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Caso clínico
Aneurisma del ductus arterioso en el feto
Ductus arteriosus aneurysm in the foetus
Alberto López García
Servicio de Obstetricia y Ginecología, Complexo Hospitalario Xeral-Calde, Lugo, España
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fen&#243;menos tromboemb&#243;licos e incluso la rotura ductal y la muerte del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Por todo ello&#44; el diagn&#243;stico prenatal y el seguimiento cardiol&#243;gico de estos ni&#241;os son importantes&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una gestante de 37 a&#241;os&#44; en el curso de su primer embarazo&#44; fumadora de 10 cigarrillos al d&#237;a&#46; No tomaba medicaci&#243;n m&#225;s all&#225; de los habituales suplementos de &#225;cido f&#243;lico y yodo&#44; y no presentaba antecedentes familiares de inter&#233;s&#59; tampoco su pareja&#46; No conoc&#237;an casos de cardiopat&#237;as en sus respectivas familias&#44; pero si declar&#243; que su hermana hab&#237;a presentado un soplo card&#237;aco en la infancia&#46; No ten&#237;a enfermedades de inter&#233;s&#46; Las anal&#237;ticas de rutina&#44; las ecograf&#237;as&#44; los cribados de cromosomopat&#237;as y el cribado de diabetes gestacional fueron normales&#46; Hasta la semana 34&#44; durante la ecograf&#237;a de tercer trimestre&#44; no se detect&#243; la existencia de un ductus arterioso aneurism&#225;tico&#46; A nivel de los cortes 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V y 3VT&#44; es decir&#44; en los cortes ecogr&#225;ficos en los que aparecen los grandes vasos que salen del coraz&#243;n&#44; la vena cava superior&#44; la aorta y el tronco pulmonar &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#41;&#44; adem&#225;s de la tr&#225;quea &#40;3VT&#41;&#44; apreciamos un hallazgo ins&#243;lito&#46; Hab&#237;a un vaso de calibre considerable &#40;similar o superior al de la aorta ascendente&#41;&#44; de trayecto serpiginoso y di&#225;metro diferente en sus diversas zonas&#46; Este vaso se originaba en las inmediaciones del lugar donde el tronco arterial pulmonar da sus dos ramas y&#44; de manera serpenteante&#44; ganando tama&#241;o&#44; se dirig&#237;a a la aorta <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig1">&#40;fig&#46; 1&#8211;3&#41;</a>&#46; En su extremo distal ten&#237;a un di&#225;metro aproximado de unos 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Cabe destacar que el resto del estudio del coraz&#243;n fetal era normal y no se apreciaban indicios de alteraciones morfol&#243;gicas o hemodin&#225;micas&#46; El arco a&#243;rtico se mostraba normal&#46; El flujo en el ductus arterioso y venoso era normal&#46; Asimismo&#44; respecto de la morfolog&#237;a fetal&#44; no se detectaron hallazgos patol&#243;gicos&#44; como malformaciones arteriovenosas o <span class="elsevierStyleItalic">shunts</span> que pudieran justificar la existencia de un ductus aneurism&#225;tico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la semana 41 y 3 d&#237;as naci&#243; un var&#243;n de 3&#46;520<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; tras un parto eut&#243;cico&#46; La puntuaci&#243;n en la prueba de Apgar del reci&#233;n nacido fue de 9&#47;10&#46; Presentaba un soplo sist&#243;lico 1-2&#47;6&#44; de caracter&#237;sticas funcionales&#46; El estudio electrocardiogr&#225;fico del paciente revel&#243; un ritmo sinusal normal a 130 latidos&#47;min&#46; No se detectan alteraciones en la adaptaci&#243;n al medio en las primeras horas de vida &#40;salvo un episodio de bradicardia autolimitada durante unos minutos&#44; que registraron las monitorizaciones del reci&#233;n nacido&#41;&#46; Se solicit&#243; estudio al servicio de cardiolog&#237;a&#44; que inform&#243; de la existencia de una membrana oval adelgazada&#44; con paso m&#237;nimo e intermitente a su trav&#233;s&#46; Se observ&#243; una insuficiencia tricusp&#237;dea leve&#44; con gradiente de presi&#243;n ventr&#237;culo derecho-aur&#237;cula derecha de 23 mmHg&#59; un