Casos clínicos
Diagnóstico diferencial entre lupus eritematoso sistémico y preeclampsia en una gestante
Differential diagnosis between systemic lupus erythematosus and preeclampsia in a pregnant woman
Carmen González Granadosa,†
, Yurena Díaz Bidarta, Ignacio Cristóbal Garcíab, Miguel Ángel. Herraiz Martíneza, José Antonio Vidart Aragóna
Autor para correspondencia
cggmufasa@yahoo.es
Dra. C. González Granados. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico San Carlos. Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid. España.
Dra. C. González Granados. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico San Carlos. Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid. España.
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De hecho, es la enfermedad autoinmunitaria que con mayor frecuencia compromete la gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El embarazo de una paciente con lupus es una gestación de riesgo por las posibles complicaciones. La preeclampsia aparece con mayor frecuencia en estas pacientes (15-25%) que en la población sana (2-5%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> principalmente si presentan una nefritis lúpica asociada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span>,<span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 89% de las gestantes que presentan una exacerbación lúpica durante el embarazo ya estaban diagnosticadas antes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y, aunque la mayoría de las veces estas exacerbaciones cursan con fiebre, malestar y adenopatías, establecer un diagnóstico diferencial, objeto de nuestro estudio, entre preeclampsia y brote lúpico es un reto, y más aún si no hay un diagnóstico previo.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">CASO CLÍNICO</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primigesta de 18 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisión rutinaria del segundo trimestre de la gestación se encuentran indicios de proteinuria en una muestra aislada de orina. La paciente se encuentra asintomática y el resto de análisis y la presión arterial (PA) son normales.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la semana 33 de embarazo se realiza un nuevo sedimento de orina y se encuentra una proteinuria de 300 mg/dl, intensa microhematuria, piuria y bacteriuria. La paciente presenta síntomas miccionales, la hemoglobina (12,3 g/dl), el hematocrito (35%), el recuento de plaquetas (296.000 μml), las pruebas de coagulación y PA están dentro de los límites normales, por lo que se diagnostica de infección del tracto urinario y se pautan antibióticos.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la semana 38 ingresa con cifras de PA altas (150/100 mmHg), proteinuria de 329 mg/dl y elevación de transaminasas (glutamicooxalacética [GOT]: 169 U/l; glutamicopirúvica [GPT]: 156 U/l). La hemoglobina (11,6 g/dl), hematocrito (29%) y recuento de plaquetas (172.000 μml) se encuentran dentro de los límites normales. Creatinina (0,78 mg/dl)) y coagulación normal (tiempo de tromboplastina parcial activado [APTT]: 33 s; índice normalizado internacional [INR]: 0,9). Se diagnostica preeclampsia, y se pauta tratamiento antihipertensivo y posteriormente se asiste a un parto eutócico de un recién nacido, vivo, mujer, de 2.705 g, Apgar 9/10.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una semana después del parto persisten cifras de PA altas pese al tratamiento antihipertensivo. La paciente comienza con dolor en flanco e hipocondrio derecho, vómitos reiterativos y edemas generalizados. Las pruebas de laboratorio informan de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia (plaquetas < 100.000 μml), elevación de transaminasas y descenso de los niveles de complemento C3 y C4 (45 mg/dl). La orina refleja un recuento de proteínas que alcanza cifras de 1.000 mg/dl en una muestra aislada, con cilindros y microhematuria y una creatinina de 2,5 mg/dl. Se diagnostica de síndrome de HELLP y lesión aguda glomerular.