CASO CLÍNICO
Tumor de células de Sertoli-Leydig del ovario; un tumor virilizante poco frecuente. Dos casos clinicopatológicos
Ovarian Sertoli-Leydig cell tumor, a rare virilizing tumour. A report of 2 cases
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Dentro del primer grupo tenemos los que presentan actividad endocrina y producen androgenización, como es el caso de los tumores de células de Sertoli-Leydig, denominados también androblastomas. Son neoplasias infrecuentes y corresponden a menos del 0,5% de todos los tumores del ovario. Pueden tener un comportamiento benigno o maligno, dependiendo del grado de diferenciación histológica, pero en general son tumores de bajo potencial maligno que se detectan en estadios iniciales (IA), lo que permite un tratamiento quirúrgico conservador, con un buen pronóstico y supervivencia.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Casos clínicos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso 1</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 47 años de edad con aumento progresivo del vello facial en los últimos meses. Como antecedentes ginecoobstétricos refería menarquia a los 12 años, 2 gestaciones, 2 partos sin complicaciones y menopausia a los 42 años, sin terapia de sustitución hormonal. Presentaba también hipotiroidismo subclínico leve, sin necesidad de tratamiento desde hace 6 meses.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de determinaciones hormonales detectaba el aumento de la testosterona (5,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml; n: 0,084-0,481<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml) y de la TSH (5,55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcUI/ml; n: 0,27-4,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcUI/m). Los niveles de LH, FSH, prolactina, estradiol y T4 libre fueron normales. La TC abdominopélvica mostraba las glándulas suprarrenales normales, el útero aumentado de tamaño, con una imagen en fondo uterino en relación con mioma submucoso de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y una lesión sólida dependiente de anejo derecho de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La ecografía ginecológica reportaba una alteración en la vascularización del ovario derecho. Por todo lo anterior, y con el diagnóstico clínico de mioma uterino e hiperandrogenismo de probable causa ovárica, se realiza ooforectomía derecha y miomectomía para estudio anatomopatológico.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ovario estaba ligeramente agrandado y medía 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). El nódulo miomatoso medía 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. En el estudio microscópico el parénquima ovárico estaba sustituido casi en su totalidad por una neoplasia densamente celular, de crecimiento aparentemente expansivo, con arquitectura muy heterogénea. Se identificaron áreas muy celulares de crecimiento en sábana constituidas por células de escaso citoplasma con núcleos elongados sin atipia significativa, y áreas nodulares de células con amplio citoplasma eosinófilo, granular, núcleos redondeados y con nucléolo prominente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). En otras zonas existía una marcada arquitectura de cordones sólidos y túbulos con células de núcleos hendidos; entre los cordones sólidos destacaban unos pequeños agregados de células de amplio citoplasma eosinófilo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Se identificaron muy pocas mitosis (menos de una mitosis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CGA) y no se observaron focos de necrosis. Con inmunohistoquímica los cordones sólidos fueron positivos con alfainhibina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>) y WT-1, mientras que las células entre los cordones fueron negativas para inhibina y positivas con calretinina(<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). No se identificaron células germinales con PLAP.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico anatomopatológico del ovario fue de tumor de Sertoli-Leydig ovárico (cordones sexuales) de diferenciación intermedia, y el del nódulo uterino, de leiomioma.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso 2</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Niña de 13 años de edad con cuadro clínico de acné, hirsutismo y amenorrea secundaria de 8 meses de evolución, con test de embarazo negativo. Refería menarquia a los 9 años. El estudio de las determinaciones hormonales reveló un incremento de testosterona (3,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml; n: 0,084-0,481<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml) y estradiol (459,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml; n:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml). El resto de los valores hormonales se encontraban dentro de los parámetros normales.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio radiológico, tanto la TC abdominopélvica como la ecografía ginecológica informaban de una tumoración sólida de ovario derecho de 67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, no adherida. Las glándulas suprarrenales y el útero se encontraban sin alteraciones. Con la sospecha clínica de tumor del estroma gonadal productor de andrógenos, se le realizó anexectomía derecha.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anatomía patológica destacaba ovario neoplásico de superficie lisa, grisácea, de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Al corte mostraba una consistencia sólida y áreas blanquecinas-grisáceas con otras de aspecto hemorrágico. La cápsula se encontraba íntegra.