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Indicaciones de la resonancia magnética en el diagnóstico ginecológico
Indications for magnetic resonance imaging in gynecological diagnosis
Francisco Javier Frutos Arenasa,
Autor para correspondencia
javierfrutosarenas@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, Jesús Joaquín Hijona Elóseguib, Simona Espejo Pérezc, Juan Manuel Torres Martíb
a Radiología, Servicio de Obstetricia y Ginecología, Complejo Hospitalario de Jaén, Jaén, España
b Servicio de Obstetricia y Ginecología, Complejo Hospitalario de Jaén, Jaén, España
c Servicio de Radiología, Hospital Reina Sofía, Córdoba, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1946&#44; F&#233;lix Bloch en Stanford y Edward Puncell en Harvard demostraron que ciertos n&#250;cleos at&#243;micos&#44; bajo campos magn&#233;ticos intensos&#44; pueden absorber energ&#237;as de radiofrecuencia y generar a su vez una se&#241;al &#40;tambi&#233;n de radiofrecuencia&#41; capaz de ser captada por una antena receptora&#46; La frecuencia de la cual estos n&#250;cleos pod&#237;an absorber la energ&#237;a de radiofrecuencia se llam&#243; frecuencia de resonancia y el experimento &#171;resonancia magn&#233;tica nuclear&#187;&#44; que pudo emplearse posteriormente para la realizaci&#243;n de espectroscopia de elementos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; es una t&#233;cnica radiol&#243;gica que utiliza el magnetismo&#44; las ondas de radio y un soporte inform&#225;tico para obtener im&#225;genes de las estructuras del cuerpo&#46; El equipo de RM es un tubo rodeado de un im&#225;n circular gigante&#46; El paciente se tumba sobre una camilla m&#243;vil que se introduce dentro del im&#225;n&#44; que crea un potente campo magn&#233;tico que alinea los protones de los &#225;tomos de hidr&#243;geno del cuerpo&#44; que se exponen acto seguido a ondas de radio&#46; Esto afecta a los protones del organismo&#44; que producen una se&#241;al muy d&#233;bil y que es detectada por un receptor especial&#46; La informaci&#243;n recibida se procesa en un ordenador y se expresa en forma de imagen cuya resoluci&#243;n es muy detallada y capaz de detectar cambios m&#237;nimos en las estructuras corporales&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las primeras im&#225;genes de RM fueron publicadas por Paul Laterbury&#44; en 1973&#44; quien aplic&#243; dicho procedimiento a dos probetas llenas de agua&#46; En 1979 se obtuvieron las primeras im&#225;genes de un cr&#225;neo humano y dos a&#241;os m&#225;s tarde se instal&#243; en Londres el primer prototipo de tom&#243;grafo por RM nuclear&#46; En 1983&#44; el American College of Radiology considera por primera vez a la tomograf&#237;a por RM como t&#233;cnica est&#225;ndar en el campo del diagn&#243;stico m&#233;dico&#44; y en diciembre de 1983 se obtiene en Espa&#241;a la primera tomograf&#237;a en un centro m&#233;dico de Barcelona&#46; Desde entonces&#44; su papel en el campo de la medicina y la ginecolog&#237;a en particular&#44; ha ido adquiriendo una mayor importancia de un modo paralelo a su extensi&#243;n de uso&#44; que ha resultado extraordinariamente creciente durante las dos &#250;ltimas d&#233;cadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; la RM puede considerarse la prueba de elecci&#243;n en la diferenciaci&#243;n de las patolog&#237;as ginecol&#243;gicas cong&#233;nitas&#44; inflamatorias y tumorales&#44; y es especialmente electiva en la estadificaci&#243;n del carcinoma de endometrio y cervix&#44; y en el diagn&#243;stico diferencial de patolog&#237;a ov&#225;rica &#40;particularmente en la endometriosis&#44; fibromas&#44; dermoides-teratomas y quistes hemorr&#225;gicos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de su extensa aplicabilidad y validez en el campo de nuestra especialidad&#44; el ginec&#243;logo se encuentra&#44; generalmente&#44; poco familiarizado con esta t&#233;cnica&#44; a diferencia de lo que ocurre con la ecograf&#237;a&#46; Tal circunstancia&#44; unida a la escasa accesibilidad&#44; principalmente por motivos econ&#243;micos&#44; condiciona que esta t&#233;cnica de imagen no se haya implantado como pr&#225;ctica habitual en la actualidad&#46; Si a ello unimos que&#44; al ser una t&#233;cnica relativamente &#171;joven&#187;&#44; existen