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía abdominal y el ecocardiograma informan de derrame pericárdico moderado-grave. En el estudio inmunológico se descubre una positividad para los anticuerpos antinucleares (ANA), anti-ADN y anticardiolipina (ACA) IgG +. Finalmente se diagnostica LES y se pauta tratamiento con esteroides (dexametasona 10 mg/12 h). Pero la paciente no responde y en 48 h desarrolla una insuficiencia respiratoria aguda a consecuencia de una hemorragia alveolar e insificiencia renal aguda, por lo cual es preciso su ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con ventilación mecánica y se realizan hemodiálisis y plasmaféresis; dada la intensidad del brote lúpico, se inicia tratamiento empírico con ciclofosfamida y rituximab por la trombocitopenia resistente.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situación de la paciente se complica todavía más tras presentar una infección respiratoria por <span class="elsevierStyleItalic">Acynetobacter</span> durante su ingreso en UCI.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 3 meses de ingreso hospitalario la paciente es dada de alta y actualmente se encuentra estable.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">DISCUSIÓN</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de este caso radica en plantearse el diagnóstico diferencial entre una nefritis lúpica activa (inicial o preexistente), preeclampsia y síndrome catastrófico.</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casi todas las manifestaciones clínicas y de laboratorio de la preeclampsia como la HTA, proteinuria y edemas coinciden con las de un brote lúpico. Incluso la afectación del sistema nervioso central (SNC) por el LES puede desencadenar convulsiones similares a una eclampsia, por lo que el diagnóstico diferencial entre un brote lúpico y una preeclampsia puede resultar extremadamente complicado. Munther<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, en un trabajo publicado en 2006, expone una tabla (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>) para ayudar a establecer el diagnóstico diferencial entre nefropatía por lupus activo y preeclampsia grave.</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pensamos que, ante una proteinuria en el embarazo, puede ser necesario solicitar un sedimento de orina que ayude a esclarecer un diagnóstico diferencial entre preeclampsia y daño glomerular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> (microhematuria, en ausencia de una infección de orina y cilindruria) y en el caso de que se sospeche una nefropatía, solicitar anticuerpos anti-ADN que en el LES son positivos y tienden al alza.</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipocomplementemia (C3 y C4) propia del LES puede llevarnos a error, ya que el complemento puede aumentar de forma fisiológica en el embarazo, por lo que puede darse el caso de un brote lúpico con valores de complemento normales. Y, a la inversa, estos niveles pueden estar bajos por un defecto de síntesis. No obstante, si descienden más de un 25% habría que pensar en una exacerbación del LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De hecho, nuestra paciente presentó anrticuerpos ANA (+), anti-ADN ds (+), anticardiolipina IgG (+) y un descenso mayor del 25% del valor normal de C3 y C4.</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, hasta el puerperio no se pensó en un brote lúpico. Los motivos se exponen a continuación.</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las exacerbaciones del LES durante el embarazo y puerperio suelen ser de intensidad leve a moderada y afecta, principalmente, a piel y articulaciones y dependen de la actividad de la enfermedad antes del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Nuestra paciente no tuvo ninguna sintomatología característica, tan sólo proteinuria e HTA, que se controló bien hasta el parto y fue en el puerperio cuando realmente desarrolló el cuadro que nos llevó al diagnóstico de LES. De ahí a la insuficiencia renal y respiratoria aguda tan sólo pasaron 48 h, por lo que dada la rápida y nefasta evolución de la paciente se decidió iniciar tratamiento con hemodiálisis, plasmaféresis, corticoides y ciclofosfamida.