Caso clínico
Embarazo ectópico cervical: a propósito de 3 casos. Revisión de la práctica clínica
Cervical pregnancy: three cases report. a review of current clinical practice
M.a Fasero Laiz
, Pluvio Coronado Martín, Javier García Santos, Francisco Ros Berruezo, Carlota Ruesta Teran, Almudena Pérez Quintanilla
Autor para correspondencia
Servicio de Obstetricia y Ginecología (Dr. Ignacio Cristóbal), Hospital Sanitas La Zarzuela, Madrid, España
Leído
26369
Vecesse ha leído el artículo
1982
Total PDF
24387
Total HTML
Compartir estadísticas
array:23 [ "pii" => "S0304501310002219" "issn" => "03045013" "doi" => "10.1016/j.pog.2009.12.009" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2010-07-01" "aid" => "61" "copyright" => "SEGO" "copyrightAnyo" => "2010" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "sco" "cita" => "Prog Obstet Ginecol. 2010;53:284-7" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 8477 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 32 "HTML" => 7572 "PDF" => 873 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S0304501310001135" "issn" => "03045013" "doi" => "10.1016/j.pog.2009.10.012" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2010-07-01" "aid" => "50" "copyright" => "SEGO" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "sco" "cita" => "Prog Obstet Ginecol. 2010;53:288-91" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 8516 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 19 "HTML" => 8115 "PDF" => 382 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso clínico</span>" "titulo" => "Tumor del estroma gastrointestinal en el tabique rectovaginal, un desafío diagnóstico" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "288" "paginaFinal" => "291" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Gastrointestinal stromal tumor of the rectovaginal septum: a diagnostic challenge" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig6" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 750 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 311694 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Positividad para c-kit.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Josefa Marcos Sanmartín, M. José Román Sánchez, Natalia Esteve Fuster, Aránzazu Saco López, Óscar Cruz Piñero Sánchez, M. Amparo Candela Hidalgo, José Antonio López Fernández, Tania Muci Añazco, Juan Carlos Martínez Escoriza" "autores" => array:9 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Josefa" "apellidos" => "Marcos Sanmartín" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M. José" "apellidos" => "Román Sánchez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Natalia" "apellidos" => "Esteve Fuster" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Aránzazu" "apellidos" => "Saco López" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Óscar" "apellidos" => "Cruz Piñero Sánchez" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "M. Amparo" "apellidos" => "Candela Hidalgo" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "José Antonio" "apellidos" => "López Fernández" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "Tania" "apellidos" => "Muci Añazco" ] 8 => array:2 [ "nombre" => "Juan Carlos" "apellidos" => "Martínez Escoriza" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0304501310001135?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/03045013/0000005300000007/v2_201308271836/S0304501310001135/v2_201308271836/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0304501310002220" "issn" => "03045013" "doi" => "10.1016/j.pog.2010.03.002" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2010-07-01" "aid" => "62" "copyright" => "SEGO" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "sco" "cita" => "Prog Obstet Ginecol. 2010;53:280-3" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 9224 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 29 "HTML" => 7826 "PDF" => 1369 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso clínico</span>" "titulo" => "Displasia femoral focal proximal: diagnóstico prenatal y evolución" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "280" "paginaFinal" => "283" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Proximal femoral focal dysplasia: prenatal diagnosis and outcome" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 733 "Ancho" => 995 "Tamanyo" => 150186 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caso 1: medida de uno de los fémures afectados.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M.<span class="elsevierStyleSup">a</span> Elena Rodríguez Cano, M.<span class="elsevierStyleSup">a</span> del Ara Alejandre Moruno, Susana López Villegas, Raquel Domingo Molina" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M.<span class="elsevierStyleSup">a</span> Elena" "apellidos" => "Rodríguez Cano" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M.