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Tumor de células germinales con cinco componentesb y gonadoblastoma en una paciente con cariotipo 46 XY
Five-component germ-cell tumor and gonadoblastoma in a patient with 46 XY karyotype
C. Álvarez, L. Valbuena, J. Sevilla, C. Ruiz de Valbuena, V. Goyanes
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A Coru&#241;a</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58;<br></br> C&#46; &#193;lvarez &#193;lvarez<br></br> San Pedro de Alc&#225;ntara&#44; 5&#44; portal 3&#44; 4&#46;&#186; A<br></br> 36003 Pontevedra<br></br> e-mail&#58; carlosalvarez&#64;jet&#46;es</p><p class="elsevierStylePara">Fecha de recepci&#243;n&#58; 17&#47;7&#47;98<br></br> Aceptado para publicaci&#243;n&#58; 6&#47;4&#47;99</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">INTRODUCCI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Los tumores malignos de c&#233;lulas germinales del ovario son neoplasias infrecuentes que habitualmente afectan a mujeres en la segunda y tercera d&#233;cadas de la vida<span class="elsevierStyleSup">&#40;1-3&#41;</span>&#46; El gonadoblastoma es un tumor compuesto por c&#233;lulas germinales y derivadas de los cordones sexuales que casi siempre se origina sobre una g&#243;nada disgen&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">&#40;1&#44;4&#44;5&#41;</span>&#44; y que frecuentemente se asocia a otros tumores de c&#233;lulas germinales&#44; principalmente al disgerminoma<span class="elsevierStyleSup">&#40;4&#44;6&#41;</span>&#46; Presentamos el caso de un gonadoblastoma asociado a un tumor mixto de c&#233;lulas germinales formado por cinco componentes &#40;carcinoma embrionario&#44; teratoma inmaduro&#44; coriocarcinoma&#44; tumor del saco vitelino y disgerminoma&#41;&#44; originado en una g&#243;nada borrada por el tumor&#44; que se desarroll&#243; en una paciente fenot&#237;picamente femenina con un cariotipo 46 XY&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La coexistencia de varias neoplasias de c&#233;lulas germinales &#171;complicando&#187; un gonadoblastoma se ha descrito en la literatura en un porcentaje entre un 8-24&#37;<span class="elsevierStyleSup">&#40;1&#44;5&#44;6&#41;</span>&#44; aunque no hemos encontrado una &#171;densidad&#187; tumoral tan elevada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los elementos no disgerminomatosos eran los responsables&#44; antes de la llegada de la quimioterapia&#44; del mal pron&#243;stico de estos casos&#46; Actualmente&#44; y con pautas de quimioterapia basadas en el cisplatino&#44; su pron&#243;stico ha mejorado de manera espectacular&#44; aun en las formas mixtas m&#225;s malignas&#44; como es nuestro caso<span class="elsevierStyleSup">&#40;1-3&#44;6&#44;7&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCI&#211;N DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Paciente de 15 a&#241;os que consult&#243; en nuestro hospital en julio de 1996 por amenorrea primaria y s&#237;ndrome virilizante&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica destacaba una hipotrofia de labios mayores y un cl&#237;toris hipertr&#243;fico&#46; A la palpaci&#243;n abdominal se notaba una masa&#44; que una ecograf&#237;a y un TC identificaron como una tumoraci&#243;n anexial izquierda poliqu&#237;stica mixta&#44; de 12 x 8 cm&#46; Los marcadores tumorales s&#233;ricos no fueron evaluados preoperatoriamente y las pruebas gen&#233;ticas mostraron un cariotipo 46 XY&#46; Con el diagn&#243;stico de disgenesia gonadal y &#171;tumor ov&#225;rico&#187; se realiz&#243; una laparotom&#237;a con salpingo-ooforectom&#237;a bilateral&#46; El &#250;tero era macrosc&#243;picamente normal&#46; Tras la cirug&#237;a&#44; el tumor fue clasificado