El melanoma maligno del tracto genital femenino es una enfermedad multifocal a un trastorno de los melanocitos de las mucosas. Esto justifica su alta tasa de recurrencias a pesar de las resecciones quirúrgicas radicales con márgenes libres.
Presentamos el caso de una paciente con melanomas malignos en vulva, vagina y cérvix, acompañados de melanosis del área genital.
Malignant melanoma of the genital tract is a multifocal disease resulting from a disorder of melanocytes within the mucosa, which explains the high recurrence rate after radical excision with free margins. We report the case of a patient with malignant melanoma of the vulva, vagina and cervix, associated with genital melanosis.
El melanoma maligno del tracto genital femenino es una entidad muy infrecuente, ya que no alcanza el 3% de todos los melanomas diagnosticados en las mujeres. El sitio de localización más frecuente es la vulva, pero también pueden asentar en la vagina y en el cérvix1. Por otra parte, de de las neoplasias invasoras de vulva, el segundo tipo histológico más frecuente es el melanoma maligno, que representa casi el 10% de los cánceres vulvares2, muy por detrás de la incidencia de los carcinomas epidermoides.
Los melanomas de vulva se comprenden mejor encuadrados dentro del apartado de los melanomas de mucosas, como pueden ser los del tracto aerodigestivo superior, el tracto urinario y la conjuntiva, y no deben etiquetarse como simples melanomas de piel3.
En los últimos años, se ha constatado un aumento en la incidencia de los melanomas de piel, sobre todo en las poblaciones de raza blanca, asociado a la exposición a los rayos ultravioleta. De hecho, se ha pasado de 1,8 a 5,4 casos por cada 100.000 mujeres (+ 200%). En cambio, la incidencia del melanoma vulvar es constante, con 0,26-0,52 casos por millón de mujeres4.
Los melanomas de piel asociados a exposición a rayos ultravioleta aparecen en pacientes dos décadas más jóvenes que en los melanomas vulvares, suele haber una fase de lesión in situ y habitualmente están mutados los oncogenes BRAF y N-RAS5. Además, suelen detectarse en estadios más tempranos y es muy raro que sean multicéntricos, por esta razón tienen mejor pronóstico que los melanomas de vulva en particular y que todos los melanomas de la esfera genital en general6. La supervivencia global del melanoma de vulva a 5 años oscila entre el 27 y el 54%, mientras que el melanoma cutáneo alcanza el 80-90%7,8.
Así como en los últimos años se ha avanzado en el conocimiento de la etiopatogenia y en el tratamiento del melanoma cutáneo, no ha sido así en el melanoma de vulva, ya que debido a la rareza de esta enfermedad ninguna institución sola acumula el número suficiente de casos para extraer conclusiones. No se conocen los factores de riesgo asociados al melanoma vulvar, salvo la historia familiar de melanomas, que en algunas series alcanza el 15% de las pacientes6. Por otra parte, la inmunosupresión del paciente no ha demostrado ser un factor de riesgo para el melanoma vulvar, mientras que es muy importante en los melanomas cutáneos9.
Vistas así las diferencias con el melanoma cutáneo, algunos autores insisten en considerar los melanomas genitales femeninos (incluido el de vulva) como un desorden multicéntrico de los melanocitos de las mucosas de la esfera genital. Habría una hiperplasia atípica melanocítica en la capa basal de las mucosas y en el epitelio de la vulva, que daría lugar a múltiples melanomas en toda el área genital3,10. Esto justificaría también la alta tasa de recidivas de esta enfermedad, aun consiguiendo márgenes de resección adecuados. Abundando en este «defecto de campo», se sitúa la melanosis del área genital, que es una entidad patológica muy rara y que suele comportarse como una lesión precancerosa1,11. Así se han descrito melanomas asociados a melanosis en diversas mucosas: oral, esófago, conjuntiva, nasal, uretra, vejiga, vulva, cérvix y vagina.
Nosotros coincidimos con este enfoque etiopatogénico del melanoma genital femenino y para defenderlo presentamos el caso de una paciente que debutó hace 9 años con un melanoma de vulva. Posteriormente, a los 3 años, presentaba melanosis vaginal que se fue extendiendo por toda la vagina; 8 años más tarde presentó melanosis en el cérvix uterino, y después tuvo un nuevo melanoma en el cérvix. En el último año de seguimiento, que alcanza el momento actual, presenta un nuevo melanoma vaginal, y una posible recidiva de su melanoma vulvar primario.
