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La malformación arteriovenosa uterina. Una lesión más frecuente y grave de lo sospechado
Uterine arteriovenous malformation: A more common and serious condition than suspected
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De hecho, las mayores estadísticas no superan los 25.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son dilataciones varicosas, arteriovenosas intramiometriales, sin afectación capilar. Se clasifican en congénitas y adquiridas. Las primeras serían las genuinas e infrecuentes, mientras que de las adquiridas están siendo publicados cada vez más casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>. Las congénitas resultan del desarrollo embrionario anormal de estructuras vasculares primitivas, resultando en la presencia de múltiples dilataciones y comunicaciones anormales arteriovenosas. Tienden a mostrar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Múltiples arterias alimenticias.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ovillo de vasos con características histológicas arteriales y venosas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosas venas de drenaje.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las adquiridas, al contrario, muestran fístulas miometriales entre ramas arteriales y venosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Tienen arterias procedentes de las ilíacas internas normales, sin suplemento vascular extra al uterino y presentan el ovillo característico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Muchos casos son asintomáticos, o solo con hipermenorreas, pudiendo ser confundidos con síndromes de congestión pélvica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, de aquí que su frecuencia debe ser más alta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los congénitos hay anomalías vasculares en otras áreas pélvicas y/o resto del organismo (cerebro, piel, otras vísceras).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las adquiridas son generalmente traumáticas, más comunes en casos previamente afectos de neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) o tumor trofoblástico del lecho placentario (<span class="elsevierStyleItalic">placental site trophoblastic tumour</span> [PSTT]), donde la lesión que afecta al miometrio se puede producir y mantener<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Muchos son desencadenados por causas obstétricas (multiparidad, abortos), intervenciones (miomectomías, resectomías, legrados o cesáreas), problemas placentarios (acretismos) u otras patologías (cánceres de cérvix o endometrio).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queda la duda, que puede solventarse con las imágenes ecográficas y la angiografía, sobre un sustrato vascular anómalo congénito previo en los casos adquiridos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia es crítica para diferenciarlos, pues como veremos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a> la imagen ecográfica transvaginal (EV) es muy similar.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los adquiridos cursan con hemorragias vaginales intermitentes pero torrenciales, que sugieren una causa arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Esta puede ser la clínica inicial, aunque generalmente, existe un antecedente hemorrágico previo. El reconocimiento de que el origen de la hemorragia es una MA-VU será fundamental para la evolución y tratamiento, ya que la práctica de un legrado hemostático puede agravarla, incluso conducir a la muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,9</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente, han sido tratados con ligadura de arterias hipogástricas o histerectomía. La embolización es una alternativa que preserva la fertilidad, deseo común en varios de nuestros casos, brindando excelentes resultados.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y método</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el año 2006, y entre todas las ecografías vaginales, se han colectado ocho casos que cumplen los criterios de MA-VU que se especifican más adelante. Todos ellos una vez confirmados fueron sometidos nuevamente a ecografía vaginal 2D angio-Doppler (Alpha 10, Aloka<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Japón, transductor sectorial de 5 y 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz) y 3D con angio-Doppler (Voluson GE<span class="elsevierStyleSup">®</span>, USA, transductores lineales y sectoriales de 5 y 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz). En varios de los casos se pudo completar el diagnóstico, y especialmente la terapéutica, empleando tomografía computarizada (TAC), resonancia magnética (REMN) y angiografía. Se ha dispuesto en todos los casos de la evolución clínica y ecográfica como mínimo 6 meses.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos una vez sospechada la naturaleza del proceso por ecografía vaginal Doppler, de inmediato se recurrió, para su confirmación a la 3D y, en los casos posibles, al TAC y RNM en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que el diagnóstico está basado en la visión del ovillo vascular, no se han practicado mediciones cuantitativas de los índices de flujo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con embolización ha estado en dependencia de la gravedad clínica (ver resultados) y de la disponibilidad de la técnica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios diagnósticos han sido:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicos: metrorragia con β-hCG negativa o negativizada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ecográficos:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ovillo vascular con flujo multidireccional</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Curvas con elevados picos de velocidad sistólica y bajos índices de resistencia y pulsatilidad.