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Inicio Progresos de Obstetricia y Ginecología Diástasis traumática de pubis en gestante a término
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Caso clínico
Diástasis traumática de pubis en gestante a término
Traumatic diastasis of pubic symphysis in a full-term pregnant
Margarita Cueto Callejóna,
Autor para correspondencia
mcueto.hflr@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, María Teulón Gonzáleza, Gonzalo Sánchez-Robles Hurtadoa, Rafael Ballesteros Massób, Pilar Miranda Serranoa
a Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid, España
b Servicio de Traumatología, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid, España
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cuando pis&#243; un suelo mojado&#41;&#46; Su estado general es bueno&#44; aunque est&#225; postrada y presenta un dolor intenso en la pelvis que la impide caminar con normalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploraci&#243;n inicial se objetiv&#243; un hematoma vulvar importante que interes&#243; a todo el labio mayor izquierdo y monte de Venus&#44; extremadamente doloroso&#44; e imposibilidad para deambular&#46; El &#250;tero correspondi&#243; con amenorrea&#44; ten&#237;a un tono normal&#59; la exploraci&#243;n vaginal revel&#243; un c&#233;rvix apenas modificado&#44; bolsa integra y presentaci&#243;n fetal cef&#225;lica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un registro cardiotocogr&#225;fico externo que fue tranquilizador y una ecograf&#237;a obst&#233;trica abdominal que confirm&#243; un desarrollo fetal acorde con amenorrea y gestaci&#243;n a t&#233;rmino&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiograf&#237;a simple de abdomen mostr&#243; un ensanchamiento importante de la s&#237;nfisis p&#250;bica &#40;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La ecograf&#237;a p&#233;lvica mostr&#243; una colecci&#243;n econegativa prevesical de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; compatible con un hematoma en dicha zona &#40;probablemente contenido por la presentaci&#243;n cef&#225;lica del feto bien apoyada sobre la colecci&#243;n&#41;&#46; Se solicit&#243; una anal&#237;tica b&#225;sica de sangre y orina que resultaron normales &#40;hemoglobina&#58; 12&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; sistem&#225;tico de orina normal&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el diagn&#243;stico de di&#225;stasis severa de pubis en gestaci&#243;n a t&#233;rmino&#44; y dado que la paciente estaba hemodin&#225;micamente estable&#44; se decidi&#243;&#44; de forma conjunta con el Servicio de Traumatolog&#237;a&#44; la finalizaci&#243;n de la gestaci&#243;n mediante una ces&#225;rea al d&#237;a siguiente para planificar la intervenci&#243;n a realizar entre ambos servicios y de revisar la casu&#237;stica similar&#44; si la hubiese&#44; publicada en la literatura cient&#237;fica&#46; La intervenci&#243;n se proyect&#243; de forma que primero se realizara la ces&#225;rea por el equipo ginecol&#243;gico y a continuaci&#243;n se efectuara la fijaci&#243;n p&#233;lvica por el traumatol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el potencial riesgo de sangrado intrap&#233;lvico&#44; se mantuvo a la paciente en reposo absoluto&#44; bien mediante analgesia y con control permanente de constantes vitales&#44; diuresis con sondaje permanente y monitorizaci&#243;n fetal&#46; Durante este per&#237;odo&#44; la paciente se mantuvo hemodin&#225;micamente estable y el hematoma no progres&#243;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los par&#225;metros vitales maternos permanecieron estables&#44; el trazado cardiotocogr&#225;fico fetal cambi&#243; y comenz&#243; a mostrar una leve taquicardia y alguna deceleraci&#243;n con decalaje aislada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; No se observ&#243; sangrado genital ni otros signos de desprendimiento placentario&#44; pero ante la persistencia de dicho patr&#243;n se decidi&#243; reconsiderar la ces&#225;rea urgente ante el riesgo de p&#233;rdida del bienestar fetal&#46; Se realiz&#243; una incisi&#243;n de Pfannenstiel y se hall&#243; un gran hematoma que ocupaba el espacio de Retzius hasta labio mayor izquierdo y una di&#225;stasis palpable de s&#237;nfisis p&#250;bica&#46; Al realizar la histerotom&#237;a&#44; se hall&#243; un l&#237;quido amni&#243;tico sanguinolento sin <span class="elsevierStyleItalic">abruptio</span> evidente&#59; naci&#243; un feto mujer de 3&#46;064<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g con una puntuaci&#243;n de la prueba de Apgar de 4&#47;5 y pH de cord&#243;n de 7&#44;11&#44; que precis&#243; reanimaci&#243;n neonatal de tipo III&#46; La ces&#225;rea finaliz&#243; sin incidencias&#46; Tras esta&#44; se procedi&#243; al drenaje del hematoma y a la desinserci&#243;n de los m&#250;sculos rectos anteriores para acceder a la s&#237;nfisis y continuar con la fijaci&#243;n p&#233;lvica&#44; realizando una osteos&#237;ntesis con dos placas