como FIGO estadio IA&#44; y la paciente recibi&#243; cuatro ciclos de quimioterapia BEP &#40;bleomicina 30 UI IV &#43; etop&#243;sido 100 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#43; cisplatino 20 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; En controles posteriores&#44; las cifras de alfa-fetoprote&#237;na &#40;&#42;-FP&#41; y gonadotrofina cori&#243;nica humana-beta &#40;&#223;-HCG&#41; fueron normales&#44; y varios TC abdomino-p&#233;lvicos no evidenciaron alteraciones&#46; La paciente se encuentra actualmente bien y libre de enfermedad 23 meses tras la cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio anatomopatol&#243;gico</p><p class="elsevierStylePara">La tumoraci&#243;n anexial izquierda med&#237;a 10 x 9 cm y pesaba 136 gr&#46; Al corte era s&#243;lida con &#225;reas necrohemorr&#225;gicas y m&#250;ltiples focos de calcificaci&#243;n &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; La g&#243;nada derecha estaba formada por una cintilla fibrosa&#46; Ambas trompas se encontraban respetadas&#46;</p><br></br><br></br><img src="151v42n7-13009667fig01.jpg"></img><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46;  Aspecto macrosc&#243;pico del tumor con extensas zonas de necrosis y hemorragia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Histol&#243;gicamente el tumor mostraba focos de gonadoblastoma con nidos de c&#233;lulas germinales y c&#233;lulas primitivas derivadas de los cordones sexuales&#44; adem&#225;s de calcificaciones y dep&#243;sitos hialinos&#44; en &#237;ntima relaci&#243;n con &#225;reas de disgerminoma formadas por extensiones mon&#243;tonas de c&#233;lulas germinales indiferenciadas separadas por un estroma fibroso infiltrado por linfocitos &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46;</p><br></br><br></br><img src="151v42n7-13009667fig02.jpg"></img><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46;  Nidos de c&#233;lulas de gonadoblastoma con cuerpos hialinos redondeados&#46; Se observan c&#233;lulas luteinizadas que recuerdan a las c&#233;lulas de Leydig en el estroma &#40;flecha gruesa&#41;&#46; Hematoxilina-eosina&#44; 40x &#40;A&#41;&#46; C&#233;lulas germinales de disgerminoma con un estroma rico en linfocitos &#40;flecha fina&#41;&#46; Hematoxilina-eosina&#44; 40x &#40;B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El teratoma inmaduro estaba formado por una mezcla de tejidos inmaduros derivados de las tres capas germinales&#46; Asimismo eran evidentes focos de carcinoma embrionario y coriocarcinoma&#44; estos &#250;ltimos en relaci&#243;n con las &#225;reas necrohemorr&#225;gicas&#44; y tambi&#233;n zonas de tumor del saco vitelino con un patr&#243;n microqu&#237;stico&#44; con c&#233;lulas inmaduras entre las que se pod&#237;an reconocer gl&#243;bulos hialinos &#40;Fig&#46; 3&#41;&#46;</p><img src="151v42n7-13009667fig03.jpg"></img><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46;  Teratoma inmaduro con estructuras glandulares inmaduras&#46; Hematoxilina-eosina&#44; 40x &#40;A&#41;&#46; Carcinoma embrionario mostrando c&#233;lulas mon&#243;tonas indiferenciadas que forman hendiduras&#46; Hematoxilina-eosina&#44; 100x &#40;B&#41;&#46; Coriocarcinoma con cito y sincitiotrofoblasto en la vecindad de &#225;reas necrohemorr&#225;gicas&#46; Hematoxilina-eosina&#44; 100x &#40;C&#41;&#46; Tumor del saco vitelino de patr&#243;n microqu&#237;stico&#46; Se reconocen gl&#243;bulos hialinos en el lado derecho de la microfotograf&#237;a &#40;flecha&#41;&#46; Hematoxilina-Eosina&#44; 100x &#40;D&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos estos componentes tumorales se entremezclaban &#237;ntimamente sin que existiese c&#225;psula o pseudoc&#225;psula que