Presentamos el caso de una mujer de 18 años que durante el tercer trimestre de su embarazo comenzó con hipertensión arterial (HTA) y proteinuria y fue diagnosticada de preeclampsia. La gestación finalizó con éxito, habiéndose controlado satisfactoriamente con tratamiento antihipertensivo. En el plazo de una semana tras el parto desarrolló un síndrome de HELLP y una insuficiencia renal y respiratoria aguda, y fue diagnosticada entonces de lupus eritematoso sistémico y se inició tratamiento con esteroides, plasmaféresis, hemodiálisis y ciclofosfamida. La situación clínica se complicó al sufrir una neumonía por Acynetobacter. Creemos que se trató de una preeclampsia superimpuesta a una nefropatía lúpica hasta entonces silente.
We report the case of an 18 year-old woman that during the third trimester of her pregnancy developed high blood pressure and proteinuria, being diagnosed of preeclampsia. The pregnancy ended successfully having being the hypertension satisfactorialy controlled with treatment. One week after delivery she developed a HELLP syndrome, an acute renal failure and respiratory insufficiency, being diagnosed then of systemic lupus erithematosus and starting a treatment with steroids, plasmapheresis, hemodyalisis and cyclophosphamide. The clinical situation got more complicated due to a pneumony by acynetobacter. We believe that it was a preeclampsia superimposed to an underlying lupus nephritis.
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad característica de mujeres jóvenes en edad reproductiva1 (el 90% de los casos ocurre en mujeres de 15-44 años). De hecho, es la enfermedad autoinmunitaria que con mayor frecuencia compromete la gestación2.
El embarazo de una paciente con lupus es una gestación de riesgo por las posibles complicaciones. La preeclampsia aparece con mayor frecuencia en estas pacientes (15-25%) que en la población sana (2-5%)3 principalmente si presentan una nefritis lúpica asociada4,5.
El 89% de las gestantes que presentan una exacerbación lúpica durante el embarazo ya estaban diagnosticadas antes6 y, aunque la mayoría de las veces estas exacerbaciones cursan con fiebre, malestar y adenopatías, establecer un diagnóstico diferencial, objeto de nuestro estudio, entre preeclampsia y brote lúpico es un reto, y más aún si no hay un diagnóstico previo.
CASO CLÍNICOPrimigesta de 18 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés.
En la revisión rutinaria del segundo trimestre de la gestación se encuentran indicios de proteinuria en una muestra aislada de orina. La paciente se encuentra asintomática y el resto de análisis y la presión arterial (PA) son normales.
En la semana 33 de embarazo se realiza un nuevo sedimento de orina y se encuentra una proteinuria de 300 mg/dl, intensa microhematuria, piuria y bacteriuria. La paciente presenta síntomas miccionales, la hemoglobina (12,3 g/dl), el hematocrito (35%), el recuento de plaquetas (296.000 μml), las pruebas de coagulación y PA están dentro de los límites normales, por lo que se diagnostica de infección del tracto urinario y se pautan antibióticos.
En la semana 38 ingresa con cifras de PA altas (150/100 mmHg), proteinuria de 329 mg/dl y elevación de transaminasas (glutamicooxalacética [GOT]: 169 U/l; glutamicopirúvica [GPT]: 156 U/l). La hemoglobina (11,6 g/dl), hematocrito (29%) y recuento de plaquetas (172.000 μml) se encuentran dentro de los límites normales. Creatinina (0,78 mg/dl)) y coagulación normal (tiempo de tromboplastina parcial activado [APTT]: 33 s; índice normalizado internacional [INR]: 0,9). Se diagnostica preeclampsia, y se pauta tratamiento antihipertensivo y posteriormente se asiste a un parto eutócico de un recién nacido, vivo, mujer, de 2.705 g, Apgar 9/10.
Una semana después del parto persisten cifras de PA altas pese al tratamiento antihipertensivo. La paciente comienza con dolor en flanco e hipocondrio derecho, vómitos reiterativos y edemas generalizados. Las pruebas de laboratorio informan de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia (plaquetas < 100.000 μml), elevación de transaminasas y descenso de los niveles de complemento C3 y C4 (45 mg/dl). La orina refleja un recuento de proteínas que alcanza cifras de 1.000 mg/dl en una muestra aislada, con cilindros y microhematuria y una creatinina de 2,5 mg/dl. Se diagnostica de síndrome de HELLP y lesión aguda glomerular.