<span class="elsevierStyleSup">a</span> del Ara" "apellidos" => "Alejandre Moruno" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Susana" "apellidos" => "López Villegas" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Raquel" "apellidos" => "Domingo Molina" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0304501310002220?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/03045013/0000005300000007/v2_201308271836/S0304501310002220/v2_201308271836/es/main.assets" ] "es" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso clínico</span>" "titulo" => "Embarazo ectópico cervical: a propósito de 3 casos. Revisión de la práctica clínica" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "284" "paginaFinal" => "287" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "M.<span class="elsevierStyleSup">a</span> Fasero Laiz, Pluvio Coronado Martín, Javier García Santos, Francisco Ros Berruezo, Carlota Ruesta Teran, Almudena Pérez Quintanilla" "autores" => array:6 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "M.<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "apellidos" => "Fasero Laiz" "email" => array:1 [ 0 => "mfaserol@sego.es" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">¿</span>" "identificador" => "cor1" ] ] ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Pluvio" "apellidos" => "Coronado Martín" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Javier" "apellidos" => "García Santos" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Francisco" "apellidos" => "Ros Berruezo" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Carlota" "apellidos" => "Ruesta Teran" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Almudena" "apellidos" => "Pérez Quintanilla" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "entidad" => "Servicio de Obstetricia y Ginecología (Dr. Ignacio Cristóbal), Hospital Sanitas La Zarzuela, Madrid, España" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor1" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Cervical pregnancy: three cases report. a review of current clinical practice" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 746 "Ancho" => 995 "Tamanyo" => 118808 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se observa el cérvix uterino dilatado con un área anecoica rodeada de un halo hiperecogénico con Doppler color positivo y con índice de resistencias bajas, sugerente de embarazo ectópico cervical.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las gestaciones fuera de la cavidad uterina, el embarazo en el cuello uterino es la localización más infrecuente y supone menos del 0,5% de todas las gestaciones ectópicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico temprano es especialmente, puesto que a medida que aumenta la edad gestacional, aumenta proporcionalmente la gravedad del cuadro en relación con los sangrados masivos y el riesgo alto de histerectomía de urgencia y transfusiones de sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hace años, la histerectomía era la única opción en esta afección; sin embargo, actualmente, gracias a pruebas diagnósticas como la ecografía transvaginal, han mejorado considerablemente la precisión y precocidad en el diagnóstico, lo que ha permitido el uso de tratamientos más conservadores que han sustituido al tratamiento quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presentan 3 casos de embarazo ectópico cervical diagnosticados durante el año 2008 en el hospital, sometidos a distinto tratamiento conservador, en los que, mediante dicho tratamiento, se consiguió mantener íntegro el aparato genital femenino.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico 1</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 30 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés. Como antecedentes obstétricos presentaba una cesárea anterior por un feto en presentación podálica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gestación actual se había conseguido mediante técnicas de reproducción asistida (fecundación in Vitro [FIV]). La paciente acudió al hospital porque continuaba con sangrado vaginal tras habérsele practicado 2 legrados previos tras el diagnóstico de gestación interrumpida en una clínica externa.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento del ingreso la paciente presentaba una exploración de genitales externos normal, vagina con sangrado escaso de cavidad, útero doloroso a la movilización y anejos sin hallazgos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ecografía transvaginal que se realizó a la paciente, se visualizó un útero de tamaño normal vacío y en el labio posterior de cuello uterino había una imagen dishomogénea escasamente vascularizada, que medía 56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, con IR bajos de 0,36, que se informó, como primera posibilidad, de probable tumor de asiento placentario, por lo que se solicitó una resonancia magnética (RM), en la que se observó un mioma degenerado de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ese momento, la gonadotropina coriónica humana beta (HCG-β) era de 145 Ante estos hallazgos, se decidió realizar una histeroscopia para intentar tomar una biopsia; esta prueba informó de una cavidad de morfología normal vacía y en el cuello uterino se objetivó una formación dishomogénea de aspecto necrótico, de unos 4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, de la que se tomó una pequeña biopsia que se remitió para estudio anatomopatológico y que fue informada de restos ovulares. Ante estos hallazgos, se diagnosticó de embarazo ectópico cervical.