</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta evolución tan aguda nos lleva a realizar también un diagnóstico diferencial con el síndrome antifosfolípido catastrófico (SAC), variante inusual pero potencialmente letal del síndrome antifosfolípido (SAFL), que consiste en una afectación clínica de al menos 3 órganos en un corto período y acompañado de oclusiones múltiples de grandes y pequeños vasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, siendo la afectación microangiopática más frecuente en el SAC que en el SAFL clásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Su presentación clínica es compleja por el compromiso de muchos órganos de forma simultánea. Entre ellos destacan riñón (78%), pulmón (66%), SNC (56%), corazón (50%) y piel (50%). Sin embargo, todos pueden afectarse en diferente magnitud. En el 60% de los casos existe un factor desencadenante como traumatismos, cirugías, embarazos, puerperio, infecciones o brote lúpico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la heterogeneidad de presentación del SAC, en el año 2002 se elaboraron unos criterios para el diagnóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el trabajo realizado por Gómez Puerta et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> en el año 2007 se estudió a un grupo de 15 pacientes con SAC desencadenado durante el embarazo y el puerperio. De estas pacientes 4 no tenían historia de embarazos previos y 6 (43%) ocurrieron en el puerperio (entre el segundo día y 3 semanas después del parto). En 4 pacientes (26%), el SAC fue la primera manifestación del SAF. Todas ellas cumplían los criterios de SAC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>), pero además presentaron una serie de manifestaciones particulares en este grupo de pacientes, como un síndrome de HELLP (53%), infartos placentarios (27%) y microangiopatía trombótica del miometrio (7%). El 46% de las madres y el 54% de los neonatos murieron.</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra paciente presentó durante el puerperio afectación respiratoria y renal simultáneas, asociadas a una anemia hemolítica microangiopática en un corto período de tiempo. Dos meses después del parto persistía el anticuerpo ACA positivo. Además, coincidiendo con el trabajo publicado por Gómez Puerta et al, nuestra paciente presentó un síndrome de HELLP asociado. El problema es que el criterio 3 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>) no se cumplió, dado que no se realizó biopsia de ninguno de los órganos afectados para la confirmación histológica.</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento del SAC, una vez iniciado el episodio trombótico es necesario aplicar la anticoagulación, esteroides, inmunoglobulinas intravenosas y/o plasmaféresis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y de segunda línea: ciclofosfamida (especialmente en paciente con LES asociado), rituximab (en casos de trombocitopenia resistente) o fibrinólisis (en casos de tromboembolia pulmonar masiva o isquemias arteriales).</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el cuadro desarrollado por la paciente durante el puerperio, ¿habría que haber anticoagulado pensando en un posible SAC? Creemos que, en primer lugar, habría que haber realizado un diagnóstico histológico de la microangiopatía trombótica para confirmar el diagnóstico de SAC, puesto que también una nefritis lúpica puede cursar de forma muy intensa durante el puerperio y el hecho de presentar el anticuerpo ACA IgG positivo no es suficiente para el diagnóstico, dado que estos anticuerpos pueden estar presentes hasta en el 5% de la población sana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y aunque de forma transitoria también aparecen en determinados procesos infecciosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Sólo en caso de confirmarse el diagnóstico de SAC se debe cumplir con la pauta de tratamiento.</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, aunque se anticoaguló (profilaxis habitual de pacientes encamadas, heparina de bajo peso molecular 20 mg/24 h), la dosis no era suficiente para tratar un SAC y, sin embargo, con el tratamiento dirigido al LES la evolución fue satisfactoria.