Las cistoplastias de ampliación con segmento intestinal se emplean en el tratamiento de ciertas patologías urológicas, en pacientes con vejiga de baja capacidad y mala acomodación en los cuáles el tratamiento conservador ha fallado (mielomeningocele, lipomeningocele, lipoma intradural, quiste dermoide, agenesia sacra, lesiones traumáticas de médula espinal).
El caso clínico corresponde a una gestante de 20 años con antecedentes de mielomeningocele y vejiga neurógena, tratados mediante derivación ventrículo-peritoneal y cistoplastia.
La ecografía informó de feto en cefálica, con biometría fetal dentro de la normalidad y oligoamnios grave. La resonancia magnética informa de vejiga ampliada con asa de intestino grueso.
Ante el oligoamnios severo y la monitorización fetal no estresante poco reactiva, se indica inducción del parto, que fracasa, realizándose cesárea con histerotomía corporal fúndica de cara anterior.
Augmentation cystoplasties with intestinal section are used to treat some urological diseases in patients with low bladder capacity and deficient adaptation (myelomeningocele, lipomeningocele, intradural lipoma, dermoid cyst, sacrum agenesia, traumatic lesions of the spinal cord) in whom conservative measures have failed.
We report the case of a 20-year-old pregnant woman with a history of myelomeningocele and neurogenic bladder, treated by ventriculoperitoneal shunt and cystoplasty.
Ultrasonography showed a fetus in cephalic presentation, with normal biometric findings and severe oligoamnios. Magnetic resonance imaging revealed an augmented bladder with large bowel loop.
Given the severe oligoamnios and unreactive fetal non-stress test, labor induction was started with unsuccessful results and cesarean section was performed.
La cistoplastia de ampliación con sigma es una técnica quirúrgica empleada en el tratamiento de ciertas patologías urológicas, como la vejiga neurógena. Esta última es un cuadro caracterizado por una disfunción vesical, que puede ocasionar un vaciado inadecuado bien por exceso (incontinencia), por defecto (retención urinaria) o bien por una coordinación errónea. La técnica de cistoplastia de aumento tipo Monti consiste en anastomosar la vejiga no funcionante un segmento resecado de sigma con su vascularización. De esta manera se consigue aumentar la capacidad vesical de la paciente. El apéndice del ciego se emplea como trayecto uretral al anastomosarse con el estoma umbilical, permitiendo el autosondaje de la paciente.
Caso clínicoEl caso que se presenta es el de una paciente de 20 años de edad, con antecedentes personales de mielomeningocele con espina bífida y vejiga neurógena. Las intervenciones quirúrgicas que se le realizaron como consecuencia de dichas patologías fueron: derivación ventrículo-peritoneal, en el momento del nacimiento, y ureterostomía cutánea bilateral en cañón de escopeta cuando tenía 9 años de edad. A los 18 años se le realiza una cistoplastia de ampliación con sigma en el Hospital Niño Jesús de Madrid.
La paciente acude a consultas de Alto Riesgo del Hospital Clínico San Carlos por gestación, siendo primigesta. El embarazo cursa dentro de los rangos de la normalidad.
A la edad gestacional de 35 semanas acude al Servicio de Urgencias de Obstetricia del hospital por presentar un cuadro de dolor en la región lumbar, ingresando con diagnóstico de infección del tracto urinario y sospecha de pielonefritis, por lo que se instaur tratamiento antibiótico y analgésico por vía intravenosa. Al ingreso se solicita urocultivo, exudado de la flora vaginal e interconsultas al Servicio de Urología y Neurocirugía para valorar la posibilidad del parto vía vaginal.
La ecografía obstétrica que se realizó al ingreso informa de feto único en cefálica dorso izquierda vivo y móvil, con biometría fetal dentro de los parámetros de la normalidad para la edad gestacional (DBP: 8,8cm., CA: 31,3cm., LF: 6,5cm.), siendo el peso fetal estimado de 2.600 gramos, con placenta localizada en la cara anterior, un índice de resistencia umbilical (RIU) de 0,54, presentando oligoamnios grave con un índice de líquido amniótico (ILA) de 3.
Ante el hallazgo ecográfico de oligoamnios grave asociado a un registro cardiotocográfico fetal basal (RCTG) poco reactivo, se presenta el caso en sesión clínica indicándose inducción del parto con gel de dinoprostona (prostaglandina E2), sin continuar con la maduración cervical por presentar dinámica uterina.
El Servicio de Urología informó en el parte de interconsulta la ausencia de problemática para un parto por vía vaginal, al igual que el Servicio de Neurocirugía, que solicitó la elaboración de una resonancia magnética (RM) para comprobar las relaciones del útero grávido con el resto de las estructuras abdominales.
La RM de pelvis informó de vejiga ampliada con una asa del intestino grueso, con anastomosis en el lado izquierdo. No se consigue ver el trayecto entre dicha asa y el ombligo que es el lugar donde la paciente posee el estoma cutáneo urinario. Se describe la presencia de ectasia pielocalicial importante, no informada previamente en los estudios de imagen anteriores. La paciente presenta un divertículo uretral. Se identificó una malformación neural en el conducto raquídeo de la paciente en relación con la raquisquisis (figs. 1-3).