Caso clínicoPaciente de 66 años que consulta en julio de 1998 por tumoración vulvar de meses de evolución. No cuenta antecedentes familiares de interés y como antecedentes personales refiere una intervención por úlcera péptica y otra por colelitiasis. En el momento de la consulta estaba en tratamiento por una diabetes mellitus tipo 2 y por hipertensión arterial. Su historia ginecológica era de 4 embarazos y partos normales, y menopausia desde los 50 años. En la exploración se observó una tumoración vulvar de 5cm en labio mayor izquierdo con áreas muy pigmentadas, sin alcanzar la vagina ni la uretra. La paciente también presentaba una adenopatía inguinal izquierda de 2cm. Mediante biopsia con punch cutáneo se realizó el diagnóstico de melanoma maligno; la citología mediante punción aspiración con aguja fina de la adenopatía fue positiva para melanoma. El estudio de extensión realizado mediante tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica y gammagrafía ósea fue negativo para metástasis, por lo que se indica cirugía.
En agosto de 1998 se realizó una vulvectomía radical con linfadenectomía inguinal bilateral. La pieza de resección mostró un melanoma maligno de tipo nodular de 5,5cm de tamaño y con un espesor de 12mm, con márgenes quirúrgicos libres (fig. 1). De las adenopatías inguinales aisladas, una fue positiva para melanoma. La estadificación definitiva según la American Joint Comité on Cancer (AJCC) para el melanoma cutáneo sería de T4a N1b M0 (estadio III b).
Se propuso adyuvancia con interferón alfa, pero tuvo que suspenderse a la semana por mala tolerancia clínica.
Tres años después de la vulvectomía, en octubre de 2001, en una revisión de control se observó una lesión pigmentada de 2cm en la mucosa vaginal, en su tercio externo pero sin relación anatómica con la zona posquirúrgica tumoral previa (fig. 2). La lesión tenía una superficie lisa, un contorno irregular y no presentaba induración al tacto. Se practicó una biopsia de la lesión y se informó de melanosis vaginal (fig. 3). De común acuerdo con la paciente, se decidió tomar una actitud expectante, y en los siguientes años de seguimiento se observó un crecimiento de la melanosis vaginal que alcanzó toda la vagina. En enero 2006 apareció una melanosis cervical y la paciente permanecía completamente asintomática. Un año después, refirió sangrado vaginal escaso y en la exploración ginecológica se apreció una tumoración cervical pigmentada, mamelonada, cuya biopsia fue compatible con melanoma maligno (fig. 4). Se realizó un estudio de extensión mediante TC toracoabdominopélvica que fue negativa, por lo que se realizó una histerectomía total abdominal con doble anexectomía en febrero 2007. En la pieza quirúrgica se detectó un melanoma maligno de asiento en el cérvix uterino que medía 4cm y que invadía 13mm en profundidad. Presentaba alto índice mitótico con 6 mitosis por campo de gran aumento (fig. 5). El rodete vaginal y los parametrios resultaron libres de tumor (fig. 6).
Cinco meses después, la paciente presentó un nuevo melanoma vulvar de 2,3cm, en el introito (fig. 7) y otro más de 1cm en cara lateral derecha de la vagina, que pudieron resecarse completamente (fig. 8). La paciente permaneció en seguimiento estricto en nuestro servicio y fue informada de las altas probabilidades de recidiva local o a distancia, y de las pocas opciones terapéuticas disponibles.
Discusión
En este caso clínico, lo primero que llama la atención es la larga supervivencia de esta paciente, habida cuenta del estadio tan avanzado al diagnóstico inicial (estadio III b) y de la sucesiva aparición de múltiples melanomas en el área genital. El melanoma de vulva tiene una supervivencia a 5 años del 65,2% si los ganglios linfáticos son negativos y solamente del 26,8% si son positivos, como es el caso de esta paciente12. Por otra parte, la edad al diagnóstico de 66 años sí que entra dentro del rango de edad de máxima incidencia de esta neoplasia (66-70 años), pero es muy diferente de la edad media de aparición del melanoma cutáneo (30-40 años)4,8.
Varios autores han reseñado las diferencias que existen entre los melanomas de piel y los del tracto genital femenino3,10,13. Lotem et al3 destacan el desorden multicéntrico de los melanocitos de la capa basal de las mucosas del área genital como el factor más importante de esta enfermedad. Esto justificaría la alta tasa de recidivas locales tras el tratamiento quirúrgico adecuado y la presentación multicéntrica de este tipo de tumores que afectan a las diversas mucosas del área genital. En el seguimiento de estas pacientes se objetiva hasta un 43% de recidivas locales10 y en el melanoma cutáneo no se alcanza el 10%, incluso con márgenes quirúrgicos menores de 1cm14.
