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Epidemiología de las lesiones precancerosas y verrugas genitales asociadas a infección por virus del papiloma humano en España
Epidemiology of precancer lesions and genital warts associated with Human papilloma virus infection in Spain
Xavier Castellsaguéa,
Autor para correspondencia
xcastellsague@iconcologia.net

Autor para correspondencia.
, María San Martínb, Antonio Gonzálezb, Miguel Ángel Casadoc
a Programa de Investigación en Epidemiología del Cáncer, Institut Català d’Oncologia, IDIBELL, CIBER-ESP, Barcelona, España
b Departamento Médico Sanofi Pasteur MSD, Madrid, España
c Pharmacoeconomics & Outcomes Research Iberia, Madrid, España
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de las neoplasias intraepiteliales cervicales de bajo grado y del 90&#37; de las VG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;7</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer de cuello de &#250;tero es un importante problema sanitario en todo el mundo&#44; con una incidencia que ocupa el segundo lugar en el r&#225;nking de tumores femeninos&#44; despu&#233;s del c&#225;ncer de mama&#46; En Espa&#241;a&#44; cada a&#241;o se diagnostican aproximadamente&#44; 2&#46;100 nuevos casos&#44; un 28&#37; de ellos en mujeres de 15 a 44 a&#241;os de edad&#44; y se registran 740 muertes por este c&#225;ncer&#44; lo que supone el 2&#37; de todas las defunciones asociadas a tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; se estima que el 1&#37; de la poblaci&#243;n sexualmente activa de EE&#46; UU&#46; y Europa tienen VG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; y que su prevalencia est&#225; aumentando en las &#250;ltimas d&#233;cadas &#40;Reino Unido y Francia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pa&#237;ses desarrollados&#44; los programas organizados de cribado han demostrado su eficacia en la reducci&#243;n de la incidencia del c&#225;ncer de cuello de &#250;tero&#44; desplazando la carga de la enfermedad del manejo de la morbimortalidad del c&#225;ncer al manejo de las lesiones precancerosas&#46; En Espa&#241;a&#44; sin embargo&#44; se ha observado que la incidencia del carcinoma escamoso invasor de cuello de &#250;tero registra un incremento anual del 1&#37; y la mortalidad est&#225; aumentando&#44; especialmente en mujeres de 25-49 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;16</span></a>&#46; Este aumento podr&#237;a ser consecuencia de que no existe un programa poblacional de cribado de c&#225;ncer de cuello de &#250;tero y los distintos programas oportunistas adoptados por las Comunidades Aut&#243;nomas &#40;CC&#46; AA&#46;&#41; alcanzan coberturas pr&#243;ximas al 76&#37; en mujeres de 18 a 65 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; la epidemiolog&#237;a del c&#225;ncer de cuello de &#250;tero est&#225; bien descrita&#46; Sin embargo&#44; existe poca informaci&#243;n sobre la carga de enfermedad que representan las lesiones precancerosas y las VG&#46; El objetivo del presente trabajo fue estudiar la frecuencia anual de neoplasia intraepitelial cervical &#40;CIN&#41; y VG y estimar el n&#250;mero de citolog&#237;as realizadas anualmente en Espa&#241;a&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Descripci&#243;n del dise&#241;o</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron dos estudios retrospectivos&#44; transversales&#44; multic&#233;ntricos&#44; en paralelo&#44; en centros sanitarios p&#250;blicos de 6 CC&#46; AA&#46; &#40;Andaluc&#237;a&#44; Catalu&#241;a&#44; Galicia&#44; Madrid&#44; Pa&#237;s Vasco y Valencia&#41;&#44; que representan el 69&#37; de la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#46; Se asumi&#243; que las muestras de m&#233;dicos participantes en los estudios&#44; as&#237; como de los pacientes incluidos en ellos&#44; eran representativas de la pr&#225;ctica m&#233;dica y de la distribuci&#243;n de pacientes con estas patolog&#237;as en Espa&#241;a&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Verrugas genitales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de investigadores necesarios se calcul&#243; en base a una prevalencia estimada de VG de 0&#44;5&#37;&#44; una desviaci&#243;n est&#225;ndar del 1&#37; y una precisi&#243;n del 0&#44;2&#37;&#46; El resultado fue de 200 investigadores&#58; 80 ginec&#243;logos&#44; 85 dermat&#243;logos y 35 ur&#243;logos &#40;asumiendo que la proporci&#243;n de pacientes con VG que son tratados por las distintas especialidades m&#233;dicas es de&#58; 65&#37; dermat&#243;logos y 35&#37; ur&#243;logos en los varones y de 80&#37; ginec&#243;logos y 20&#37; dermat&#243;logos en las mujeres&#41;&#46; Mediante la revisi&#243;n de historias cl&#237;nicas&#44; se extrajeron datos sobre el total de casos de VG que hab&#237;an acudido a su consulta durante un per&#237;odo de un a&#241;o &#40;enero-diciembre 2005&#41;&#46; Para la recogida de datos se estratificaron los casos en VG de nuevo diagn&#243;stico &#40;pacientes sin un diagn&#243;stico previo de VG&#41;&#44; VG recurrentes &#40;pacientes con un episodio previo de VG&#41; y VG resistentes &#40;pacientes con VG que persisten a pesar del