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo el protocolo de ectópico cervical que utilizamos en el hospital, y en previsión de una posible hemorragia, se decidió realizar una embolización de arterias uterinas. Dado que los valores de la HCG-β eran bajos, se propuso la administración de una dosis única de metotrexato de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg por vía intramuscular (según su índice de masa corporal) antes de la evacuación de la gestación cervical, que le estaba produciendo constantes sangrados.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El legrado transcurrió dentro de la normalidad; no se realizaron transfusiones y sólo fue necesario un taponamiento preventivo posterior.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anatomía patológica del legrado es de decidua y vellosidades coriales, y se dio de alta a la paciente a los 2 días de la intervención, sin incidencias.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico 2</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 33 años, sin antecedentes familiares ni personales de interés; primigesta que acudió a una revisión rutinaria de su embarazo a las 6 semanas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente está asintomática y la exploración ginecológica es normal.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ecografía se visualizó una cavidad uterina vacía y en el cuello uterino se observó el orificio cervical interno (OCI) cerrado y el canal cervical dilatado, que albergaba un saco gestacional con un embrión con latido cardiaco positivo, con una longitud cráneo caudal (CRL) de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (desarrollo habitual a las 6 semanas), cuyo corion invadía todo el labio anterior.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnostico de embarazo ectópico cervical es claro en este caso <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1"><span class="elsevierStyleItalic">(fig. 1)</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicitó una HCG-β, cuyo valor fue de 1.8624<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU/ml.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mismo día del diagnóstico se decidió una embolización de las arterias uterinas según protocolo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al día siguiente, se comprobó un embrión sin latido, por lo que no fue necesaria la reducción embrionaria y se comenzó el protocolo de metotrexato a dosis múltiple alternado con ácido folínico: metotrexato los días 1, 3, 5 y 7 a dosis 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día por vía intramuscular y ácido polínico a dosis de 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg los días 2, 4, 6 y 8.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la primera dosis de metotrexato, la HCG-β era de 5.556<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU/ml; tras las posteriores dosis, los descensos fueron más lentos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2"><span class="elsevierStyleItalic">(fig. 2)</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, a los 41 días, la paciente está siendo controlada mediante ecografía; la HCG-β es negativa. La paciente está asintomática y con una imagen ecográfica en el cuello uterino dishomogénea, con Doppler color negativo, de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico 3</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 34 años, que presentaba como antecedentes personales 2 histeroscopias previas por malformación uterina y una interrupción voluntaria del embarazo por un feto malformado anterior.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gestación actual se había conseguido mediante técnicas de FIV-microinyección espermática (FIV-ICSI).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente acudió a su revisión de embarazo con una amenorrea de 6 semanas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración llamó la atención un cuello uterino engrosado pero cerrado; no presentaba sangrado.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ecografía transvaginal se visualizó una cavidad uterina vacía, con un fino endometrio. En el canal cervical se observó un saco gestacional de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, con una vesícula vitelina y un embrión con latido cardíaco y con un desarrollo habitual a las 5,6 semanas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que el caso número 3, la ecografía diagnosticó una gestación ectópica cervical.