Caso clínico
Malformación arteriovenosa uterina como causa de hemorragia puerperal tardía
Uterine arteriovenous malformation as a cause of delayed postpartum hemorrhage
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Si ocurre en la primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posparto se considera primaria o temprana y la atonía uterina es su principal causante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. La hemorragia secundaria o tardía se define como un excesivo sangrado por genitales, con una pérdida de sangre de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml o más, que ocurre entre las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el parto y la sexta semana del puerperio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. En países desarrollados acontece en el 1-3% de todos los nacimientos, y en su etiología se incluyen la retención de restos placentarios, las infecciones (endometritis, etc.), los traumatismos y la existencia de patología uterina previa (miomas, neoplasias, malformaciones vasculares, etc.).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La embolización arterial transcatéter ha surgido recientemente como una técnica percutánea altamente efectiva para controlar la hemorragia ginecológica y obstétrica. Presentamos un caso clínico para confirmar su utilidad en el caso de una hemorragia puerperal tardía secundaria a una malformación arteriovenosa uterina.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente de 32 años que consultó por hemorragia profusa en la cuarta semana posparto.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre sus antecedentes únicamente destacaba un aborto precoz que precisó de varios legrados para su resolución.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gestación actual había cursado con metrorragia escasa en la sexta semana. En la exploración ecográfica se apreció un saco gestacional acorde con su amenorrea y un embrión vivo de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de CRL. El trofoblasto era irregular con algunas imágenes anecoicas en su interior, por lo que se solicitó una cuantificación de gonadotropina coriónica humana beta (HCG-β) que resultó muy elevada para la edad gestacional (133.751,8). Los controles posteriores resultaron normales; el cribado del primer trimestre y los marcadores ecográficos negativos fueron negativos, por lo que se desestimó realizar pruebas invasivas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de la gestación evolucionó satisfactoriamente y tuvo lugar el parto en la semana 39 con ayuda de espátulas para acortar el período expulsivo. Nació un feto mujer que pesó 3.680<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y tuvo una puntuación en la prueba de Apgar de 9/10.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente se fue de alta sin presentar ningún problema de sangrado y dando lactancia materna.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 28 días del parto, la paciente acudió por presentar hemorragia con emisión de abundantes coágulos. En la exploración se confirmó sangrado de cavidad, con un útero bien contraído. Al realizar la ecografía Doppler se observó una imagen sacular pulsátil endometrial que captó una señal de color <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">(fig. 1)</a> y un miometrio con múltiples espacios anecoicos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">(fig. 2)</a> que se rellenan de color formando un mosaico <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">(fig. 3)</a>. El análisis espectral de los vasos arteriales demostró una alta velocidad de flujo con un índice de resistencia bajo.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el control analítico destacaban una anemia moderada (hemoglobina 9,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml; hematocrito 30) y una cifra de HCG-β < 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU/mI.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de malformación arteriovenosa (MAV), se indicó la realización de una arteriografía intravenosa, en la que se apreció una doble arteria renal izquierda y una acumulación de material de contraste correspondiente al angiograma de la arteria uterina izquierda, a modo de falso aneurisma <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">(fig. 4)</a>. Utilizando una esponja de gelatina absorbible, se realizó la embolización selectiva de la arteria uterina y se comprobó la desaparición de la imagen preexistente, con una extravasación del contraste <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">(fig. 5)</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duración del proceso fue de aproximadamente 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, sin que existiera ningún tipo de reacción adversa, local o general. El sangrado cesó casi por completo tras el procedimiento y la paciente está asintomática tras un mes de la embolización.