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Inicio Progresos de Obstetricia y Ginecología Manejo de gestante con cistoplastia de ampliación con sigma
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Caso clínico
Manejo de gestante con cistoplastia de ampliación con sigma
Management of a pregnant woman with sigmoid augmentation cystoplasty
Miriam de la Puente Yagüe
Autor para correspondencia
mdelapuenteyague@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, Gonzalo Jiménez Alba, Miguel Ángel Herráiz Martínez, Jorge Peñaloza Bustamante, José Antonio Vidart Aragón
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico San Carlos, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
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permitiendo el autosondaje de la paciente&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso que se presenta es el de una paciente de 20 a&#241;os de edad&#44; con antecedentes personales de mielomeningocele con espina b&#237;fida y vejiga neur&#243;gena&#46; Las intervenciones quir&#250;rgicas que se le realizaron como consecuencia de dichas patolog&#237;as fueron&#58; derivaci&#243;n ventr&#237;culo-peritoneal&#44; en el momento del nacimiento&#44; y ureterostom&#237;a cut&#225;nea bilateral en ca&#241;&#243;n de escopeta cuando ten&#237;a 9 a&#241;os de edad&#46; A los 18 a&#241;os se le realiza una cistoplastia de ampliaci&#243;n con sigma en el Hospital Ni&#241;o Jes&#250;s de Madrid&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente acude a consultas de Alto Riesgo del Hospital Cl&#237;nico San Carlos por gestaci&#243;n&#44; siendo primigesta&#46; El embarazo cursa dentro de los rangos de la normalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la edad gestacional de 35 semanas acude al Servicio de Urgencias de Obstetricia del hospital por presentar un cuadro de dolor en la regi&#243;n lumbar&#44; ingresando con diagn&#243;stico de infecci&#243;n del tracto urinario y sospecha de pielonefritis&#44; por lo que se instaur tratamiento antibi&#243;tico y analg&#233;sico por v&#237;a intravenosa&#46; Al ingreso se solicita urocultivo&#44; exudado de la flora vaginal e interconsultas al Servicio de Urolog&#237;a y Neurocirug&#237;a para valorar la posibilidad del parto v&#237;a vaginal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a obst&#233;trica que se realiz&#243; al ingreso informa de feto &#250;nico en cef&#225;lica dorso izquierda vivo y m&#243;vil&#44; con biometr&#237;a fetal dentro de los par&#225;metros de la normalidad para la edad gestacional &#40;DBP&#58; 8&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;&#44; CA&#58; 31&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;&#44; LF&#58; 6&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;&#41;&#44; siendo el peso fetal estimado de 2&#46;600 gramos&#44; con placenta localizada en la cara anterior&#44; un &#237;ndice de resistencia umbilical &#40;RIU&#41; de 0&#44;54&#44; presentando oligoamnios grave con un &#237;ndice de l&#237;quido amni&#243;tico &#40;ILA&#41; de 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el hallazgo ecogr&#225;fico de oligoamnios grave asociado a un registro cardiotocogr&#225;fico fetal basal &#40;RCTG&#41; poco reactivo&#44; se presenta el caso en sesi&#243;n cl&#237;nica indic&#225;ndose inducci&#243;n del parto con gel de dinoprostona &#40;prostaglandina E2&#41;&#44; sin continuar con la maduraci&#243;n cervical por presentar din&#225;mica uterina&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Servicio de Urolog&#237;a inform&#243; en el parte de interconsulta la ausencia de problem&#225;tica para un parto por v&#237;a vaginal&#44; al igual que el Servicio de Neurocirug&#237;a&#44; que solicit&#243; la elaboraci&#243;n de una resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; para comprobar las relaciones del &#250;tero gr&#225;vido con el resto de las estructuras abdominales&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM de pelvis inform&#243; de