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HCG-β al ingreso fue de 5.380<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU/ml <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3"><span class="elsevierStyleItalic">(fig. 3)</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras valoración del caso, se decidió la inyección intrasacular de CIK al 20%, con control ecográfico en el quirófano para intentar la reducción embrionaria. La embolización de las arterias uterinas no era posible en ese momento.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras confirmarse el cese del latido cardíaco, en días posteriores se realizó una embolización de arterias uterinas, inyección de metotrexato en dosis única de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg por vía intramuscular (según su índice de masa corporal), ya que la paciente partía de valores bajos de HCG-β y legrado uterino.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anatomía patológica del legrado informó de restos abortivos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue dada de alta a los 2 días sin incidencias.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiología exacta del embarazo cervical en muchos casos es desconocida y puede ser multifactorial. El amplio abanico varía desde la presencia de miomas o cicatrices tras cirugía, legrados uterinos enérgicos, cesáreas y técnicas de reproducción asistida, como la FIV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En estas últimas, los embarazos cervicales representan el 0,1% de todas las gestaciones y el 3,7% de las gestaciones ectópicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La cirugía sobre el cuello uterino también se ha descrito como factor de riesgo de estos embarazos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogenia varía en función de las diferentes etiologías. Se postula que los legrados muy enérgicos pueden causar daño tisular que impide una correcta anidación en la cavidad uterina, o que las infecciones graves por clamidias o micoplasmas (enfermedad inflamatoria pélvica) puedan impedir un correcto ascenso del espermatozoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, mientras que en las técnicas de reproducción se ha localizado su causa más probable en el momento de la implantación, cuando el embrión se implante directamente sobre el canal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, ante esta etiología, y después de la presentación de los casos, se debe intuir que si el embarazo ectópico cervical es frecuente en las técnicas de reproducción asistida, y éstas son cada vez más frecuentes, lo más lógico será que este tipo de patología obstétrica vaya en aumento.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 3 casos presentados se han diagnosticado en un solo año en un hospital privado de la Comunidad de Madrid.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos de las pacientes tenían como antecedente técnicas de reproducción asistida (casos 1 y 3) y la otra cirugía del útero (caso 3), mientras que en el caso 2 no se observó, en el momento del diagnostico, ningún factor de riesgo, aunque no se valoró si existía algún tipo de infección cervical que pudiese ser causa de esa patología, como describen algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, ni la paciente refirió en su historia antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la presentación del cuadro de las pacientes, ninguna de ellas presentaba dolor; dos estaban asintomáticas y la otra presentaba sangrados irregulares, lo que parece diferenciarlo del embarazo ectópico tubárico, que suele presentarse con cuadros en los que uno de los síntomas suele ser el dolor abdominal. Por tanto, ante una paciente con una prueba de embarazo positiva en la que no se observe un saco gestacional intraútero, se deberá pensar en la posibilidad de un embarazo fuera de la cavidad uterina. Para apoyar la sospecha del diagnóstico se solicitará una HCG-β en sangre y, si los valores de HCG-β no se duplican cada 2 días como lo hacen en la gestación normal, pero tampoco descienden como lo hacen en la gestación interrumpida, se deberá pensar en una gestación ectópica. Si existe algún factor de riesgo que haga sospechar alguna imposibilidad para una correcta anidación en la cavidad uterina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></a> se deberá valorar la posibilidad de un embarazo ectópico cervical.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al diagnóstico de certeza, la ecografía vaginal en 2D es la principal prueba diagnóstica y en 2 de los casos presentados fue lo único que se necesitó. Sin embargo, se debe tener en cuenta algo muy importante en este diagnostico: para llegar a él se debe pensar en él, puesto que la entrada y la salida de la sonda vaginal al realizar la ecografía suele ser rápida, por lo que el canal cervical, en general, suele ser poco explorado. De hecho se puede pensar que eso fue lo que probablemente ocurrió en el caso 1, que el embarazo ectópico cervical pasó inadvertido porque no se exploró el canal cuando se realizó la ecografía y la paciente llegó al hospital tras habérsele realizado 2 legrados.