Al día siguiente la exploración cervical se modificó, presentando un cérvix posterior, de consistencia blanda, borrado un 30%, permeable 2cm, siendo la presentación cefálica con bolsa íntegra. El RCTG de 45 minutos de duración informó de un registro ondulatorio bajo a 150 latidos por minuto (lpm), con reactividad fetal. Por todo ello se vuelve a presentar el caso en sesión clínica del Servicio de Obstetricia y Ginecología y se indica comenzar de nuevo la inducción con misoprostol vaginal.
Tras 6 horas no se modifica la exploración, por lo que se decide el paso de la paciente a sala de dilatación para amniorrexis e inducción oxitócica, indicándose cesárea por fracaso de inducción tras 4 horas más de trabajo de parto con dinámica regular. Durante el ingreso en la sección de Alto Riesgo Obstétrico se informó a la paciente sobre la situación en que se encontraría para sucesivos embarazossi se tuviera que realizar una cesárea en esta gestación, por lo que la paciente desea firmar el consentimiento informado para salpingoligadura bilateral.
La cesárea se lleva a cabo mediante incisión supraumbilical con leve ampliación paraumbilical derecha (fig. 4), encontrandose como hallazgos: tubo de drenaje de líquido cefalorraquídeo en la gotiera derecha, sonda umbilical-vesical intraparietal y útero grávido con cara anterior libre y lisa con plica de neovejiga por encima de localización habitual (fig. 5). La histerotomía que se lleva a cabo es corporal fúndica de cara anterior (figs. 6 y 7). Se obtuvo un recién nacido mujer de 2.710 g de peso, con Apgar 8/8 y pH 7,32/7,37, que tras valoración pediátrica pasó a nido. Se realizó la salpingoligadura bilateral a petición de la paciente y el resto cursó sin incidencias.
La cistoplastia de aumento se emplea en el tratamiento de ciertas patologías urológicas, como la vejiga neurógena. En este caso clínico, la paciente presenta un cuadro de vejiga neurógena como consecuencia de un cuadro de mielomeningocele asociado a espina bífida. Se estudia urológicamente a la paciente y se diagnostica de vejiga neurógena de altas presiones con grave compromiso del mecanismo esfinteriano.
En un primer lugar, para intentar preservar la función renal se realiza una derivación cutánea bilateral de los uréteres. Cuando el desarrollo ponderal de la paciente se ha completado -18 años- y la función renal es normal, se decide la desderivación urinaria. Para ello se elabora un reservorio vesical de bajas presiones mediante plastia de ampliación vesical con sigma y reimplante ureteral con técnica antirreflujo en el parche intestinal1,2. Dado el alto compromiso funcional del mecanismo esfinteriano se desistió de usar la evacuación a través de uretra y se diseñó una derivación vesico-cutánea usando para ello el apéndice cecal.
Teniendo en cuenta las consideraciones previas, se puede plantear si con las modificaciones anatómicas secundarias a la cirugía se requiere algún manejo obstétrico extraordinario de dicha paciente.
Por un lado, puesto que el reservorio vesical está constituido por una asa intestinal de sigma, a la hora de valorar la bacteriuria asintomática, el análisis de orina va a resultar insuficiente, ya que los gérmenes saprofitos del intestino siempre van a estar presentes en la orina. Por lo tanto, el único factor que puede indicar la sospecha de una infección del tracto urinario de la paciente va a ser la presencia de fiebre.
Durante la gestación resulta de gran valor el control de la función renal, por las determinaciones analíticas que se realizan en las consultas obstétricas. Por otro lado, la determinación de la acidosis es de gran importancia, puesto que la mucosa intestinal reabsorbe orina, obligando al organismo a emplear como medio tampón otros elementos, como el calcio en los niños.
El incremento de tamaño del útero grávido podría comprometer, en un principio, la vascularización de la porción tanto apendicular como intestinal de la neovejiga. La irrigación de dichas secciones depende fundamentalmente del mesenterio, por lo que gracias a la elasticidad del mismo, durante la gestación se distiende y se sitúa con cierta lateralización, limitando así el riesgo de necrosis que cabría imaginar.
En cuanto a la vía de finalización de la gestación se puede plantear un dilema: ¿parto vía vaginal o cesárea electiva. No existe ninguna contraindicación a priori del parto vaginal3, puesto que la dinámica uterina a la que se ve sometida la paciente sólo afectaría a la musculatura uterina. Por ello se indicó la inducción al parto con gel de dinoprostona, misoprostol y conducción oxitócica. Ante el fracaso de dicha inducción se indica cesárea.
A la hora de realizar la vía de abordaje se decidió la incisión supraumbilical y con leve ampliación paraumbilical derecha, para salvar las posibles adherencias pélvicas secundarias a cirugías previas. Se indicó histerotomía corporal fúndica de cara anterior, con el mismo fin, salvaguardando la plica vesical neoformada. En algún caso se han descrito cesáreas con histerotomía segmentaria baja en pacientes con cistoplastias4.
Como conclusión, la presencia de alteraciones anatómicas en el área abdominopélvica, debido a cirugías previas, requiere un estudio exhaustivo para conocer las posibles dificultades que ello implique en el curso y finalización de una gestación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.