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MAV del útero es muy infrecuente, con menos de 100 casos descritos en la literatura científica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Se describió por primera vez por Dubreuil y Loubat<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> en 1926 y consiste en la comunicación anómala entre la arteria y la vena, con la formación de una red de canales capilares en el espesor miometrial.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede ser congénita o adquirida. La forma congénita es más frecuente y comprende múltiples conexiones vasculares que tienden a invadir las estructuras que la rodean (músculo, piel y vísceras). Se piensa que se debe a una detención en el desarrollo vascular embrionario. Por el contrario, la fístula arteriovenosa adquirida suele ser la unión de una sola arteria con una sola vena. Se relacionan con la existencia de un trauma uterino previo (cirugía pélvica, legrado, etc.), uso de dispositivos intrauterinos, patología del embarazo y tratamiento previo de una enfermedad trofoblástica gestacional.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría se diagnostica en mujeres de 20 a 40 años de edad, lo que sugiere que los cambios hormonales y la gestación pueden desempeñar un papel en su patogénesis.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de nuestra paciente existía el antecedente de un aborto precoz que precisó de varios legrados para su resolución.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la sintomatología puede variar, es típico el sangrado intermitente y torrencial, sugestivo de hemorragia arterial. Suele ocurrir tras un parto, un aborto o una intervención sobre el útero. La presencia de MAV se ha vinculado a aborto de repetición, potencialmente como resultado de que la hipervascularización que conlleva puede afectar al lugar de implantación del embrión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía es el método diagnóstico más empleado en los casos de hemorragia anormal. En 1979, Torres et al fueron los primeros en describir los hallazgos en escala de grises de una MAV como «múltiples estructuras anecoicas con un contorno serpenteante a través del miometrio»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La incorporación del Doppler color aumentó la sensibilidad diagnóstica y aportó un método adicional en la investigación de una posible MAV, al demostrar que esas estructuras anecogénicas generan señales color en patrón mosaico que representa flujo turbulento. El análisis espectral de los vasos arteriales de la lesión muestra una velocidad de flujo alta con un índice de resistencia bajo (0,51-0,65). El análisis espectral del flujo venoso muestra velocidades altas con pico sistólico similar al patrón arterial. La mezcla de ondas de flujo arteriales y venosas se considera diagnóstica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico definitivo ha sido clásicamente realizado por angiografía. Sus hallazgos incluyen hipertrofia bilateral de arterias uterinas, alimentando una tortuosa masa arterial con abundantes vasos nutricios y rápido drenaje en venas hipertróficas. Además, puede utilizarse para planificar la embolización angiográfica o la cirugía de las MAV pélvicas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay algunos casos de lesiones intrauterinas pulsátiles diagnosticados en el transcurso de una histeroscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento de la MAV, depende de la severidad del sangrado, la edad de la paciente y su futuro deseo de fertilidad. En el caso de que la paciente esté asintomática, no se precisa tratar. Si hay sangrado profuso, se precisa de estabilización hemodinámica y su manejo (transfusión sanguínea, uso de prostaglandina F2 alfa, estrógenos parenterales, metilergonovina, danazol, etc.). La histerectomía era el tratamiento de elección antes de que se introdujera y aceptara la opción de la embolización. El tratamiento laparoscópico para coagular las arterias uterinas se ha descrito en el caso de una mujer de 66 años con una MAV asintomática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera descripción en la literatura científica de un tratamiento exitoso con embolización de una MAV data de 1986<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El bloqueo del vaso debe ser selectivo incluso cuando no haya un sangrado activo en ese momento. Se han utilizado diversos agentes como esponja de gelatina recortada, como en el caso que presentamos, partículas de polivinil alcohol, hilos de acero o coils, pegamento N-butil cianocrilato, etc. La tasa de éxito publicada oscila entre el 90 y el 95%, y los casos fallidos están asociados al tratamiento unilateral.