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres239035" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec224909" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres239036" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec224910" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "INTRODUCCIÓN" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "CASO CLÍNICO" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "DISCUSIÓN" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "BIBLIOGRAFÍA" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2007-11-28" "fechaAceptado" => "2008-02-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec224909" "palabras" => array:4 [ 0 => "Preeclampsia" 1 => "Lupus eritematoso sistémico" 2 => "Gestante" 3 => "Síndrome catastrófico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec224910" "palabras" => array:4 [ 0 => "Preeclampsia" 1 => "Systemic lupus erithematosus" 2 => "Pregnancy" 3 => "Catastrophic antiphospholipid síndrome" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 18 años que durante el tercer trimestre de su embarazo comenzó con hipertensión arterial (HTA) y proteinuria y fue diagnosticada de preeclampsia. La gestación finalizó con éxito, habiéndose controlado satisfactoriamente con tratamiento antihipertensivo. En el plazo de una semana tras el parto desarrolló un síndrome de HELLP y una insuficiencia renal y respiratoria aguda, y fue diagnosticada entonces de lupus eritematoso sistémico y se inició tratamiento con esteroides, plasmaféresis, hemodiálisis y ciclofosfamida. La situación clínica se complicó al sufrir una neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Acynetobacter</span>. Creemos que se trató de una preeclampsia superimpuesta a una nefropatía lúpica hasta entonces silente.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="sp0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We report the case of an 18 year-old woman that during the third trimester of her pregnancy developed high blood pressure and proteinuria, being diagnosed of preeclampsia. The pregnancy ended successfully having being the hypertension satisfactorialy controlled with treatment. One week after delivery she developed a HELLP syndrome, an acute renal failure and respiratory insufficiency, being diagnosed then of systemic lupus erithematosus and starting a treatment with steroids, plasmapheresis, hemodyalisis and cyclophosphamide. The clinical situation got more complicated due to a pneumony by acynetobacter. We believe that it was a preeclampsia superimposed to an underlying lupus nephritis.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">LES: lupus eritematoso sistémico.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Preeclampsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presión arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal o alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plaquetas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal o bajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal o bajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proteinuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hematuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Macrohematuria (±) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Microhematuria (+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cilindros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calciuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uricemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal o alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complemento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal o bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anti-ADN ds \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En aumento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta a esteroides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Creatinina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal o alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal o alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab350953.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico diferencial entre lupus eritematoso sistémico y preeclampsia</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AAF: anticuerpos antifosfolípido; ACA: anticuerpos anticardiolipina; AL: anticoagulante lúpico.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 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class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Confirmación de la presencia de los AAF (AL o ACA) al menos 6 semanas después del episodio</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome catastrófico establecido: si cumple los 4 criterios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome catastrófico probable: si cumple los 4 criterios, excepto que sólo afecte a 2 órganos, o por la no confirmación, 6 semanas después del episodio, de los AAF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab350954.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico de síndrome antifosfolípido catastrófico</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "BIBLIOGRAFÍA" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 73 | 7 | 80 |