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, ante una cavidad vacía y unos anejos sin hallazgos en una paciente con ascensos irregulares de HCG-β se debe de pensar en esta entidad debido a la gravedad que supone un retraso en el diagnóstico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro criterio ecográfico muy importante para diferenciarlo del aborto es el OCI que presenta el cuello; en el embarazo ectópico cervical está cerrado, mientras que en la gestación que se está abortando el OCI está abierto. En los 3 casos presentados el OCI estaba cerrado y el cuello abombado.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al tratamiento, siempre se debe prever la posible hemorragia masiva que pueden experimentar las mujeres con este tipo de afección, por lo que cuanto más temprano sea el diagnostico, más posible será el tratamiento conservador.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos presentados, el servicio de radiología realizó una embolización de las arterias uterinas, tal como refieren algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, en previsión de una posible hemorragia, con resultados satisfactorios en las 3 pacientes, antes de cualquier acción sobre este embarazo (tratamiento con metotrexato o legrado uterino).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre se debe tener en previsión sangre cruzada de la paciente para las posibles transfusiones que puede requerir, aunque en los casos presentados no fue necesario.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los factores de mal pronóstico para el tratamiento con metotrexato es que el embrión continúe vivo; en una de las pacientes se redujo con la inyección intrasacular de CLK, tal como propugnan algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>, y en otra se observó la muerte embrionaria al día siguiente de la embolización de las aterías uterinas, por lo que se procedió al tratamiento de dosis múltiple<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>, tal como recomiendan la mayoría de los protocolos de actuación. Esto puede hacer pensar que tras la embolización de las arterias uterinas, si el embrión es pequeño, puede producirse la muerte embrionaria.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a otros tratamientos médicos revisados en la literatura científica, son escasos y de pocos casos. Takano et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> utilizan sólo la embolización de las arterias uterinas en un embarazo ectópico de 6 semanas y obtienen muy buenos resultados, pues desaparece a los 31 días. Cerveira et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> obtienen buenos resultados con metotrexato intralesional en embarazos ectópicos cervicales que fracasan con el tratamiento de metotrexato por vía sistémica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los controles que se deben realizar postratamiento, éstos deben seguir analíticamente hasta la negativización de la HCG-β, cuya duración es variable según el nivel hormonal de partida, con controles ecográficos y, sobre todo, evitar la gestación en los siguientes 4 meses por el efecto teratógeno del metotrexato.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres263652" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec247143" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres263653" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec247144" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico 1" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico 2" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico 3" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-01-26" "fechaAceptado" => "2009-12-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec247143" "palabras" => array:3 [ 0 => "Metotrexato" 1 => "Embarazo ectópico" 2 => "Embolización uterina" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec247144" "palabras" => array:3 [ 0 => "Artery embolization" 1 => "Cervical pregnancy" 2 => "Selective uterine artery embolization" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se describen 3 casos de embarazos ectópicos cervicales diagnosticados y tratados conservadoramente durante el año 2008 en el hospital de la zarzuela de Madrid. El primero con embolización selectiva de las arterias uterinas y tratamiento con metotrexato a dosis única; el segundo, con embolización uterina y metotrexato a dosis múltiple y el tercero mediante instilación de CLK intramniótica con control ecográfico para reducción embrionaria, embolización de arterias uterinas y metotrexato a dosis única. Se realiza una revisión de la literatura científica sobre los distintos métodos diagnósticos y terapéuticos de esta afección, que va en aumento en los últimos años.