importantes carencias en torno a relevantes aspectos de &#233;sta &#40;como la falta de protocolos adecuados de uso y la ausencia&#44; en algunos centros&#44; de personal especializado en RM de pelvis femenina&#44; lo que conlleva errores durante el aprendizaje&#41;&#44; podremos llegar a entender el hecho de que aun hoy d&#237;a algunos ginec&#243;logos desconf&#237;en de la t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente trabajo pretendemos arrojar algo de luz sobre aquellos aspectos de la RM que mayor confusi&#243;n y duda generan en el ginec&#243;logo general cuando se enfrenta al estudio de la patolog&#237;a del tracto genital&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mostrar al ginec&#243;logo la utilidad real de la RM en el estudio del tracto genital&#44; sus limitaciones y sus ventajas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enumerar aquellas patolog&#237;as en las cuales la RM se considera como t&#233;cnica diagn&#243;stica de imagen de elecci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer aquellas situaciones en las cuales la RM puede ser &#250;til sin ser la prueba de elecci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n bibliogr&#225;fica de las principales fuentes consultadas tradicionalmente por los ginec&#243;logos y radi&#243;logos de nuestro pa&#237;s&#58; Protocolos de las respectivas Sociedades Espa&#241;olas de Radiolog&#237;a M&#233;dica y Obstetricia y Ginecolog&#237;a&#44; gu&#237;as del Institute for Clinical Systems Improvement&#44; Practice Guideline Cancer Care Ontario&#44; American College of Obstetricians and Gynecologists&#44; Singapore Ministry of Health&#44; American Brachiterapy Society y el College of American Pathologists&#46; Tambi&#233;n se consultaron las Guidelines Advisory Commitee&#44; Nacional Guideline Clearinghouse&#44; Library Cochrane y Pub Med&#44; as&#237; como algunos de los libros considerados como referencia sobre la materia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de la RM en ginecolog&#237;a&#44; especialmente en el campo de la oncolog&#237;a&#44; ha adquirido una mayor importancia durante las dos &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; En el momento actual la evidencia cient&#237;fica indica que la RM es una t&#233;cnica &#250;til para valorar la patolog&#237;a tumoral p&#233;lvica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#44; con un rendimiento superior a la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; en la estadificaci&#243;n de los tumores malignos de endometrio y c&#233;rvix&#44; y que adem&#225;s puede servir de ayuda en la diferenciaci&#243;n entre la fibrosis posradioterapia y la recidiva tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En cuanto a la detecci&#243;n de adenopat&#237;as&#44; su rendimiento diagn&#243;stico es similar al de la TC&#44; ya que ambas t&#233;cnicas se basan en el criterio del tama&#241;o ganglionar para el diagn&#243;stico de met&#225;stasis&#46; Sin embargo&#44; la reciente incorporaci&#243;n de contrastes espec&#237;ficos de RM para el estudio de ganglios linf&#225;ticos promete ser un arma de extraordinaria utilidad para determinar la afectaci&#243;n metast&#225;sica ganglionar&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte de su indudable papel en el diagn&#243;stico de la patolog&#237;a p&#233;lvica&#44; en algunas situaciones cl&#237;nicas la RM ha demostrado ser un eficiente recurso sanitario&#44; capaz de disminuir el coste econ&#243;mico al eliminar o reducir la necesidad de otros procedimientos diagn&#243;sticos o quir&#250;rgicos&#44; m&#225;s caros o agresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los actuales usos recomendados de la RM en el estudio de la patolog&#237;a del tracto genital comprenden&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n de anomal&#237;as cong&#233;nitas&#46; La RM se considera la modalidad de imagen id&#243;nea para el estudio de anomal&#237;as cong&#233;nitas&#44; con una precisi&#243;n comunicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> cercana al 100&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caracterizaci&#243;n de masas anexiales&#46; Existen cuatros masas benignas del ovario con rasgos caracter&#237;sticos en la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teratomas