td width="32">3&#44;28</td></tr><tr align="RIGHT"><td width="121"> Hiperandrogenismo</td><td width="31">16</td><td width="55">18&#44;7</td><td width="53">12&#44;8</td><td width="39">15&#44;0</td><td width="27">2&#44;0</td><td width="32">3&#44;7</td></tr><tr align="RIGHT"><td width="117"></td><td width="29"></td><td width="55">2&#44;84</td><td width="53">0&#44;95</td><td width="39">2&#44;84</td><td width="27">3&#44;1</td><td width="32">2&#44;44</td></tr><tr align="RIGHT"><td width="119">estad&#237;stico &#171;F&#187;</td><td width="29"></td><td width="55">0&#44;745</td><td width="53">0&#44;446</td><td width="39">5&#44;778</td><td width="27">2&#44;351</td><td width="32">0&#44;438&#160; </td></tr><tr align="RIGHT"><td width="119"> Probabilidad</td><td width="29"></td><td width="55">N&#46;S&#46;</td><td width="53">N&#46;S&#46;</td><td width="39">P &#60; 0&#44;01</td><td width="27">P &#60; 0&#44;05</td><td width="32">N&#46;S&#46;</td></tr><tr><td colspan="7" width="398"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="7" width="370"><p class="elsevierStylePara">Nota&#58; Men &#61; edad menarquia&#59; Com &#61; edad de comienzo&#59; Int &#61; intervalo postmenarquia&#59; Dur &#61; duraci&#243;n&#46;<br></br> Medias&#44; con desviaciones est&#225;ndar en la l&#237;nea inferior&#46;</p></td></tr><tr><td colspan="7" width="398"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr align="RIGHT"><td colspan="5"><p class="elsevierStylePara">Tabla 2 Asociaciones de factores causales en 82 casos de amenorrea secundaria</p></td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td></td><td></td><td colspan="2">Causa a&#241;adida</td><td></td></tr><tr align="RIGHT"><td>Causa fundamental</td><td>Dieta</td><td> Estr&#233;s</td><td> Hiperandrogenismo</td><td>Total</td></tr><tr align="RIGHT"><td></td><td>n</td><td>n</td><td>n</td><td>n</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Anorexia &#40;22&#41;</td><td>--</td><td>2</td><td>2</td><td>4</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Adelgazamiento simple &#40;13&#41;</td><td>--</td><td>2</td><td>2</td><td>4</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Disfunci&#243;n hipotal&#225;mica &#40;11&#41;</td><td>2</td><td>--</td><td>--</td><td>2</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Estr&#233;s &#40;12&#41;</td><td>4</td><td>--</td><td>3</td><td>7</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Obesidad &#40;8&#41;</td><td>6</td><td>--</td><td>1</td><td>7</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Hiperandrogenismo &#40;16&#41;</td><td>5</td><td>3</td><td>--</td><td>8</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Total &#40;82&#41;</td><td>17</td><td>7</td><td>8</td><td>32</td></tr><tr align="RIGHT"><td colspan="5"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Un ANOVA da los valores de F indicados al final de cada columna&#44; con la probabilidad correspondiente&#46; No hay diferencias en edad&#44; ni en edad de la menarquia&#44; pero s&#237; en edad de comienzo e intervalo de normalidad postmen&#225;rquico&#46; La edad de comienzo es significativamente m&#225;s temprana en la disfunci&#243;n hipotal&#225;mica idiop&#225;tica&#44; en la obesidad y en la anorexia&#44; y significativamente m&#225;s tard&#237;a en la amenorrea por estr&#233;s y el adelgazamiento simple&#46; De acuerdo con ello&#44; el intervalo de normalidad tras la menarquia es muy corto en la disfunci&#243;n hipotal&#225;mica &#40;menos de un a&#241;o&#44; por t&#233;rmino medio&#41; es corto en la anorexia&#44; en la obesidad y en el hiperandrogenismo &#40;menos de dos a&#241;os&#41;&#44; y se eleva a tres o m&#225;s a&#241;os&#44; por t&#233;rmino medio&#44; en los casos de adelgazamiento simple o de estr&#233;s&#46; La duraci&#243;n media del proceso&#44; cuando acudieron a mi consulta&#44; era de m&#225;s de tres a&#241;os&#44; sin diferencias significativas entre los diferentes cuadros&#46; A lo largo de esos m&#225;s de tres a&#241;os&#44; el trastorno persisti&#243; con altibajos&#44; pero sin mejor&#237;a esencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 3 presenta los datos antropom&#233;tricos y los niveles de gonadotrofinas&#46; Mientras que no hay diferencias significativas en la talla&#44; peso e &#237;ndice corporal&#44; muestran medias muy diferentes seg&#250;n el diagn&#243;stico&#46; El m&#237;nimo peso e &#237;ndice corporal corresponden a la anorexia&#44; siguen los casos de estr&#233;s y de adelgazamiento simple&#44; tienen valores normales las disfunciones hipotal&#225;micas y los hiperandrogenismos&#44; y est&#225;n elevados en los casos de obesidad&#46; La comparaci&#243;n del grupo de anorexia con los de adelgazamiento simple y de amenorrea por estr&#233;s&#44; mediante un test &#171;t&#187; de Student&#44; presenta diferencias significativas en peso e IMC en ambos casos &#40;P &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Pero en todos los grupos hay oscilaciones importantes&#46; Incluso en la anorexia los pesos var&#237;an de 33 a 53 kg y los IMC de 14&#44;57 a 19&#44;91&#46; &#205;ndices menores de 16 aparecieron en 14 casos en el colectivo