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiológicos: siempre que ha sido factible RNM y/o TAC</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 1</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fertilización <span class="elsevierStyleItalic">in-vitro</span>, gestación triple. Cesárea en semana 34. Dos placentas. Revisión a los 60 días. La EV muestra línea endometrial fina. En cara miometrial cerca del cérvix, áreas eco-negativas irregulares concentradas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). Doppler muestra un ovillo y <span class="elsevierStyleItalic">shunts</span> de baja resistencia. Arterias uterinas normales. Sólo se indicó control.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Veinticuatro horas después, intensa metrorragia, inestabilidad, taquicardia y palidez. Se decide histerectomía. β-hCG previa a cirugía: negativa. Anatomía Patológica (AP): tejido angiomatoso, vasos exuberantes y congestivos. Microscópicamente extensa angiomatosis arteriovenosa. Presencia de deciduosis en la media y células trofoblásticas en estroma y vasos. La inmunohistoquímica muestra acretismo placentario, típico de PSTT.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 2</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aborto precoz legrado hace dos meses. Acude por hemorragia e inestabilidad hemodinámica. La EV muestra imágenes miometriales no-homogéneas y ovillo vascular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). El Doppler resultó definitivo evidenciando <span class="elsevierStyleItalic">shunts</span> y fístulas de baja resistencia. Embolización selectiva para preservar fertilidad.</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 3</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aborto inducido hace 10 años. Consulta por intensas hipermenorreas. La EV muestra arterias y venas intra-miometriales, que se extienden periováricas, al plexo de Santorini y hacia abdomen. Algunas muy gruesas. El Doppler, la 3D, la angiografía y la RNM muestran plexo varicoso afectando miometrio, vasos uterinos e iliacas hasta aorta (fig. 2). Se realizó una histerectomía directa.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 4</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos abortos 5 años y 3 meses antes, legrados. Acude por hemorragia e hipogastralgia. La EV muestra en cara anterior uterina zona con vasos tortuosos, flujos turbulentos, y tumor vascular alimentado desde la arteria uterina derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>). La angiografía y la RNM muestran el ovillo.</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 5</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hace 3 meses aborto espontáneo. Medicada con misoprostol. No vuelve a control. Tras amenorrea de 3 meses, sangrado de 12 días. β-hCG positiva. La EV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>) resulta sugestiva de MA-VU. Se ve el ovillo. Directamente arteriografía con embolización.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 6</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parto prematuro semana 24. Consulta por hemorragia persistente. β-hCG negativa. La EV muestra miometrio desestructurado en cara posterior y fundus. Imágenes lacunares irregulares características. Doppler: numerosísimos vasos de baja impedancia. Solo controlar. Al mes disminución de la masa vascular. A los dos Doppler normal y rescisión completa. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>).</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 7</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aborto 9 semanas, legrada. A los 15 días: imagen intraútero de ovillo; β-hCG positiva. Al mes: imagen miometrial con β-hCG positiva en aumento. Se inicia quimioterapia. Segundo mes tras quimioterapia, β-hCG indetectable. Tercer mes: persiste el cuadro ecográfico. Embolización (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 8</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cesárea hace 5 años. Un legrado en otro hospital por aborto precoz. Al mes la ecografía revela escasos restos ovulares. β-hCG positiva. Practican histeroscopia que muestra imagen sugestiva de restos ovulares. Se pretenden extraer y acontece hemorragia cataclísmica cohibida mediante coagulación bipolar. La AP muestra vellosidades. Control al mes. EV: mola completa, β-hCG < 50mUI. Se trató, sin duda, de un error ecográfico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos es remitida. La EV revela área ecogénica imprecisa intramiometrial. Doppler: vasos irregulares de diferentes calibres, en ovillo, con bajos flujos que comunican con un sistema vascular uterino normal. Con la sospecha de MA-VU se practica RNM que lo confirma. Medicada con gestágenos la evolución mostró desaparición tras seis meses (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> resume los casos. Siete casos fueron secundarios a procesos obstétricos, cuatro post aborto, uno tras NTG y dos problemas placentarios. Muestra que los primarios, son minoría y por ello la evolución favorable de muchos.