Verschraegen et al15 definen el melanoma del tracto genital femenino como un «defecto de campo» que explica su multifocalidad, que algunos autores señalan que alcanza el 20% de los casos16. A diferencia de los melanomas cutáneos, las lesiones in situ son muy infrecuentes y el diagnóstico se realiza en estadios avanzados.
El único factor de riesgo conocido para presentar un melanoma genital es la edad (66-70 años), aunque algunos autores encuentran en sus series hasta un 15% de pacientes con historia familiar de melanomas cutáneos6. Por otra parte, la melanosis de mucosas sí que se considera una lesión precancerosa1,11. Se han registrado melanosis en diversas mucosas del organismo asociadas a melanomas: mucosa oral, esófago, conjuntiva ocular, mucosa nasal, uretra y vejiga, y a nivel genital femenino, en vulva, vagina y cérvix. En la histopatología de la melanosis vaginal se observa un epitelio plano estratificado no queratinizado, con abundante pigmento en el estrato basal, acompañado de ligera hiperplasia melanocítica, en forma de células aisladas con núcleos irregulares e hipercromáticos. Estamos, por tanto, ante otra manifestación clínica de ese «defecto de campo» que señalan algunos autores3,15.
Lo que no está claro es el potencial maligno de cada lesión de melanosis del área genital. Algunos autores han controlado melanosis vaginales y del cérvix durante años sin objetivarse progresión a melanoma17-19. En nuestro caso clínico, el melanoma vaginal apareció casi 6 años después de debutar con melanosis vaginal, y el melanoma cervical un año después de la melanosis cervical. No podemos saber si el último melanoma vulvar es una recidiva del tumor primario o debe interpretarse como una progresión a partir de la melanosis vaginal que ya alcanzaba el introito.
El diagnóstico de los melanomas vulvares se realiza en estadios avanzados y la paciente suele consultar (como en el caso de los carcinomas epidermoides) por sensación de bulto, sangrado genital o prurito20. A más edad de la paciente se asocia un estadio más avanzado de Clark y de la AJCC2.
Casi todos los autores recomiendan estadificar estos tumores según los criterios de la AJCC para los melanomas, ya que la clasificación de la International Federation of Gynecology and Obstetrics para las neoplasias vulvares no tiene correlación con el pronóstico de la paciente con melanoma vulvar21. Si no se puede usar esa estadificación, es útil la clasificación según los sistemas de Breslow o Chung, o incluso los niveles de Clark (aunque este último resulta menos exacto)2.
Clínicamente, los melanomas vulvares pueden manifestarse como de tipo nodular, de extensión superficial o acrolentiginosos. Suelen ser más frecuentes en las áreas no pilosas de la vulva (clítoris, periclítoris y labios menores) y en esta zona tienen un comportamiento más agresivo6,21. Por el contrario, según nos alejamos de la línea media, los melanomas laterales de vulva de áreas pilosas se parecen mucho a los melanomas cutáneos de otras partes del cuerpo.
En cuanto al tratamiento del melanoma vulvar, la mayoría de los autores defienden un manejo conservador, extirpando completamente la lesión con 1-2cm de márgenes en función del grosor del melanoma. El margen profundo debe alcanzar por lo menos 1cm, llegando a la fascia muscular. No hay evidencia de que una cirugía más radical aumente la supervivencia o el intervalo libre de enfermedad de la paciente. Igualmente, el papel de la linfadenectomía inguinal electiva es controvertido2,6,21. En nuestro caso clínico, se realizó una vulvectomía radical con linfadenectomía inguinal bilateral debido al gran tamaño de la tumoración (5cm) asociado a una adenopatía inguinal ya positiva, en un intento por garantizar un adecuado control locorregional de la enfermedad. Además, se realizó hace casi 10 años cuando nuestro manejo de este tipo de tumores era más agresivo.
Recientemente, diversos investigadores están incorporando la disección selectiva del ganglio centinela al manejo del melanoma vulvar y vaginal22,23. Es razonable realizar esta técnica cuando el grosor de la lesión oscila entre 1 y 4mm21. Este procedimiento es capaz de identificar las metástasis ocultas en los ganglios linfáticos y, por tanto, a las pacientes que pueden beneficiarse de la linfadenectomía inguinofemoral bilateral para la prevención de metástasis a distancia. Por el contrario, cuando el ganglio centinela es negativo no se realiza esa cirugía, por lo que evitamos la morbilidad de las linfadenectomías completas.
En las pacientes con alto riesgo de recidiva está indicado el interferón alfa a dosis altas como adyuvancia pero, como ocurrió en nuestro caso, tiene problemas de tolerabilidad por parte de las pacientes24.
Para terminar, señalamos el carácter multifocal de los melanomas del tracto genital femenino y hacemos énfasis en el tratamiento quirúrgico adecuado para el manejo de estas pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.