total&#44; habiendo sido calificados 13 como anorexia y uno como hiperandrogenismo&#46; Los niveles s&#233;ricos de FSH y LH presentan marcadas desviaciones t&#237;picas&#46; El estad&#237;stico F de los valores de FSH no es significativo&#44; aunque la media de los casos de adelgazamiento simple est&#225; muy elevada por la inclusi&#243;n de un caso&#44; que comenz&#243; por una severa dieta de adelgazamiento y continu&#243; por una amenorrea resistente a los gest&#225;genos y al clom&#237;feno&#44; con altos niveles de FSH &#40;46&#44;2 mUi y bajos de LH-3&#44;8 mUI-&#41; terminando por una insuficiencia ov&#225;rica primaria &#40;menopausia precoz&#41; con cariotipo normal&#46; Es el &#250;nico caso de amenorrea hipergonadotrofa incluido&#44; debido a la importancia dada al adelgazamiento por la propia paciente &#40;mujer de veintitr&#233;s a&#241;os&#44; 49 kg de peso e IMC de 19&#44;4 en el momento de consulta&#41;&#46; Las diferencias en LH y cociente LH&#47;FSH entre los grupos son significativas&#44; seg&#250;n el ANOVA&#44; debidas&#44; sin duda&#44; a los bajos valores de LH en anorexia y disfunci&#243;n hipotal&#225;mica&#44; y a los altos valores del hiperandrogenismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr align="RIGHT"><td colspan="8"><p class="elsevierStylePara">Tabla 3 Datos antropom&#233;tricos y niveles de gonadotrofinas en 82 casos de amenorrea secundaria</p></td></tr><tr><td colspan="8"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td></td><td>N</td><td>Talla Cm</td><td>Peso kg</td><td>IMC</td><td>FSH mUI&#47;ml</td><td>LH mUI&#47;ml</td><td> LH&#47;FSH</td></tr><tr><td colspan="8"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td>Anorexia nerviosa</td><td>22</td><td>161&#44;9</td><td>43&#44;2</td><td>16&#44;4</td><td>6&#44;8</td><td>2&#44;9</td><td>0&#44;7</td></tr><tr align="RIGHT"><td></td><td></td><td>7&#44;13</td><td>5&#44;17</td><td>1&#44;49</td><td>6&#44;2</td><td>1&#44;8</td><td>0&#44;4</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Adelgazamiento simple</td><td>13</td><td>163&#44;8</td><td>51&#44;9</td><td>19&#44;3</td><td>9&#44;1</td><td>10&#44;5</td><td>1&#44;29</td></tr><tr align="RIGHT"><td></td><td></td><td>5&#44;62</td><td>6&#44;34</td><td>1&#44;58</td><td>6&#44;9</td><td>17&#44;1</td><td>1&#44;73</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Disfunci&#243;n hipotal&#225;mica</td><td>11</td><td>164&#44;3</td><td>55&#44;5</td><td>20&#44;6</td><td>6&#44;1</td><td>4&#44;4</td><td>1&#44;3</td></tr><tr align="RIGHT"><td></td><td></td><td>4&#44;86</td><td>4&#44;41</td><td>1&#44;45</td><td>4&#44;35</td><td>1&#44;98</td><td>0&#44;96</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Estr&#233;s</td><td>12</td><td>162&#44;4</td><td>50&#44;3</td><td>19&#44;1</td><td>5&#44;4</td><td>7&#44;8</td><td>1&#44;5</td></tr><tr align="RIGHT"><td></td><td></td><td>6&#44;2</td><td>4&#44;9</td><td>2&#44;15</td><td>2&#44;4</td><td>11&#44;6</td><td>1&#44;68</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Obesidad</td><td>8</td><td>162&#44;2</td><td>69&#44;1</td><td>26&#44;3</td><td>5&#44;4</td><td>6&#44;2</td><td>2&#44;3</td></tr><tr align="RIGHT"><td></td><td></td><td>6&#44;0</td><td>8&#44;4</td><td>3&#44;76</td><td>5&#44;7</td><td>2&#44;8</td><td>1&#44;8</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Hiperandrogenismo</td><td>16</td><td>163&#44;2</td><td>56&#44;1</td><td>21&#44;2</td><td>6&#44;1</td><td>16&#44;5</td><td>3&#44;1</td></tr><tr align="RIGHT"><td></td><td></td><td>6&#44;3</td><td>9&#44;65</td><td>4&#44;21</td><td>1&#44;9</td><td>14&#44;6</td><td>2&#44;65</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Estad&#237;stico &#171;F&#187;</td><td></td><td>0&#44;284</td><td>19&#44;98</td><td>17&#44;10</td><td>2&#44;07</td><td>2&#44;84</td><td>5&#44;78</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Probabilidad</td><td></td><td>N&#46;S&#46;</td><td>P &#60; 0&#44;001</td><td>P &#60; 0&#44;001</td><td>N&#46;S</td><td>P &#60; 0&#44;05</td><td>P &#60; 0&#44;01</td></tr><tr><td colspan="8"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="8">Nota&#58; IMC &#61; &#205;ndice de masa corporal &#40;BMI&#41;&#46; Medias con desviaciones est&#225;ndar en l&#237;nea inferior&#46;</td></tr><tr align="RIGHT"><td colspan="8"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Un an&#225;lisis de correlaci&#243;n &#40;coeficiente &#171;r&#187;&#41; mostr&#243; ausencia de correlaci&#243;n significativa de la edad de comienzo del proceso y el intervalo postmen&#225;rquico con el peso y el &#237;ndice corporal&#44; en el material en su conjunto&#46; El an&#225;lisis de correlaci&#243;n limitado a los casos de adelgazamiento-anorexia &#40;n &#61; 35&#41; dio coeficientes para edad de comienzo de &#43;0&#44;294 con el peso y de &#43;0&#44;339 con el IMC&#44; y para el intervalo de &#43;0&#44;368 con el peso y de &#43;0&#44;350 con el IMC&#44; que est&#225;n en el borde de la significaci&#243;n al nivel P &#60; 0&#44;05&#44; pero indican&#44; en todo caso&#44; que peso e IMC son m&#225;s bajos cuando la muchacha inicia el adelgazamiento o la anorexia a edad m&#225;s temprana despu&#233;s