La cirugía es el tratamiento más adecuado para el adenocarcinoma (ACA) de endometrio en estadios tempranos, con lesiones confinadas al útero (estadios I/II).
Aunque la vía laparotómica se utiliza todavía con gran frecuencia, la laparoscopia está progresando en gran medida para el tratamiento de estos tumores.
Los resultados obtenidos en el tratamiento del ACA de endometrio por vía laparoscópica son excelentes, similares a la laparotomía, con costes parecidos y múltiples ventajas. Por todo ello, la laparoscopia está empezando a ser la vía preferida para muchos ginecólogos oncólogos.
Presentamos a continuación un caso de ACA de endometrio, pT: Ib/G1, tratado por laparoscopia: histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (HVAL)+doble anexectomía (DA)+citología (C)+linfadenectomía pélvica (LP) en el que se presentó una metástasis en introito vaginal a los 7 meses del tratamiento y otra inguinal a los 14 meses.
Surgery is the optimal treatment for early-stage endometrial adenocarcinoma, with lesions confined to the uterus (stages I/II).
Although laparotomy is still frequently employed, the use of laparoscopy to treat these tumors is increasing.
The results obtained by laparoscopic surgery in the treatment of endometrial adenocarcinoma are excellent, similar to those of laparotomy, with multiple benefits and similar costs. Therefore, laparoscopy is becoming the preferred option for many gynecological oncologists.
We report a case of endometrial carcinoma, pT: Ib/G1 treated by laparoscopy consisting of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy+double annexectomy+cytology+pelvic lymphadenectomy, which progressed to vaginal introitus metastasis at 7 months of treatment and inguinal metastasis at 14 months.
El tratamiento del adenocarcinoma (ACA) de endometrio en estadios precoces es fundamentalmente quirúrgico1,2.
Hasta hace unos años, la laparotomía era la vía clásica de abordaje para el tratamiento de estos tumores3–6. Desde el año 1988, que se realizó la primera histerectomía por vía laparoscópica7,8 y sobre todo desde los años 1989 y 1991 en los que se publicaron las primeras linfadenectomías pélvicas9; esta vía ha ido ganando adeptos para el tratamiento de este proceso y está empezando a ser la vía preferida10–15.
La tasa de supervivencia libre de enfermedad es similar para ambas vías4,11,16–18.
La tasa de supervivencia global también es similar11,12,19,20.
Las recurrencias también son parecidas con ambos métodos4,17,21–24.
Las recurrencias en la cúpula vaginal no parecen estar aumentadas11,25,26.
Presentamos a continuación un caso de ACA de endometrio tratado por vía laparoscópica mediante HVAL+DA+C+LP que presentó una recidiva vaginal y otra inguinal.
Caso clínicoMujer de 69 años cuyos antecedentes personales son: diabetes mellitus de tipo 2 tratada con antidiabéticos orales y cardiopatía isquémica. Antecedentes obstétrico-ginecológicos: menarquia a los 13 años, ciclos menstruales regulares, 2 embarazos y partos normales y menopausia a los 50 años.
Acude a nuestra consulta por un cuadro de metrorragia posmenopáusica en 2 ocasiones en los 6 últimos meses.
La exploración general y ginecológica es normal.
Se realizó una histeroscopia y se visualizó una lesión endometrial sospechosa de malignidad con el endocérvix libre. La biopsia endometrial nos confirmó la sospecha y fue informada como ACA endometrioide de endometrio.
En el estudio de extensión la resonancia magnética (RM) pélvica se informó como lesión endometrial sospechosa que no infiltraba el miometrio ni el cérvix (Ia) (figs. 1 y 2). La tomografía computarizada (TC) abdominal fue normal.
Con el diagnóstico de ACA endometrioide de endometrio, estadio prequirúrgico Ia, se propuso a la paciente HVAL+DA+C+LP que se realizó a los pocos días.
El servicio de anatomía patológica informó el estudio de la pieza quirúrgica como ACA endometrioide de endometrio, pT: Ib/G1.
El comité de ginecología oncológica no creyó oportuno indicar tratamiento coadyuvante por considerarlo un carcinoma de riesgo bajo.