maduros&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Endometriomas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quistes hemorr&#225;gicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fibromas ov&#225;ricos&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagn&#243;stico de patolog&#237;a benigna uterina&#58; leiomiomas y adenomiosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detecci&#243;n&#44; estadificaci&#243;n y seguimiento de procesos p&#233;lvicos malignos&#46; Es &#250;til en la estadificaci&#243;n del carcinoma de c&#233;rvix&#44; endometrio&#44; ovario&#44; vagina y vulva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n del suelo p&#233;lvico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y la pelvimetr&#237;a&#46; La RM din&#225;mica del suelo p&#233;lvico posee una sensibilidad del 100&#37; para el diagn&#243;stico de cistocele&#44; un 87&#37; para el enterocele y un 76&#37; para el rectocele&#44; con una especificidad entre el 50 y el 100&#37; para los distintos compartimentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n de malformaciones fetales cuando la ecograf&#237;a presente dudas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesiones en pacientes embarazadas &#40;masas p&#233;lvicas&#44; neoplasias y dolor p&#233;lvico&#41;&#44; si bien no se recomienda durante el primer trimestre &#40;asunto &#233;ste &#250;ltimo en discusi&#243;n&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio de mamas densas&#46; Las principales indicaciones admitidas actualmente para la RM de la mama son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadificaci&#243;n locorregional en el c&#225;ncer de mama&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#250;squeda de carcinoma oculto en met&#225;stasis axilares de origen desconocido&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizaci&#243;n de la quimioterapia y otros tratamientos sist&#233;micos neoadyuvantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sospecha de recidiva tumoral en pacientes con cirug&#237;a conservadora&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio de secreci&#243;n mamaria no filiada por otros m&#233;todos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cribado en pacientes con riesgo incrementado de c&#225;ncer de mama&#46; Dentro de este grupo se incluyen las pacientes con riesgo gen&#233;tico&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio de la hip&#243;fisis para descartar prolactinomas&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores que limitan el uso de la RM&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se deben realizar RM a pacientes con implantes cocleares&#44; clips met&#225;licos&#44; marcapasos&#44; algunas pr&#243;tesis ortop&#233;dicas&#44; cuerpos extra&#241;os intraoculares&#44; algunos tatuajes y v&#225;lvulas card&#237;acas&#44; embarazadas en el primer trimestre &#40;en discusi&#243;n&#44; como ya comentamos&#41;&#44; lactantes &#40;si se requiere contraste gadolinio&#41; y pacientes con claustrofobia &#40;si bien existen resonancias abiertas que en algunos casos han solucionado este problema&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen artefactos en la imagen por movimientos del paciente &#40;intestino&#44; diafragma&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su coste en principio es mayor que el de otras t&#233;cnicas&#44; aunque parad&#243;jicamente puede resultar m&#225;s rentable al reducir el coste final del proceso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Accesibilidad&#46; Muchos hospitales no disponen de resonancia magn&#233;tica&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM es una prueba incruenta y exenta de radiaci&#243;n con una amplia aplicabilidad en el campo de la ginecolog&#237;a&#46; Aunque su aplicaci&#243;n paradigm&#225;tica se encuentra en el &#225;mbito de la ginecolog&#237;a oncol&#243;gica&#44; su utilidad cl&#237;nica ha demostrado trascender esta faceta&#44; de modo que cualquier ginec&#243;logo debiera contemplar hoy en d&#237;a su uso como un recurso diagn&#243;stico m&#225;s dentro del extenso arsenal de t&#233;cnicas exploratorias disponible&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la patolog&#237;a oncol&#243;gica ginecol&#243;gica