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos negativizan la β-hCG, condición considerada “indispensable”. Tres fueron embolizados, otros tres controlados. El tiempo hasta la aparición de la clínica osciló entre meses y una década. La imagen característica ecográfica fue el ovillo vascular. La embolización o el control expectante en casos estables pueden ser suficientes, sin olvidar que hay casos con riesgo vital.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Referente al diagnóstico, se logra con la combinación de:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La β-hCG, negativa o haberse negativizado. Sino se trata de un proceso gestacional residual.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EV con Doppler espectral.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La angiografía es definitiva y el TAC y RNM son recomendables, si hubiera tiempo, lo que no siempre acontece.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la clínica, los casos adquiridos sintomáticos (probablemente existan los que nunca den sintomatología y no se diagnostiquen), cursan con imprevista e intensa metrorragia que pueden avocar casi a la muerte. Acontecen, por su origen traumático, durante la época fértil (18 a 45 años). Es frecuente el antecedente de legrado obstétrico por cualquier etiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> (más frecuente tras NTG sin quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> o aborto).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casi todos muestran una primera hemorragia entre 1-6 meses tras el acto quirúrgico y con β-hCG negativa que descarta un proceso residual (NTG, aborto, restos placentarios o PSTT). De no existir este antecedente, es seguro que se trate de un caso congénito. Con el tiempo, de repetir el cuadro, el caso suele agravarse.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EV muestra en miometrio:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sutil heterogeneidad, inespecífica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pequeños espacios anecoicos irregulares, mal definidos. Concentrados caso de ser congénito y difusos en los adquiridos. Presentes en el 65 y 35%, respectivamente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Compatibles o muy semejantes a la adenomiosis.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico definitivo solo con EV es incompleto.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Doppler, color y la imagen espectral:</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muestran:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ovillo con flujo multidireccional de alta velocidad, que producen imagen de “mosaico” vascular, con áreas amarillas, correspondientes a las zonas de máxima reverberación, propias de <span class="elsevierStyleItalic">shunts</span> arteriovenosos y fístulas. El ovillo esta concentrado y ocupa las áreas econegativas observadas con escala de grises. Está presente en el 95% de los casos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pequeñas áreas econegativas miometriales se llenan de color pues son vasos, lo que no acontece cuando son focos de adenomiosis.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La imagen espectral muestra curvas con elevados picos de velocidad sistólica y bajos índices de resistencia y pulsatilidad. Su presencia pueden considerarse patognomónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,4,5,11–17</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confirmación viene de la mano de la angiografía.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Referente al tratamiento<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">.</span></span> Se basa en la situación clínica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos asintomáticos estables se tratan médicamente (controles, gestágenos, etc.), ya que incluso pueden desaparecer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,6,16,18,19</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inestables o con episodios recurrentes tienen indicación quirúrgica (histerectomía, ligadura de arterias hipogástricas) pero hoy debe recomendarse la embolización por su eficacia y conservación de fertilidad si es deseada.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La angiografía establece el diagnóstico y delimita la lesión. Aparecen las arterias uterinas alimentando una masa arterial hipertrofiada y tortuosa con grandes vasos alimenticios accesorios que drenan rápidamente en grandes venas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tamaño del ovillo es indiferente e independiente de la intensidad de la metrorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se practica la embolización distal selectiva de ambas arterias uterinas (catéteres 5F-Cobra, Cook, Bloomington, IN) empleando esponjas de gelatina absorbible (Gelfoam, Upjohn, Kalamazoo, MI, USA), como nosotros, o partículas de alcohol polivinílo (PVA, Ivalon, Boston Scientific, Mississauga, Ontario, Canadá).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de metrorragias masivas, como en uno de los nuestros, debe recurrirse de inmediato a la histerectomía, evitando intervenciones menores (también sugeridas) pues está en juego la vida de la paciente. El legrado hemostático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a> está contraindicado pues puede acelerar la hemorragia con riesgo vital.