de la menarquia&#46; El mismo an&#225;lisis en los casos sin p&#233;rdida de peso&#44; excluyendo los hiperandrogenismos &#40;n &#61; 31&#41;&#44; dio resultados opuestos &#40;coeficientes para edad de comienzo de --0&#44;287 con peso y de --0&#44;283 con IMC&#44; y para intervalo postmen&#225;rquico de --0&#44;258 con peso y de --0&#44;171 con IMC&#41;&#44; pero poco seguros estad&#237;sticamente&#46; Los coeficientes de correlaci&#243;n entre peso e IMC y los niveles de FSH y LH no son significativos&#44; ni globalmente&#44; ni por procesos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prueba de sobrecarga con GnRH &#40;25 mcgr de Luforan iv&#41; en 28 casos mostr&#243; diferencias significativas entre los seis grupos&#44; aunque los resultados presentan gran variabilidad con desviaciones est&#225;ndar muy amplias&#46; Un an&#225;lisis estad&#237;stico m&#225;s profundo me ha llevado a agrupar las pruebas de Luforan en tres grupos&#58; casos con p&#233;rdida de peso por dieta&#59; casos sin p&#233;rdida de peso&#44; y casos con hiperandrogenismo&#46; La tabla 4 presenta las medias de la respuesta al GnRH en estos tres grupos&#46; No hay diferencias estad&#237;sticamente significativas en las respuestas de FSH&#44; mientras que las hay en la respuestas de LH&#44; especialmente entre los casos de hiperandrogenismo y los de amenorrea hipotal&#225;mica sin p&#233;rdida de peso &#40;P &#60; 0&#44;01&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr align="RIGHT"><td colspan="10"><p class="elsevierStylePara">Tabla 4 Respuesta gonadotr&#243;fica a la administraci&#243;n de GnRH &#40;25 mcgr&#46; I&#46;v&#46;&#41;</p></td></tr><tr><td colspan="10"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td></td><td></td><td></td><td colspan="2">FSH &#40;mUI&#47;ml&#41;</td><td></td><td></td><td colspan="2">LH &#40;mUI&#47;ml&#41;</td><td></td></tr><tr align="RIGHT"><td></td><td>N</td><td>Base</td><td>10m</td><td>30m</td><td>60m</td><td>Base</td><td>10m</td><td>30m</td><td>60m</td></tr><tr><td colspan="10"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td>P&#233;rdida de peso</td><td>11</td><td>5&#44;3</td><td>11&#44;3</td><td>12&#44;7</td><td>13&#44;3</td><td>4&#44;7</td><td>26&#44;9</td><td>28&#44;5</td><td>25&#44;2</td></tr><tr align="RIGHT"><td></td><td></td><td>3&#44;1</td><td>8&#44;2</td><td>7&#44;6</td><td>8&#44;5</td><td>3&#44;1</td><td>22&#44;1</td><td>18&#44;8</td><td>19&#44;0</td></tr><tr align="RIGHT"><td>No p&#233;rdida de peso</td><td>8</td><td>4&#44;0</td><td>5&#44;9</td><td>7&#44;9</td><td>8&#44;6</td><td>3&#44;6</td><td>11&#44;9</td><td>14&#44;9</td><td>14&#44;4</td></tr><tr align="RIGHT"><td></td><td></td><td>2&#44;5</td><td>3&#44;9</td><td>5&#44;1</td><td>5&#44;5</td><td>2&#44;2</td><td>7&#44;4</td><td>10&#44;8</td><td>9&#44;9</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Hiperandrogenismo</td><td>9</td><td>6&#44;3</td><td>15&#44;8</td><td>13&#44;8</td><td>14&#44;1</td><td>17&#44;3</td><td>63&#44;9</td><td>55&#44;4</td><td>71&#44;2</td></tr><tr align="RIGHT"><td></td><td></td><td>3&#44;4</td><td>6&#44;0</td><td>8&#44;1</td><td>7&#44;3</td><td>17&#44;8</td><td>51&#44;2</td><td>28&#44;6</td><td>40&#44;3</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Global</td><td>28</td><td>5&#44;7</td><td>10&#44;8</td><td>11&#44;8</td><td>12&#44;3</td><td>8&#44;1</td><td>29&#44;9</td><td>31&#44;7</td><td>34&#44;7</td></tr><tr align="RIGHT"><td></td><td></td><td>4&#44;0</td><td>7&#44;4</td><td>7&#44;5</td><td>7&#44;6</td><td>11&#44;4</td><td>34&#44;6</td><td>25&#44;8</td><td>34&#44;5</td></tr><tr><td colspan="10"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td colspan="10"><p class="elsevierStylePara">Nota&#58; Valores en mUI&#47;ml&#59; medias y desviaciones est&#225;ndar en la l&#237;nea inferior&#46;</p></td></tr><tr align="RIGHT"><td colspan="10"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">La tabla 5 expone la respuesta cl&#237;nica al clom&#237;feno en los 61 casos en que se realiz&#243;&#46; El chi2 para dicha tabla es de 8&#44;06 para 5 grados de libertad&#44; y por tanto&#44; no significativo&#46; Sin embargo&#44; si se agrupan los casos con p&#233;rdida de peso &#40;anorexia-adelgazamiento simple-dieta por obesidad&#41; que son 29&#44; y los casos sin p&#233;rdida de peso &#40;disfunci&#243;n hipotal&#225;mica-estr&#233;s-hiperandrogenismo&#41; que son 32&#44; las respuestas al clom&#237;feno muestran diferencias significativas &#40;chi2 de 7&#44;06&#44; P&#60; 0&#44;01&#41;&#44; siendo positivas con mayor frecuencia en los casos sin p&#233;rdida de peso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr align="RIGHT"><td colspan="5"><p class="elsevierStylePara">Tabla 5 Respuesta cl&#237;nica al clom&#237;feno en 61 casos de amenorrea secundaria</p></td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td></td><td rowspan="2"> N</td><td> Menstruaci&#243;n&#160;  bif&#225;sica</td><td> Menstruaci&#243;n monof&#225;sica</td><td>No menstruaci&#243;n</td></tr><tr align="RIGHT"><td></td><td>n</td><td>n</td><td>n</td></tr><tr><td colspan="5"><hr></hr></td></tr><tr