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histológicamente el ovario mostraba una proliferación neoplásica que formaba estructuras tubulares, cordones y áreas sólidas. Las células mostraban escaso citoplasma, núcleos redondeados u ovalados con pequeños nucléolos y escasas mitosis (una mitosis por 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CGA). Entre estos grupos se encontraban células de Leydig inmaduras con vacuolas citoplasmáticas.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico definitivo fue de tumor de células de Sertoli-Leydig de diferenciación intermedia.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las mujeres sanas, los ovarios y las glándulas suprarrenales producen alrededor del 40 al 50% de la testosterona corporal. Las causas de hiperandrogenismo de la mujer en edad fértil pueden ser de origen ovárico, adrenal y situaciones específicas del embarazo, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Las causas adrenales incluyen la hiperplasia adrenal congénita de comienzo tardío, el síndrome de Cushing, los tumores adrenales secretores de andrógenos (adenoma y carcinoma) y la resistencia a los glucocorticoides. El hiperandrogenismo asociado al embarazo abarca los luteomas, la hiperreacción luteínica y el déficit de aromatasa en el feto. Entre otras causas de hiperandrogenismo se encuentran la hiperprolactinemia, el hipotiroidismo, la iatrogénica (fármacos) y la idiopática. Las causas de origen ovárico son: el síndrome del ovario poliquístico, la hipertecosis y los tumores del ovario secretores de andrógenos. Dentro de este último grupo encontramos el tumor de células de Sertoli-Leydig, el tumor de células de la granulosa, los tumores de células lipídicas o de células del hilio y el ginandroblastoma.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tumor de células de Sertoli-Leydig es un tumor ovárico poco frecuente, representando menos del 0,5% de todos los tumores ováricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>; sin embargo, es el tumor funcionante androgenizante más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, y se caracteriza por estar orientado estructural y a menudo también funcionalmente en sentido masculino, aunque ocasionalmente puede producir estrógenos y en un 20% de los casos es inerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La testosterona es la hormona que con mayor frecuencia y en mayor cantidad secretan estos tumores, aunque también pueden sintetizar androstenediona y 17-OH progesterona, y algunos, incluso, gonadotropina coriónica o alfafetoproteína, sin llegar a alcanzar los niveles tan altos hallados en el tumor del seno endodérmico. El tumor de células de Sertoli-Leydig tiene una mayor incidencia en mujeres jóvenes entre los 20 y 30 años, pudiendo presentarse a cualquier edad. Clínicamente se manifiesta con signos de virilización progresiva, que se inician con acné, seguido de hirsutismo, calvicie de patrón masculino, voz ronca, clitoromegalia, aumento de peso, anormalidades menstruales y anovulación. La mayoría de los tumores ováricos virilizantes se presentan en la edad reproductiva y son casi siempre unilaterales, por lo tanto, deben sospecharse en mujeres jóvenes con irregularidad menstrual, hiperandrogenismo y signos de virilización.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es imprescindible hacer una evaluación completa, con pruebas complementarias como la medición hormonal por cateterización selectiva de las venas ováricas, para obtener el gradiente venoso ovárico-periférico; todas estas pruebas irán dirigidas a identificar la fuente productora de andrógenos. La testosterona es la hormona que predominantemente se localiza en las células de Leydig<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Según Meldrum y Abraham<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, debe descartarse un tumor productor de andrógenos cuando los niveles de testosterona periférica excedan los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/dl, o los de testosterona de la vena ovárica, los 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/dl, en general acompañados de un tumor, y en particular si este es menor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1930 Meyer les dio el nombre de arrenoblastoma. Y es desde 1958 que se conocen como tumor de células de Sertoli-Leydig<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, una entidad poco frecuente incluida dentro de los tumores del ovario, de los cordones sexuales y del estroma gonadal específico, caracterizada por la presencia de células de Sertoli, células de Leydig y fibroblastos en proporciones variables dentro del mismo tumor. Macroscópicamente suelen ser unilaterales (98%), de componentes quísticos y sólidos, amarillentos y miden, en promedio, 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro mayor.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histológicamente, dependiendo del grado de diferenciación se dividen en 3 grupos: bien diferenciados, moderadamente diferenciados y pobremente diferenciados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores bien diferenciados presentan un patrón típico tubular en cordones de células de Sertoli alternados con pequeños grupos de células de Leydig, sobre un estroma fibroso o hialino. Los tumores de diferenciación intermedia presentan una gran variedad de patrones histológicos intermedios. En los tumores poco diferenciados, el componente de células de Sertoli se presenta como grupos sólidos de células poco diferenciadas, fusocelulares, de aspecto sarcomatoide, con abundantes figuras mitóticas (10 o más mitosis en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CGA). Cada uno de estos grupos presenta una significación pronóstica progresivamente más agresiva.