los separase&#44; y sin evidencia de tejido gonadal residual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de las t&#233;cnicas inmunohistoqu&#237;micas se resumen en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr align="CENTER"><td colspan="6"><p class="elsevierStylePara">Tabla 1 Resultados de las t&#233;cnicas inmunohistoqu&#237;micas</p></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td></td><td>CAM 5&#46;2</td><td>CK7</td><td>&#42;-FP</td><td>HCG-&#223;</td><td>Vimentina</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td><p class="elsevierStylePara">Disgerminoma</p></td><td>--</td><td>--</td><td>--</td><td>--</td><td>--</td></tr><tr align="CENTER"><td>Carcinoma embrionario</td><td>&#43;</td><td>--</td><td>&#43; &#40;focal&#41;</td><td>--</td><td>--</td></tr><tr align="CENTER"><td>Teratoma inmaduro</td><td>&#177;</td><td>&#177;</td><td>--</td><td>--</td><td>&#177;</td></tr><tr align="CENTER"><td>Tumor del seno endod&#233;rmico</td><td>&#43;</td><td>--</td><td>&#43; &#40;focal&#41;</td><td>--</td><td>--</td></tr><tr align="CENTER"><td>Coriocarcinoma</td><td>--</td><td>&#43; &#40;sincitio&#41;</td><td>--</td><td>&#43; &#40;sincitio&#41;</td><td>--</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="6">CK7&#46; citoqueratina 7&#46;<br></br> &#42;-FP&#58; alfa-fetoprote&#237;na&#46;<br></br> HCG-&#223;&#58; gonadotrofina cori&#243;nica humana- beta&#46;<br></br> CAM 5&#46;2&#58; citoqueratina de bajo peso molecular&#46;</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="6"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">La g&#243;nada derecha mostraba una cintilla fibrosa rudimentaria con c&#243;rtex ov&#225;rico atenuado&#44; t&#250;bulos de la rete ovarii e hiperplasia de c&#233;lulas hiliares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio citogen&#233;tico</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; cultivo de linfocitos de sangre perif&#233;rica&#44; observ&#225;ndose un cariotipo 46 XY&#46; El estudio de bandas C evidenci&#243; una heterocromatina correspondiente a un cromosoma Y&#46; El estudio de FISH &#40;Fluorescence In Situ Hybridization&#41; de mezcla de sondas para locus DYZ1 &#40;sat&#233;lite cl&#225;sico&#41; y DYZ3 &#40;alfoide&#41; mostr&#243; se&#241;ales intensamente positivas&#46; Tambi&#233;n se confirm&#243; la presencia del gen SRY&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Los gonadoblastomas parecen originarse en g&#243;nadas disgen&#233;ticas&#44; tales como cintillas fibrosas o test&#237;culos no descendidos<span class="elsevierStyleSup">&#40;1&#44;4&#44;5&#41;</span>&#46; Las pacientes son fenot&#237;picamente femeninas con un desarrollo sexual anormal&#44; y en un 95&#37; de los casos el cariotipo muestra un cromosoma Y<span class="elsevierStyleSup">&#40;1&#44;4-6&#41;</span>&#46; Sobre estos tumores se desarrollan con frecuencia neoplasias malignas de c&#233;lulas germinales&#44; siendo ya cl&#225;sica su asociaci&#243;n con disgerminomas &#40;50&#37; de los casos&#41; y otros tumores de c&#233;lulas germinales en el 10&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">&#40;1&#44;4&#44;5&#44;6&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta la fecha&#44; s&#243;lo se han encontrado cuatro l&#237;neas celulares neopl&#225;sicas diferentes en un mismo tumor de c&#233;lulas germinales<span class="elsevierStyleSup">&#40;1&#44;4&#44;6&#41;</span>&#46; Nuestro caso mostraba seis componentes tumorales entremezclados y con una gran variaci&#243;n en la diferenciaci&#243;n entre los distintos tejidos&#44; yendo desde el disgerminoma m&#225;s indiferenciado hasta el teratoma m&#225;s maduro&#46; La &#237;ntima relaci&#243;n y continuidad entre estos componentes sugiere