align="RIGHT"><td>Anorexia</td><td>15</td><td>0</td><td>6</td><td>9</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Adelgazamiento simple</td><td>7</td><td>1</td><td>2</td><td>4</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Disfunci&#243;n hipotal&#225;mica</td><td>11</td><td>6</td><td>3</td><td>2</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Hiperandrogenismo</td><td>11</td><td>3</td><td>4</td><td>4</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Estr&#233;s</td><td>10</td><td>3</td><td>5</td><td>2</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Obesidad</td><td>7</td><td>1</td><td>2</td><td>4</td></tr><tr align="RIGHT"><td>Total</td><td>61</td><td>14</td><td>22</td><td>25</td></tr><tr align="RIGHT"><td colspan="5"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">El tratamiento y seguimiento de las pacientes fue variable&#46; En general el tratamiento se bas&#243; en la administraci&#243;n de clom&#237;feno a dosis de 50-100 mg diarios durante cinco d&#237;as por ciclo&#44; cuando la respuesta fue positiva&#44; generalmente sustituido por la administraci&#243;n de un gest&#225;geno &#40;dihidroprogesterona o medroxiprogesterona&#44; a dosis de 10 mg diarios durante 7-10 d&#237;as&#41; una vez estabilizada la menstruaci&#243;n&#46; En ocasiones&#44; ambas medicaciones fueron combinadas&#46; Si la respuesta al clom&#237;feno fue negativa&#44; o la tolerancia al mismo mala &#40;lo que ocurri&#243; en tres ocasiones&#41;&#44; se emplearon gest&#225;genos&#44; y en ocasiones&#44; una combinaci&#243;n de estr&#243;genos y gest&#225;genos&#46; Este tratamiento se acompa&#241;&#243; de psicoterapia simple&#44; y de medidas diet&#233;ticas en los casos correspondientes&#46; En 15 casos no hay seguimiento despu&#233;s de establecido el tratamiento&#59; en 35 casos el seguimiento oscil&#243; entre cuatro y 36 meses&#59; en 32 casos fue mayor de tres a&#241;os&#44; hasta un m&#225;ximo de 14&#46; Limit&#225;ndonos a estos 32 casos&#44; la tabla 6 presenta resumidamente la evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr align="CENTER"><td colspan="7"><p class="elsevierStylePara">Tabla 6 Estado de las pacientes a los 3-14 a&#241;os del diagn&#243;stico inicial</p></td></tr><tr><td colspan="7"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td></td><td>An</td><td>Ad</td><td>Dh</td><td>Ob</td><td>Hiper&#46;</td><td>Total</td></tr><tr align="CENTER"><td></td><td>n</td><td>n</td><td>n</td><td>n</td><td>n</td><td>n</td></tr><tr><td colspan="7"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="7">Sigue con trastorno</td></tr><tr align="CENTER"><td>C&#237;clico bajo tratamiento</td><td>3</td><td>2</td><td>1</td><td>0</td><td>3</td><td>9</td></tr><tr align="CENTER"><td>Normalizaci&#243;n c&#237;clica</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>0</td><td>0</td><td>6</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="7">Amenorrea hipergonadotrofa</td></tr><tr align="CENTER"><td>&#40;Insuficiencia ov&#225;rica&#41;</td><td>0</td><td>0</td><td>2</td><td>1</td><td>0</td><td>3</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="7">Matrimonio</td></tr><tr align="CENTER"><td>Anticoncepci&#243;n oral</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td><td>2</td></tr><tr align="CENTER"><td>Esterilidad primaria</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td></tr><tr align="CENTER"><td>Aborto espont&#225;neo</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr align="CENTER"><td>Embarazos a t&#233;rmino</td><td>4</td><td>0</td><td>2</td><td>0</td><td>3</td><td>9</td></tr><tr align="CENTER"><td>Total</td><td>9</td><td>4</td><td>8</td><td>3</td><td>8</td><td>32</td></tr><tr><td colspan="7"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="7">Nota&#58; An &#61; Anorexia&#59; Ad &#61; Adelgazamiento&#59; Dh &#61; disfunci&#243;n hipotal&#225;mica&#59; Ob &#61; Obesidad&#59; Hiper &#61; Hiperandrogenismo&#46;</td></tr><tr><td colspan="7"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">La muestra ense&#241;a la importancia de los intentos de adelgazamiento en la g&#233;nesis de amenorrea&#46; De los 82 casos&#44; en 52 exist&#237;a el antecedente de una restricci&#243;n alimenticia&#44; que en 35 casos se consider&#243; la causa fundamental&#44; y en otros 17 como causa secundaria&#46; Una anorexia nerviosa&#44; de acuerdo con los criterios internacionalmente admitidos&#44; ocurri&#243; en 22 casos&#44; o sea&#44; aproximadamente en uno de cada cuatro casos&#46; Hay que destacar la frecuencia de sucesos vitales estresantes precediendo a la amenorrea&#44; en 12 casos apareciendo como causa inmediata y en siete casos m&#225;s&#44; en asociaci&#243;n con otros procesos&#46; Es seguro que hab&#237;a estr&#233;s en muchos otros casos&#58; el estr&#233;s de la misma menarquia y de la feminidad&#44; estr&#233;s por los estudios y las exigencias sociales&#44; estr&#233;s por conflictos familiares latentes y no expresos&#46; En una parte de la muestra se realizaron estudios psicol&#243;gicos&#44; que mostraron que la mayor&#237;a de pacientes estaban bajo estr&#233;s &#40;conflictos de desarrollo&#44; tensi&#243;n familiar&#41;&#44; como