depender&#225; del estadio tumoral y de las condiciones cl&#237;nicas de la paciente&#46; En la actualidad&#44; la estadificaci&#243;n m&#225;s com&#250;nmente aceptada para el c&#225;ncer ginecol&#243;gico del tracto genital inferior se basa en el sistema de clasificaci&#243;n de la Federaci&#243;n Internacional de Ginecolog&#237;a y Obstetricia &#40;FIGO&#41;&#44; que contempla una estadificaci&#243;n basada en criterios cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos y quir&#250;rgicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las posibilidades terap&#233;uticas son m&#250;ltiples&#46; Por ello&#44; es necesario hacer un estudio previo al tratamiento lo m&#225;s preciso posible para hacer la elecci&#243;n terap&#233;utica m&#225;s adecuada&#46; Por tanto&#44; ser&#237;a fundamental en la sospecha de c&#225;ncer de ovario valorar la posible afectaci&#243;n peritoneal para establecer el tipo de cirug&#237;a&#44; del mismo modo que en el c&#225;ncer de endometrio resultar&#225; de gran ayuda tener informaci&#243;n &#250;til sobre el porcentaje de invasi&#243;n miometrial y la posible afectaci&#243;n cervical &#40;para decidir sobre la posible linfadenectom&#237;a&#41; y en el c&#225;ncer de c&#233;rvix conocer si los parametrios est&#225;n afectados para desestimar el tratamiento quir&#250;rgico&#46; Las t&#233;cnicas de imagen como la ecograf&#237;a&#44; la TC&#44; y sobre todo la RM&#44; desempe&#241;an un papel fundamental en el proceso de diagn&#243;stico&#44; como en la estadificaci&#243;n y el seguimiento&#44; y por consiguiente en el manejo terap&#233;utico de las pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de no estar incorporada de manera oficial al sistema de estadificaci&#243;n de la FIGO&#44; la RM es universalmente aceptada como la t&#233;cnica de imagen m&#225;s fiable y precisa para el diagn&#243;stico&#44; estadificaci&#243;n&#44; planificaci&#243;n terap&#233;utica y seguimiento de los carcinomas de c&#233;rvix y endometrio&#46; En el caso del carcinoma de ovario&#44; la t&#233;cnica preferida para la estadificaci&#243;n&#44; planificaci&#243;n y seguimiento suele ser la TC &#40;influidos&#44; en gran medida&#44; su mayor disponibilidad y menor precio&#41;&#44; si bien la RM&#44; como ya dijimos&#44; es m&#225;s &#250;til para caracterizar masas ov&#225;ricas y permite valorar mejor que la TC la existencia de invasi&#243;n local por contig&#252;idad de trompas&#44; &#250;tero&#44; vejiga&#44; recto y ur&#233;teres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM ofrece suficiente informaci&#243;n para la toma de decisiones en el planteamiento terap&#233;utico del c&#225;ncer de c&#233;rvix&#44; y diferencia entre estadios quir&#250;rgicos y aquellos tributarios de quimiorradioterapia&#46; Su precisi&#243;n en la estadificaci&#243;n oscila entre el 75 y el 96&#37;&#44; y es superior a la exploraci&#243;n cl&#237;nica y la TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer de c&#233;rvix se estadifica seg&#250;n la clasificaci&#243;n cl&#237;nica de la FIGO&#46; Sin embargo&#44; este sistema de clasificaci&#243;n tiene algunas limitaciones&#58; no incorpora el estado de los ganglios linf&#225;ticos y puede sobreestadificar hasta el 25&#37; en estadio I y subestadificar hasta el 75&#37; del estadio III&#46; La RM ha demostrado ser superior a la TC y a la exploraci&#243;n f&#237;sica para valorar la infiltraci&#243;n del parametrio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; El criterio que ofrece mayor valor predictivo negativo en la detecci&#243;n de infiltraci&#243;n parametrial es la preservaci&#243;n o no del anillo hipointenso estromal en toda su circunferencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">&#40;fig&#46; 1&#41;</a>&#46; En cuanto a la sensibilidad de la RM para detectar la infiltraci&#243;n vesical o del recto&#44; oscila entre el 71 y el 100&#37;&#44; y la especificidad entre el 88 y el 91&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La RM tambi&#233;n permite valorar la extensi&#243;n de la lesi&#243;n al cuerpo uterino o la vagina &#40;si se objetivara una interrupci&#243;n de la hipointensidad normal de la pared vaginal&#41;&#44; as&#237; como la hidronefrosis secundaria a infiltraci&#243;n vesical&#47;ureteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Sin