La ecografía abdominal y el ecocardiograma informan de derrame pericárdico moderado-grave. En el estudio inmunológico se descubre una positividad para los anticuerpos antinucleares (ANA), anti-ADN y anticardiolipina (ACA) IgG +. Finalmente se diagnostica LES y se pauta tratamiento con esteroides (dexametasona 10 mg/12 h). Pero la paciente no responde y en 48 h desarrolla una insuficiencia respiratoria aguda a consecuencia de una hemorragia alveolar e insificiencia renal aguda, por lo cual es preciso su ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con ventilación mecánica y se realizan hemodiálisis y plasmaféresis; dada la intensidad del brote lúpico, se inicia tratamiento empírico con ciclofosfamida y rituximab por la trombocitopenia resistente.
La situación de la paciente se complica todavía más tras presentar una infección respiratoria por Acynetobacter durante su ingreso en UCI.
Tras 3 meses de ingreso hospitalario la paciente es dada de alta y actualmente se encuentra estable.
DISCUSIÓNLa importancia de este caso radica en plantearse el diagnóstico diferencial entre una nefritis lúpica activa (inicial o preexistente), preeclampsia y síndrome catastrófico.
Casi todas las manifestaciones clínicas y de laboratorio de la preeclampsia como la HTA, proteinuria y edemas coinciden con las de un brote lúpico. Incluso la afectación del sistema nervioso central (SNC) por el LES puede desencadenar convulsiones similares a una eclampsia, por lo que el diagnóstico diferencial entre un brote lúpico y una preeclampsia puede resultar extremadamente complicado. Munther7, en un trabajo publicado en 2006, expone una tabla (tabla 1) para ayudar a establecer el diagnóstico diferencial entre nefropatía por lupus activo y preeclampsia grave.
Diagnóstico diferencial entre lupus eritematoso sistémico y preeclampsia
| Preeclampsia | LES | |
| Presión arterial | Alta | Normal o alta |
| Plaquetas | Normal o bajas | Normal o bajas |
| Proteinuria | Alto | Alto |
| Hematuria | Macrohematuria (±) | Microhematuria (+) |
| Cilindros | No | Sí |
| Calciuria | Baja | Normal |
| Uricemia | Alta | Normal o alta |
| Complemento | Normal o bajo | Bajo |
| Anti-ADN ds | Negativo | En aumento |
| Respuesta a esteroides | No | Sí |
| Creatinina | Normal o alta | Normal o alta |
LES: lupus eritematoso sistémico.
Pensamos que, ante una proteinuria en el embarazo, puede ser necesario solicitar un sedimento de orina que ayude a esclarecer un diagnóstico diferencial entre preeclampsia y daño glomerular8 (microhematuria, en ausencia de una infección de orina y cilindruria) y en el caso de que se sospeche una nefropatía, solicitar anticuerpos anti-ADN que en el LES son positivos y tienden al alza.
La hipocomplementemia (C3 y C4) propia del LES puede llevarnos a error, ya que el complemento puede aumentar de forma fisiológica en el embarazo, por lo que puede darse el caso de un brote lúpico con valores de complemento normales. Y, a la inversa, estos niveles pueden estar bajos por un defecto de síntesis. No obstante, si descienden más de un 25% habría que pensar en una exacerbación del LES9.
De hecho, nuestra paciente presentó anrticuerpos ANA (+), anti-ADN ds (+), anticardiolipina IgG (+) y un descenso mayor del 25% del valor normal de C3 y C4.
En nuestro caso, hasta el puerperio no se pensó en un brote lúpico. Los motivos se exponen a continuación.
Las exacerbaciones del LES durante el embarazo y puerperio suelen ser de intensidad leve a moderada y afecta, principalmente, a piel y articulaciones y dependen de la actividad de la enfermedad antes del embarazo10. Nuestra paciente no tuvo ninguna sintomatología característica, tan sólo proteinuria e HTA, que se controló bien hasta el parto y fue en el puerperio cuando realmente desarrolló el cuadro que nos llevó al diagnóstico de LES. De ahí a la insuficiencia renal y respiratoria aguda tan sólo pasaron 48 h, por lo que dada la rápida y nefasta evolución de la paciente se decidió iniciar tratamiento con hemodiálisis, plasmaféresis, corticoides y ciclofosfamida.