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque es un procedimiento seguro, no está exento de algunas posibles complicaciones, como lesiones isquémicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, dolor muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, daño neurológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, necrosis vesical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y fístula vesicovaginal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tendencia de la MAV a proliferar en el embarazo se ha notificado, por lo que algunos autores consideran que la MAV supone una contraindicación para buscar gestación. Aunque no haya muchos casos comunicados, el embarazo es posible después de una embolización exitosa, aunque esta se ha asociado a una mayor incidencia de aborto y parto pretérmino. De todos modos, el verdadero riesgo de complicaciones en un embarazo postembolización queda limitado por el escaso número de casos comunicados, con sólo 13 hasta el año 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, incluido el primero descrito por Chapman y Lutz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> en 1985<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Resulta interesante conocer que 11 de los 13 casos tenían al menos un embarazo iniciado, 4 de ellos tenían antecedentes de embarazo molar y 6 tenían historia de 1-5 abortos previos. Sólo en 2 casos existió hemorragia posparto que se trató con fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Hubo una gestación gemelar tras una fecundación in vitro (Gopal, 2003) y sólo un recién nacido de los 14 de la serie precisó reanimación especial debido a una infección neonatal por <span class="elsevierStyleItalic">Listeria</span> (Tachi, 1988).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, presentamos un caso de hemorragia puerperal tardía en que el diagnóstico temprano de una MAV uterina, gracias a la imagen ecográfica y al Doppler color, nos permitió realizar un tratamiento conservador con embolización de la arteria uterina izquierda y evitó la realización de un legrado y una potencial histerectomía en una mujer joven con deseo de mayor descendencia.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres123534" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec110815" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres123533" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec110814" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-05-25" "fechaAceptado" => "2009-09-16" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec110815" "palabras" => array:4 [ 0 => "Malformación arteriovenosa uterina" 1 => "Hemorragia puerperal" 2 => "Ecografía endovaginal" 3 => "Embolización arterial" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec110814" "palabras" => array:4 [ 0 => "Uterine arteriovenous malformation" 1 => "Puerperal hemorrhage" 2 => "Endovaginal sonography" 3 => "Transcatheter arterial embolization" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La malformación arteriovenosa (MAV) uterina debe incluirse en el diagnóstico diferencial de pacientes con hemorragia posparto que no cede con medidas habituales y que, incluso, empeora tras el legrado. La ecografía con Doppler color puede ayudar al diagnóstico y al manejo clínico. Aunque el tratamiento clásico ha sido la histerectomía, en la actualidad el tratamiento conservador con la embolización de la arteria uterina debería considerarse la primera opción terapéutica de estas lesiones ya que resulta seguro y efectivo. Presentamos el caso de una paciente con hemorragia puerperal tardía y MAV resuelta exitosamente con la embolización selectiva de la arteria uterina izquierda.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Arteriovenous malformation (AVM) of the uterus should be included in the differential diagnosis of patients with postpartum hemorrhage that does not yield to routine measures and may even worsen after curettage. Color Doppler sonography can aid in the diagnosis and clinical management of this entity. Although the classical treatment has been hysterectomy, conservative treatment with uterine artery embolization should currently be considered the first therapeutic option for these lesions because of its safety and effectiveness. We report the case of a patient with delayed postpartum hemorrhage and AVM successfully resolved with selective embolization of the left uterine artery.