La diástasis traumática de la sínfisis del pubis durante la gestación es una complicación infrecuente aunque potencialmente grave para la madre y el feto que nos obliga a una vigilancia cuidadosa de la estabilidad hemodinámica de ambos y que precisa una actuación conjunta de obstetras y traumatólogos, en ocasiones emergente.
The traumatic diastasis of pubic symphysis during the gestation is a rare although potentially serious complication for the mother and the fetus and that forces us to a careful monitoring of the hemodinámic stability of both and that it needs a joint performance by obstetricians and orthopaedic surgeons sometimes emergent.
Presentamos un caso clínico inusual en nuestras urgencias, la diástasis púbica postraumática en una gestante a término, que requirió un abordaje multidisciplinar y del que existen pocos precedentes publicados en la literatura científica.
Caso clínicoPaciente de 37 años, sin antecedentes clínicos de interés, primigesta, con curso de gestación normal, que acudió a urgencias a las 39 semanas de gestación, tras haber presentado un traumatismo pélvico directo al caer en abducción forzada en su domicilio (se resbaló cuando pisó un suelo mojado). Su estado general es bueno, aunque está postrada y presenta un dolor intenso en la pelvis que la impide caminar con normalidad.
En la exploración inicial se objetivó un hematoma vulvar importante que interesó a todo el labio mayor izquierdo y monte de Venus, extremadamente doloroso, e imposibilidad para deambular. El útero correspondió con amenorrea, tenía un tono normal; la exploración vaginal reveló un cérvix apenas modificado, bolsa integra y presentación fetal cefálica.
Se realizó un registro cardiotocográfico externo que fue tranquilizador y una ecografía obstétrica abdominal que confirmó un desarrollo fetal acorde con amenorrea y gestación a término.
La radiografía simple de abdomen mostró un ensanchamiento importante de la sínfisis púbica (7cm) (fig. 1). La ecografía pélvica mostró una colección econegativa prevesical de 7×8cm, compatible con un hematoma en dicha zona (probablemente contenido por la presentación cefálica del feto bien apoyada sobre la colección). Se solicitó una analítica básica de sangre y orina que resultaron normales (hemoglobina: 12,1g/dl, sistemático de orina normal).
Ante el diagnóstico de diástasis severa de pubis en gestación a término, y dado que la paciente estaba hemodinámicamente estable, se decidió, de forma conjunta con el Servicio de Traumatología, la finalización de la gestación mediante una cesárea al día siguiente para planificar la intervención a realizar entre ambos servicios y de revisar la casuística similar, si la hubiese, publicada en la literatura científica. La intervención se proyectó de forma que primero se realizara la cesárea por el equipo ginecológico y a continuación se efectuara la fijación pélvica por el traumatológico.
Dado el potencial riesgo de sangrado intrapélvico, se mantuvo a la paciente en reposo absoluto, bien mediante analgesia y con control permanente de constantes vitales, diuresis con sondaje permanente y monitorización fetal. Durante este período, la paciente se mantuvo hemodinámicamente estable y el hematoma no progresó.
Aunque los parámetros vitales maternos permanecieron estables, el trazado cardiotocográfico fetal cambió y comenzó a mostrar una leve taquicardia y alguna deceleración con decalaje aislada (fig. 2). No se observó sangrado genital ni otros signos de desprendimiento placentario, pero ante la persistencia de dicho patrón se decidió reconsiderar la cesárea urgente ante el riesgo de pérdida del bienestar fetal. Se realizó una incisión de Pfannenstiel y se halló un gran hematoma que ocupaba el espacio de Retzius hasta labio mayor izquierdo y una diástasis palpable de sínfisis púbica. Al realizar la histerotomía, se halló un líquido amniótico sanguinolento sin abruptio evidente; nació un feto mujer de 3.064g con una puntuación de la prueba de Apgar de 4/5 y pH de cordón de 7,11, que precisó reanimación neonatal de tipo III. La cesárea finalizó sin incidencias. Tras esta, se procedió al drenaje del hematoma y a la desinserción de los músculos rectos anteriores para acceder a la sínfisis y continuar con la fijación pélvica, realizando una osteosíntesis con dos placas ortogonales de reconstrucción pélvica (PF) (fig. 3).
El curso postoperatorio evolucionó favorablemente, aunque debido a la anemia moderada postoperatoria (hemoglobina 7,1g/dl), la paciente precisó la transfusión de 3 concentrado de hematíes.
En el momento actual, tras más de 12 meses de evolución, la paciente realiza vida normal, practica ejercicio físico regularmente y no presenta secuelas. Asimismo, el recién nacido presentó una evolución favorable.
DiscusiónLa separación traumática de la sínfisis del pubis es una complicación infrecuente de la gestación a término descrita en la literatura científica solo en 4 ocasiones. La potencial gravedad de las complicaciones asociadas, incluida la mortalidad materna del 9% y la mortalidad fetal de 35%1, hace necesarias una vigilancia continua y una eventual actuación inmediata, como en el caso que nos ocupa.
DefiniciónLa separación de la sínfisis del pubis de hasta 1cm durante la gestación y el parto se considera fisiológica. La separación > 10-13mm debe considerarse patológica, aunque se han descrito separaciones de hasta 15mm sin rotura2.
IncidenciaReconocida en la literatura científica, la separación de la sínfisis del pubis > 10mm como una complicación del embarazo y parto, la incidencia publicada varía desde 1:300 hasta 1:30.000, asociada a diferentes factores de riesgo comentados más adelante3.