exponemos en otro trabajo&#46; Conviene destacar que hay casos en que la anamnesis no logr&#243; descubrir trastorno diet&#233;tico ni suceso vital&#44; y hubo que aceptar un origen constitucional&#44; &#171;idiop&#225;tico&#187;&#46; En una proporci&#243;n importante&#44; la amenorrea se asoci&#243; a signos cl&#237;nicos de hiperandrogenismo&#44; confirmados por el estudio hormonal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tanto en la anorexia como en la p&#233;rdida simple de peso o en el ejercicio intenso competitivo&#44; la amenorrea se ha atribuido a una disfunci&#243;n hipotal&#225;mica&#44; con alteraci&#243;n de la descarga de GnRH &#40;menor cantidad&#44; menor pulsatilidad&#41; por el n&#250;cleo arcuato&#44; que se traduce en un patr&#243;n inmaduro de los niveles de LH en 24 horas<span class="elsevierStyleSup">&#40;8&#41;</span>&#46; La administraci&#243;n de dosis bajas puls&#225;tiles de GnRH restaura el patr&#243;n de LH&#44; y la menstruaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">&#40;9&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta disfunci&#243;n hipotal&#225;mica estar&#237;a producida por dos mecanismos fundamentales&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; El estr&#233;s&#44; que produce una activaci&#243;n del eje hipot&#225;lamo-hipofisario-adrenal&#44; con inhibici&#243;n del eje hipot&#225;lamo-hipofiso-gonadal<span class="elsevierStyleSup">&#40;10&#41;</span>&#44; y diversas &#171;aberraciones neuroendocrinas&#187; descritas por Berga<span class="elsevierStyleSup">&#40;11&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; El ayuno extremo con p&#233;rdida de peso<span class="elsevierStyleSup">&#40;12&#41;</span>&#46; Es sabido que la madurez reproductiva requiere un peso cr&#237;tico&#44; con una proporci&#243;n adecuada de grasa corporal &#40;la llamada &#171;hip&#243;tesis&#187; de Frisch y Revelle para el desencadenamiento de la pubertad<span class="elsevierStyleSup">&#40;13&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no exclusivamente&#44; la p&#233;rdida de peso act&#250;a a trav&#233;s de una  deficiencia de leptina&#44; sustancia cuya importancia en la reproducci&#243;n humana ha sido descubierta recientemente &#40;ver revisi&#243;n en 13&#41;&#46; Parece ser una sustancia antag&#243;nica del neurop&#233;ptido Y&#44; que es un estimulante del apetito y un inhibidor de la descarga de GnRH&#44; y con ello&#44; de la funci&#243;n reproductora&#46; La falta de leptina deja libre al neurop&#233;ptido Y&#44; y a otras mol&#233;culas moduladoras&#44; para frenar la funci&#243;n reproductora&#46; La secreci&#243;n de leptina aumenta en la pubertad&#44; en relaci&#243;n con el incremento de los dep&#243;sitos de grasa&#46; En animales imp&#250;beres&#44; la administraci&#243;n de leptina desencadena la pubertad&#46; En casos de adelgazamiento&#44; y particularmente en la anorexia&#44; la leptinemia es muy baja&#44; en correlaci&#243;n linear con el IMC&#44; el porcentaje de grasa corporal y el factor insul&#237;nico de crecimiento IGR-1<span class="elsevierStyleSup">&#40;14-15&#41;</span>&#46; Cuando la p&#233;rdida de peso es muy importante&#44; con IMC menores de 14&#44;5&#44; la leptinemia desciende por debajo de un nivel critico &#40;que podr&#237;an ser 3 mcgr&#47;ml&#41;&#44; perdiendo su capacidad de regulaci&#243;n metab&#243;lica e hipotal&#225;mica<span class="elsevierStyleSup">&#40;16&#44;17&#41;</span>&#46; Esto parece ocurrir en la anorexia&#46; Los bajos niveles de leptina durante las primeras cuatro semanas de hospitalizaci&#243;n de un caso grave de anorexia se asocian a muy bajas concentraciones de FSH&#44; LH y estradiol<span class="elsevierStyleSup">&#40;18&#41;</span>&#46; Caracter&#237;stica de la anorexia es la p&#233;rdida del ritmo circadiano y la falta de respuesta a la realimentaci&#243;n a corto plazo<span class="elsevierStyleSup">&#40;19&#44;20&#41;</span>&#46; Las concentraciones s&#233;ricas de leptina en anor&#233;xicas se asocian m&#225;s estrechamente con la persistencia de la amenorrea que con el peso o la proporci&#243;n de grasa&#44; de manera que la medici&#243;n de la leptinemia puede ser un &#237;ndice pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros datos confirman la disfunci&#243;n hipotal&#225;mica&#44; apareciendo una deficiencia de LH&#44; tanto basal&#44; con cocientes LH&#47;FSH inferiores a uno&#44; o en torno a uno&#44; como en la respuesta al GnRH&#46; Las diferencias entre los diversos grupos son peque&#241;as&#44; dejando aparte los casos de hiperandrogenismo&#44; demostrando que el mecanismo patog&#233;nico es el mismo para la mayor&#237;a de amenorreas normogonadotrofas&#44; aunque la depresi&#243;n sea significativamente mayor en casos de anorexia&#46; La falta de una correlaci&#243;n estrecha con el peso y el IMC indica que&#44; sin negar la importancia de la p&#233;rdida de peso&#44; probablemente en la g&#233;nesis de amenorrea tiene mayor influencia el estr&#233;s &#40;basado en la personalidad y circunstancias&#41; y la predisposici&#243;n constitucional&#46; Los estudios publicados indican que la