Caso clínico
Melanoma multifocal del tracto genital femenino
Multifocal melanoma of the female genital tract
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El sitio de localización más frecuente es la vulva, pero también pueden asentar en la vagina y en el cérvix<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Por otra parte, de de las neoplasias invasoras de vulva, el segundo tipo histológico más frecuente es el melanoma maligno, que representa casi el 10% de los cánceres vulvares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, muy por detrás de la incidencia de los carcinomas epidermoides.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los melanomas de vulva se comprenden mejor encuadrados dentro del apartado de los melanomas de mucosas, como pueden ser los del tracto aerodigestivo superior, el tracto urinario y la conjuntiva, y no deben etiquetarse como simples melanomas de piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años, se ha constatado un aumento en la incidencia de los melanomas de piel, sobre todo en las poblaciones de raza blanca, asociado a la exposición a los rayos ultravioleta. De hecho, se ha pasado de 1,8 a 5,4 casos por cada 100.000 mujeres (+ 200%). En cambio, la incidencia del melanoma vulvar es constante, con 0,26-0,52 casos por millón de mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los melanomas de piel asociados a exposición a rayos ultravioleta aparecen en pacientes dos décadas más jóvenes que en los melanomas vulvares, suele haber una fase de lesión in situ y habitualmente están mutados los oncogenes <span class="elsevierStyleItalic">BRAF</span> y <span class="elsevierStyleItalic">N-RAS</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Además, suelen detectarse en estadios más tempranos y es muy raro que sean multicéntricos, por esta razón tienen mejor pronóstico que los melanomas de vulva en particular y que todos los melanomas de la esfera genital en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La supervivencia global del melanoma de vulva a 5 años oscila entre el 27 y el 54%, mientras que el melanoma cutáneo alcanza el 80-90%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así como en los últimos años se ha avanzado en el conocimiento de la etiopatogenia y en el tratamiento del melanoma cutáneo, no ha sido así en el melanoma de vulva, ya que debido a la rareza de esta enfermedad ninguna institución sola acumula el número suficiente de casos para extraer conclusiones. No se conocen los factores de riesgo asociados al melanoma vulvar, salvo la historia familiar de melanomas, que en algunas series alcanza el 15% de las pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por otra parte, la inmunosupresión del paciente no ha demostrado ser un factor de riesgo para el melanoma vulvar, mientras que es muy importante en los melanomas cutáneos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vistas así las diferencias con el melanoma cutáneo, algunos autores insisten en considerar los melanomas genitales femeninos (incluido el de vulva) como un desorden multicéntrico de los melanocitos de las mucosas de la esfera genital. Habría una hiperplasia atípica melanocítica en la capa basal de las mucosas y en el epitelio de la vulva, que daría lugar a múltiples melanomas en toda el área genital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,10</span></a>. Esto justificaría también la alta tasa de recidivas de esta enfermedad, aun consiguiendo márgenes de resección adecuados. Abundando en este «defecto de campo», se sitúa la melanosis del área genital, que es una entidad patológica muy rara y que suele comportarse como una lesión precancerosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,11</span></a>. Así se han descrito melanomas asociados a melanosis en diversas mucosas: oral, esófago, conjuntiva, nasal, uretra, vejiga, vulva, cérvix y vagina.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros coincidimos con este enfoque etiopatogénico del melanoma genital femenino y para defenderlo presentamos el caso de una paciente que debutó hace 9 años con un melanoma de vulva. Posteriormente, a los 3 años, presentaba melanosis vaginal que se fue extendiendo por toda la vagina; 8 años más tarde presentó melanosis en el cérvix uterino, y después tuvo un nuevo melanoma en el cérvix. En el último año de seguimiento, que alcanza el momento actual, presenta un nuevo melanoma vaginal, y una posible recidiva de su melanoma vulvar primario.