| 2024 Septiembre | 113 | 12 | 125 |
| 2024 Agosto | 93 | 12 | 105 |
| 2024 Julio | 128 | 13 | 141 |
| 2024 Junio | 127 | 5 | 132 |
| 2024 Mayo | 129 | 11 | 140 |
| 2024 Abril | 124 | 12 | 136 |
| 2024 Marzo | 138 | 20 | 158 |
| 2024 Febrero | 136 | 8 | 144 |
| 2024 Enero | 152 | 12 | 164 |
| 2023 Diciembre | 109 | 5 | 114 |
| 2023 Noviembre | 142 | 15 | 157 |
| 2023 Octubre | 181 | 9 | 190 |
| 2023 Septiembre | 154 | 5 | 159 |
| 2023 Agosto | 104 | 10 | 114 |
| 2023 Julio | 129 | 16 | 145 |
| 2023 Junio | 187 | 7 | 194 |
| 2023 Mayo | 184 | 9 | 193 |
| 2023 Abril | 141 | 12 | 153 |
| 2023 Marzo | 142 | 20 | 162 |
| 2023 Febrero | 121 | 12 | 133 |
| 2023 Enero | 92 | 5 | 97 |
| 2022 Diciembre | 126 | 13 | 139 |
| 2022 Noviembre | 163 | 17 | 180 |
| 2022 Octubre | 117 | 12 | 129 |
| 2022 Septiembre | 110 | 28 | 138 |
| 2022 Agosto | 95 | 28 | 123 |
| 2022 Julio | 87 | 20 | 107 |
| 2022 Junio | 106 | 29 | 135 |
| 2022 Mayo | 110 | 17 | 127 |
| 2022 Abril | 152 | 20 | 172 |
| 2022 Marzo | 166 | 20 | 186 |
| 2022 Febrero | 155 | 13 | 168 |
| 2022 Enero | 145 | 15 | 160 |
| 2021 Diciembre | 237 | 23 | 260 |
| 2021 Noviembre | 213 | 17 | 230 |
| 2021 Octubre | 143 | 31 | 174 |
| 2021 Septiembre | 147 | 21 | 168 |
| 2021 Agosto | 154 | 16 | 170 |
| 2021 Julio | 115 | 14 | 129 |
| 2021 Junio | 106 | 6 | 112 |
| 2021 Mayo | 176 | 16 | 192 |
| 2021 Abril | 299 | 21 | 320 |
| 2021 Marzo | 244 | 12 | 256 |
| 2021 Febrero | 189 | 20 | 209 |
| 2021 Enero | 167 | 15 | 182 |
| 2020 Diciembre | 200 | 18 | 218 |
| 2020 Noviembre | 251 | 31 | 282 |
| 2020 Octubre | 187 | 15 | 202 |
| 2020 Septiembre | 133 | 13 | 146 |
| 2020 Agosto | 123 | 12 | 135 |
| 2020 Julio | 109 | 18 | 127 |
| 2020 Junio | 111 | 17 | 128 |
| 2020 Mayo | 143 | 18 | 161 |
| 2020 Abril | 92 | 15 | 107 |
| 2020 Marzo | 117 | 19 | 136 |
| 2020 Febrero | 134 | 9 | 143 |
| 2020 Enero | 148 | 12 | 160 |
| 2019 Diciembre | 85 | 17 | 102 |
| 2019 Noviembre | 86 | 5 | 91 |
| 2019 Octubre | 47 | 3 | 50 |
| 2018 Diciembre | 12 | 2 | 14 |
| 2018 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Octubre | 125 | 13 | 138 |
| 2017 Septiembre | 146 | 16 | 162 |
| 2017 Agosto | 76 | 17 | 93 |
| 2017 Julio | 37 | 6 | 43 |
| 2017 Junio | 94 | 29 | 123 |
| 2017 Mayo | 67 | 37 | 104 |
| 2017 Abril | 57 | 37 | 94 |
| 2017 Marzo | 36 | 84 | 120 |
| 2017 Febrero | 95 | 81 | 176 |
| 2017 Enero | 30 | 41 | 71 |
| 2016 Diciembre | 60 | 44 | 104 |
| 2016 Noviembre | 71 | 179 | 250 |
| 2016 Octubre | 99 | 244 | 343 |
| 2016 Septiembre | 23 | 137 | 160 |
| 2016 Agosto | 21 | 49 | 70 |
| 2016 Julio | 47 | 10 | 57 |
| 2016 Junio | 56 | 52 | 108 |
| 2016 Mayo | 61 | 68 | 129 |
| 2016 Abril | 75 | 84 | 159 |
| 2016 Marzo | 63 | 56 | 119 |
| 2016 Febrero | 45 | 77 | 122 |
| 2016 Enero | 65 | 50 | 115 |
| 2015 Diciembre | 51 | 63 | 114 |
| 2015 Noviembre | 70 | 140 | 210 |
| 2015 Octubre | 105 | 156 | 261 |
| 2015 Septiembre | 86 | 116 | 202 |
| 2015 Agosto | 77 | 94 | 171 |
| 2015 Julio | 140 | 87 | 227 |
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| 2015 Mayo | 102 | 50 | 152 |
| 2015 Abril | 83 | 23 | 106 |
| 2015 Marzo | 126 | 14 | 140 |
| 2015 Febrero | 147 | 11 | 158 |
| 2015 Enero | 84 | 5 | 89 |
| 2014 Diciembre | 102 | 6 | 108 |
| 2014 Noviembre | 88 | 5 | 93 |
| 2014 Octubre | 119 | 9 | 128 |
| 2014 Septiembre | 79 | 3 | 82 |
| 2014 Agosto | 82 | 4 | 86 |
| 2014 Julio | 115 | 6 | 121 |
| 2014 Junio | 87 | 4 | 91 |
| 2014 Mayo | 59 | 1 | 60 |
| 2014 Abril | 52 | 3 | 55 |
| 2014 Marzo | 76 | 2 | 78 |
| 2014 Febrero | 66 | 2 | 68 |
| 2014 Enero | 100 | 4 | 104 |
| 2013 Diciembre | 90 | 2 | 92 |
| 2013 Noviembre | 179 | 6 | 185 |
| 2013 Octubre | 131 | 2 | 133 |
| 2013 Septiembre | 100 | 4 | 104 |
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| 2013 Julio | 47 | 5 | 52 |
| 2009 Mayo | 1843 | 0 | 1843 |
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