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentarios, esta malformación plantea tres cuestiones:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su origen</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su diagnóstico</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El origen es, básicamente, adquirido, pero es muy probable que numerosos emerjan sobre una lesión congénita preexistente y que solo se manifiesten tras procesos obstétricos desencadenantes, especialmente los severos (NTG, PSTT o abortos). Los dos primeros, debido a su gran poder de invasión, pueden desencadenarlo sin necesidad de un factor vascular congénito previo. Se describe que son más frecuentes tras NTG tratadas con quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a> lo que habla en este sentido.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura describe su aparición en jóvenes (20 a 40 años)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4,16</span></a>, pensamos pues que casos descritos años después como congestiones pélvicas sean formas leves de estos procesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico: por todo lo anterior recomendamos la EV Doppler en todo control ginecológico y evidentemente en casos de metrorragia. La finalidad será valorar los vasos uterinos y pélvicos ya que solo el Doppler es capaz de establecerlo. Deberá ser la técnica inicial ideal y resultará suficiente. Solo se precisará recurrir a otras técnicas radiológicas en caso de dudas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico definitivo surge de la conjunción de las técnicas de imagen y, de realizarse cirugía, de la AP de la pieza, mostrando la naturaleza vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a> presentando vasos irregulares de amplios diámetros, ectasias vasculares, ausencia de inflamación acompañante y áreas de hemorragia difusa.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La búsqueda en la pieza de anticuerpos monoclonales puede resultar interesante para la diferenciación de primaria o secundaria. En los congénitos siempre serán negativos para β-hCG, pero en los adquiridos aunque la β-hCG plasmática sea negativa, pueden aparecer como consecuencia de restos gestacionales desencadenantes. De esta forma, y como en nuestro primer caso, se evidenciara su origen trofoblástico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos de nuestros casos fueron positivos estando presentes en restos de vellosidades necróticas y en células trofoblásticas persistentes en miometrio y vasos (β hCG, CD-10 AE1/AE3 y PR), mostrando así ser secundarios a un acretismo y a una mola parcial, a pesar en el primero de que el alumbramiento fue normal.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento, depende del estado hemodinámico e intensidad de la hemorragia. El legrado está contraindicado. Puede realizarse una histerectomía, pero hoy está indicada, de ser factible y por su rapidez, la embolización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Conserva aparato genital, es muy eficaz, poco agresiva y preserva la fertilidad, algo muy ansiado en muchas por ser jóvenes y nulíparas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,18</span></a>. Nuestros cuatro últimos casos fueron embolizados con resultados espectaculares.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MA-VU debe pues considerarse como una patología más frecuente de lo referido, y sospecharse ante cualquier acúmulo vascular miometrial. El Doppler debe recomendarse en toda mujer y especialmente ante una metrorragia intensa indiferente del grosor endometrial que acompañe. La angiografía, de ser factible, será la técnica ideal de confirmación y tratamiento.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres262928" "titulo" => array:4 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Material y método" 3 => "Resultados y discusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec246640" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres262929" "titulo" => array:4 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Material and methods" 3 => "Results and discussion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec246639" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Material y método" ] 6 => array:2 [ "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:8 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Caso 2" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Caso 3" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Caso 4" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Caso 5" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Caso 6" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Caso 7" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Caso 8" ] ] ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-02-16" "fechaAceptado" => "2009-09-17" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec246640" "palabras" => array:3 [ 0 => "Malformación arteriovenosa uterina" 1 => "Doppler" 2 => "Angiografía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec246639" "palabras" => array:3 [ 0 => "Arteriovenous malformations uterine" 1 => "Doppler" 2 => "Angiography" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La malformación arteriovenosa uterina es una patología de presentación más frecuente de lo relatado y de consecuencias, en algunos casos, muy severas.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y método</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se describen 8 casos.