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 66 años que consulta en julio de 1998 por tumoración vulvar de meses de evolución. No cuenta antecedentes familiares de interés y como antecedentes personales refiere una intervención por úlcera péptica y otra por colelitiasis. En el momento de la consulta estaba en tratamiento por una diabetes mellitus tipo 2 y por hipertensión arterial. Su historia ginecológica era de 4 embarazos y partos normales, y menopausia desde los 50 años. En la exploración se observó una tumoración vulvar de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en labio mayor izquierdo con áreas muy pigmentadas, sin alcanzar la vagina ni la uretra. La paciente también presentaba una adenopatía inguinal izquierda de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Mediante biopsia con punch cutáneo se realizó el diagnóstico de melanoma maligno; la citología mediante punción aspiración con aguja fina de la adenopatía fue positiva para melanoma. El estudio de extensión realizado mediante tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica y gammagrafía ósea fue negativo para metástasis, por lo que se indica cirugía.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En agosto de 1998 se realizó una vulvectomía radical con linfadenectomía inguinal bilateral. La pieza de resección mostró un melanoma maligno de tipo nodular de 5,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de tamaño y con un espesor de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, con márgenes quirúrgicos libres <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">(fig. 1)</a>. De las adenopatías inguinales aisladas, una fue positiva para melanoma. La estadificación definitiva según la American Joint Comité on Cancer (AJCC) para el melanoma cutáneo sería de T4a N1b M0 (estadio III b).</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se propuso adyuvancia con interferón alfa, pero tuvo que suspenderse a la semana por mala tolerancia clínica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres años después de la vulvectomía, en octubre de 2001, en una revisión de control se observó una lesión pigmentada de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en la mucosa vaginal, en su tercio externo pero sin relación anatómica con la zona posquirúrgica tumoral previa <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">(fig. 2)</a>. La lesión tenía una superficie lisa, un contorno irregular y no presentaba induración al tacto. Se practicó una biopsia de la lesión y se informó de melanosis vaginal <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">(fig. 3)</a>. De común acuerdo con la paciente, se decidió tomar una actitud expectante, y en los siguientes años de seguimiento se observó un crecimiento de la melanosis vaginal que alcanzó toda la vagina. En enero 2006 apareció una melanosis cervical y la paciente permanecía completamente asintomática. Un año después, refirió sangrado vaginal escaso y en la exploración ginecológica se apreció una tumoración cervical pigmentada, mamelonada, cuya biopsia fue compatible con melanoma maligno <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">(fig. 4)</a>. Se realizó un estudio de extensión mediante TC toracoabdominopélvica que fue negativa, por lo que se realizó una histerectomía total abdominal con doble anexectomía en febrero 2007. En la pieza quirúrgica se detectó un melanoma maligno de asiento en el cérvix uterino que medía 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y que invadía 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en profundidad. Presentaba alto índice mitótico con 6 mitosis por campo de gran aumento <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">(fig. 5)</a>. El rodete vaginal y los parametrios resultaron libres de tumor <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig6">(fig. 6)</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig6"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cinco meses después, la paciente presentó un nuevo melanoma vulvar de 2,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, en el introito <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig7">(fig. 7)</a> y otro más de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en cara lateral derecha de la vagina, que pudieron resecarse completamente <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig8">(fig. 8)</a>. La paciente permaneció en seguimiento estricto en nuestro servicio y fue informada de las altas probabilidades de recidiva local o a distancia, y de las pocas opciones terapéuticas disponibles.</p><elsevierMultimedia ident="fig7"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig8"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso clínico, lo primero que llama la atención es la larga supervivencia de esta paciente, habida cuenta del estadio tan avanzado al diagnóstico inicial (estadio III b) y de la sucesiva aparición de múltiples melanomas en el área genital. El melanoma de vulva tiene una supervivencia a 5 años del 65,2% si los ganglios linfáticos son negativos y solamente del 26,8% si son positivos, como es el caso de esta paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Por otra parte, la edad al diagnóstico de 66 años sí que entra dentro del rango de edad de máxima incidencia de esta neoplasia (66-70 años), pero es muy diferente de la edad