En el caso de causa traumática, se describen 4 casos hasta 2005: 4 que se deben a trauma directo4,5 y un caso durante el mecanismo del parto que alcanzó los 9,5cm de separación2.
EtiologíaLa laxitud articular durante el embarazo se asoció al aumento de los valores de progesterona comienza alrededor de la 10 semana de gestación y es máxima cerca del término; se han documentado valores elevados de relaxina sérica en varios los textos publicados6,7.
Además, existen factores asociados que favorecen la diástasis patológica y que concurren durante la gestación, como la multiparidad, la macrosomía o las anormalidades articulares o conectivas previas o durante el parto, como el parto precipitado, la desproporción cefalopélvica, el uso de oxitocina durante la inducción, las contracciones uterinas intensas, la analgesia epidural, posición en abducción forzada o el parto instrumental con fórceps.
El mecanismo de acción se debe al descenso forzado de la cabeza fetal sobre el anillo pelviano produciendo la rotura del ligamento púbico. La sínfisis del pubis está separada por un disco cartilaginoso reforzado por 4 ligamentos de los cuales el anterior y el inferior son los que en mayor medida contribuyen a su fortaleza y que con unas condiciones de parto y pujos normales no se ve alterado.
En ocasiones, también puede ir acompañado de la separación de la articulación sacroilíaca, sobre todo si la diástasis púbica supera los 4cm.
El trauma ocurrido en el caso que nos ocupa se debió al mecanismo de golpe y contragolpe de la cabeza fetal contra la pelvis materna tras la caída en rotación externa y abducción forzada de ambas caderas.
DiagnósticoLos signos patognomónicos de la fractura de la sínfisis del pubis son un dolor intenso a la presión de la sínfisis pubiana, especialmente desencadenado cuando se presiona a la vez ambos trocánteres, y la imposibilidad de flexionar las caderas cuando las piernas están extendidas.
La confirmación diagnóstica se realiza por imagen radiológica y en ocasiones también puede usarse la ultrasonografía para la medición de la separación interpúbica.
Se estima que durante la gestación la separación patológica de la sínfisis del pubis es más frecuente de lo que se diagnostica; en algunas series3 se describen en 1: 569 embarazos cuando se hace un seguimiento durante 2 años buscando esta patología, estos síntomas pueden aparecer durante el parto o incluso 24-48h tras el parto, sobre todo si se ha usado anestesia epidural.
Los síntomas característicos, además de los patognomónicos descritos previamente, pueden ser: dolor o hipersensibilidad suprapúbica que puede irradiarse a la cadera, las piernas o la espalda, hinchazón o edema, rigidez muscular antiálgica que, en casos extremos, remeda una seudoparálisis con dificultad para la bipedestación o la marcha. A veces se puede palpar la solución de continuidad en forma de surco o ranura, tanto por vía abdominal como por vía vaginal, en las ramas pubianas. En ocasiones, la severidad de los síntomas no está relacionada directamente con el grado de separación, pero el tratamiento debe basarse en la clínica.
Es importante el diagnóstico de las complicaciones que, aunque poco frecuentes, son especialmente graves en el caso de las diástasis traumáticas. Estas incluyen: sangrado y hematoma vulvar o de Retzius, lesión vesical, lesiones de partes blandas, obstrucción urinaria, osteomielitis secundaria a infección ósea con fistulización posterior a la vagina o incluso muerte atribuida a embolia grasa8.
TratamientoEl tratamiento conservador se recomienda en la mayoría de los casos de separación de sínfisis pubiana periparto. El tratamiento conservador se inicia con descanso en cama en decúbito lateral, soporte pélvico con férulas o cintas y asistencia en la deambulación. El dolor se controla con antiinflamatorios no esteroideos, aunque excepcionalmente se pueden necesitar narcóticos o inyecciones intrasínfisis con combinación de hidrocortisona y lidocaína, y se describe en una ocasión el uso de anestesia epidural2.
Habitualmente, la resolución de los síntomas tras el tratamiento conservador ocurre tras 6 a 8 semanas (con un rango que varía desde los 2 días hasta los 8 meses), sin secuelas en la mayoría de los casos. La reparación quirúrgica es necesaria en pocas ocasiones por recurrencia o persistencia de síntomas con fijación abierta para estabilizar la fractura3.
En el caso de la diástasis traumática se debe realizar simultáneamente a la extracción fetal por cesárea con reparación quirúrgica de la fractura utilizando fijación interna y, en ocasiones, como tratamiento urgente si existen complicaciones o riesgo materno o fetal manifiesto9.
La vía del parto recomendada es la abdominal, mediante cesárea por la dificultad y la imposibilidad en ocasiones del pujo y con posible agravamiento de los síntomas con los factores relacionados con el parto vaginal descritos previamente.
Las mujeres que han tenido separación de la sínfisis del pubis periparto tienen mayor riesgo de repetir los síntomas; sin embargo, los distintos autores no están de acuerdo en la realización de cesárea electiva en estos casos.
ConclusionesLa diástasis traumática de la sínfisis del pubis durante la gestación es una complicación infrecuente, aunque potencialmente mortal para la madre y el feto, y que nos obliga a una vigilancia cuidadosa de la estabilidad hemodinámica de ambos y que precisa una actuación conjunta de obstetras y traumatólogos, en ocasiones emergente.
El acceso mediante incisión de Pfannenstiel es apropiado, tanto para el acceso uterino como para la fijación de la sínfisis y para la reparación adecuada de la pared abdominal.
La separación de sínfisis periparto es un cuadro clínico infradiagnosticado que tiene un tratamiento conservador fácil y que nos puede condicionar la vía de finalización del parto.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.