secuencia inanici&#243;n&#44; primero&#44; y amenorrea&#44; despu&#233;s&#44; dista de ser la regla general&#46; Con frecuencia&#44; la amenorrea aparece antes de producirse una p&#233;rdida substancial de peso<span class="elsevierStyleSup">&#40;21&#41;</span>&#44; lo que hace pensar en un trastorno psicog&#233;nico&#44; m&#225;s que mera consecuencia metab&#243;lica<span class="elsevierStyleSup">&#40;2&#44;21&#41;</span>&#46; En el reciente estudio de Copeland&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">&#40;22&#41;</span>&#44; aun constatando la relaci&#243;n de la amenorrea con el peso&#44; un trastorno afectivo fue significativamente m&#225;s frecuente en las amenorreicas &#40;75&#37;&#41; que en las menstruantes &#40;56&#37;&#41; y la persistencia de la amenorrea fue mayor en las que sufr&#237;an trastorno de ansiedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una revisi&#243;n de diversos estudios muestra que en casos seguidos m&#225;s de un a&#241;o&#44; con recuperaci&#243;n de peso hasta el 85-90&#37; del peso ideal&#44; la amenorrea persisti&#243; en el 5 al 44&#37; de casos<span class="elsevierStyleSup">&#40;22-24&#41;</span>&#46; Muchas pacientes restablecen su menstruaci&#243;n despu&#233;s de resolver sus &#171;problemas psiqui&#225;tricos&#187;&#44; en ausencia de ganancia de peso<span class="elsevierStyleSup">&#40;25&#41;</span>&#46; El seguimiento de 40 anor&#233;xicas antes de tratamiento y hasta un a&#241;o despu&#233;s&#44; mostr&#243; recuperaci&#243;n de reglas en 15 casos&#44; y su peso aument&#243; de acuerdo con la hip&#243;tesis de Frisch y Revelle hasta 45-46 kilos&#46; Pero 12 pacientes que tambi&#233;n lograron dicho peso&#44; continuaron en amenorrea&#44; presentando actitudes y comportamientos m&#225;s &#171;anor&#233;cticos&#187;&#44; o sea&#44; mayor estr&#233;s y anormalidad psicol&#243;gica&#44; que las pacientes menstruantes<span class="elsevierStyleSup">&#40;27&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un hecho interesante es la asociaci&#243;n relativamente frecuente de hiperandrogenismo y anorexia-adelgazamiento&#44; asociaci&#243;n sobre la que se insiste poco en la literatura sobre el tema&#46; Hemos encontrado hiperandrogenismo en dos casos de anorexia &#40;entre 22&#41; y en dos de adelgazamiento simple &#40;entre 13&#41;&#46; Por otro lado&#44; de 16 casos de amenorreas prolongadas con hiperandrogenismo&#44; en cinco existi&#243; el antecedente de una dieta con p&#233;rdida de peso&#46; En estos casos&#44; hab&#237;a oligomenorrea &#40;opsomenorrea&#41;&#44; desde la menarquia&#44; y una amenorrea&#44; o sea&#44; cuatro o m&#225;s meses sin regla&#44; apareci&#243; tras una dieta demasiado restrictiva y&#47;o un estr&#233;s sobrea&#241;adido&#46; Es evidente que un rechazo anor&#233;xico de la comida o un simple deseo de adelgazar puede presentarse tanto en mujeres &#171;infantiles&#187; &#40;lo que corresponde al estereotipo cl&#225;sico de la adolescente anor&#233;xica&#41;&#44; como en mujeres obesas&#44; o en mujeres &#171;viriles&#187;&#44; con un s&#237;ndrome de ovarios poliqu&#237;sticos&#46; Aparte del inter&#233;s te&#243;rico&#44; el hecho tiene inter&#233;s cl&#237;nico&#58; la presencia de ovarios grandes en la ecograf&#237;a&#44; o de niveles altos de LH&#44; especialmente en respuesta a GnRH&#44; no excluyen la anorexia&#46; Publicaciones recientes sobre la validez de la ecograf&#237;a en el diagn&#243;stico y&#44; sobre todo&#44; el seguimiento de las anor&#233;xicas&#44; deben por ello matizarse<span class="elsevierStyleSup">&#40;23&#44;28&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mi experiencia demuestra la dificultad de separar nitidamente los cuadros de amenorrea en adolescentes&#46; Algunos autores dividen los casos de amenorrea secundaria funcional en mujeres j&#243;venes en tres grupos&#58; 1&#46; Anorexia nerviosa con p&#233;rdidas de peso del 25&#37; o m&#225;s del peso ideal&#59; 2&#46; Reacciones anorrectiformes&#44; con p&#233;rdidas inferiores&#44; y 3&#46; Amenorreas sin p&#233;rdida de peso&#46; La frecuencia de anorexia ser&#237;a del 10&#37; del total<span class="elsevierStyleSup">&#40;29&#41;</span>&#46; El grupo 3 ser&#237;a causado por factores psicol&#243;gicos&#44; pero en la realidad&#44; en los tres grupos se admite la intervenci&#243;n de estados de estr&#233;s&#46; Es una clasificaci&#243;n algo pragm&#225;tica&#44; pero &#250;til para pron&#243;stico y tratamiento&#46; Por otra parte&#44; los trastornos son din&#225;micos y cambiantes&#44; con variaciones del cuadro cl&#237;nico-patol&#243;gico&#46; Los estudios de seguimiento prolongado de anor&#233;xicas muestran una evoluci&#243;n trif&#225;sica&#44; con una primera fase de desorden alimentario y p&#233;rdida progresiva de peso&#44; en la que no siempre hay amenorrea&#59; una segunda fase&#44; de inanici&#243;n&#44; con p&#233;rdida de peso del 15-25&#37; de la norma&#44; y grave trastorno metab&#243;lico&#44; endocrino y psicol&#243;gico&#44; en la que pr&#225;cticamente siempre hay amenorrea&#44; y en la que la paciente puede morir de diversas complicaciones&#59; y una tercera