tratamiento&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Neoplasia intraepitelial cervical</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de investigadores participantes se calcul&#243; sobre la base de una prevalencia estimada de HSIL &#40;lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado&#41; del 0&#44;102&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; con un intervalo de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37;&#44; un error alfa de 0&#44;05 y una precisi&#243;n del 0&#44;005&#46; Seg&#250;n estos datos&#44; se calcul&#243; que se necesitar&#237;a una muestra de 52 ginec&#243;logos para alcanzar los objetivos del estudio&#46; Para compensar una potencial baja tasa de respuesta&#44; se contact&#243; con 80 ginec&#243;logos&#44; que recogieron datos sobre&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> el total de citolog&#237;as realizadas en el per&#237;odo de 1 a&#241;o que comprende el estudio &#40;octubre 2004-octubre 2005&#41;&#44; diferenciando entre citolog&#237;as de cribado rutinarias y citolog&#237;as repetidas y su resultado &#40;&#250;nicamente se tuvieron en cuenta para el an&#225;lisis los resultados proporcionados seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Bethesda&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> el tipo y el n&#250;mero de procedimientos realizados despu&#233;s de un resultado citol&#243;gico an&#243;malo &#40;biopsia&#44; legrado o colposcopia&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> los resultados de las biopsias realizadas &#40;normal&#44; CIN 1&#44; CIN 2 y CIN 3&#41;&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de VG se calcul&#243; a partir del n&#250;mero de casos de VG de nuevo diagn&#243;stico y recurrentes&#44; mientras que la prevalencia se calcul&#243; a partir del n&#250;mero total de casos de VG &#40;incluidas tambi&#233;n las resistentes&#41;&#46; En ambos casos&#44; para realizar el c&#225;lculo se utiliz&#243; como denominador el n&#250;mero de personas asignadas a los investigadores participantes y se ajust&#243; a la proporci&#243;n te&#243;rica de pacientes tratados por cada una de las especialidades m&#233;dicas participantes en el estudio&#46; El n&#250;mero total de VG obtenido por los investigadores se extrapol&#243; al resto de las CC&#46; AA&#46; no incluidas en el estudio&#44; teniendo en cuenta la poblaci&#243;n adulta de 14 a 65 a&#241;os de edad en cada una de las CC&#46; AA&#46; &#40;poblaci&#243;n de riesgo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir del n&#250;mero de diagn&#243;sticos de CIN 1&#44; 2 y 3 recogidos por los investigadores participantes en el estudio&#44; se calcul&#243; la incidencia de estas lesiones considerando como denominador el n&#250;mero total de mujeres asignadas a los ginec&#243;logos participantes en el estudio&#46; Para la extrapolaci&#243;n del n&#250;mero de citolog&#237;as y el n&#250;mero de diagn&#243;sticos de CIN a la poblaci&#243;n espa&#241;ola se utiliz&#243; como denominador la poblaci&#243;n de mujeres &#8805; 20 a&#241;os en cada CC&#46; AA&#46; &#40;datos del Instituto Nacional de Estad&#237;stica para el a&#241;o 2005&#41; multiplicado por el porcentaje de mujeres que acuden a ginec&#243;logo en cada CC&#46; AA&#46; El punto de corte de edad se eligi&#243; teniendo en cuenta que&#44; seg&#250;n las recomendaciones actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; la primera citolog&#237;a se debe hacer en los 3 primeros a&#241;os posteriores al inicio de las relaciones sexuales&#44; que seg&#250;n una reciente encuesta en las mujeres espa&#241;olas ser&#237;a a los 20&#44;9 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El n&#250;mero total de citolog&#237;as y diagn&#243;sticos de CIN para las CC&#46; AA&#46; no incluidos en el estudio se estimaron aplicando la proporci&#243;n de mujeres que se realizaron una citolog&#237;a y la proporci&#243;n de mujeres con un diagn&#243;stico de CIN 1-3 obtenida a partir de la muestra del estudio&#44; al n&#250;mero de mujeres que acuden al ginec&#243;logo en estas CC&#46; AA&#46;&#44; asumiendo que las 6 CC&#46;AA&#46; incluidas en el estudio eran representativas del conjunto de Espa&#241;a&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Verrugas genitales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 133 investigadores aportaron datos v&#225;lidos para este estudio epidemiol&#243;gico &#40;55 ginec&#243;logos&#44; 55 dermat&#243;logos y 23 ur&#243;logos&#41;&#46; Se recogieron datos de 7&#46;400 pacientes&#58; 4&#46;795 fueron casos nuevos y 2&#46;605 casos prevalentes &#40;1&#46;733 recurrentes y 872 resistentes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia estimada de VG fue de 182 casos por 100&#46;000 habitantes &#40;203 por 100&#46;000 en varones y 162 por 100&#46;000 en mujeres&#41;&#46; La incidencia de casos de VG de nuevo diagn&#243;stico fue de 118 por 100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o&#44; casi 3 veces superior a la incidencia de lesiones recurrentes &#40;43 por 100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o&#41;&#46; La prevalencia de VG resistentes al tratamiento fue de 22 por 