Casos clínicos
Tumor de células germinales con cinco componentesb y gonadoblastoma en una paciente con cariotipo 46 XY
Five-component germ-cell tumor and gonadoblastoma in a patient with 46 XY karyotype
C. Álvarez1
L. Valbuena1
J. Sevilla2
C. Ruiz de Valbuena1
V. Goyanes3
1 Servicio de Anatomía Patológica
2 Servicio de Obstetricia y Ginecología
3 Departamento de Genética
Complexo Hospitalario «Juan Canalejo». A Coruña
Correspondencia:
C. Álvarez Álvarez
San Pedro de Alcántara, 5, portal 3, 4.º A
36003 Pontevedra
e-mail: carlosalvarez@jet.es
Fecha de recepción: 17/7/98
Aceptado para publicación: 6/4/99
INTRODUCCIÓN
Los tumores malignos de células germinales del ovario son neoplasias infrecuentes que habitualmente afectan a mujeres en la segunda y tercera décadas de la vida(1-3). El gonadoblastoma es un tumor compuesto por células germinales y derivadas de los cordones sexuales que casi siempre se origina sobre una gónada disgenética(1,4,5), y que frecuentemente se asocia a otros tumores de células germinales, principalmente al disgerminoma(4,6). Presentamos el caso de un gonadoblastoma asociado a un tumor mixto de células germinales formado por cinco componentes (carcinoma embrionario, teratoma inmaduro, coriocarcinoma, tumor del saco vitelino y disgerminoma), originado en una gónada borrada por el tumor, que se desarrolló en una paciente fenotípicamente femenina con un cariotipo 46 XY.
La coexistencia de varias neoplasias de células germinales «complicando» un gonadoblastoma se ha descrito en la literatura en un porcentaje entre un 8-24%(1,5,6), aunque no hemos encontrado una «densidad» tumoral tan elevada.
Los elementos no disgerminomatosos eran los responsables, antes de la llegada de la quimioterapia, del mal pronóstico de estos casos. Actualmente, y con pautas de quimioterapia basadas en el cisplatino, su pronóstico ha mejorado de manera espectacular, aun en las formas mixtas más malignas, como es nuestro caso(1-3,6,7).
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente de 15 años que consultó en nuestro hospital en julio de 1996 por amenorrea primaria y síndrome virilizante. En la exploración física destacaba una hipotrofia de labios mayores y un clítoris hipertrófico. A la palpación abdominal se notaba una masa, que una ecografía y un TC identificaron como una tumoración anexial izquierda poliquística mixta, de 12 x 8 cm. Los marcadores tumorales séricos no fueron evaluados preoperatoriamente y las pruebas genéticas mostraron un cariotipo 46 XY. Con el diagnóstico de disgenesia gonadal y «tumor ovárico» se realizó una laparotomía con salpingo-ooforectomía bilateral. El útero era macroscópicamente normal. Tras la cirugía, el tumor fue clasificado como FIGO estadio IA, y la paciente recibió cuatro ciclos de quimioterapia BEP (bleomicina 30 UI IV + etopósido 100 mg/m2 + cisplatino 20 mg/m2). En controles posteriores, las cifras de alfa-fetoproteína (*-FP) y gonadotrofina coriónica humana-beta (ß-HCG) fueron normales, y varios TC abdomino-pélvicos no evidenciaron alteraciones. La paciente se encuentra actualmente bien y libre de enfermedad 23 meses tras la cirugía.
Estudio anatomopatológico
La tumoración anexial izquierda medía 10 x 9 cm y pesaba 136 gr. Al corte era sólida con áreas necrohemorrágicas y múltiples focos de calcificación (Fig. 1). La gónada derecha estaba formada por una cintilla fibrosa. Ambas trompas se encontraban respetadas.
Figura 1. Aspecto macroscópico del tumor con extensas zonas de necrosis y hemorragia.
Histológicamente el tumor mostraba focos de gonadoblastoma con nidos de células germinales y células primitivas derivadas de los cordones sexuales, además de calcificaciones y depósitos hialinos, en íntima relación con áreas de disgerminoma formadas por extensiones monótonas de células germinales indiferenciadas separadas por un estroma fibroso infiltrado por linfocitos (Fig. 2).
Figura 2. Nidos de células de gonadoblastoma con cuerpos hialinos redondeados. Se observan células luteinizadas que recuerdan a las células de Leydig en el estroma (flecha gruesa). Hematoxilina-eosina, 40x (A). Células germinales de disgerminoma con un estroma rico en linfocitos (flecha fina). Hematoxilina-eosina, 40x (B).
El teratoma inmaduro estaba formado por una mezcla de tejidos inmaduros derivados de las tres capas germinales. Asimismo eran evidentes focos de carcinoma embrionario y coriocarcinoma, estos últimos en relación con las áreas necrohemorrágicas, y también zonas de tumor del saco vitelino con un patrón microquístico, con células inmaduras entre las que se podían reconocer glóbulos hialinos (Fig. 3).
Figura 3. Teratoma inmaduro con estructuras glandulares inmaduras. Hematoxilina-eosina, 40x (A). Carcinoma embrionario mostrando células monótonas indiferenciadas que forman hendiduras. Hematoxilina-eosina, 100x (B). Coriocarcinoma con cito y sincitiotrofoblasto en la vecindad de áreas necrohemorrágicas. Hematoxilina-eosina, 100x (C). Tumor del saco vitelino de patrón microquístico. Se reconocen glóbulos hialinos en el lado derecho de la microfotografía (flecha). Hematoxilina-Eosina, 100x (D).