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 737 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 117095 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Señal color que rellena la imagen sacular anecoica pulsátil en el espesor endometrial.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 700 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 116731 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Múltiples espacios anecoicos en el espesor miometrial correspondientes a la red vascular anómala.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 723 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 108826 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen con Doppler color miometrial formando un mosaico con alta velocidad de flujo y bajo índice de resistencia, sugestiva de malformación arteriovenosa.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig4" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 963 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 123493 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cateterización selectiva de la arteria uterina izquierda que demuestra hipervascularidad, con vasos dilatados y tortuosos, acumulando contraste a modo de falso aneurisma, pero sin extravasación.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig5" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 870 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 118818 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El angiograma postembolización muestra la oclusión de la arteria uterina izquierda, con extravasación del material de contraste.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Postpartum hemorrhage: a continuing problem" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "L. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 35 | 3 | 38 |
| 2024 Octubre | 295 | 12 | 307 |
| 2024 Septiembre | 285 | 15 | 300 |
| 2024 Agosto | 242 | 8 | 250 |
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| 2024 Marzo | 321 | 16 | 337 |
| 2024 Febrero | 296 | 21 | 317 |
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| 2023 Noviembre | 414 | 31 | 445 |
| 2023 Octubre | 416 | 49 | 465 |
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| 2023 Enero | 197 | 26 | 223 |
| 2022 Diciembre | 132 | 25 | 157 |
| 2022 Noviembre | 221 | 19 | 240 |
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| 2021 Mayo | 122 | 12 | 134 |
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| 2021 Marzo | 167 | 23 | 190 |
| 2021 Febrero | 100 | 17 | 117 |
| 2021 Enero | 84 | 11 | 95 |
| 2020 Diciembre | 68 | 13 | 81 |
| 2020 Noviembre | 80 | 8 | 88 |
| 2020 Octubre | 64 | 7 | 71 |
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| 2020 Junio | 58 | 10 | 68 |
| 2020 Mayo | 98 | 12 | 110 |
| 2020 Abril | 60 | 9 | 69 |
| 2020 Marzo | 61 | 12 | 73 |
| 2020 Febrero | 42 | 20 | 62 |
| 2020 Enero | 54 | 5 | 59 |
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| 2017 Agosto | 148 | 23 | 171 |
| 2017 Julio | 92 | 18 | 110 |
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| 2017 Mayo | 135 | 28 | 163 |
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| 2017 Marzo | 109 | 50 | 159 |
| 2017 Febrero | 206 | 21 | 227 |
| 2017 Enero | 126 | 15 | 141 |
| 2016 Diciembre | 121 | 12 | 133 |
| 2016 Noviembre | 149 | 15 | 164 |
| 2016 Octubre | 185 | 22 | 207 |
| 2016 Septiembre | 142 | 29 | 171 |
| 2016 Agosto | 113 | 16 | 129 |
| 2016 Julio | 106 | 15 | 121 |
| 2016 Junio | 125 | 26 | 151 |
| 2016 Mayo | 129 | 22 | 151 |
| 2016 Abril | 95 | 17 | 112 |
| 2016 Marzo | 111 | 20 | 131 |
| 2016 Febrero | 90 | 11 | 101 |
| 2016 Enero | 68 | 14 | 82 |
| 2015 Diciembre | 50 | 14 | 64 |
| 2015 Noviembre | 88 | 19 | 107 |
| 2015 Octubre | 88 | 22 | 110 |
| 2015 Septiembre | 71 | 48 | 119 |
| 2015 Agosto | 82 | 13 | 95 |
| 2015 Julio | 107 | 14 | 121 |
| 2015 Junio | 64 | 7 | 71 |
| 2015 Mayo | 90 | 11 | 101 |
| 2015 Abril | 79 | 15 | 94 |
| 2015 Marzo | 148 | 14 | 162 |
| 2015 Febrero | 149 | 9 | 158 |
| 2015 Enero | 95 | 2 | 97 |
| 2014 Diciembre | 115 | 4 | 119 |
| 2014 Noviembre | 117 | 5 | 122 |
| 2014 Octubre | 115 | 4 | 119 |
| 2014 Septiembre | 100 | 3 | 103 |
| 2014 Agosto | 97 | 1 | 98 |
| 2014 Julio | 109 | 3 | 112 |
| 2014 Junio | 97 | 3 | 100 |
| 2014 Mayo | 77 | 3 | 80 |
| 2014 Abril | 61 | 1 | 62 |
| 2014 Marzo | 67 | 3 | 70 |
| 2014 Febrero | 74 | 1 | 75 |
| 2014 Enero | 94 | 1 | 95 |
| 2013 Diciembre | 94 | 2 | 96 |
| 2013 Noviembre | 90 | 5 | 95 |
| 2013 Octubre | 83 | 8 | 91 |
| 2013 Septiembre | 64 | 7 | 71 |
| 2013 Agosto | 74 | 12 | 86 |
| 2013 Julio | 35 | 3 | 38 |
| 2010 Marzo | 1396 | 0 | 1396 |
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