100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Despu&#233;s de extrapolar estos resultados a la poblaci&#243;n espa&#241;ola de 14-64 a&#241;os&#44; se estima que el n&#250;mero total de pacientes con VG en Espa&#241;a supera los 56&#46;400 casos&#59; m&#225;s del 55&#37; de los sujetos ser&#237;an varones&#46; El n&#250;mero estimado de casos de VG y su distribuci&#243;n por terciles para cada CC&#46; AA&#46; se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">figura 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Neoplasia intraepitelial cervical</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el per&#237;odo de un a&#241;o&#44; se recogi&#243; informaci&#243;n de 362&#46;052 mujeres atendidas por 65 ginec&#243;logos&#46; En este per&#237;odo se realiz&#243; un total de 201&#46;265 citolog&#237;as&#44; de las que la mayor&#237;a &#40;94&#37;&#41; fueron citolog&#237;as rutinarias de cribado&#46; Del total de citolog&#237;as rutinarias&#44; para las que los investigadores proporcionaron resultados de acuerdo con la clasificaci&#243;n de Bethesda &#40;104&#46;449 citolog&#237;as realizadas por 45 ginec&#243;logos&#41;&#44; 3&#46;617 &#40;3&#44;5&#37;&#41; presentaban alguna anomal&#237;a&#46; La distribuci&#243;n de los resultados an&#243;malos notificados fue la siguiente&#58; c&#233;lulas escamosas at&#237;picas de significaci&#243;n indeterminada &#40;ASCUS&#41;&#44; 37&#37;&#59; lesi&#243;n intraepitelial escamosa de bajo grado &#40;LSIL&#41;&#44; 35&#37;&#59; HSIL&#44; 19&#37;&#44; y c&#233;lulas glandulares at&#237;picas de significaci&#243;n indeterminada &#40;AGUS&#41;&#44; 9&#37;&#46; La proporci&#243;n de anomal&#237;as en las citolog&#237;as repetidas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#46;038&#41; fue mayor &#40;24&#44;4&#37;&#41;&#44; pero las proporciones de lesiones de alto y bajo riesgo fue similar a las de las citolog&#237;as rutinarias&#58; un 17&#37; de HSIL y un 48&#37; de LSIL&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cincuenta y dos ginec&#243;logos proporcionaron datos sobre los procedimientos utilizados tras un resultado de citolog&#237;a anormal &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#46;815&#41;&#46; De los procedimientos notificados&#44; el 55&#37; fueron colposcopias&#44; el 32&#37; biopsias y el 13&#37; legrados&#46; La distribuci&#243;n de resultados de las biopsias realizadas fue la siguiente&#58; el 42&#44;6&#37; normal &#40;1&#46;597&#47;3&#46;748&#41;&#59; el 24&#44;1&#37; CIN 1 &#40;903&#47;3&#46;748&#41;&#59; el 15&#44;2&#37; CIN 2 &#40;571&#47;3&#46;748&#41;&#44; y el 15&#44;1&#37; CIN 3 &#40;566&#47;3&#46;748&#41;&#46; El 2&#44;6&#37; fueron diagnosticadas con c&#225;ncer de cuello de &#250;tero&#46; El n&#250;mero de biopsias realizadas es mayor que el n&#250;mero de citolog&#237;as an&#243;malas porque en algunos casos no se pudo especificar si las biopsias realizadas fueron posteriores a una citolog&#237;a rutinaria o repetida&#46; Para evitar casos duplicados&#44; el n&#250;mero de diagn&#243;sticos de CIN 1-3 obtenidos se corrigi&#243; rest&#225;ndole el n&#250;mero estimado de pacientes con biopsias repetidas proporcionado por los investigadores&#46; De esta manera&#44; la incidencia de diagn&#243;sticos de CIN 1&#44; 2 y 3 calculado fue de 299&#44; 193 y 210 por 100&#46;000 mujeres&#47;a&#241;o&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de los resultados anteriores se estima que&#44; en Espa&#241;a&#44; al 52&#44;5&#37; de las mujeres que acuden al ginec&#243;logo se le realizar&#237;a una citolog&#237;a de rutina en el per&#237;odo de 1 a&#241;o&#46; Extrapolando este resultado a la poblaci&#243;n de mujeres de &#8805; 20 a&#241;os&#44; el n&#250;mero de citolog&#237;as realizadas anualmente ser&#237;a de 7&#46;613&#46;389 &#40;7&#46;179&#46;682 de rutina y 420&#46;645 de repetici&#243;n&#41;&#46; Del mismo modo&#44; se estima que en Espa&#241;a se diagnosticar&#237;an cada a&#241;o 95&#46;497 casos de CIN&#58; 40&#46;530 de CIN 1&#44; 26&#46;243 de CIN 2 y 28&#46;423 de CIN 3&#46; El n&#250;mero extrapolado de citolog&#237;as y otros procedimientos posteriores a un resultado citol&#243;gico an&#243;malo por CC&#46; AA&#46; se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">figura 3</a> se muestra la distribuci&#243;n por terciles del n&#250;mero estimado de diagn&#243;sticos de CIN para cada CC&#46; AA&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#44; se muestra el n&#250;mero estimado de diagn&#243;sticos de CIN 1&#44; 2 y 3 que se realizar&#237;an anualmente en cada CC&#46; AA&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; la incidencia anual de VG de nuevo diagn&#243;stico fue de 118 casos&#47;100&#46;000 habitantes&#44; 137 casos&#47;100&#46;000 en varones y 100&#47;1000&#46;000 en mujeres&#46; En otros pa&#237;ses europeos se han observado datos epidemiol&#243;gicos de VG similares&#46; En el Reino Unido&#44; en 2005&#44; la incidencia fue de 135&#47;100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o &#40;124&#47;100&#46;000 en mujeres&#41; con una considerable variaci&#243;n geogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En Alemania&#44; la