Recidiva vaginal e inguinal en una paciente con adenocarcinoma de endometrio temprano tratado por vía laparoscópica

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Desde el año 1988, que se realizó la primera histerectomía por vía laparoscópica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7">7,8</a> y sobre todo desde los años 1989 y 1991 en los que se publicaron las primeras linfadenectomías pélvicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>; esta vía ha ido ganando adeptos para el tratamiento de este proceso y está empezando a ser la vía preferida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10">10–15</a>.La tasa de supervivencia libre de enfermedad es similar para ambas vías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,11,16–18</a>.La tasa de supervivencia global también es similar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11">11,12,19,20</a>.Las recurrencias también son parecidas con ambos métodos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,17,21–24</a>.Las recurrencias en la cúpula vaginal no parecen estar aumentadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11">11,25,26</a>.Presentamos a continuación un caso de ACA de endometrio tratado por vía laparoscópica mediante HVAL+DA+C+LP que presentó una recidiva vaginal y otra inguinal.Caso clínicoMujer de 69 años cuyos antecedentes personales son: diabetes mellitus de tipo 2 tratada con antidiabéticos orales y cardiopatía isquémica. Antecedentes obstétrico-ginecológicos: menarquia a los 13 años, ciclos menstruales regulares, 2 embarazos y partos normales y menopausia a los 50 años.Acude a nuestra consulta por un cuadro de metrorragia posmenopáusica en 2 ocasiones en los 6 últimos meses.La exploración general y ginecológica es normal.Se realizó una histeroscopia y se visualizó una lesión endometrial sospechosa de malignidad con el endocérvix libre. La biopsia endometrial nos confirmó la sospecha y fue informada como ACA endometrioide de endometrio.En el estudio de extensión la resonancia magnética (RM) pélvica se informó como lesión endometrial sospechosa que no infiltraba el miometrio ni el cérvix (Ia) <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig1">(figs. 1 y 2)</a>. La tomografía computarizada (TC) abdominal fue normal.<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia>Con el diagnóstico de ACA endometrioide de endometrio, estadio prequirúrgico Ia, se propuso a la paciente HVAL+DA+C+LP que se realizó a los pocos días.El servicio de anatomía patológica informó el estudio de la pieza quirúrgica como ACA endometrioide de endometrio, pT: Ib/G1.El comité de ginecología oncológica no creyó oportuno indicar tratamiento coadyuvante por considerarlo un carcinoma de riesgo bajo.La paciente comenzó los controles en la consulta de ginecología oncológica. A los 7 meses postratamiento se visualizó una lesión eritematosa de 7×7mm en el introito vulvar, que fue biopsiada e informada como metástasis vaginal de un ACA de endometrio bien diferenciado. El estudio de extensión no visualizó ninguna otra lesión. Se practicó una exéresis con márgenes más braquiterapia vaginal 550 cGy X 5 aplicaciones, más acetato de medroxiprogesterona 200mg/día porque los receptores hormonales de estrógenos y progesterona fueron positivos.A los 7 meses de la recidiva vaginal en la RM pélvica de control apareció una lesión nodular de 2cm en la región inguinal izquierda, que se biopsió e informó de metástasis inguinal de un ACA de endometrio, que se trató mediante exéresis local con márgenes más radioterapia externa 50 Gy con sobreimpresión en la región inguinal izquierda hasta 60 Gy.Actualmente, la paciente está asintomática y sigue siendo controlada en nuestra unidad.DiscusiónEl tratamiento del ACA de endometrio confinado al útero (estadios I/II) es quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1,2</a>.La histerectomía total con doble anexectomía asociada a citología de lavados peritoneales es el proceder habitual. Si la biopsia intraoperatoria nos informa de invasión miometrial profunda, extensión a cérvix o anejos o el tumor es indiferenciado, se debe realizar una linfadenectomía pélvica y si en ésta aparece algún ganglio invadido se realizará una linfadenectomía paraaórtica hasta la salida de la arteria mesentérica inferior. También realizaremos esta linfadenectomía si la extensión es a los anejos y en los tipos histológicos seroso-papilar y células claras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3–6</a>.Clásicamente, el abordaje para realizar esta cirugía era mediante una laparotomía media<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3–6</a>.Desde el año 1988 con la realización de la primera HVAL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>, y sobre todo desde 1989 y 1991 