la posibilidad de un proceso din&#225;mico de diferenciaci&#243;n&#44; tal y como otros autores han publicado en los tumores de test&#237;culo<span class="elsevierStyleSup">&#40;8&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La elevada densidad tumoral de este caso hace m&#225;s destacable la necesidad de un muestreo generoso en los tumores de c&#233;lulas germinales&#44; por lo menos una secci&#243;n por cada cent&#237;metro en el di&#225;metro m&#225;ximo del tumor<span class="elsevierStyleSup">&#40;7&#44;9&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En algunos de estos tumores la medici&#243;n de marcadores bioqu&#237;micos como la  &#42;-FP o la  &#223;-hCG sirve como referencia indicativa para valorar la respuesta al tratamiento quimioter&#225;pico y como detectores precoces del desarrollo de met&#225;stasis<span class="elsevierStyleSup">&#40;9&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor parte de autores aconsejan un tratamiento quir&#250;rgico conservador&#44; buscando preservar la fertilidad cuando sea posible&#44; acompa&#241;ado de una combinaci&#243;n de quimioterapia que incluya bleomicina&#44; etop&#243;sido y cisplatino&#46; As&#237; se consiguen remisiones completas y porcentajes de curaci&#243;n entre un 80-90&#37; de los casos&#44; estando estas cifras m&#225;s relacionadas con el estadio tumoral que con la combinaci&#243;n de varios tumores de c&#233;lulas germinales<span class="elsevierStyleSup">&#40;2&#44;3&#44;7&#41;</span>&#46; En nuestro caso la paciente se encuentra libre de enfermedad tras 23 meses&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">BIBLIOGRAFIA</p><p class="elsevierStylePara">1 Kurman RJ&#46; Blaustein&#39;&#39;s pathology of the female genital tract&#46; 4&#170; ed&#46; New York&#58; Springer-Verlag&#59; 1994&#46; p&#46; 849-914&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2 Piura B&#44; Dgani R&#44; Zalel Y&#44; Nemet D&#44; Yanai-Inbar I&#44; Cohen Y&#44; et al&#46; Malignant germ cell tumors of the ovary&#58; a study of 20 cases&#46; J Surg Oncol 1995&#59;59&#58;155-61&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3 Ayhan A&#44; Tuncer ZS&#44; Yanik F&#44; Bukulmez O&#44; Yanik A&#44; Kucukali T&#46; Malignant germ cell tumors of the ovary&#58; Hacettepe hospital experience&#46; Acta Obstet Gynecol Scand 1995&#59;74&#58;384-90&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4 Scully RE&#46; Gonadoblastoma&#58; a review of 74 cases&#46; Cancer 1970&#59;25&#58;1340-56&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5 Hart WR&#44; Burkons DM&#46; Germ cell neoplasms arising in gonadoblastomas&#46; Cancer 1979&#59;43&#58;669-78&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6 Obata NH&#44; Nakashima N&#44; Kawai M&#44; Kikkawa F&#44; Mamba S&#44; Tomoda Y&#46; Gonadoblastoma with dysgerminoma in one ovary and gonadoblastoma with dysgerminoma and yolk sac tumor in the contralateral ovary in a girl with 46XX karyotype&#46; Gynecol Oncol 1995&#59;58&#58;124-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7 Gershenson DM&#46; Update on malignant germ cell tumors&#46; Cancer 1993&#59;71&#58;1581-90&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8 Parkash V&#44; Carcangiu ML&#46; Transformation of ovarian dysgerminoma to yolk sac tumor&#58; evidence for a histogenetic continuum&#46; Mod Pathol 1995&#59;8&#58;881-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9 Nogales F&#46; New aspects of germ cell tumours of the ovary&#46; 5&#46;&#186; Curso de Patolog&#237;a&#46; San Sebasti&#225;n&#59; 1993&#46; p&#46; 65-101&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 03045013
Idioma original: Español
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