incidencia anual se sit&#250;a en 114&#47;100&#46;000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En un estudio realizado en Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> en poblaci&#243;n femenina entre 15-65 a&#241;os&#44; la incidencia fue superior&#44; con 176 nuevos casos por 100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o&#46; Aunque los resultados son consistentes con los de estos pa&#237;ses europeos&#44; hay que tener en cuenta las limitaciones en nuestro estudio&#46; Por ejemplo&#44; el hecho de que los m&#233;dicos especialistas que tratan pocos casos de VG pudiesen estar probablemente&#44; poco representados en la muestra de investigadores participantes podr&#237;a contribuir a una sobreestimaci&#243;n de la incidencia&#46; Sin embargo&#44; el hecho de que el estudio se realizase exclusivamente en el sector sanitario p&#250;blico y que s&#243;lo hayan participado ginec&#243;logos&#44; dermat&#243;logos y ur&#243;logos excluir&#237;a a aquellos pacientes con VG tratados en el &#225;mbito privado o por m&#233;dicos de otras especialidades&#44; como la medicina de familia&#44; lo que contribuir&#237;a a una infraestimaci&#243;n de la incidencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los resultados&#44; el 52&#44;5&#37; de las mujeres que acuden al ginec&#243;logo se realizaron una citolog&#237;a en el per&#237;odo de un a&#241;o&#44; lo que supone que el n&#250;mero de citolog&#237;as realizadas anualmente en Espa&#241;a es de 7&#44;6 millones&#46; Este n&#250;mero&#44; aparentemente elevado&#44; es plausible en el contexto del cribado oportunista&#44; que se asociar&#237;a a un empleo excesivo de la citolog&#237;a en una parte de la poblaci&#243;n&#46; As&#237;&#44; en un estudio realizado recientemente en nuestro pa&#237;s&#44; se observa que&#44; aunque globalmente la cobertura del cribado &#40;entendido como porcentaje de mujeres que se han realizado una citolog&#237;a en los &#250;ltimos 3 a&#241;os&#41; en Espa&#241;a es elevada &#40;76&#37;&#41;&#44; esta se puede considerar insuficiente en mujeres mayores de 55 a&#241;os &#40;66&#37;&#41; de &#225;reas rurales &#40;66&#37;&#41; y con bajo nivel socioecon&#243;mico &#40;65&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Por tanto&#44; la poblaci&#243;n de pacientes evaluada por los ginec&#243;logos participantes en el estudio no podr&#237;a considerarse completamente representativa de la poblaci&#243;n femenina espa&#241;ola&#44; si se tiene en cuenta el cumplimiento del cribado de c&#225;ncer de cuello de &#250;tero de car&#225;cter oportunista&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de resultados an&#243;malos en las citolog&#237;as &#40;3&#44;5&#37;&#41; es similar al descrito en otros pa&#237;ses de nuestro entorno&#44; como Francia &#40;entre el 3&#44;0 y el 3&#44;9&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a> e Italia &#40;2&#44;5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; aunque inferior al observado en el Reino Unido &#40;8&#37;&#41;&#44; posiblemente debido a la existencia de un programa de cribado poblacional en ese pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En un estudio realizado en Alemania&#44; los resultados fueron notablemente inferiores &#40;1&#44;1&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; lo que puede deberse a que en este pa&#237;s utilizan unos criterios de clasificaci&#243;n histol&#243;gica diferentes a la hora de evaluar las citolog&#237;as &#40;clasificaci&#243;n histol&#243;gica de Munich&#41; y a que la estrategia seguida para extrapolar los datos a la poblaci&#243;n total fue diferente &#40;a partir de un estudio previamente publicado&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de biopsias positivas obtenido a partir de este estudio &#40;57&#37;&#41; es comparable con el de otros estudios realizados en Francia &#40;51&#37;&#41; e Italia &#40;54&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;30</span></a>&#46; El n&#250;mero de diagn&#243;sticos de CIN obtenido en este estudio &#40;96&#46;196&#41; es mayor que el obtenido en otros pa&#237;ses como Francia &#40;39&#46;775&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> e Italia &#40;entre 28&#46;290 y 38&#46;617&#44; datos no publicados&#41;&#46; Sin embargo&#44; estas cifras podr&#237;an estar infraestimadas debido a las fuentes de informaci&#243;n utilizadas y las diferencias metodol&#243;gicas no permiten hacer comparaciones directas de los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dise&#241;o del estudio tiene diversas limitaciones potenciales que deber&#225;n tenerse en cuenta a la hora de interpretar los resultados extrapolados a la poblaci&#243;n general espa&#241;ola&#46; La principal es el grado de representatividad de los m&#233;dicos especialistas participantes en el estudio&#44; a pesar de que la selecci&#243;n de los investigadores fuese representativa en t&#233;rminos de distribuci&#243;n territorial&#46; La elecci&#243;n de las 6 CC&#46; AA&#46; incluidas en el estudio se bas&#243; en la asunci&#243;n de que estas CC&#46; AA&#46; eran representativas de la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#59; sin