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados y discusión</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La malformación arteriovenosa uterina; de origen congénito, infrecuente, o secundario a procesos obstétricos, se caracteriza por la presencia de un ovillo vascular, formado por dilataciones arteriovenosas, de localización intramiometrial que se extiende, solo en los casos congénitos, a otras zonas vasculares de la pelvis menor. Cursa siempre con un evento hemorrágico intenso. El diagnóstico es ecográfico Doppler y confirmación con angiografía. Es condición “sine qua non” una β-hCG negativa o su negativización previa. El tratamiento hoy recomendado es la embolización. Se describen los avances en el diagnóstico y tratamiento en base a 8 casos propios.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Uterine arteriovenous malformation (AVM) is more common than it is reported to be and is a potentially life-threatening condition often secondary to uterine trauma or pregnancy. Congenital origin is also reported but is less common.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and methods</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Eight cases are described.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results and discussion</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AVM is characterised by the presence of an intra-myometrial arteriovenous skein. Congenital cases may extend to vascular zones of the minor pelvis and/or other organs. The onset of AVMs is usually severe bleeding. Doppler ultrasound is the first diagnosis approach, but, angiography remains the gold standard for diagnostic evaluation. A previous negative pregnancy test is a “sine qua non” condition. Embolization is the more acceptable form of treatment. The therapeutic advances in their diagnosis and treatment are described, based on 8 personal cases.</p>" ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1503 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 343322 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Caso 1</span>: arriba, angiografía digital Doppler energía mostrando el ovillo vascular directamente en miometrio. Abajo en el centro, pieza operatoria. Abajo anatomía patológica y anticuerpos monoclonales positivos para la βhCG.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1477 "Ancho" => 2075 "Tamanyo" => 428407 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2</span>: Arriba izquierda, ovillo vascular con flujos de baja resistencia en el interior del miometrio con Doppler Color. A la derecha el hallazgo correspondiente con RNM y angiografía.</p> <p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Caso 3:</span> Abajo a la izquierda idéntico hallazgo pero afectando al plexo de Santorini y vasos ilíacos que están enormemente distendidos. A la derecha, RNM con contraste para apreciar la afectación uterina y vascular de la pelvis menor.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2215 "Ancho" => 2075 "Tamanyo" => 689116 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Caso 4</span>: A la izquierda arriba, tomografía ecográfica mostrando las imágenes lacunares econogativas miometriales caracteristicas. A la derecha RNM con angiografía para mostrar la afectación del ovillo vascular.</p> <p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En el centro, <span class="elsevierStyleBold">Caso 5</span>: imagen transvaginal 2D y Doppler energía de la afectación miometrial.</p> <p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Abajo, <span class="elsevierStyleBold">Caso 6</span>: ovillo vascular con flujos de muy baja resistencia observados con 2D y Doppler Color. Este último muestra shunts.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig4" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1563 "Ancho" => 2075 "Tamanyo" => 395192 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Caso 7</span>: imágenes Doppler pre y post embolización.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig5" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1552 "Ancho" => 2075 "Tamanyo" => 418487 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Caso 8:</span> ecografía 2D vaginal Doppler Color y Energía e imagen RNM del caso.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">G.P.A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gravidez, paridad, abortos; Prim<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>primaria; Sec<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>secundaria; Ab<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>aborto/s; Part<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>parto; PP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>parto prematuro.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">G,P,A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Antecedentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">β- hCG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Doppler \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo Origen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,1,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FIV-TE. 2 Emb. Trillizos, Cesárea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+/− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ovillo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">histerectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sec. Acretismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ab, legrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+/− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ovillo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">embolización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sec. Ab. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ab, legrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ovillo vasos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">histerectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prim \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abs, legrados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+/− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ovillo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">expectante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sec. Ab. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ab, misoprostol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+/+/− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ovillo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">embolización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sec. NTG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,1,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PP 24 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+/− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ovillo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">expectante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sec. Part. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ab. espontáneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+/+/− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ovillo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">embolización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sec. Ab. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ab. biopsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+/+/− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ovillo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">expectante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sec. Ab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab371160.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen de los casos</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Uterine Arteriovenous Malformations. From Diagnosis to treatment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "P. O’Brien" 1 => "A. Neyastani" 2 => "A.R. Buckley" 3 => "S.D. Chang" 4 => "G.M. Legiehn" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Ultrasound Med." 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| 2024 Noviembre | 22 | 0 | 22 |
| 2024 Octubre | 764 | 33 | 797 |
| 2024 Septiembre | 728 | 35 | 763 |
| 2024 Agosto | 617 | 26 | 643 |
| 2024 Julio | 681 | 20 | 701 |
| 2024 Junio | 580 | 24 | 604 |
| 2024 Mayo | 647 | 33 | 680 |
| 2024 Abril | 631 | 20 | 651 |
| 2024 Marzo | 627 | 34 | 661 |
| 2024 Febrero | 523 | 18 | 541 |
| 2024 Enero | 622 | 41 | 663 |
| 2023 Diciembre | 534 | 87 | 621 |
| 2023 Noviembre | 738 | 38 | 776 |
| 2023 Octubre | 853 | 46 | 899 |
| 2023 Septiembre | 638 | 25 | 663 |
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| 2023 Febrero | 370 | 20 | 390 |
| 2023 Enero | 321 | 27 | 348 |
| 2022 Diciembre | 368 | 38 | 406 |
| 2022 Noviembre | 459 | 31 | 490 |
| 2022 Octubre | 408 | 38 | 446 |
| 2022 Septiembre | 567 | 43 | 610 |
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| 2022 Mayo | 311 | 16 | 327 |
| 2022 Abril | 299 | 30 | 329 |
| 2022 Marzo | 421 | 73 | 494 |
| 2022 Febrero | 351 | 35 | 386 |
| 2022 Enero | 322 | 23 | 345 |
| 2021 Diciembre | 275 | 28 | 303 |
| 2021 Noviembre | 341 | 29 | 370 |
| 2021 Octubre | 336 | 49 | 385 |
| 2021 Septiembre | 280 | 30 | 310 |
| 2021 Agosto | 274 | 27 | 301 |
| 2021 Julio | 226 | 27 | 253 |
| 2021 Junio | 318 | 43 | 361 |
| 2021 Mayo | 259 | 42 | 301 |
| 2021 Abril | 519 | 53 | 572 |
| 2021 Marzo | 304 | 42 | 346 |
| 2021 Febrero | 273 | 27 | 300 |
| 2021 Enero | 197 | 20 | 217 |
| 2020 Diciembre | 195 | 29 | 224 |
| 2020 Noviembre | 248 | 27 | 275 |
| 2020 Octubre | 173 | 13 | 186 |
| 2020 Septiembre | 191 | 20 | 211 |
| 2020 Agosto | 185 | 37 | 222 |
| 2020 Julio | 232 | 23 | 255 |
| 2020 Junio | 198 | 30 | 228 |
| 2020 Mayo | 225 | 34 | 259 |
| 2020 Abril | 151 | 17 | 168 |
| 2020 Marzo | 143 | 22 | 165 |
| 2020 Febrero | 173 | 26 | 199 |
| 2020 Enero | 130 | 24 | 154 |
| 2019 Diciembre | 124 | 21 | 145 |
| 2019 Noviembre | 167 | 21 | 188 |
| 2019 Octubre | 75 | 14 | 89 |
| 2019 Septiembre | 0 | 6 | 6 |
| 2019 Agosto | 0 | 6 | 6 |
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| 2019 Enero | 0 | 15 | 15 |
| 2018 Diciembre | 0 | 9 | 9 |
| 2018 Noviembre | 0 | 5 | 5 |
| 2018 Octubre | 0 | 6 | 6 |
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| 2018 Enero | 0 | 3 | 3 |
| 2017 Diciembre | 0 | 5 | 5 |
| 2017 Noviembre | 0 | 3 | 3 |
| 2017 Octubre | 156 | 3 | 159 |
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| 2017 Febrero | 730 | 32 | 762 |
| 2017 Enero | 273 | 17 | 290 |
| 2016 Diciembre | 286 | 16 | 302 |
| 2016 Noviembre | 279 | 23 | 302 |
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| 2016 Febrero | 157 | 18 | 175 |
| 2016 Enero | 140 | 16 | 156 |
| 2015 Diciembre | 119 | 19 | 138 |
| 2015 Noviembre | 163 | 21 | 184 |
| 2015 Octubre | 177 | 11 | 188 |
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| 2015 Marzo | 245 | 12 | 257 |
| 2015 Febrero | 225 | 7 | 232 |
| 2015 Enero | 144 | 9 | 153 |
| 2014 Diciembre | 168 | 6 | 174 |
| 2014 Noviembre | 212 | 3 | 215 |
| 2014 Octubre | 169 | 7 | 176 |
| 2014 Septiembre | 121 | 3 | 124 |
| 2014 Agosto | 157 | 4 | 161 |
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| 2013 Julio | 59 | 4 | 63 |
| 2010 Enero | 2190 | 0 | 2190 |
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