Todos estos componentes tumorales se entremezclaban íntimamente sin que existiese cápsula o pseudocápsula que los separase, y sin evidencia de tejido gonadal residual.
Los resultados de las técnicas inmunohistoquímicas se resumen en la tabla 1.
Tabla 1 Resultados de las técnicas inmunohistoquímicas | |||||
| CAM 5.2 | CK7 | *-FP | HCG-ß | Vimentina | |
Disgerminoma | -- | -- | -- | -- | -- |
| Carcinoma embrionario | + | -- | + (focal) | -- | -- |
| Teratoma inmaduro | ± | ± | -- | -- | ± |
| Tumor del seno endodérmico | + | -- | + (focal) | -- | -- |
| Coriocarcinoma | -- | + (sincitio) | -- | + (sincitio) | -- |
| CK7. citoqueratina 7. *-FP: alfa-fetoproteína. HCG-ß: gonadotrofina coriónica humana- beta. CAM 5.2: citoqueratina de bajo peso molecular. | |||||
La gónada derecha mostraba una cintilla fibrosa rudimentaria con córtex ovárico atenuado, túbulos de la rete ovarii e hiperplasia de células hiliares.
Estudio citogenético
Se realizó cultivo de linfocitos de sangre periférica, observándose un cariotipo 46 XY. El estudio de bandas C evidenció una heterocromatina correspondiente a un cromosoma Y. El estudio de FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) de mezcla de sondas para locus DYZ1 (satélite clásico) y DYZ3 (alfoide) mostró señales intensamente positivas. También se confirmó la presencia del gen SRY.
DISCUSIÓN
Los gonadoblastomas parecen originarse en gónadas disgenéticas, tales como cintillas fibrosas o testículos no descendidos(1,4,5). Las pacientes son fenotípicamente femeninas con un desarrollo sexual anormal, y en un 95% de los casos el cariotipo muestra un cromosoma Y(1,4-6). Sobre estos tumores se desarrollan con frecuencia neoplasias malignas de células germinales, siendo ya clásica su asociación con disgerminomas (50% de los casos) y otros tumores de células germinales en el 10% de los casos(1,4,5,6).
Hasta la fecha, sólo se han encontrado cuatro líneas celulares neoplásicas diferentes en un mismo tumor de células germinales(1,4,6). Nuestro caso mostraba seis componentes tumorales entremezclados y con una gran variación en la diferenciación entre los distintos tejidos, yendo desde el disgerminoma más indiferenciado hasta el teratoma más maduro. La íntima relación y continuidad entre estos componentes sugiere la posibilidad de un proceso dinámico de diferenciación, tal y como otros autores han publicado en los tumores de testículo(8).
La elevada densidad tumoral de este caso hace más destacable la necesidad de un muestreo generoso en los tumores de células germinales, por lo menos una sección por cada centímetro en el diámetro máximo del tumor(7,9).
En algunos de estos tumores la medición de marcadores bioquímicos como la *-FP o la ß-hCG sirve como referencia indicativa para valorar la respuesta al tratamiento quimioterápico y como detectores precoces del desarrollo de metástasis(9).
La mayor parte de autores aconsejan un tratamiento quirúrgico conservador, buscando preservar la fertilidad cuando sea posible, acompañado de una combinación de quimioterapia que incluya bleomicina, etopósido y cisplatino. Así se consiguen remisiones completas y porcentajes de curación entre un 80-90% de los casos, estando estas cifras más relacionadas con el estadio tumoral que con la combinación de varios tumores de células germinales(2,3,7). En nuestro caso la paciente se encuentra libre de enfermedad tras 23 meses.
BIBLIOGRAFIA
1 Kurman RJ. Blaustein''s pathology of the female genital tract. 4ª ed. New York: Springer-Verlag; 1994. p. 849-914.
2 Piura B, Dgani R, Zalel Y, Nemet D, Yanai-Inbar I, Cohen Y, et al. Malignant germ cell tumors of the ovary: a study of 20 cases. J Surg Oncol 1995;59:155-61.
3 Ayhan A, Tuncer ZS, Yanik F, Bukulmez O, Yanik A, Kucukali T. Malignant germ cell tumors of the ovary: Hacettepe hospital experience. Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74:384-90.
4 Scully RE. Gonadoblastoma: a review of 74 cases. Cancer 1970;25:1340-56.
5 Hart WR, Burkons DM. Germ cell neoplasms arising in gonadoblastomas. Cancer 1979;43:669-78.
6 Obata NH, Nakashima N, Kawai M, Kikkawa F, Mamba S, Tomoda Y. Gonadoblastoma with dysgerminoma in one ovary and gonadoblastoma with dysgerminoma and yolk sac tumor in the contralateral ovary in a girl with 46XX karyotype. Gynecol Oncol 1995;58:124-8.
7 Gershenson DM. Update on malignant germ cell tumors. Cancer 1993;71:1581-90.
8 Parkash V, Carcangiu ML. Transformation of ovarian dysgerminoma to yolk sac tumor: evidence for a histogenetic continuum. Mod Pathol 1995;8:881-7.
9 Nogales F. New aspects of germ cell tumours of the ovary. 5.º Curso de Patología. San Sebastián; 1993. p. 65-101.