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en los grupos de los tumores de diferenciación intermedia como en los poco diferenciados es posible encontrar 2 características histológicas que han sido señaladas como indicadores de peor pronóstico en cuanto a la recurrencia, que son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El componente heterólogo se ve con mayor frecuencia en los tumores de diferenciación intermedia, e incluye estructuras glandulares de tipo gástrico o intestinal. Otros componentes pueden ser de tipo carcinoide o elementos estromales.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patrón retiforme se caracteriza por presentar estructuras tubulares de células de Sertoli dispuestas en un estroma hialino en forma similar a la rete testis, que en ocasiones forman papilas o estructuras papilomatosas con un estroma denso o edematoso, dando el aspecto similar al tumor seroso borderline o invasivo.</p></li></ul></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio inmunohistoquímico ayuda a confirmar el diagnóstico, ya que la alfainhibina es positiva tanto en las células de Sertoli como en las de Leydig<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Se han descrito casos de positividad de las células de Sertoli y de Leydig para los marcadores Melan A, CD99 y calretinina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Las células de Sertoli son positivas también para queratinas y Sox-9 (pero no para EMA, PLAP, CEA, CA 19-9, CA-125, o S100), el componente estromal es muy positivo para alfainhibina, y WT1 es usualmente positiva en ambos componentes. Este perfil nos ayuda en el diagnóstico diferencial entre del tumor de célula de Sertoli-Leydig con elementos heterólogos y el carcinosarcoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como los casos que presentamos, la mayoría de los tumores de las células de Sertoli-Leydig se presentan en estadio IA, la mayoría con la cápsula íntegra, con una diferenciación intermedia y en mujeres en edad reproductiva. Por ende, es posible un manejo conservador, considerándose como cirugía de elección la ooforectomía unilateral, sobre todo en pacientes jóvenes que desean conservar su fertilidad.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, la rotura de la cápsula, una peor diferenciación o un estadio más avanzado ensombrecen el pronóstico. El uso de quimioterapia o radioterapia puede ser aconsejable en tumores que presentan un estadio superior a <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>, o en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> que son pobremente diferenciados, o que tienen componentes heterólogos mesenquimales, o se presentan con la cápsula rota<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En el caso de mujeres posmenopáusicas se recomienda la histerectomía más salpingooforectomía bilateral.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 2 casos presentados, los niveles hormonales se normalizaron inmediatamente tras la cirugía y el cuadro de hirsutismo mejoró progresivamente. En el momento actual, un año después del primer caso y 13 años después del segundo, las pacientes se encuentran sin evidencia de enfermedad recurrente. Se aconseja determinar las cifras de andrógenos periféricos, realizar ultrasonido transvaginal y TC abdominopélvica para descartar un tumor de células de Sertoli-Leydig ante un cuadro clínico de virilización femenina.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Protección de personas y animales</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres475946" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec497977" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres475945" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec497978" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Casos clínicos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso 2" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-10-15" "fechaAceptado" => "2014-11-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec497977" "palabras" => array:3 [ 0 => "Tumor de células de Sertoli-Leydig de ovario" 1 => "Virilización" 2 => "Testosterona" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec497978" "palabras" => array:3 [ 0 => "Sertoli-Leydig cell tumor of the ovary" 1 => "Virilization" 2 => "Testosterone" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los tumores de células de Sertoli-Leydig son neoplasias ováricas infrecuentes; representan apenas el 0,5% de todos los tumores del ovario.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aunque estos tumores secretan andrógenos, produciendo signos de virilización, sin embargo, no todos son funcionalmente activos. El tratamiento y pronóstico dependen de la edad, el estadio y el grado de diferenciación tumoral.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos 2 casos clinicopatológicos de mujeres de 13 y 47 años de edad, ambas con datos de androgenismo, hirsutismo e imagen de lesión sólida en el ovario. Fueron intervenidas quirúrgicamente con diagnóstico anatomopatológico de tumor de células de Sertoli-Leydig moderadamente diferenciado.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sertoli-Leydig cell tumors are uncommon ovarian neoplasms, accounting for only about 0.5% of all ovarian tumors.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Although these tumors secrete androgen-producing signs of virilization, not all are functionally active. 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| 2016 Junio | 25 | 11 | 36 |
| 2016 Mayo | 15 | 16 | 31 |
| 2016 Abril | 17 | 4 | 21 |
| 2016 Marzo | 20 | 12 | 32 |
| 2016 Febrero | 25 | 8 | 33 |
| 2016 Enero | 13 | 5 | 18 |
| 2015 Diciembre | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Noviembre | 0 | 2 | 2 |
| 2015 Octubre | 2 | 1 | 3 |
| 2015 Septiembre | 1 | 1 | 2 |
| 2015 Julio | 1 | 1 | 2 |
| 2015 Junio | 4 | 1 | 5 |
| 2015 Mayo | 5 | 6 | 11 |
| 2015 Abril | 12 | 2 | 14 |
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