ortogonales de reconstrucci&#243;n p&#233;lvica &#40;PF&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El curso postoperatorio evolucion&#243; favorablemente&#44; aunque debido a la anemia moderada postoperatoria &#40;hemoglobina 7&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41;&#44; la paciente precis&#243; la transfusi&#243;n de 3 concentrado de hemat&#237;es&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual&#44; tras m&#225;s de 12 meses de evoluci&#243;n&#44; la paciente realiza vida normal&#44; practica ejercicio f&#237;sico regularmente y no presenta secuelas&#46; Asimismo&#44; el reci&#233;n nacido present&#243; una evoluci&#243;n favorable&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La separaci&#243;n traum&#225;tica de la s&#237;nfisis del pubis es una complicaci&#243;n infrecuente de la gestaci&#243;n a t&#233;rmino descrita en la literatura cient&#237;fica solo en 4 ocasiones&#46; La potencial gravedad de las complicaciones asociadas&#44; incluida la mortalidad materna del 9&#37; y la mortalidad fetal de 35&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; hace necesarias una vigilancia continua y una eventual actuaci&#243;n inmediata&#44; como en el caso que nos ocupa&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Definici&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La separaci&#243;n de la s&#237;nfisis del pubis de hasta 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm durante la gestaci&#243;n y el parto se considera fisiol&#243;gica&#46; La separaci&#243;n &#62; 10-13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm debe considerarse patol&#243;gica&#44; aunque se han descrito separaciones de hasta 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm sin rotura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Incidencia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconocida en la literatura cient&#237;fica&#44; la separaci&#243;n de la s&#237;nfisis del pubis &#62; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm como una complicaci&#243;n del embarazo y parto&#44; la incidencia publicada var&#237;a desde 1&#58;300 hasta 1&#58;30&#46;000&#44; asociada a diferentes factores de riesgo comentados m&#225;s adelante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de causa traum&#225;tica&#44; se describen 4 casos hasta 2005&#58; 4 que se deben a trauma directo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> y un caso durante el mecanismo del parto que alcanz&#243; los 9&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de separaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Etiolog&#237;a</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La laxitud articular durante el embarazo se asoci&#243; al aumento de los valores de progesterona comienza alrededor de la 10 semana de gestaci&#243;n y es m&#225;xima cerca del t&#233;rmino&#59; se han documentado valores elevados de relaxina s&#233;rica en varios los textos publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; existen factores asociados que favorecen la di&#225;stasis patol&#243;gica y que concurren durante la gestaci&#243;n&#44; como la multiparidad&#44; la macrosom&#237;a o las anormalidades articulares o conectivas previas o durante el parto&#44; como el parto precipitado&#44; la desproporci&#243;n cefalop&#233;lvica&#44; el uso de oxitocina durante la inducci&#243;n&#44; las contracciones uterinas intensas&#44; la analgesia epidural&#44; posici&#243;n en abducci&#243;n forzada o el parto instrumental con f&#243;rceps&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de acci&#243;n se debe al descenso forzado de la cabeza fetal sobre el anillo pelviano produciendo la rotura del ligamento p&#250;bico&#46; La s&#237;nfisis del pubis est&#225; separada por un disco cartilaginoso reforzado por 4 ligamentos de los cuales el anterior y el inferior son los que en mayor medida contribuyen a su fortaleza y que con unas condiciones de parto y pujos normales no se ve alterado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones&#44; tambi&#233;n puede ir acompa&#241;ado de la separaci&#243;n de la articulaci&#243;n sacroil&#237;aca&#44; sobre todo si la di&#225;stasis p&#250;bica supera los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trauma ocurrido en el caso que nos ocupa se debi&#243; al mecanismo de golpe y contragolpe de la cabeza fetal contra la pelvis materna tras la ca&#237;da en rotaci&#243;n externa y abducci&#243;n forzada de ambas caderas&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los signos patognom&#243;nicos de la fractura de la s&#237;nfisis del pubis son un dolor intenso a la presi&#243;n de la s&#237;nfisis pubiana&#44; especialmente desencadenado cuando se presiona a la vez ambos troc&#225;nteres&#44; y la imposibilidad de flexionar las caderas cuando las piernas est&#225;n extendidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confirmaci&#243;n diagn&#243;stica se realiza por imagen radiol&#243;gica y en ocasiones tambi&#233;n puede usarse la ultrasonograf&#237;a para la