embargo&#44; posiblemente sean regiones m&#225;s industrializadas que el resto del pa&#237;s&#46; Adem&#225;s&#44; en Espa&#241;a no est&#225; disponible un listado p&#250;blico completo de los m&#233;dicos que ejercen las distintas especialidades y&#44; por tanto&#44; no se pudo realizar una selecci&#243;n aleatoria&#46; La inclusi&#243;n &#250;nicamente del sector sanitario p&#250;blico tambi&#233;n influir&#237;a en la representatividad de los investigadores&#46; Adem&#225;s&#44; la naturaleza retrospectiva de la recogida de datos ha podido influir en la calidad de la informaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; las lesiones asociadas a la infecci&#243;n por VPH suponen una considerable carga de morbilidad en Espa&#241;a&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mar&#237;a San Mart&#237;n y Antonio Gonz&#225;lez&#44; coautores del manuscrito&#44; trabajan para Sanofi Pasteur MSD Espa&#241;a&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Catalu&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">13&#46;169&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Galicia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">21&#46;959&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&#46;670&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#46;024&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Madrid&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;727&#46;220&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pa&#237;s Vasco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">414&#46;323&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#46;917&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46;337&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46;099&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comunidad Valenciana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">419&#46;541&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&#46;970&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#46;753&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#46;230&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arag&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">228&#46;480&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46;952&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46;742&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;277&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asturias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">201&#46;862&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#46;792&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46;073&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baleares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">169&#46;940&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46;402&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46;271&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;694&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Canarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">375&#46;447&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#46;353&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46;435&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46;742&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cantabria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90&#46;619&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46;947&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;277&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">903&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Castilla y Le&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">411&#46;778&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#46;936&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46;348&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46;104&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Castilla-La Mancha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">289&#46;585&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#46;613&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46;277&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;886&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ceuta y Melilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#46;419&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">846&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">488&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">194&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extremadura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">153&#46;950&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46;706&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46;869&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;534&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La