embargo&#44; para la detecci&#243;n de met&#225;stasis a distancia&#44; por ejemplo de t&#243;rax&#44; es m&#225;s &#250;til la TC&#46; La RM tiene mejor rendimiento que el examen bajo anestesia y la ecograf&#237;a transrectal para evaluar el tama&#241;o del tumor primitivo y el estado de los ganglios linf&#225;ticos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM debe tambi&#233;n considerarse como t&#233;cnica de elecci&#243;n en el control de las pacientes tratadas de c&#225;ncer de c&#233;rvix&#44; y es muy &#250;til para diferenciar los cambios inflamatorios &#40;secundarios a cirug&#237;a o radioterapia&#41; del tumor residual&#46; La persistencia de una lesi&#243;n hiperintensa en secuencias T2 tras 12 meses de la finalizaci&#243;n del tratamiento radioter&#225;pico podr&#237;a ser sugestivo de enfermedad residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Sin embargo&#44; y para valorar la existencia de complicaciones posquir&#250;rgicas se prefiere la TC&#44; aunque la RM es la t&#233;cnica de elecci&#243;n para descartar la existencia de f&#237;stulas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al c&#225;ncer de endometrio&#44; no se recomienda la RM como m&#233;todo de diagn&#243;stico&#46; La ecograf&#237;a transvaginal ser&#225; la primera prueba ante la sospecha y el diagn&#243;stico nos lo dar&#225; la biopsia endometrial&#46; La RM se recomienda &#250;nicamente como m&#233;todo de estadificaci&#243;n del c&#225;ncer de endometrio ya diagnosticado&#44; teniendo mayor precisi&#243;n que la TC y la ecograf&#237;a para determinar la infiltraci&#243;n del cuello uterino y el miometrio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; factores ambos que se correlacionan con el riesgo de que existan met&#225;stasis ganglionares&#46; La exactitud global de la RM para la estadificaci&#243;n se sit&#250;a entre el 85 y el 93&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;21</span></a>&#46; Por ello&#44; la RM debe tambi&#233;n considerarse como una t&#233;cnica fiable a la hora de seleccionar a las pacientes que s&#243;lo requieren biopsia ganglionar frente a las que deben someterse a linfadenectom&#237;a por un equipo quir&#250;rgico especializado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La incidencia de adenopat&#237;as metast&#225;sicas &#40;p&#233;lvicas&#44; paraa&#243;rticas o ambas&#41; pasa de un 3&#37; en los casos de invasi&#243;n superficial del miometrio &#40;estadio IB&#41; a un 46&#37; en los que la invasi&#243;n es profunda &#40;estadio IC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La demostraci&#243;n por RM de una zona de uni&#243;n normal &#40;indemnidad de la parte m&#225;s interna del miometrio&#44; que sirve de l&#237;mite anat&#243;mico entre endometrio y miometrio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#41; puede considerarse un procedimiento adecuado e incruento para la detecci&#243;n sistem&#225;tica de invasi&#243;n miometrial&#44; lo que sugiere la presencia de enfermedad no invasiva <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">&#40;fig&#46; 2&#41;</a>&#46; Las secuencias potenciadas de mayor precisi&#243;n para valorar la profundidad de la invasi&#243;n miometrial son T2 en las mujeres premenop&#225;usicas &#40;en las que se aprecia mejor la zona de uni&#243;n&#41; y en T1 con contraste m&#225;s &#250;til en las mujeres posmenop&#225;usicas &#40;en las que la zona de uni&#243;n se hace menos evidente&#41; o en los casos de adenomiosis&#44; que alteran tambi&#233;n la zona de uni&#243;n&#46; En general&#44; el tumor endometrial en las secuencias potenciadas en T2 aparecer&#225; hiperintenso &#40;m&#225;s blanco&#41; respecto al miometrio adyacente&#46; En secuencias en T1 con contraste el tumor endometrial aparecer&#225; como tejido hipovascular hipointenso &#40;m&#225;s oscuro&#41; con respecto a miometrio hiperintenso normal &#40;m&#225;s blanco&#41;&#44; que realza con contraste&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como antes se se&#241;al&#243;&#44; en la detecci&#243;n de adenopat&#237;as la RM presenta una fiabilidad similar a la TC&#44; su sensibilidad es baja &#40;entre el 43-73&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#41; y se define mediante un criterio de tama&#241;o&#58; se