La paciente comenzó los controles en la consulta de ginecología oncológica. A los 7 meses postratamiento se visualizó una lesión eritematosa de 7×7mm en el introito vulvar, que fue biopsiada e informada como metástasis vaginal de un ACA de endometrio bien diferenciado. El estudio de extensión no visualizó ninguna otra lesión. Se practicó una exéresis con márgenes más braquiterapia vaginal 550 cGy X 5 aplicaciones, más acetato de medroxiprogesterona 200mg/día porque los receptores hormonales de estrógenos y progesterona fueron positivos.
A los 7 meses de la recidiva vaginal en la RM pélvica de control apareció una lesión nodular de 2cm en la región inguinal izquierda, que se biopsió e informó de metástasis inguinal de un ACA de endometrio, que se trató mediante exéresis local con márgenes más radioterapia externa 50 Gy con sobreimpresión en la región inguinal izquierda hasta 60 Gy.
Actualmente, la paciente está asintomática y sigue siendo controlada en nuestra unidad.
DiscusiónEl tratamiento del ACA de endometrio confinado al útero (estadios I/II) es quirúrgico1,2.
La histerectomía total con doble anexectomía asociada a citología de lavados peritoneales es el proceder habitual. Si la biopsia intraoperatoria nos informa de invasión miometrial profunda, extensión a cérvix o anejos o el tumor es indiferenciado, se debe realizar una linfadenectomía pélvica y si en ésta aparece algún ganglio invadido se realizará una linfadenectomía paraaórtica hasta la salida de la arteria mesentérica inferior. También realizaremos esta linfadenectomía si la extensión es a los anejos y en los tipos histológicos seroso-papilar y células claras3–6.
Clásicamente, el abordaje para realizar esta cirugía era mediante una laparotomía media3–6.
Desde el año 1988 con la realización de la primera HVAL7, y sobre todo desde 1989 y 1991 con la publicación de las primeras linfadenectomías pélvicas por vía laparoscópica9, esta vía ha ido ganando adeptos hasta convertirse en la actualidad en la preferida de muchos ginecólogos oncólogos10–15.
Durante los últimos 20 años se han publicado múltiples estudios, la mayoría de ellos retrospectivos, que nos hablan de tasas de supervivencia libre de enfermedad y global similar para las 2 vías de abordaje4,11,12,16–20.
La tasa de recurrencias también era parecida4,16,21–24.
Las recurrencias en la puerta de entrada de los trócares también han sido descritas por varios autores4,27, pero también se han descrito en el lugar de la incisión de la laparotomía4.
Las recidivas vaginales tampoco parecen estar aumentadas cuando realizamos el tratamiento por vía laparoscópica. Para intentar evitarlas no hay que hemiseccionar ni morcelar la pieza quirúrgica. El uso del manipulador uterino y la extensión de la lesión al cérvix no parecen desempeñar un papel importante en las recurrencias en la cúpula vaginal17,25,26.
De todas formas, casi todos los estudios son retrospectivos. Hay en marcha un gran estudio prospectivo y aleatorizado del GOG, con 2.100 pacientes divididos en 2 brazos, laparoscopia frente a laparotomía, en el que se está valorando la calidad de vida, el coste del tratamiento, el tiempo operatorio, el tiempo de estancia hospitalaria, la calidad de la estadificación y la tasa de complicaciones. Este estudio tendrá un gran valor y una potencia estadística suficiente para poder ratificar o descartar los resultados del resto de estudios28.
Presentamos en este artículo el caso de una paciente con un ACA de endometrio que fue tratado por vía laparoscópica mediante HVAL+DA+C+LP y que se presupuso tendría una buena evolución, ya que se trataba de un tumor histológicamente no agresivo (endometrioide), en estadio inicial (Ib) y era un tumor bien diferenciado (G1). Sin embargo, esta paciente ha seguido un curso tórpido, con una recidiva en el introito vaginal a los 7 meses del tratamiento y una metástasis inguinal otros 7 meses después de la recidiva vaginal.
Este comportamiento nos hizo pensar, en un primer momento, en la posibilidad de que la vía laparoscópica pudiera haber influido en dicha evolución. Con la revisión de la literatura científica disponible hasta el momento, no hemos encontrado argumentos que apoyen este pensamiento. Aun así, nos queda la duda, y esperamos que nuevos estudios como el del GOG nos lo aclaren en un futuro próximo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.