media de aparición del melanoma cutáneo (30-40 años)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios autores han reseñado las diferencias que existen entre los melanomas de piel y los del tracto genital femenino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,10,13</span></a>. Lotem et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> destacan el desorden multicéntrico de los melanocitos de la capa basal de las mucosas del área genital como el factor más importante de esta enfermedad. Esto justificaría la alta tasa de recidivas locales tras el tratamiento quirúrgico adecuado y la presentación multicéntrica de este tipo de tumores que afectan a las diversas mucosas del área genital. En el seguimiento de estas pacientes se objetiva hasta un 43% de recidivas locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y en el melanoma cutáneo no se alcanza el 10%, incluso con márgenes quirúrgicos menores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Verschraegen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> definen el melanoma del tracto genital femenino como un «defecto de campo» que explica su multifocalidad, que algunos autores señalan que alcanza el 20% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. A diferencia de los melanomas cutáneos, las lesiones in situ son muy infrecuentes y el diagnóstico se realiza en estadios avanzados.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El único factor de riesgo conocido para presentar un melanoma genital es la edad (66-70 años), aunque algunos autores encuentran en sus series hasta un 15% de pacientes con historia familiar de melanomas cutáneos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por otra parte, la melanosis de mucosas sí que se considera una lesión precancerosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,11</span></a>. Se han registrado melanosis en diversas mucosas del organismo asociadas a melanomas: mucosa oral, esófago, conjuntiva ocular, mucosa nasal, uretra y vejiga, y a nivel genital femenino, en vulva, vagina y cérvix. En la histopatología de la melanosis vaginal se observa un epitelio plano estratificado no queratinizado, con abundante pigmento en el estrato basal, acompañado de ligera hiperplasia melanocítica, en forma de células aisladas con núcleos irregulares e hipercromáticos. Estamos, por tanto, ante otra manifestación clínica de ese «defecto de campo» que señalan algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,15</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que no está claro es el potencial maligno de cada lesión de melanosis del área genital. Algunos autores han controlado melanosis vaginales y del cérvix durante años sin objetivarse progresión a melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17-19</span></a>. En nuestro caso clínico, el melanoma vaginal apareció casi 6 años después de debutar con melanosis vaginal, y el melanoma cervical un año después de la melanosis cervical. No podemos saber si el último melanoma vulvar es una recidiva del tumor primario o debe interpretarse como una progresión a partir de la melanosis vaginal que ya alcanzaba el introito.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de los melanomas vulvares se realiza en estadios avanzados y la paciente suele consultar (como en el caso de los carcinomas epidermoides) por sensación de bulto, sangrado genital o prurito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. A más edad de la paciente se asocia un estadio más avanzado de Clark y de la AJCC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casi todos los autores recomiendan estadificar estos tumores según los criterios de la AJCC para los melanomas, ya que la clasificación de la International Federation of Gynecology and Obstetrics para las neoplasias vulvares no tiene correlación con el pronóstico de la paciente con melanoma vulvar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Si no se puede usar esa estadificación, es útil la clasificación según los sistemas de Breslow o Chung, o incluso los niveles de Clark (aunque este último resulta menos exacto)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente, los melanomas vulvares pueden manifestarse como de tipo nodular, de extensión superficial o acrolentiginosos. Suelen ser más frecuentes en las áreas no pilosas de la vulva (clítoris, periclítoris y labios menores) y en esta zona tienen un comportamiento más agresivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,21</span></a>. Por el contrario, según nos alejamos de la línea media, los melanomas laterales de vulva de áreas pilosas se parecen mucho a los melanomas cutáneos de otras partes del cuerpo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento del melanoma vulvar, la mayoría de los autores defienden un manejo conservador, extirpando completamente la lesión con 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de márgenes en función