consideran sospechosas de malignidad aquellas adenopat&#237;as mayores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de eje menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; No obstante&#44; recientemente han aparecido nuevos agentes de contraste linfoespec&#237;ficos compuestos de part&#237;culas ultrapeque&#241;as de &#243;xido f&#233;rrico &#40;USPIO&#41;&#44; que pueden detectar afectaci&#243;n metast&#225;sica adenop&#225;tica independientemente del tama&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM p&#233;lvica es&#44; por tanto&#44; un buen m&#233;todo para la estadificaci&#243;n prequir&#250;rgica de los carcinomas de endometrio&#46; Es una prueba sencilla e incruenta de alta sensibilidad para valorar si existe invasi&#243;n miometrial y con un alt&#237;simo valor predictivo positivo &#40;VPP&#41;&#46; Aunque el valor predictivo negativo &#40;VPN&#41; sea bajo cuando se valora la existencia de invasi&#243;n miometrial superficial&#44; &#233;ste asciende marcadamente cuando se eval&#250;a la invasi&#243;n miometrial profunda&#44; considerada realmente el factor de mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la patolog&#237;a ov&#225;rica&#44; la RM demuestra un alto valor en la caracterizaci&#243;n de las masas anexiales&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detectada una masa anexial&#44; el estudio de &#233;sta se basa en una tr&#237;ada diagn&#243;stica fundamental &#40;examen p&#233;lvico&#44; m&#233;todos de imagen y marcadores tumorales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Si bien la ecograf&#237;a &#40;transvaginal o abdominal&#41; con Doppler es la primera t&#233;cnica de diagn&#243;stico que se debe realizar ante la sospecha de masa anexial&#44; la RM obtiene mayor precisi&#243;n diagn&#243;stica en la caracterizaci&#243;n de estas masas respecto a la ecograf&#237;a o la TC&#46; A pesar de ello&#44; se recomienda su empleo como t&#233;cnica de segunda elecci&#243;n cuando la ecograf&#237;a es dudosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;32</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial de cualquier masa ov&#225;rica con sospecha de malignidad debe plantearse con afecciones benignas que presenten aspectos de lesiones sospechosas&#58; endometriosis&#44; quiste hemorr&#225;gico&#44; absceso o miomas pediculados&#46; En este contexto&#44; pueden resultar de extraordinaria ayuda las secuencias con supresi&#243;n de la se&#241;al de la grasa&#44; ya que ayudan a diferenciar entre un contenido graso y hem&#225;tico <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">&#40;fig&#46; 3&#41;</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores mucinosos tienden a mostrarse hiperintensos en T1 debido a la alta concentraci&#243;n proteica en el material mucoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el aumento de intensidad de se&#241;al de los componentes s&#243;lidos de un tumor tras la inyecci&#243;n del contraste por v&#237;a intravenosa distingue los verdaderos crecimientos tumorales de los co&#225;gulos o dep&#243;sitos de detritus que pueden tener una apariencia ecogr&#225;fica similar&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad de la RM para diferenciar lesiones benignas de malignas en el ovario oscila entre el 50 y el 90&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; presenta como ventajas sobre la ecograf&#237;a transvaginal su capacidad de determinar con mayor precisi&#243;n la afectaci&#243;n por contig&#252;idad de los &#243;rganos vecinos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consonancia con las recomendaciones del Gynecologic Oncology Group y de la European Guidelines for Staging Ovarian Cancer de la EORTC&#44; la estadificaci&#243;n del c&#225;ncer de ovario es quir&#250;rgica y debe incluir histerectom&#237;a abdominal total con doble anexectom&#237;a&#44; muestra de ganglios paraa&#243;rticos y retroperitoneales&#44; escisi&#243;n del omento y biopsias de peritoneo&#44; diafragma y cualquier regi&#243;n sospechosa&#44; apendicectom&#237;a y citolog&#237;a del lavado peritoneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En la valoraci&#243;n prequir&#250;rgica de aquellas pacientes con una masa ov&#225;rica presumiblemente maligna&#44; es preferible el uso de la TC helicoidal