m&#237;nimo ductus arterioso&#44; aunque no se observ&#243; flujo de &#233;ste en el extremo pulmonar&#59; el coraz&#243;n era estructuralmente normal y el ductus arterioso persistente era m&#237;nimo&#46; Por ello&#44; se desestim&#243; proponer tratamiento&#44; con control por parte del servicio de cardiolog&#237;a pedi&#225;trica al a&#241;o&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ADA es una lesi&#243;n infrecuente&#44; pero potencialmente letal para el individuo&#46; Consiste en una dilataci&#243;n ductal de forma sacular o fusiforme&#46; Puede ser espont&#225;neo &#40;primario&#41;&#44; que es el caso que presentamos&#44; o aparecer de manera posquir&#250;rgica tras ligar un ductus persistente tras el nacimiento &#40;secundario&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia del ADA es desconocida&#46; De hecho puede aparecer a cualquier edad&#44; pero es m&#225;s com&#250;n en ni&#241;os de menos de 2 meses de edad&#46; En 1991&#44; Lund et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> recopilaban y revisaban 106 casos de ADA primarios publicados en la literatura cient&#237;fica&#46; El hecho es que cada d&#237;a se reconocen m&#225;s y mejor los casos&#44; por lo que creemos que la verdadera incidencia est&#225; infraestimada pues muchos casos no reconocidos se resuelven espont&#225;neamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo que origina estas dilataciones aneurism&#225;ticas espont&#225;neas es desconocido&#46; Existen varias teor&#237;as diferentes&#44; pero ninguna resulta ninguna enteramente satisfactoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En 1947 Helen Taussig suger&#237;a que el retraso en el cierre del margen a&#243;rtico tras el nacimiento ser&#237;a resultado de la exposici&#243;n de la debilitada pared del vaso a las presiones sist&#233;micas&#44; lo que conducir&#237;a a la formaci&#243;n del aneurisma&#46; De hecho&#44; est&#225; constatado que en pacientes neonatales el margen a&#243;rtico est&#225; abierto en todos los casos&#44; mientras que el lado pulmonar s&#243;lo est&#225; abierto en un 30&#37; de casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras teor&#237;as hablan de debilitamiento cong&#233;nito de la pared del vaso&#46; Lund et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> describen una teor&#237;a en la que el flujo incrementado intra&#250;tero a trav&#233;s del vaso causar&#237;a el aneurisma ductal&#44; bas&#225;ndose en dos casos asociados a <span class="elsevierStyleItalic">shunts</span> arteriovenosos &#40;un angioma hep&#225;tico con dilataci&#243;n de cavidades derechas del coraz&#243;n y un aneurisma de la vena de Galeno&#41;&#46; Algunas hip&#243;tesis adicionales relacionan el ADA con patolog&#237;as como las alteraciones del tejido conectivo en los s&#237;ndromes de Marf&#225;n&#44; Ehlers-Danlos&#44; Larsen&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer caso de diagn&#243;stico prenatal de esta patolog&#237;a fue publicado por el grupo de Romero et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> en 1995&#46; Posteriormente&#44; han ido apareciendo otros casos en la literatura cient&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Jackson et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> se&#241;alan la importancia de realizar el conocido como corte de los tres vasos&#44; adem&#225;s de los cortes est&#225;ndar usados en ecocardiograf&#237;a fetal&#44; si queremos diagnosticar el ADA&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; puede ser asintom&#225;tico y resolverse espont&#225;neamente&#46; Otras veces el ADA cursa con disnea u otros s&#237;ntomas respiratorios debido a la afectaci&#243;n del nervio lar&#237;ngeo recurrente o del fr&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Es tambi&#233;n posible que cause la erosi&#243;n de la pared de un bronquio o del es&#243;fago&#46; En ocasiones&#44; puede ser origen de un soplo auscultatorio&#46; Las dos complicaciones m&#225;s temidas son los procesos tromboemb&#243;licos &#40;debido a la