Esta evolución tan aguda nos lleva a realizar también un diagnóstico diferencial con el síndrome antifosfolípido catastrófico (SAC), variante inusual pero potencialmente letal del síndrome antifosfolípido (SAFL), que consiste en una afectación clínica de al menos 3 órganos en un corto período y acompañado de oclusiones múltiples de grandes y pequeños vasos11, siendo la afectación microangiopática más frecuente en el SAC que en el SAFL clásico12. Su presentación clínica es compleja por el compromiso de muchos órganos de forma simultánea. Entre ellos destacan riñón (78%), pulmón (66%), SNC (56%), corazón (50%) y piel (50%). Sin embargo, todos pueden afectarse en diferente magnitud. En el 60% de los casos existe un factor desencadenante como traumatismos, cirugías, embarazos, puerperio, infecciones o brote lúpico13.
Dada la heterogeneidad de presentación del SAC, en el año 2002 se elaboraron unos criterios para el diagnóstico (tabla 2)14.
Diagnóstico de síndrome antifosfolípido catastrófico
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| Síndrome catastrófico establecido: si cumple los 4 criterios |
| Síndrome catastrófico probable: si cumple los 4 criterios, excepto que sólo afecte a 2 órganos, o por la no confirmación, 6 semanas después del episodio, de los AAF |
AAF: anticuerpos antifosfolípido; ACA: anticuerpos anticardiolipina; AL: anticoagulante lúpico.
En el trabajo realizado por Gómez Puerta et al15 en el año 2007 se estudió a un grupo de 15 pacientes con SAC desencadenado durante el embarazo y el puerperio. De estas pacientes 4 no tenían historia de embarazos previos y 6 (43%) ocurrieron en el puerperio (entre el segundo día y 3 semanas después del parto). En 4 pacientes (26%), el SAC fue la primera manifestación del SAF. Todas ellas cumplían los criterios de SAC (tabla 2), pero además presentaron una serie de manifestaciones particulares en este grupo de pacientes, como un síndrome de HELLP (53%), infartos placentarios (27%) y microangiopatía trombótica del miometrio (7%). El 46% de las madres y el 54% de los neonatos murieron.
Nuestra paciente presentó durante el puerperio afectación respiratoria y renal simultáneas, asociadas a una anemia hemolítica microangiopática en un corto período de tiempo. Dos meses después del parto persistía el anticuerpo ACA positivo. Además, coincidiendo con el trabajo publicado por Gómez Puerta et al, nuestra paciente presentó un síndrome de HELLP asociado. El problema es que el criterio 3 (tabla 2) no se cumplió, dado que no se realizó biopsia de ninguno de los órganos afectados para la confirmación histológica.
En cuanto al tratamiento del SAC, una vez iniciado el episodio trombótico es necesario aplicar la anticoagulación, esteroides, inmunoglobulinas intravenosas y/o plasmaféresis16 y de segunda línea: ciclofosfamida (especialmente en paciente con LES asociado), rituximab (en casos de trombocitopenia resistente) o fibrinólisis (en casos de tromboembolia pulmonar masiva o isquemias arteriales).
Ante el cuadro desarrollado por la paciente durante el puerperio, ¿habría que haber anticoagulado pensando en un posible SAC? Creemos que, en primer lugar, habría que haber realizado un diagnóstico histológico de la microangiopatía trombótica para confirmar el diagnóstico de SAC, puesto que también una nefritis lúpica puede cursar de forma muy intensa durante el puerperio y el hecho de presentar el anticuerpo ACA IgG positivo no es suficiente para el diagnóstico, dado que estos anticuerpos pueden estar presentes hasta en el 5% de la población sana17 y aunque de forma transitoria también aparecen en determinados procesos infecciosos18. Sólo en caso de confirmarse el diagnóstico de SAC se debe cumplir con la pauta de tratamiento.
En nuestro caso, aunque se anticoaguló (profilaxis habitual de pacientes encamadas, heparina de bajo peso molecular 20 mg/24 h), la dosis no era suficiente para tratar un SAC y, sin embargo, con el tratamiento dirigido al LES la evolución fue satisfactoria.