CASO CLÍNICO
Caso de un leiomioma quístico gigante que simula una tumoración ovárica
A case of giant cystic leiomyoma mimicking an ovarian tumour
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frecuentes de la pelvis de la mujer. Su prevalencia es del 20-30% durante la edad reproductiva, aunque cerca de la mitad de las mujeres por encima de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años los presentan, y disminuye después de la menopausia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los miomas presentan una apariencia propia fácilmente reconocible mediante las técnicas de imagen habituales. Sin embargo, en ocasiones el aspecto es atípico debido a los cambios degenerativos en ellos, que pueden provocar confusión y error en el diagnóstico.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente con un mioma gigante con degeneración hidrópica-carnosa que asemejaba una tumoración ovárica maligna.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 73 años que es remitida a nuestro servicio en enero de 2015 desde urgencias generales por hallazgo casual durante una exploración física de una gran masa abdominal. No tiene antecedentes familiares importantes, y como antecedentes personales hay que destacar un índice de masa corporal superior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, un síndrome depresivo en tratamiento e insuficiencia venosa crónica.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente presentó la menopausia a los 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, y ha tenido 4 partos eutócicos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al realizar la anamnesis refirió distensión abdominal de larga evolución (mayor de un año), sin dolor abdominal asociado y un aumento de peso importante.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las constantes se encontraban dentro de límites normales.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración física se palpó una gran masa abdominal fija de unos 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, sin que se objetivara oleada ascítica. Los genitales externos eran atróficos, y la especuloscopia con la visualización del cérvix fue normal. Ambos fondos de saco vaginales se encontraban libres.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización de una ecografía transvaginal no permitía valorar el origen de dicha tumoración al no ser capaz de delimitarla por completo, pero se visualizó que no existía líquido libre en Douglas mediante esta técnica.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de la analítica de sangre, incluyendo hemograma, bioquímica y pruebas de coagulación, fueron normales, y los valores para los marcadores tumorales solicitados fueron los siguientes: CA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125: 42,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml; CA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19,9: 7,68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml; CEA: 0,74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml; HE-4: 66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pmol/l, todos ellos en el rango de normalidad.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ecografía abdominal se observó una tumoración mixta con predominio quístico que ocupaba todo el abdomen desde la pelvis hasta el apéndice xifoides, con un diámetro transversal de 20,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y un diámetro anteroposterior de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, con áreas de crecimiento sólido en el interior de la pared quística, vascularizadas y con índice de resistencia bajo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TAC abdominopélvica informó de una masa ginecológica de gran tamaño de predominio quístico con paredes externas gruesas y polo sólido heterogéneo en zona caudal, probablemente en relación con cistoadenoma/cistoadenocarcinoma mucinoso ovárico. Diámetro axial máximo de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, y desplazaba y comprimía las estructuras abdominales. No se objetivaban adenopatías significativas a nivel inguinal, iliaco ni retroperitoneal (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la exploración, la clínica de la paciente y los hallazgos en las pruebas de imagen, se indicó cirugía mediante laparotomía media infra y supraumbilical por sospecha de tumoración ovárica. Los hallazgos fueron una gran tumoración abdominal de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro de contenido líquido seroso que se evacuó (21,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l) y dependía del útero. Ambos anejos eran normales, de aspecto atrófico. Existía una escasa cantidad de líquido ascítico, y la superficie hepática y el resto de la cavidad abdominal no presentaron hallazgos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs. 4 y 5</a>). Se practicó una histerectomía total con doble anexectomía, y se remitió la pieza al servicio de anatomía patológica, que informó definitivamente como útero con leiomioma con degeneración hidrópica-carnosa (la cavidad uterina se encontraba totalmente desplazada, evidenciándose una gran cavidad que abarcaba casi la totalidad del útero y que mostraba tapizado irregular). Endometrio atrófico. Anejos uterinos: sin hallazgos histológicos significativos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El postoperatorio quirúrgico transcurrió según el curso habitual, y la paciente al alta ginecológica siguió controles por parte de cardiología por una miocardiopatía dilatada diagnosticada durante el postoperatorio.