dilataci&#243;n y tortuosidad del vaso&#41; y la rotura &#40;que suele causar la muerte&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando es necesario el tratamiento&#44; la cirug&#237;a es la opci&#243;n preferida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dyamenahalli et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> presentan una serie de 24 casos&#44; 15 de diagn&#243;stico posnatal &#40;13 casos de ni&#241;os de menos de 2 meses&#41; y 9 casos de diagn&#243;stico prenatal &#40;todos diagnosticados despu&#233;s de las 33 semanas&#41;&#46; De los 24 sujetos&#44; s&#243;lo 4 ten&#237;an s&#237;ntomas atribuibles a ADA y 6 ten&#237;an s&#237;ndromes asociados&#58; Marf&#225;n&#44; Smith-Lemli-Optiz&#44; trisom&#237;a 21&#44; trisom&#237;a 13 y un posible s&#237;ndrome de Ehlers-Danlos&#46; Tres casos sufrieron complicaciones&#58; presencia de un trombo que se extend&#237;a hasta la arteria pulmonar&#44; una rotura espont&#225;nea y un infarto cerebral asintom&#225;tico&#46; Seis casos precisaron resecci&#243;n quir&#250;rgica del vaso por la persistencia&#44; el tama&#241;o o la extensi&#243;n de un trombo&#59; 5 de los 24 casos fallecieron&#44; pero s&#243;lo un caso debido directamente al ADA&#46; En 4 casos se pudo estudiar la histolog&#237;a y se encontr&#243; evidencia de expresi&#243;n anormal de la elastina &#40;en dos ocasiones&#41; y reducci&#243;n de la capa &#237;ntima en otros 2 casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acherman et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> presentan 11 casos de neonatos afectados&#59; 6 presentaron evidencia de distr&#233;s fetal&#44; 2 fueron diagnosticados prenatalmente y en 6 de los casos exist&#237;a evidencia de masa mediast&#237;nica en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46; En 8 pacientes la dilataci&#243;n aneurism&#225;tica desapareci&#243; espont&#225;neamente en un plazo de 5 a 10 d&#237;as&#46; Se realiz&#243; cirug&#237;a en 3 casos&#44; en 1 por persistencia de ADA tras 11 d&#237;as y en 2 casos por trombosis del ADA&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> presentan una serie amplia exclusivamente en neonatos&#46; Son 48 casos diagnosticados por ecocardiograf&#237;a&#44; sobre 548 estudios de reci&#233;n nacidos a t&#233;rmino&#46; Todos ellos estaban asintom&#225;ticos&#46; En el 70&#44;2&#37; el ADA desapareci&#243; entre el d&#237;a 7 y 35&#46; El 29&#44;8&#37; presentaba evidencia de la formaci&#243;n de un trombo&#44; aunque &#233;ste desapareci&#243; espont&#225;neamente en todos ellos y el ductus se cerr&#243; en el per&#237;odo de un mes&#46; Esta serie present&#243; una alta incidencia de ADA comparada con todas las anteriores&#46; Tambi&#233;n present&#243; una evoluci&#243;n mucho m&#225;s favorable de los casos que las otras&#46; Los autores postulan que el ADA en el reci&#233;n nacido ser&#237;a parte del proceso de cierre espont&#225;neo del ductus&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente de nuestro caso&#44; el ADA no fue origen de cl&#237;nica en el per&#237;odo neonatal y evolucion&#243; hacia la resoluci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; y debido a la posibilidad de graves consecuencias&#44; ser&#237;a aconsejable prestar atenci&#243;n a esta alteraci&#243;n vascular&#46; Para ello se recomienda extender la exploraci&#243;n ecocardiogr&#225;fica fetal a los segmentos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V y 3VT en la ecograf&#237;a del tercer trimestre&#46; Posteriormente&#44; estos reci&#233;n nacidos precisar&#225;n seguimiento cardiol&#243;gico hasta constatar el cierre del aneurisma&#46; 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Información del artículo
ISSN: 03045013
Idioma original: Español
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2024 Octubre 130 12 142
2024 Septiembre 146 16 162
2024 Agosto 115 8 123
2024 Julio 130 17 147
2024 Junio 115 18 133
2024 Mayo 145 18 163
2024 Abril 165 38 203
2024 Marzo 117 20 137
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