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Three cases of cervical ectopic pregnancy treated medically are described. The first case with selective uterine artery embolization and methotrexate dose single, the second case with selective uterine artery embolization and methotrexate dose multiple, and the third case intraamniotic puncture and instillation of KCl due to persistent embryonic heartbeat was necesary, before selective uterine artery and methotrexate dose unique. A spontaneous evacuation of the cervical pregnancy occurred in all patients treated conservatively. We postulate that the preventive use of uterine artery embolization in combination with standard MTX treatment could contribute to reduce the risk of excessive bleeding and facilitate spontaneous expulsion. The diagnostic and therapeutic methods are discussed and the literature is reviewed.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 747 "Ancho" => 995 "Tamanyo" => 121246 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En la ecografía se visualiza el canal cervical dilatado, en el que se observa un saco gestacional con una embrión vivo con una circunferencia cráneo caudal de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y desarrollo habitual a las 6 semanas.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 725 "Ancho" => 995 "Tamanyo" => 89585 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En la eco en 3D se observa la vesícula gestacional alojada en el cérvix uterino, con el embrión en su interior.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 746 "Ancho" => 995 "Tamanyo" => 118808 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se observa el cérvix uterino dilatado con un área anecoica rodeada de un halo hiperecogénico con Doppler color positivo y con índice de resistencias bajas, sugerente de embarazo ectópico cervical.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cervical ectopic pregnancy. Review of literature and report of a case treated by single-dose methotrexate therapy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "J. Yankowitz" 1 => "J. Leake" 2 => "G. Huggins" 3 => "P. Gazaway" 4 => "E. Gates" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Obstet Gynecol Survey." "fecha" => "1990" "volumen" => "45" "paginaInicial" => "405" "paginaFinal" => "411" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cervical pregnancy: past and future" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "F.B. Ushakov" 1 => "U. Elchalal" 2 => "P.J. Aceman" 3 => "J.G. Schenker" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Obstet Gynecol Surv." "fecha" => "1996" "volumen" => "52" "paginaInicial" => "45" "paginaFinal" => "57" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8994238" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cervical pregnancy: the importance of early diagnosis and treatment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "G. Vela" 1 => "T. Tulandi" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jmig.2006.11.012" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Minim Invasive Gynecol." "fecha" => "2007" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "481" "paginaFinal" => "484" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17630167" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Transvaginal ligation of the cervical branches of the uterine artery and injection of vasopressin in a cervical pregnancy as an initial step to controlling hemorrhage: a case report" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "L.B. Davis" 1 => "R.B. Lathi" 2 => "A.A. Milki" 3 => "M.H. Dahan" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Reprod Med." "fecha" => "2008" "volumen" => "53" "paginaInicial" => "365" "paginaFinal" => "368" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18567285" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diagnosis and treatment of early cervical pregnancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.E. Hacket" 1 => "S. Campbell" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/uog.6397" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ultrasound Obstet Gynecol." "fecha" => "1996" "volumen" => "34" "paginaInicial" => "373" "paginaFinal" => "380" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19618399" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cervical pregnancy: past and future" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "F.B. Ushakov" 1 => "U. Elchalal" 2 => "P.J. Aceman" 3 => "J.G. Schenker" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Obstet Gynecol Surv." "fecha" => "1997" "volumen" => "59" "paginaInicial" => "45" "paginaFinal" => "59" ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Etiology of cervical pregnancy. Association with abortion, pelvic pathology, IUDs and Asherman's syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "D. Dicker" 1 => "D. Feldberg" 2 => "N. Samuel" 3 => "J.A. Goldman" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Reprod Med." "fecha" => "1985" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "25" "paginaFinal" => "27" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4038744" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cervical pregnancy analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J.T. Parente" 1 => "O. Chau-su" 2 => "J. Levi" 3 => "E. Legatt" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Obstet Gynecol Surv." "fecha" => "1996" "volumen" => "52" "paginaInicial" => "45" "paginaFinal" => "59" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8994238" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cervical pregnancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "A. Suha-Sonmez" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Act Obstet Gynecol Scand." "fecha" => "1994" "volumen" => "73" "paginaInicial" => "734" "paginaFinal" => "738" ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cervical ectopic pregnancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "L. Leeman" 1 => "C. Wendland" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Fam Med." "fecha" => "2000" "volumen" => "9" "paginaInicial" => "72" "paginaFinal" => "77" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10664646" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Uterine artery embolization followed by dilation and curettage for cervical pregnancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Y. Nakao" 1 => "M. Yokoyama" 2 => "T. Iwasaka" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/01.AOG.0000286771.10377.4e" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Obstet Gynecol." "fecha" => "2008" "volumen" => "111" "paginaInicial" => "505" "paginaFinal" => "507" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18239001" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Failed methotrexate treatment of cervical pregnancy. Predictive factors" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S.W. Bai" 1 => "J.S. Lee" 2 => "J.H. Park" 3 => "J.Y. Kim" 4 => "K.A. Jung" 5 => "S.K. Kim" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Reprod Med." "fecha" => "2002" "volumen" => "47" "paginaInicial" => "483" "paginaFinal" => "488" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12092018" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Heterotopic cervical pregnancy treated with transvaginal ultrasound-guided aspiration resulting in cervical site varices within the myometrium" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "A.A. Shah" 1 => "C.A. Grotegut" 2 => "C.E. Likes Iii" 3 => "M.J. Miller" 4 => "D.K. Walmer" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.fertnstert.2008.08.075" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Fertil Steril." "fecha" => "2009" "volumen" => "91" "paginaInicial" => "934.e19" "paginaFinal" => "934.e22" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19062010" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Exocervical pregnancy in a patient with intrauterine device: a case report" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "A. Malvasi" 1 => "A. Tinelli" 2 => "G. Hudelist" 3 => "R. Tinelli" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jmig.2008.07.013" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Minim Invasive Gynecol." "fecha" => "2008" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "758" "paginaFinal" => "760" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18971144" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cervical ectopic pregnancy on the portio: conservative case management and clinical review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "B. Kraemer" 1 => "H. Abele" 2 => "M. Hahn" 3 => "D. Wallwiener" 4 => "T.K. Rajab" 5 => "R. Hornung" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.fertnstert.2008.07.1723" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Fertil Steril." "fecha" => "2008" "volumen" => "90" "paginaInicial" => "2011" "paginaFinal" => "2014" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18778815" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Successful management of cervical pregnancy by selective uterine artery embolization: a case report" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M. Takano" 1 => "Y. Hasegawa" 2 => "H. Matsuda" 3 => "Y. Kikuchi" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Reprod Med." "fecha" => "2004" "volumen" => "49" "paginaInicial" => "986" "paginaFinal" => "988" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15656217" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cervical ectopic pregnancy successfully treated with local methotrexate injection" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "I. Cerveira" 1 => "C. Costa" 2 => "F. Santos" 3 => "L. Santos" 4 => "F. Cabral" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.fertnstert.2008.07.1724" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Fertil