Paciente de 73 años remitida por hallazgo casual de una gran masa abdominal. En la ecografía abdominal se observó una tumoración mixta de predominio quístico que ocupaba todo el abdomen desde la pelvis hasta el apéndice xifoides. La TAC abdominopélvica informó de una masa quística que ocupaba todo el abdomen en relación con cistoadenoma/cistoadenocarcinoma mucinoso ovárico, por lo que se indicó tratamiento quirúrgico, siendo el diagnóstico definitivo un leiomioma dependiente de útero con degeneración hidrópica. Los miomas uterinos son tumoraciones frecuentes en la mujer; sin embargo, si presentan cambios degenerativos puede ser difícil su diagnóstico inicial, al simular patología anexial.
A 73-year-old woman was referred to our service due to incidental discovery of a large abdominal mass. Abdominal ultrasound showed a mixed tumour, predominantly cystic, occupying the whole abdomen from the pelvis to the xyphoid process. Abdominal and pelvic computed tomography revealed a cystic mass that filled the abdomen. The preoperative diagnosis was ovarian mucinous cystadenoma/cystadenocarcinoma. Surgical treatment was indicated. The definitive diagnosis was leiomyoma with cystic degeneration. Leiomyomas are common tumours in women but if they have degenerative changes they may cause confusion in the initial diagnosis, as they can simulate a cystic adnexal mass.
Los miomas uterinos son los tumores más frecuentes de la pelvis de la mujer. Su prevalencia es del 20-30% durante la edad reproductiva, aunque cerca de la mitad de las mujeres por encima de 35años los presentan, y disminuye después de la menopausia1-3.
Los miomas presentan una apariencia propia fácilmente reconocible mediante las técnicas de imagen habituales. Sin embargo, en ocasiones el aspecto es atípico debido a los cambios degenerativos en ellos, que pueden provocar confusión y error en el diagnóstico.
Presentamos el caso de una paciente con un mioma gigante con degeneración hidrópica-carnosa que asemejaba una tumoración ovárica maligna.
Caso clínicoPaciente de 73 años que es remitida a nuestro servicio en enero de 2015 desde urgencias generales por hallazgo casual durante una exploración física de una gran masa abdominal. No tiene antecedentes familiares importantes, y como antecedentes personales hay que destacar un índice de masa corporal superior a 30kg/m2, un síndrome depresivo en tratamiento e insuficiencia venosa crónica.
La paciente presentó la menopausia a los 50años, y ha tenido 4 partos eutócicos.
Al realizar la anamnesis refirió distensión abdominal de larga evolución (mayor de un año), sin dolor abdominal asociado y un aumento de peso importante.
Las constantes se encontraban dentro de límites normales.
A la exploración física se palpó una gran masa abdominal fija de unos 20cm, sin que se objetivara oleada ascítica. Los genitales externos eran atróficos, y la especuloscopia con la visualización del cérvix fue normal. Ambos fondos de saco vaginales se encontraban libres.
La realización de una ecografía transvaginal no permitía valorar el origen de dicha tumoración al no ser capaz de delimitarla por completo, pero se visualizó que no existía líquido libre en Douglas mediante esta técnica.
Los resultados de la analítica de sangre, incluyendo hemograma, bioquímica y pruebas de coagulación, fueron normales, y los valores para los marcadores tumorales solicitados fueron los siguientes: CA125: 42,2UI/ml; CA19,9: 7,68UI/ml; CEA: 0,74ng/ml; HE-4: 66pmol/l, todos ellos en el rango de normalidad.
En la ecografía abdominal se observó una tumoración mixta con predominio quístico que ocupaba todo el abdomen desde la pelvis hasta el apéndice xifoides, con un diámetro transversal de 20,5cm y un diámetro anteroposterior de 15cm, con áreas de crecimiento sólido en el interior de la pared quística, vascularizadas y con índice de resistencia bajo (fig. 1).