con la publicación de las primeras linfadenectomías pélvicas por vía laparoscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>, esta vía ha ido ganando adeptos hasta convertirse en la actualidad en la preferida de muchos ginecólogos oncólogos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10">10–15</a>.Durante los últimos 20 años se han publicado múltiples estudios, la mayoría de ellos retrospectivos, que nos hablan de tasas de supervivencia libre de enfermedad y global similar para las 2 vías de abordaje<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,11,12,16–20</a>.La tasa de recurrencias también era parecida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,16,21–24</a>.Las recurrencias en la puerta de entrada de los trócares también han sido descritas por varios autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,27</a>, pero también se han descrito en el lugar de la incisión de la laparotomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>.Las recidivas vaginales tampoco parecen estar aumentadas cuando realizamos el tratamiento por vía laparoscópica. Para intentar evitarlas no hay que hemiseccionar ni morcelar la pieza quirúrgica. El uso del manipulador uterino y la extensión de la lesión al cérvix no parecen desempeñar un papel importante en las recurrencias en la cúpula vaginal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17">17,25,26</a>.De todas formas, casi todos los estudios son retrospectivos. Hay en marcha un gran estudio prospectivo y aleatorizado del GOG, con 2.100 pacientes divididos en 2 brazos, laparoscopia frente a laparotomía, en el que se está valorando la calidad de vida, el coste del tratamiento, el tiempo operatorio, el tiempo de estancia hospitalaria, la calidad de la estadificación y la tasa de complicaciones. Este estudio tendrá un gran valor y una potencia estadística suficiente para poder ratificar o descartar los resultados del resto de estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28">28</a>.Presentamos en este artículo el caso de una paciente con un ACA de endometrio que fue tratado por vía laparoscópica mediante HVAL+DA+C+LP y que se presupuso tendría una buena evolución, ya que se trataba de un tumor histológicamente no agresivo (endometrioide), en estadio inicial (Ib) y era un tumor bien diferenciado (G1). Sin embargo, esta paciente ha seguido un curso tórpido, con una recidiva en el introito vaginal a los 7 meses del tratamiento y una metástasis inguinal otros 7 meses después de la recidiva vaginal.Este comportamiento nos hizo pensar, en un primer momento, en la posibilidad de que la vía laparoscópica pudiera haber influido en dicha evolución. Con la revisión de la literatura científica disponible hasta el momento, no hemos encontrado argumentos que apoyen este pensamiento. Aun así, nos queda la duda, y esperamos que nuevos estudios como el del GOG nos lo aclaren en un futuro próximo.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Por todo ello, la laparoscopia está empezando a ser la vía preferida para muchos ginecólogos oncólogos.Presentamos a continuación un caso de ACA de endometrio, pT: Ib/G1, tratado por laparoscopia: histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (HVAL)+doble anexectomía (DA)+citología (C)+linfadenectomía pélvica (LP) en el que se presentó una metástasis en introito vaginal a los 7 meses del tratamiento y otra inguinal a los 14 meses." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Surgery is the optimal treatment for early-stage endometrial adenocarcinoma, with lesions confined to the uterus (stages I/II).Although laparotomy is still frequently employed, the use of laparoscopy to treat these tumors is increasing.The results obtained by laparoscopic surgery in the treatment of endometrial adenocarcinoma are excellent, similar to those of laparotomy, with multiple benefits and similar costs. Therefore, laparoscopy is becoming the preferred option for many gynecological oncologists.We report a case of endometrial carcinoma, pT: Ib/G1 treated by laparoscopy consisting of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy+double annexectomy+cytology+pelvic lymphadenectomy, which progressed to vaginal introitus metastasis at 7 months of treatment and inguinal metastasis at 14 months." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 750 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 151812 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Metástasis en introito vaginal de ACA de endometrio." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 645 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 132458 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "RM pélvica (secuencia T1 axial con contraste). 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Caso clínico