Steril." "fecha" => "2008" "volumen" => "90" "paginaInicial" => "2007" "paginaFinal" => "2010" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18778814" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/03045013/0000005300000007/v2_201308271836/S0304501310002219/v2_201308271836/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "8300" "tipo" => "SECCION" "en" => array:2 [ "titulo" => "Casos clínicos" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "en" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/03045013/0000005300000007/v2_201308271836/S0304501310002219/v2_201308271836/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0304501310002219?idApp=UINPBA00004N" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 65 | 1 | 66 |
| 2024 Octubre | 456 | 21 | 477 |
| 2024 Septiembre | 488 | 26 | 514 |
| 2024 Agosto | 529 | 13 | 542 |
| 2024 Julio | 513 | 10 | 523 |
| 2024 Junio | 312 | 7 | 319 |
| 2024 Mayo | 301 | 6 | 307 |
| 2024 Abril | 250 | 5 | 255 |
| 2024 Marzo | 236 | 8 | 244 |
| 2024 Febrero | 321 | 27 | 348 |
| 2024 Enero | 330 | 25 | 355 |
| 2023 Diciembre | 378 | 31 | 409 |
| 2023 Noviembre | 459 | 47 | 506 |
| 2023 Octubre | 555 | 52 | 607 |
| 2023 Septiembre | 353 | 43 | 396 |
| 2023 Agosto | 361 | 25 | 386 |
| 2023 Julio | 403 | 27 | 430 |
| 2023 Junio | 428 | 23 | 451 |
| 2023 Mayo | 536 | 17 | 553 |
| 2023 Abril | 416 | 9 | 425 |
| 2023 Marzo | 426 | 18 | 444 |
| 2023 Febrero | 327 | 15 | 342 |
| 2023 Enero | 263 | 8 | 271 |
| 2022 Diciembre | 245 | 29 | 274 |
| 2022 Noviembre | 274 | 19 | 293 |
| 2022 Octubre | 269 | 22 | 291 |
| 2022 Septiembre | 278 | 34 | 312 |
| 2022 Agosto | 300 | 22 | 322 |
| 2022 Julio | 231 | 12 | 243 |
| 2022 Junio | 241 | 12 | 253 |
| 2022 Mayo | 221 | 10 | 231 |
| 2022 Abril | 234 | 14 | 248 |
| 2022 Marzo | 244 | 12 | 256 |
| 2022 Febrero | 192 | 16 | 208 |
| 2022 Enero | 260 | 16 | 276 |
| 2021 Diciembre | 191 | 44 | 235 |
| 2021 Noviembre | 274 | 18 | 292 |
| 2021 Octubre | 224 | 14 | 238 |
| 2021 Septiembre | 197 | 17 | 214 |
| 2021 Agosto | 343 | 8 | 351 |
| 2021 Julio | 289 | 8 | 297 |
| 2021 Junio | 257 | 12 | 269 |
| 2021 Mayo | 261 | 9 | 270 |
| 2021 Abril | 425 | 9 | 434 |
| 2021 Marzo | 288 | 15 | 303 |
| 2021 Febrero | 252 | 15 | 267 |
| 2021 Enero | 250 | 18 | 268 |
| 2020 Diciembre | 257 | 19 | 276 |
| 2020 Noviembre | 265 | 25 | 290 |
| 2020 Octubre | 179 | 22 | 201 |
| 2020 Septiembre | 222 | 17 | 239 |
| 2020 Agosto | 214 | 25 | 239 |
| 2020 Julio | 152 | 32 | 184 |
| 2020 Junio | 124 | 24 | 148 |
| 2020 Mayo | 152 | 25 | 177 |
| 2020 Abril | 133 | 14 | 147 |
| 2020 Marzo | 127 | 25 | 152 |
| 2020 Febrero | 102 | 25 | 127 |
| 2020 Enero | 126 | 31 | 157 |
| 2019 Diciembre | 66 | 30 | 96 |
| 2019 Noviembre | 52 | 17 | 69 |
| 2019 Octubre | 14 | 23 | 37 |
| 2019 Septiembre | 0 | 25 | 25 |
| 2019 Agosto | 0 | 11 | 11 |
| 2019 Julio | 0 | 14 | 14 |
| 2019 Junio | 0 | 31 | 31 |
| 2019 Mayo | 0 | 49 | 49 |
| 2019 Abril | 0 | 33 | 33 |
| 2019 Marzo | 0 | 5 | 5 |
| 2019 Febrero | 0 | 5 | 5 |
| 2019 Enero | 0 | 8 | 8 |
| 2018 Diciembre | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Noviembre | 0 | 12 | 12 |
| 2018 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Marzo | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Octubre | 86 | 1 | 87 |
| 2017 Septiembre | 149 | 10 | 159 |
| 2017 Agosto | 151 | 6 | 157 |
| 2017 Julio | 124 | 12 | 136 |
| 2017 Junio | 193 | 21 | 214 |
| 2017 Mayo | 236 | 17 | 253 |
| 2017 Abril | 86 | 11 | 97 |
| 2017 Marzo | 200 | 28 | 228 |
| 2017 Febrero | 316 | 17 | 333 |
| 2017 Enero | 53 | 15 | 68 |
| 2016 Diciembre | 69 | 14 | 83 |
| 2016 Noviembre | 90 | 14 | 104 |
| 2016 Octubre | 126 | 9 | 135 |
| 2016 Septiembre | 148 | 27 | 175 |
| 2016 Agosto | 98 | 12 | 110 |
| 2016 Julio | 89 | 7 | 96 |
| 2016 Junio | 103 | 26 | 129 |
| 2016 Mayo | 153 | 19 | 172 |
| 2016 Abril | 114 | 30 | 144 |
| 2016 Marzo | 120 | 13 | 133 |
| 2016 Febrero | 119 | 16 | 135 |
| 2016 Enero | 102 | 18 | 120 |
| 2015 Diciembre | 89 | 14 | 103 |
| 2015 Noviembre | 101 | 11 | 112 |
| 2015 Octubre | 115 | 14 | 129 |
| 2015 Septiembre | 114 | 18 | 132 |
| 2015 Agosto | 133 | 9 | 142 |
| 2015 Julio | 174 | 11 | 185 |
| 2015 Junio | 140 | 17 | 157 |
| 2015 Mayo | 150 | 16 | 166 |
| 2015 Abril | 139 | 19 | 158 |
| 2015 Marzo | 102 | 15 | 117 |
| 2015 Febrero | 40 | 11 | 51 |
| 2015 Enero | 80 | 3 | 83 |
| 2014 Diciembre | 157 | 3 | 160 |
| 2014 Noviembre | 134 | 3 | 137 |
| 2014 Octubre | 159 | 3 | 162 |
| 2014 Septiembre | 150 | 3 | 153 |
| 2014 Agosto | 119 | 1 | 120 |
| 2014 Julio | 148 | 3 | 151 |
| 2014 Junio | 150 | 1 | 151 |
| 2014 Mayo | 120 | 2 | 122 |
| 2014 Abril | 84 | 3 | 87 |
| 2014 Marzo | 122 | 1 | 123 |
| 2014 Febrero | 85 | 2 | 87 |
| 2014 Enero | 80 | 3 | 83 |
| 2013 Diciembre | 64 | 3 | 67 |
| 2013 Noviembre | 61 | 5 | 66 |
| 2013 Octubre | 76 | 5 | 81 |
| 2013 Septiembre | 75 | 12 | 87 |
| 2013 Agosto | 77 | 7 | 84 |
| 2013 Julio | 52 | 1 | 53 |
| 2010 Junio | 1041 | 0 | 1041 |
Mostrar todo