medici&#243;n de la separaci&#243;n interp&#250;bica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que durante la gestaci&#243;n la separaci&#243;n patol&#243;gica de la s&#237;nfisis del pubis es m&#225;s frecuente de lo que se diagnostica&#59; en algunas series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> se describen en 1&#58; 569 embarazos cuando se hace un seguimiento durante 2 a&#241;os buscando esta patolog&#237;a&#44; estos s&#237;ntomas pueden aparecer durante el parto o incluso 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el parto&#44; sobre todo si se ha usado anestesia epidural&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas caracter&#237;sticos&#44; adem&#225;s de los patognom&#243;nicos descritos previamente&#44; pueden ser&#58; dolor o hipersensibilidad suprap&#250;bica que puede irradiarse a la cadera&#44; las piernas o la espalda&#44; hinchaz&#243;n o edema&#44; rigidez muscular anti&#225;lgica que&#44; en casos extremos&#44; remeda una seudopar&#225;lisis con dificultad para la bipedestaci&#243;n o la marcha&#46; A veces se puede palpar la soluci&#243;n de continuidad en forma de surco o ranura&#44; tanto por v&#237;a abdominal como por v&#237;a vaginal&#44; en las ramas pubianas&#46; En ocasiones&#44; la severidad de los s&#237;ntomas no est&#225; relacionada directamente con el grado de separaci&#243;n&#44; pero el tratamiento debe basarse en la cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante el diagn&#243;stico de las complicaciones que&#44; aunque poco frecuentes&#44; son especialmente graves en el caso de las di&#225;stasis traum&#225;ticas&#46; Estas incluyen&#58; sangrado y hematoma vulvar o de Retzius&#44; lesi&#243;n vesical&#44; lesiones de partes blandas&#44; obstrucci&#243;n urinaria&#44; osteomielitis secundaria a infecci&#243;n &#243;sea con fistulizaci&#243;n posterior a la vagina o incluso muerte atribuida a embolia grasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento conservador se recomienda en la mayor&#237;a de los casos de separaci&#243;n de s&#237;nfisis pubiana periparto&#46; El tratamiento conservador se inicia con descanso en cama en dec&#250;bito lateral&#44; soporte p&#233;lvico con f&#233;rulas o cintas y asistencia en la deambulaci&#243;n&#46; El dolor se controla con antiinflamatorios no esteroideos&#44; aunque excepcionalmente se pueden necesitar narc&#243;ticos o inyecciones intras&#237;nfisis con combinaci&#243;n de hidrocortisona y lidoca&#237;na&#44; y se describe en una ocasi&#243;n el uso de anestesia epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente&#44; la resoluci&#243;n de los s&#237;ntomas tras el tratamiento conservador ocurre tras 6 a 8 semanas &#40;con un rango que var&#237;a desde los 2 d&#237;as hasta los 8 meses&#41;&#44; sin secuelas en la mayor&#237;a de los casos&#46; La reparaci&#243;n quir&#250;rgica es necesaria en pocas ocasiones por recurrencia o persistencia de s&#237;ntomas con fijaci&#243;n abierta para estabilizar la fractura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la di&#225;stasis traum&#225;tica se debe realizar simult&#225;neamente a la extracci&#243;n fetal por ces&#225;rea con reparaci&#243;n quir&#250;rgica de la fractura utilizando fijaci&#243;n interna y&#44; en ocasiones&#44; como tratamiento urgente si existen complicaciones o riesgo materno o fetal manifiesto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a del parto recomendada es la abdominal&#44; mediante ces&#225;rea por la dificultad y la imposibilidad en ocasiones del pujo y con posible agravamiento de los s&#237;ntomas con los factores relacionados con el parto vaginal descritos previamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mujeres que han tenido separaci&#243;n de la s&#237;nfisis del pubis periparto tienen mayor riesgo de repetir los s&#237;ntomas&#59; sin embargo&#44; los distintos autores no est&#225;n de acuerdo en la realizaci&#243;n de ces&#225;rea electiva en estos casos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La di&#225;stasis traum&#225;tica de la s&#237;nfisis del pubis durante la gestaci&#243;n es una complicaci&#243;n infrecuente&#44; aunque potencialmente mortal para la madre y el feto&#44; y que nos obliga a una vigilancia cuidadosa de la estabilidad hemodin&#225;mica de ambos y que precisa una actuaci&#243;n conjunta de obstetras y traumat&#243;logos&#44; en ocasiones emergente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso mediante incisi&#243;n de Pfannenstiel es apropiado&#44; tanto para el acceso uterino como para la fijaci&#243;n de la s&#237;nfisis y para la reparaci&#243;n adecuada de la pared abdominal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La separaci&#243;n de s&#237;nfisis periparto es un cuadro cl&#237;nico infradiagnosticado que tiene un tratamiento conservador f&#225;cil y que nos puede condicionar la v&#237;a de finalizaci&#243;n del parto&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 03045013
Idioma original: Español
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