del grosor del melanoma. El margen profundo debe alcanzar por lo menos 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, llegando a la fascia muscular. No hay evidencia de que una cirugía más radical aumente la supervivencia o el intervalo libre de enfermedad de la paciente. Igualmente, el papel de la linfadenectomía inguinal electiva es controvertido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,6,21</span></a>. En nuestro caso clínico, se realizó una vulvectomía radical con linfadenectomía inguinal bilateral debido al gran tamaño de la tumoración (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) asociado a una adenopatía inguinal ya positiva, en un intento por garantizar un adecuado control locorregional de la enfermedad. Además, se realizó hace casi 10 años cuando nuestro manejo de este tipo de tumores era más agresivo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, diversos investigadores están incorporando la disección selectiva del ganglio centinela al manejo del melanoma vulvar y vaginal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>. Es razonable realizar esta técnica cuando el grosor de la lesión oscila entre 1 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Este procedimiento es capaz de identificar las metástasis ocultas en los ganglios linfáticos y, por tanto, a las pacientes que pueden beneficiarse de la linfadenectomía inguinofemoral bilateral para la prevención de metástasis a distancia. Por el contrario, cuando el ganglio centinela es negativo no se realiza esa cirugía, por lo que evitamos la morbilidad de las linfadenectomías completas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las pacientes con alto riesgo de recidiva está indicado el interferón alfa a dosis altas como adyuvancia pero, como ocurrió en nuestro caso, tiene problemas de tolerabilidad por parte de las pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para terminar, señalamos el carácter multifocal de los melanomas del tracto genital femenino y hacemos énfasis en el tratamiento quirúrgico adecuado para el manejo de estas pacientes.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres123787" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec111067" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres123786" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec111066" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2008-11-29" "fechaAceptado" => "2010-01-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec111067" "palabras" => array:3 [ 0 => "Melanoma maligno" 1 => "Tracto genital femenino" 2 => "Enfermedad multifocal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec111066" "palabras" => array:3 [ 0 => "Malignant melanoma" 1 => "Female genital tract" 2 => "Multifocal disorder" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El melanoma maligno del tracto genital femenino es una enfermedad multifocal a un trastorno de los melanocitos de las mucosas. Esto justifica su alta tasa de recurrencias a pesar de las resecciones quirúrgicas radicales con márgenes libres.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente con melanomas malignos en vulva, vagina y cérvix, acompañados de melanosis del área genital.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Malignant melanoma of the genital tract is a multifocal disease resulting from a disorder of melanocytes within the mucosa, which explains the high recurrence rate after radical excision with free margins. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 30 | 1 | 31 |
| 2024 Octubre | 155 | 1 | 156 |
| 2024 Septiembre | 186 | 7 | 193 |
| 2024 Agosto | 139 | 2 | 141 |
| 2024 Julio | 137 | 8 | 145 |
| 2024 Junio | 94 | 8 | 102 |
| 2024 Mayo | 123 | 4 | 127 |
| 2024 Abril | 102 | 5 | 107 |
| 2024 Marzo | 77 | 8 | 85 |
| 2024 Febrero | 107 | 20 | 127 |
| 2024 Enero | 172 | 15 | 187 |
| 2023 Diciembre | 182 | 20 | 202 |
| 2023 Noviembre | 203 | 23 | 226 |
| 2023 Octubre | 233 | 26 | 259 |
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| 2022 Noviembre | 283 | 20 | 303 |
| 2022 Octubre | 217 | 12 | 229 |
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| 2022 Enero | 324 | 34 | 358 |
| 2021 Diciembre | 219 | 12 | 231 |
| 2021 Noviembre | 169 | 24 | 193 |
| 2021 Octubre | 267 | 37 | 304 |
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| 2021 Julio | 237 | 10 | 247 |
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| 2021 Marzo | 288 | 8 | 296 |
| 2021 Febrero | 260 | 9 | 269 |
| 2021 Enero | 242 | 9 | 251 |
| 2020 Diciembre | 250 | 13 | 263 |
| 2020 Noviembre | 242 | 6 | 248 |
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| 2020 Septiembre | 364 | 10 | 374 |
| 2020 Agosto | 284 | 9 | 293 |
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| 2020 Junio | 248 | 10 | 258 |
| 2020 Mayo | 281 | 15 | 296 |
| 2020 Abril | 233 | 12 | 245 |
| 2020 Marzo | 204 | 12 | 216 |
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