vejiga ampliada con una asa del intestino grueso&#44; con anastomosis en el lado izquierdo&#46; No se consigue ver el trayecto entre dicha asa y el ombligo que es el lugar donde la paciente posee el estoma cut&#225;neo urinario&#46; Se describe la presencia de ectasia pielocalicial importante&#44; no informada previamente en los estudios de imagen anteriores&#46; La paciente presenta un divert&#237;culo uretral&#46; Se identific&#243; una malformaci&#243;n neural en el conducto raqu&#237;deo de la paciente en relaci&#243;n con la raquisquisis <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig1">&#40;figs&#46; 1-3&#41;</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al d&#237;a siguiente la exploraci&#243;n cervical se modific&#243;&#44; presentando un c&#233;rvix posterior&#44; de consistencia blanda&#44; borrado un 30&#37;&#44; permeable 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; siendo la presentaci&#243;n cef&#225;lica con bolsa &#237;ntegra&#46; El RCTG de 45 minutos de duraci&#243;n inform&#243; de un registro ondulatorio bajo a 150 latidos por minuto &#40;lpm&#41;&#44; con reactividad fetal&#46; Por todo ello se vuelve a presentar el caso en sesi&#243;n cl&#237;nica del Servicio de Obstetricia y Ginecolog&#237;a y se indica comenzar de nuevo la inducci&#243;n con misoprostol vaginal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 6 horas no se modifica la exploraci&#243;n&#44; por lo que se decide el paso de la paciente a sala de dilataci&#243;n para amniorrexis e inducci&#243;n oxit&#243;cica&#44; indic&#225;ndose ces&#225;rea por fracaso de inducci&#243;n tras 4 horas m&#225;s de trabajo de parto con din&#225;mica regular&#46; Durante el ingreso en la secci&#243;n de Alto Riesgo Obst&#233;trico se inform&#243; a la paciente sobre la situaci&#243;n en que se encontrar&#237;a para sucesivos embarazossi se tuviera que realizar una ces&#225;rea en esta gestaci&#243;n&#44; por lo que la paciente desea firmar el consentimiento informado para salpingoligadura bilateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ces&#225;rea se lleva a cabo mediante incisi&#243;n supraumbilical con leve ampliaci&#243;n paraumbilical derecha <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">&#40;fig&#46; 4&#41;</a>&#44; encontrandose como hallazgos&#58; tubo de drenaje de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo en la gotiera derecha&#44; sonda umbilical-vesical intraparietal y &#250;tero gr&#225;vido con cara anterior libre y lisa con plica de neovejiga por encima de localizaci&#243;n habitual <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">&#40;fig&#46; 5&#41;</a>&#46; La histerotom&#237;a que se lleva a cabo es corporal f&#250;ndica de cara anterior <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig6">&#40;figs&#46; 6 y 7&#41;</a>&#46; Se obtuvo un reci&#233;n nacido mujer de 2&#46;710 g de peso&#44; con Apgar 8&#47;8 y pH 7&#44;32&#47;7&#44;37&#44; que tras valoraci&#243;n pedi&#225;trica pas&#243; a nido&#46; Se realiz&#243; la salpingoligadura bilateral a petici&#243;n de la paciente y el resto curs&#243; sin incidencias&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig6"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig7"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cistoplastia de aumento se emplea en el tratamiento de ciertas patolog&#237;as urol&#243;gicas&#44; como la vejiga neur&#243;gena&#46; En este caso cl&#237;nico&#44; la paciente presenta un cuadro de vejiga neur&#243;gena como consecuencia de un cuadro de mielomeningocele asociado a espina b&#237;fida&#46; Se estudia urol&#243;gicamente a la paciente y se diagnostica de vejiga neur&#243;gena de altas presiones con grave compromiso del mecanismo esfinteriano&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un primer lugar&#44; para intentar preservar la funci&#243;n renal se realiza una derivaci&#243;n cut&#225;nea bilateral de los ur&#233;teres&#46; Cuando el desarrollo ponderal de la paciente se ha completado -18 a&#241;os- y la funci&#243;n renal es normal&#44; se decide la desderivaci&#243;n urinaria&#46; Para ello se elabora un reservorio vesical de bajas presiones mediante plastia de ampliaci&#243;n vesical con sigma y reimplante ureteral con t&#233;cnica antirreflujo en el parche intestinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Dado el alto compromiso funcional del mecanismo esfinteriano se desisti&#243; de usar la evacuaci&#243;n a trav&#233;s de uretra y se dise&#241;&#243; una derivaci&#243;n vesico-cut&#225;nea usando para ello el ap&#233;ndice cecal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta las consideraciones previas&#44; se puede plantear si con las modificaciones anat&#243;micas secundarias a la cirug&#237;a se requiere alg&#250;n manejo obst&#233;trico extraordinario de dicha paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por un lado&#44; puesto que el reservorio vesical est&#225; constituido por una asa intestinal de sigma&#44; a la hora de valorar la bacteriuria asintom&#225;tica&#44; el an&#225;lisis de orina va a resultar insuficiente&#44; ya que los g&#233;rmenes saprofitos del intestino siempre van a estar presentes en la orina&#46; Por lo tanto&#44; el &#250;nico factor que puede indicar la sospecha de una infecci&#243;n del tracto urinario de la paciente va a ser la presencia de fiebre&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la gestaci&#243;n resulta de gran valor el control de la funci&#243;n renal&#44; por las determinaciones anal&#237;ticas que se realizan en las consultas obst&#233;tricas&#46; Por otro lado&#44; la determinaci&#243;n de la acidosis es de gran importancia&#44; puesto que la mucosa intestinal reabsorbe orina&#44; obligando al organismo a emplear como medio tamp&#243;n otros elementos&#44; como el calcio en los ni&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento de tama&#241;o del &#250;tero gr&#225;vido podr&#237;a comprometer&#44; en un principio&#44; la vascularizaci&#243;n de la porci&#243;n tanto apendicular como intestinal de la neovejiga&#46; La irrigaci&#243;n de dichas secciones depende fundamentalmente del mesenterio&#44; por lo que gracias a la elasticidad del mismo&#44; durante la gestaci&#243;n se distiende y se sit&#250;a con cierta lateralizaci&#243;n&#44; limitando as&#237; el riesgo de necrosis que cabr&#237;a imaginar&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la v&#237;a de finalizaci&#243;n de la gestaci&#243;n se puede plantear un dilema&#58; &#191;parto v&#237;a vaginal o ces&#225;rea electiva&#46; No existe ninguna contraindicaci&#243;n a priori del parto vaginal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; puesto que la din&#225;mica uterina a la que se ve sometida la paciente s&#243;lo afectar&#237;a a la musculatura uterina&#46; Por ello se indic&#243; la inducci&#243;n al parto con gel de dinoprostona&#44; misoprostol y conducci&#243;n oxit&#243;cica&#46; Ante el fracaso de dicha inducci&#243;n se indica ces&#225;rea&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de realizar la v&#237;a de abordaje se decidi&#243; la incisi&#243;n supraumbilical y con leve ampliaci&#243;n paraumbilical derecha&#44; para salvar las posibles adherencias p&#233;lvicas secundarias a cirug&#237;as previas&#46; Se indic&#243; histerotom&#237;a corporal f&#250;ndica de cara anterior&#44; con el mismo fin&#44; salvaguardando la plica vesical neoformada&#46; En alg&#250;n caso se han descrito ces&#225;reas con histerotom&#237;a segmentaria baja en pacientes con cistoplastias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n&#44; la presencia de alteraciones anat&#243;micas en el &#225;rea abdominop&#233;lvica&#44; debido a cirug&#237;as previas&#44; requiere un estudio exhaustivo para conocer las posibles dificultades que ello implique en el curso y finalizaci&#243;n de una gestaci&#243;n&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 03045013
Idioma original: Español
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