frente a la RM para demostrar o descartar la afectaci&#243;n de la pared intestinal&#44; omento&#44; ganglios e h&#237;gado&#46; Sin embargo&#44; la RM puede ser igual o m&#225;s segura en la detecci&#243;n de enfermedad metast&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; y en lo que respecta al papel de la RM en el estudio de la patolog&#237;a no oncol&#243;gica del tracto genital inferior&#44; se&#241;alaremos que la RM permite caracterizar y localizar de forma eficaz a los leiomiomas&#44; determinando el tipo seg&#250;n ubicaci&#243;n en las capas del miometrio&#46; La RM se utiliza tambi&#233;n para el estudio de anomal&#237;as cong&#233;nitas y destaca por su capacidad para realizar un correcto diagn&#243;stico diferencial entre &#250;tero septo y &#250;tero bicorne &#40;el contorno externo del fundus uterino en el &#250;tero septado aparecer&#225; convexo&#44; liso o m&#237;nimamente indentado&#44; a diferencia del &#250;tero bicorne&#41;&#46; La RM tambi&#233;n es &#250;til en el diagn&#243;stico de adenomiosis&#44; caracterizada por el hallazgo de estroma endometrial aberrante en el interior del miometrio&#46; Suele encontrarse un engrosamiento de la zona de uni&#243;n &#40;de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o superior&#41;&#44; con m&#250;ltiples n&#243;dulos puntiformes hiperintensos en T2&#46; Menos frecuentemente&#44; pueden verse n&#243;dulos hiperintensos en T1&#44; que corresponder&#237;an a contenido hemorr&#225;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La constante innovaci&#243;n en el campo de la RM ha permitido la aparici&#243;n de nuevas tecnolog&#237;as como la difusi&#243;n&#44; la perfusi&#243;n y la espectroscopia&#44; que podr&#237;an tener en un futuro pr&#243;ximo un papel destacado para mejorar el rendimiento diagn&#243;stico de la RM en el estudio de las principales enfermedades ginecol&#243;gicas&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia actualmente disponible hace que la RM pueda considerarse la prueba de elecci&#243;n en la diferenciaci&#243;n de las patolog&#237;as ginecol&#243;gicas cong&#233;nitas&#44; inflamatorias y tumorales&#44; y es especialmente electiva en la estadificaci&#243;n del carcinoma de endometrio y cervix&#44; y en el diagn&#243;stico diferencial de patolog&#237;a ov&#225;rica &#40;particularmente en endometriosis&#44; dermoides o teratomas y quistes hemorr&#225;gicos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; debemos concebir la RM &#40;y las dem&#225;s t&#233;cnicas de imagen&#41; como t&#233;cnicas complementarias de diagn&#243;stico que en ning&#250;n caso podr&#225;n sustituir a la cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y a una correcta exploraci&#243;n de la paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la RM no est&#225; incorporada oficialmente al sistema de estadificaci&#243;n de la FIGO&#44; al no ser una prueba accesible econ&#243;micamente&#44; est&#225; considerada como la t&#233;cnica de imagen m&#225;s precisa para el diagn&#243;stico&#44; la estadificaci&#243;n&#44; la planificaci&#243;n terap&#233;utica y el seguimiento de los carcinoma de c&#233;rvix y endometrio&#44; y es pr&#225;cticamente igual de &#250;til que la TC para la estadificaci&#243;n&#44; la planificaci&#243;n y el seguimiento de los carcinomas ov&#225;ricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Por ello&#44; creemos se deber&#237;a revaluar la utilizaci&#243;n de RM como t&#233;cnica de estadificaci&#243;n dentro de los protocolos asistenciales de las diversas patolog&#237;as referidas &#40;o al menos en el c&#225;ncer de c&#233;rvix y endometrio&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el uso creciente de la RM en patolog&#237;a ginecol&#243;gica&#44; consideramos necesaria la puesta en marcha de actividades formativas para el ginec&#243;logo&#44; que le permitan adquirir unas nociones b&#225;sicas para la correcta interpretaci&#243;n de los informes e im&#225;genes radiol&#243;gicas que en su actividad diaria solicita&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 03045013
Idioma original: Español
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2024 Octubre 1721 72 1793
2024 Septiembre 1465 66 1531
2024 Agosto 1471 60 1531
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