Rioja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55&#46;447&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;415&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;393&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">553&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Murcia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">215&#46;139&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46;371&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46;407&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;144&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Navarra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">106&#46;275&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46;629&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;059&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#46;613&#46;399&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">341&#46;270&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">196&#46;898&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">78&#46;083&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comunidad Aut&#243;noma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CIN 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CIN 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CIN 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Andaluc&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46;763&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46;379&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46;743&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arag&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;229&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">796&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">862&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asturias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;086&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">703&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">762&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baleares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">914&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">592&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">641&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Canarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;020&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;308&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;416&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cantabria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">487&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">316&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">342&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Castilla y Le&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;215&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;434&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;553&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Castilla-La Mancha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;558&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;092&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Catalu&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46;109&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46;603&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46;985&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comunidad Valenciana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;825&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;829&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;981&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extremadura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">828&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">536&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">581&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Galicia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;712&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;756&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;902&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Madrid&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46;439&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46;169&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4516&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Murcia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;157&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">749&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">812&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Navarra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">572&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">401&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pa&#237;s Vasco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;433&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;552&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">La Rioja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 03045013
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 10 3 13
2024 Octubre 117 4 121
2024 Septiembre 96 5 101
2024 Agosto 71 3 74
2024 Julio 128 6 134
2024 Junio 130 13 143
2024 Mayo 135 6 141
2024 Abril 95 6 101
2024 Marzo 110 11 121
2024 Febrero 114 6 120
2024 Enero 121 4 125
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2023 Noviembre 185 14 199
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2022 Noviembre 103 10 113
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