fase&#44; de recuperaci&#243;n de peso&#44; raramente por encima del 90&#37; del peso ideal&#44; en la que la menstruaci&#243;n se restablece en el 70&#37; de casos&#44; pero donde suele persistir una disfunci&#243;n hipot&#225;lamo-hipofiso-ov&#225;rica menos intensa&#44; con oligomenorrea&#44; anovulaci&#243;n e insuficiencia l&#250;tea&#44; con una tasa elevada de esterilidad e infertilidad&#46; Las revisiones bibliogr&#225;ficas de estudios de seguimiento<span class="elsevierStyleSup">&#40;30&#44;31&#41;</span> muestran claramente el curso cr&#243;nico del proceso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro material&#44; de 32 casos con un seguimiento durante 3-14 a&#241;os&#44; hubo 18 casos que no llegaron a tener relaciones sexuales&#44; en la mayor&#237;a de los cuales persisti&#243; el trastorno menstrual&#46; En 14 casos con relaciones sexuales&#44; 10 tuvieron embarazos&#44; en nueve casos con hijos vivos a t&#233;rmino&#44; y en uno terminado por aborto&#46; Las relaciones sexuales &#40;matrimonio&#41; se establecen m&#225;s f&#225;cilmente&#44; seg&#250;n mi experiencia&#44; cuando las reglas se normalizan&#44; y viceversa&#46; Podemos&#44; por tanto&#44; admitir que en adolescentes con amenorreas secundarias graves&#44; de larga duraci&#243;n&#44; incluyendo la anorexia&#44; una curaci&#243;n con fertilidad es posible<span class="elsevierStyleSup">&#40;32-34&#41;</span>&#44; sobre todo si hay una recuperaci&#243;n del peso hasta el 90&#37; del peso ideal&#44; y un cambio de actitud&#44; tal vez propiciado por el establecimiento de relaciones amorosas&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">BIBLIOGRAFIA</p><p class="elsevierStylePara">01 Petterson F&#44; Fries H&#44; Nillius SJ&#46; Epidemiology of secondary amenhorrea&#46; I&#46; Incidence and prevalence rates&#46; Am J Obstet Gynecol 1973&#59;117&#58;80-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">02 Fries H&#46; Studies on secondary amenorrhea&#44; anorectic behavior and body-image perceptions&#58; importance for the early recognition of anorexia nervosa&#46; En Vigerski RA &#40;ed&#41;&#58; &#171;Anorexia nervosa&#187;&#46; Nueva York&#58; Raven Press&#59; 1977&#46; p&#46; 163-76&#46;</p><p class="elsevierStylePara">03 Selzer R&#44; Caust J&#44; Hibbeat M&#44; et al&#46; The association between secondary amenorrhea and common eating disordered weight control practices in an adolescent population&#46; J Adolescent Health 1996&#59;19&#58;56-61&#46;</p><p class="elsevierStylePara">04 Musich JR&#46; Anorexia nervosa and other weight-loss-associated amenhorreas&#46; En Gold JJ y Josimovich JB &#40;eds&#41;&#46; Gynecologic Endocrinology&#44; 4&#46;&#170; ed&#46; Nueva York&#58; Plenum&#59; 1987&#46; p&#46; 435-45&#46;</p><p class="elsevierStylePara">05 Morand&#232; G&#44; Bayo C&#44; Carrera M&#44; Rodr&#237;guez-Canto F&#46; Anorexia nerviosa en adolescentes&#46; Una aproximaci&#243;n cl&#237;nica y terap&#233;utica&#46; Psicopatolog&#237;a 1991&#59;11&#58;79-82&#46;</p><p class="elsevierStylePara">06 Garfinkel PE&#44; Lin E&#44; Goering P&#44; et al&#46; Should amenorrhea be necessary for the diagnosis of anorexia nervosa&#63; Evidence from a Canadian community sample&#46; Br J Psychiatry 1996&#59;168&#58; 500-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">07 D&#237;az-Siles J&#44; Florido J&#44; Salvatierra V&#44; et al&#46; La prueba de doble est&#237;mulo LRH-TRH en los hipogonadismos normogonadotrofos&#46; Rev Esp Obst Gin 1985&#59;44&#58;493-512&#46;</p><p class="elsevierStylePara">08 Boyar RM&#44; Katz J&#44; Finkelstein JW&#44; et al&#46; Anorexia nervosa&#58; immaturity if the 24-hour luteinizing hormone secretory pattern&#46; N Engl J Med 1974&#59;291&#58;861-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">09 Marshall JC&#44; Kelch RP&#46; Low dose pulsatile gonadotropin-releasing hormone on anorexia nervosa&#58; a model of human pubertal development&#46; J Clin Endocrinol 1979&#59;49&#58;712-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10 Boyar RM&#44; Hellman LD&#44; Roffwarg H&#44; et al&#46; Cortisol secretion and metabolism in anorexia nervosa&#46; N Engl J Med 1977&#59;296&#58; 190-3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11 Berga SL&#46; Functional hypothalamic chronic anovulation&#46; En Adashi EY&#44; Rock JA y Rosenwaks Z &#40;eds&#41;&#46; Reproductive Endocrinology&#44; Surgery and Technology&#46; Philadelphia&#58; Lippincott-Raven&#59; 1996&#46; p&#46; 1061-76&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12 Fichyter MM&#44; Pirke KM y Holsboer F&#46; Weight loss causes neuroendocrine disturbances&#58; experimental study in healthy starving subjects&#46; Psychiatry Res 1986&#59;17&#58;61-72&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13 Salvatierra V&#46; Leptina y reproducci&#243;n&#46; Toko-Gin Pract &#40;en prensa&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14 Grinspoon S&#44; Gulick T&#44; Askari H&#44; et al&#46; Serum leptin levels in women with anorexia nervosa&#46; J Clin Endocrinol Metab 1996&#59; 81&#58;3861-3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15 