Vaginal and inguinal recurrence in a patient with early endometrial adenocarcinoma treated with laparoscopic surgery

Jesús de la Rosa Fernándeza,

Autor para correspondencia

jhrosafer@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Miguel López Valverdea, Teresa Ibáñezb, Iñigo Lecumberric

a Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital de Basurto, Bilbao, España

b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital de Basurto, Bilbao, España

c Servicio de Radiología, Hospital de Basurto, Bilbao, España

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esta v&#237;a ha ido ganando adeptos para el tratamiento de este proceso y est&#225; empezando a ser la v&#237;a preferida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de supervivencia libre de enfermedad es similar para ambas v&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;11&#44;16&#8211;18</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de supervivencia global tambi&#233;n es similar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;19&#44;20</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recurrencias tambi&#233;n son parecidas con ambos m&#233;todos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;17&#44;21&#8211;24</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recurrencias en la c&#250;pula vaginal no parecen estar aumentadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;25&#44;26</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos a continuaci&#243;n un caso de ACA de endometrio tratado por v&#237;a laparosc&#243;pica mediante HVAL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LP que present&#243; una recidiva vaginal y otra inguinal&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 69 a&#241;os cuyos antecedentes personales son&#58; diabetes mellitus de tipo 2 tratada con antidiab&#233;ticos orales y cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; Antecedentes obst&#233;trico-ginecol&#243;gicos&#58; menarquia a los 13 a&#241;os&#44; ciclos menstruales regulares&#44; 2 embarazos y partos normales y menopausia a los 50 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acude a nuestra consulta por un cuadro de metrorragia posmenop&#225;usica en 2 ocasiones en los 6 &#250;ltimos meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n general y ginecol&#243;gica es normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una histeroscopia y se visualiz&#243; una lesi&#243;n endometrial sospechosa de malignidad con el endoc&#233;rvix libre&#46; La biopsia endometrial nos confirm&#243; la sospecha y fue informada como ACA endometrioide de endometrio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de extensi&#243;n la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; p&#233;lvica se inform&#243; como lesi&#243;n endometrial sospechosa que no infiltraba el miometrio ni el c&#233;rvix &#40;Ia&#41; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig1">&#40;figs&#46; 1 y 2&#41;</a>&#46; La tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; abdominal fue normal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el diagn&#243;stico de ACA endometrioide de endometrio&#44; estadio prequir&#250;rgico Ia&#44; se propuso a la paciente HVAL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LP que se realiz&#243; a los pocos d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El servicio de anatom&#237;a patol&#243;gica inform&#243; el estudio de la pieza quir&#250;rgica como ACA endometrioide de endometrio&#44; pT&#58; Ib&#47;G1&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comit&#233; de ginecolog&#237;a oncol&#243;gica no crey&#243; oportuno indicar tratamiento coadyuvante por considerarlo un carcinoma de riesgo bajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente comenz&#243; los controles en la consulta de ginecolog&#237;a oncol&#243;gica&#46; A los 7 meses postratamiento se visualiz&#243; una lesi&#243;n eritematosa de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el introito vulvar&#44; que fue biopsiada e informada como met&#225;stasis vaginal de un ACA de endometrio bien diferenciado&#46; El estudio de extensi&#243;n no visualiz&#243; ninguna otra lesi&#243;n&#46; Se practic&#243; una ex&#233;resis con m&#225;rgenes m&#225;s braquiterapia vaginal 550 cGy X 5 aplicaciones&#44; m&#225;s acetato de medroxiprogesterona 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a porque los receptores hormonales de estr&#243;genos y progesterona fueron positivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 7 meses de la recidiva vaginal en la RM p&#233;lvica de control apareci&#243; una lesi&#243;n nodular de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en la regi&#243;n inguinal izquierda&#44; que se biopsi&#243; e inform&#243; de met&#225;stasis inguinal de un ACA de endometrio&#44; que se trat&#243; mediante ex&#233;resis local con m&#225;rgenes m&#225;s radioterapia externa 50 Gy con sobreimpresi&#243;n en la regi&#243;n inguinal izquierda