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los miomas derivan del miometrio y presentan una abundante matriz extracelular rodeados de una fina pseudocápsula de tejido conectivo y fibras musculares comprimidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatología del desarrollo de los miomas no está bien establecida. Tradicionalmente se ha considerado que asemeja un proceso oncológico en el que primero un miocito se transforma en anormal, y la replicación de esta célula alterada en una fase posterior es la que provoca el mioma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Hoy en día se está planteando una nueva hipótesis en la que se considera que la formación de los miomas se puede deber a una alteración en la cicatrización de los miocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificación de los miomas se realiza habitualmente según su localización en el miometrio, dividiéndolos en subserosos (superficie uterina), intramurales (en el espesor de la pared, sin afectar a la serosa ni a la mucosa), transmurales (en el espesor de la pared pero deforman la serosa y la mucosa endometrial) y submucosos (bajo el endometrio, desplazándolo)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según el crecimiento de los miomas, se puede ver comprometido su aporte sanguíneo, ocurriendo en ese momento algún cambio de tipo degenerativo por la carencia de oxígeno. Se clasifican en hialinización, quística, mixoide, degeneración roja y calcificación distrófica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2,4,8-10</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hialinización es el tipo más común de degeneración y ocurre en el 60% de las tumoraciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>. Los cambios mixoides pueden verse tanto en leiomiomas como en leiomiosarcomas. La degeneración roja se produce por cambios isquémicos, y es la que se observa con mayor frecuencia durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La degeneración quística puede considerarse un grado extremo de edema y se presenta en el 4% aproximadamente de los miomas uterinos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4,10-13</span></a>. Cuando se produce una degeneración quística gigante es muy difícil diferenciarlo de una tumoración ovárica con cualquiera de las técnicas de imagen habituales en nuestro medio. La presencia de un pedículo o un vaso que comunique la masa con el miometrio es indicativa de un mioma pediculado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como técnica de imagen de elección para el diagnóstico inicial utilizaremos la ecografía, que es la menos invasiva y la más costo-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2,10</span></a>. La vía transvaginal presenta una alta sensibilidad (95-100%) para miomas en úteros con un tamaño menor a 10 semanas. Tendremos que asociar siempre la vía abdominal, ya que evitará que miomas que no sean accesibles por vía vaginal pasen desapercibidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El Doppler permite valorar además la vascularización de las tumoraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TAC para delimitar miomas no tiene mucha utilidad, al no diferenciar claramente el mioma del miometrio normal, a no ser que existan calcificaciones o necrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2,10,15</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM es la mejor técnica actual para visualizar todos los miomas y su localización, pero tiene un elevado costo y menor disponibilidad, lo que limita su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4,10,16</span></a>. La utilización de gadolinio como contraste con esta prueba ha demostrado que permite diferenciar miomas degenerados de aquellos que no lo están<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">7,17</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro caso demuestra que, a pesar de que el mioma presenta unas imágenes típicas en la mayor parte de los casos, cuando existen unos cambios degenerativos que distorsionan la estructura habitual de la tumoración puede asemejar una tumoración quística ovárica, y por ello deberían ser considerados dentro del diagnóstico diferencial de las masas anexiales. La RM puede ser de utilidad para estos casos complicados, permitiendo establecer un diagnóstico más preciso de cara al diagnóstico preoperatorio.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protección de personas y animales</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres565601" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec582720" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres565602" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec582719" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-05-17" "fechaAceptado" => "2015-07-01" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec582720" "palabras" => array:3 [ 0 => "Útero" 1 => "Leiomioma" 2 => "Degeneración quística" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec582719" "palabras" => array:3 [ 0 => "Uterus" 1 => "Leiomyoma" 2 => "Cystic degeneration" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente de 73 años remitida por hallazgo casual de una gran masa abdominal. 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| 2021 Agosto | 18 | 11 | 29 |
| 2021 Julio | 11 | 18 | 29 |
| 2021 Junio | 18 | 20 | 38 |
| 2021 Mayo | 29 | 8 | 37 |
| 2021 Abril | 60 | 54 | 114 |
| 2021 Marzo | 48 | 6 | 54 |
| 2021 Febrero | 28 | 9 | 37 |
| 2021 Enero | 27 | 24 | 51 |
| 2020 Diciembre | 32 | 10 | 42 |
| 2020 Noviembre | 15 | 14 | 29 |
| 2020 Octubre | 18 | 5 | 23 |
| 2020 Septiembre | 15 | 13 | 28 |
| 2020 Agosto | 13 | 14 | 27 |
| 2020 Julio | 17 | 7 | 24 |
| 2020 Junio | 15 | 12 | 27 |
| 2020 Mayo | 12 | 21 | 33 |
| 2020 Abril | 14 | 4 | 18 |
| 2020 Marzo | 27 | 7 | 34 |
| 2020 Febrero | 27 | 12 | 39 |
| 2020 Enero | 19 | 7 | 26 |
| 2019 Diciembre | 21 | 9 | 30 |
| 2019 Noviembre | 16 | 11 | 27 |
| 2019 Octubre | 10 | 10 | 20 |
| 2018 Enero | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Octubre | 8 | 5 | 13 |
| 2017 Septiembre | 24 | 12 | 36 |
| 2017 Agosto | 11 | 6 | 17 |
| 2017 Julio | 30 | 17 | 47 |
| 2017 Junio | 10 | 7 | 17 |
| 2017 Mayo | 16 | 9 | 25 |
| 2017 Abril | 8 | 7 | 15 |
| 2017 Marzo | 18 | 39 | 57 |
| 2017 Febrero | 25 | 7 | 32 |
| 2017 Enero | 8 | 3 | 11 |
| 2016 Diciembre | 5 | 7 | 12 |
| 2016 Noviembre | 3 | 7 | 10 |
| 2016 Octubre | 7 | 6 | 13 |
| 2016 Septiembre | 2 | 23 | 25 |
| 2016 Agosto | 0 | 15 | 15 |
| 2016 Julio | 0 | 11 | 11 |
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