Ferr&#243;n F&#44; Considine RV&#44; Peino R&#44; et al&#46; Serum leptin concentrations on patients with anorexia nervosa&#44; bulimia nervosa and non-specific eating disorders correlate with the body m&#225;ss index but are independent of the respective disease&#46; Clin Endocrinol 1997&#59;46&#58;289-93&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16 Casanueva FF&#44; Di&#233;guez C&#44; Popovic V&#44; et al&#46; Serum immunoreactive leptin concentrations in patients with anorexia nervosa before and after partial weight recovery&#46; Biochem Mol Med 1997&#59;60&#58;116-20&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17 Eckert ED&#44; Pomeroy C&#44; Raymond N&#44; et al&#46; Leptin in anorexia nervosa&#46; J Clin Endocrinol Metab 1998&#59;83&#58;791-5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18 Kopp W&#44; Blum WF&#44; von Prittwitz S&#44; et al&#46; Low leptin levels predict amenorrhea in underweight and eating disordered females&#46; Mol Psychiatry 1997&#59;2&#58;335-40&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19 Laughlin GA y Yen SS&#46; Hypoleptinemia in women athletes&#58; absence of a diurnal rhythm with amenorrhea&#46; J Clin Endocrinol Metab 1997&#59;82&#58;318-21&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20 Balligard JL&#44; Brichard SM&#44; Brichard DV&#44; et al&#46; Hypoleptinemia in patients with anorexia nervosa&#58; loss of circadian rhythm and unresponsiveness to short-term refeeding&#46; Eur J Endocrinol 1998&#59;138&#58;415-20&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21 Halmi KA&#46; Anorexia nervosa&#58; Demographic and clinical factors in 54 cases&#46; Psychosom Med 1974&#59;36&#58;18-26&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21 Copeland PM&#44; Sacks NR&#44; Herzog DB&#46; Longitudinal follow-up of amenorrhea in eating disorders&#46; Psychosom Med 1995&#59; 57&#58;121-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">23 Treasure JL&#44; Wheeler M&#44; King EA&#44; et al&#46; Weight gain and reproductive function&#58; ultrasonographic and endocrine features in anorexia nervosa&#46; Clin Endocrinol 1988&#59;29&#58;607-16&#46;</p><p class="elsevierStylePara">24 Golden NH&#44; Jacobson MS&#44; Schebendach J&#44; et al&#46; Resumption of menses in anorexia nervosa&#46; Arch&#46; Pediatr Adolesc Med 1997&#59;151&#58;16-21&#46;</p><p class="elsevierStylePara">25 Eisenberg E&#46; 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Arch Gen Psychiatry 1980&#59;37&#58;1041-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">31 K&#243;hle K&#44; Simons C&#46; Anorexia nervosa&#46; En v&#46; Uexkull Th&#46; &#40;ed&#41;&#46; Psychosomatische Medizin 3&#46;&#170; ed&#46; Munich&#58; Urban &#38; Schwarzenberg&#59; 1986&#46; p&#46; 600-40&#46;</p><p class="elsevierStylePara">32 Starkey TA&#44; Lee RA&#46; Menstruation and fertility in anorexia nervosa&#46; Am J Obst Gynec 1969&#59;105&#58;374-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">33 Stewart DE&#44; Raskin J&#44; Garfinkel PE&#44; et al&#46; Anorexia nervosa&#44; bulimia and pregnancy&#46; Am J Obst Gyn 1987&#59;157&#58;1194-98&#46;</p><p class="elsevierStylePara">34 Brinch M&#44; Isager T&#44; Tolstrup K&#46; Anorexia nervosa and motherhood&#58; repoductional pattern and motherin behavior of 50 women&#46; Acta Psychiatr&#46; Scand 1988&#59;77&#58;98-104&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 03045013
Idioma original: Español
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2024 Octubre 261 0 261
2024 Septiembre 200 0 200
2024 Agosto 181 0 181
2024 Julio 157 0 157
2024 Junio 199 0 199
2024 Mayo 292 0 292
2024 Abril 253 0 253
2024 Marzo 213 1 214
2024 Febrero 240 2 242
2024 Enero 217 1 218
2023 Diciembre 194 4 198
2023 Noviembre 382 2 384
2023 Octubre 350 10 360
2023 Septiembre 249 0 249
2023 Agosto 273 3 276
2023 Julio 243 3 246
2023 Junio 260 3 263
2023 Mayo 359 6 365
2023 Abril 78 0 78
2023 Marzo 241 0 241
2023 Febrero 200 0 200
2023 Enero 186 0 186
2022 Diciembre 171 0 171
2022 Noviembre 237 0 237
2022 Octubre 240 0 240
2022 Septiembre 229 0 229
2022 Agosto 165 1 166
2022 Julio 149 0 149
2022 Junio 147 0 147
2022 Mayo 153 0 153
2022 Abril 151 0 151
2022 Marzo 175 0 175
2022 Febrero 119 0 119
2022 Enero 97 0 97
2021 Diciembre 94 0 94
2021 Noviembre 168 0 168
2021 Octubre 147 2 149
2021 Septiembre 158 1 159
2021 Agosto 152 0 152
2021 Julio 146 2 148
2021 Junio 139 0 139
2021 Mayo 124 5 129
2021 Abril 328 0 328
2021 Marzo 151 1 152
2021 Febrero 154 2 156
2021 Enero 168 0 168
2020 Diciembre 162 0 162
2020 Noviembre 195 0 195
2020 Octubre 122 0 122
2020 Septiembre 101 1 102
2020 Agosto 86 0 86
2020 Julio 59 0 59
2020 Junio 64 2 66
2020 Mayo 48 1 49
2020 Abril 56 0 56
2020 Marzo 33 0 33
2020 Febrero 27 0 27
2020 Enero 13 1 14
2019 Diciembre 20 0 20
2019 Noviembre 10 0 10
2019 Octubre 6 0 6
2017 Octubre 87 0 87
2017 Septiembre 98 0 98
2017 Agosto 57 0 57
2017 Julio 66 0 66
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2016 Noviembre 112 0 112
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2016 Junio 113 0 113
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