hasta 60 Gy&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; la paciente est&#225; asintom&#225;tica y sigue siendo controlada en nuestra unidad&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del ACA de endometrio confinado al &#250;tero &#40;estadios I&#47;II&#41; es quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histerectom&#237;a total con doble anexectom&#237;a asociada a citolog&#237;a de lavados peritoneales es el proceder habitual&#46; Si la biopsia intraoperatoria nos informa de invasi&#243;n miometrial profunda&#44; extensi&#243;n a c&#233;rvix o anejos o el tumor es indiferenciado&#44; se debe realizar una linfadenectom&#237;a p&#233;lvica y si en &#233;sta aparece alg&#250;n ganglio invadido se realizar&#225; una linfadenectom&#237;a paraa&#243;rtica hasta la salida de la arteria mesent&#233;rica inferior&#46; Tambi&#233;n realizaremos esta linfadenectom&#237;a si la extensi&#243;n es a los anejos y en los tipos histol&#243;gicos seroso-papilar y c&#233;lulas claras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente&#44; el abordaje para realizar esta cirug&#237;a era mediante una laparotom&#237;a media<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el a&#241;o 1988 con la realizaci&#243;n de la primera HVAL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y sobre todo desde 1989 y 1991 con la publicaci&#243;n de las primeras linfadenectom&#237;as p&#233;lvicas por v&#237;a laparosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; esta v&#237;a ha ido ganando adeptos hasta convertirse en la actualidad en la preferida de muchos ginec&#243;logos onc&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los &#250;ltimos 20 a&#241;os se han publicado m&#250;ltiples estudios&#44; la mayor&#237;a de ellos retrospectivos&#44; que nos hablan de tasas de supervivencia libre de enfermedad y global similar para las 2 v&#237;as de abordaje<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;11&#44;12&#44;16&#8211;20</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de recurrencias tambi&#233;n era parecida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;16&#44;21&#8211;24</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recurrencias en la puerta de entrada de los tr&#243;cares tambi&#233;n han sido descritas por varios autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;27</span></a>&#44; pero tambi&#233;n se han descrito en el lugar de la incisi&#243;n de la laparotom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recidivas vaginales tampoco parecen estar aumentadas cuando realizamos el tratamiento por v&#237;a laparosc&#243;pica&#46; Para intentar evitarlas no hay que hemiseccionar ni morcelar la pieza quir&#250;rgica&#46; El uso del manipulador uterino y la extensi&#243;n de la lesi&#243;n al c&#233;rvix no parecen desempe&#241;ar un papel importante en las recurrencias en la c&#250;pula vaginal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;25&#44;26</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todas formas&#44; casi todos los estudios son retrospectivos&#46; Hay en marcha un gran estudio prospectivo y aleatorizado del GOG&#44; con 2&#46;100 pacientes divididos en 2 brazos&#44; laparoscopia frente a laparotom&#237;a&#44; en el que se est&#225; valorando la calidad de vida&#44; el coste del tratamiento&#44; el tiempo operatorio&#44; el tiempo de estancia hospitalaria&#44; la calidad de la estadificaci&#243;n y la tasa de complicaciones&#46; Este estudio tendr&#225; un gran valor y una potencia estad&#237;stica suficiente para poder ratificar o descartar los resultados del resto de estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos en este art&#237;culo el caso de una paciente con un ACA de endometrio que fue tratado por v&#237;a laparosc&#243;pica mediante HVAL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LP y que se presupuso tendr&#237;a una buena evoluci&#243;n&#44; ya que se trataba de un tumor histol&#243;gicamente no agresivo &#40;endometrioide&#41;&#44; en estadio inicial &#40;Ib&#41; y era un tumor bien diferenciado &#40;G1&#41;&#46; Sin embargo&#44; esta paciente ha seguido un curso t&#243;rpido&#44; con una recidiva en el introito vaginal a los 7 meses del tratamiento y una met&#225;stasis inguinal otros 7 meses despu&#233;s de la recidiva vaginal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este comportamiento nos hizo pensar&#44; en un primer momento&#44; en la posibilidad de que la v&#237;a laparosc&#243;pica pudiera haber influido en dicha evoluci&#243;n&#46; Con la revisi&#243;n de la literatura cient&#237;fica disponible hasta el momento&#44; no hemos encontrado argumentos que apoyen este pensamiento&#46; Aun as&#237;&#44; nos queda la duda&#44; y esperamos que nuevos estudios como el del GOG nos lo aclaren en un futuro pr&#243;ximo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 03045013
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.pog.2009.06.001

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