La TAC abdominopélvica informó de una masa ginecológica de gran tamaño de predominio quístico con paredes externas gruesas y polo sólido heterogéneo en zona caudal, probablemente en relación con cistoadenoma/cistoadenocarcinoma mucinoso ovárico. Diámetro axial máximo de 35cm, y desplazaba y comprimía las estructuras abdominales. No se objetivaban adenopatías significativas a nivel inguinal, iliaco ni retroperitoneal (figs. 2 y 3).
Ante la exploración, la clínica de la paciente y los hallazgos en las pruebas de imagen, se indicó cirugía mediante laparotomía media infra y supraumbilical por sospecha de tumoración ovárica. Los hallazgos fueron una gran tumoración abdominal de 25×17×31cm de diámetro de contenido líquido seroso que se evacuó (21,8l) y dependía del útero. Ambos anejos eran normales, de aspecto atrófico. Existía una escasa cantidad de líquido ascítico, y la superficie hepática y el resto de la cavidad abdominal no presentaron hallazgos (figs. 4 y 5). Se practicó una histerectomía total con doble anexectomía, y se remitió la pieza al servicio de anatomía patológica, que informó definitivamente como útero con leiomioma con degeneración hidrópica-carnosa (la cavidad uterina se encontraba totalmente desplazada, evidenciándose una gran cavidad que abarcaba casi la totalidad del útero y que mostraba tapizado irregular). Endometrio atrófico. Anejos uterinos: sin hallazgos histológicos significativos (fig. 6).
El postoperatorio quirúrgico transcurrió según el curso habitual, y la paciente al alta ginecológica siguió controles por parte de cardiología por una miocardiopatía dilatada diagnosticada durante el postoperatorio.
DiscusiónLos miomas derivan del miometrio y presentan una abundante matriz extracelular rodeados de una fina pseudocápsula de tejido conectivo y fibras musculares comprimidas4,5.
La fisiopatología del desarrollo de los miomas no está bien establecida. Tradicionalmente se ha considerado que asemeja un proceso oncológico en el que primero un miocito se transforma en anormal, y la replicación de esta célula alterada en una fase posterior es la que provoca el mioma6. Hoy en día se está planteando una nueva hipótesis en la que se considera que la formación de los miomas se puede deber a una alteración en la cicatrización de los miocitos7.
La clasificación de los miomas se realiza habitualmente según su localización en el miometrio, dividiéndolos en subserosos (superficie uterina), intramurales (en el espesor de la pared, sin afectar a la serosa ni a la mucosa), transmurales (en el espesor de la pared pero deforman la serosa y la mucosa endometrial) y submucosos (bajo el endometrio, desplazándolo)4,6.
Según el crecimiento de los miomas, se puede ver comprometido su aporte sanguíneo, ocurriendo en ese momento algún cambio de tipo degenerativo por la carencia de oxígeno. Se clasifican en hialinización, quística, mixoide, degeneración roja y calcificación distrófica2,4,8-10.
La hialinización es el tipo más común de degeneración y ocurre en el 60% de las tumoraciones2,4. Los cambios mixoides pueden verse tanto en leiomiomas como en leiomiosarcomas. La degeneración roja se produce por cambios isquémicos, y es la que se observa con mayor frecuencia durante el embarazo11. La degeneración quística puede considerarse un grado extremo de edema y se presenta en el 4% aproximadamente de los miomas uterinos4,10-13. Cuando se produce una degeneración quística gigante es muy difícil diferenciarlo de una tumoración ovárica con cualquiera de las técnicas de imagen habituales en nuestro medio. La presencia de un pedículo o un vaso que comunique la masa con el miometrio es indicativa de un mioma pediculado4.
Como técnica de imagen de elección para el diagnóstico inicial utilizaremos la ecografía, que es la menos invasiva y la más costo-efectiva2,10. La vía transvaginal presenta una alta sensibilidad (95-100%) para miomas en úteros con un tamaño menor a 10 semanas. Tendremos que asociar siempre la vía abdominal, ya que evitará que miomas que no sean accesibles por vía vaginal pasen desapercibidos6. El Doppler permite valorar además la vascularización de las tumoraciones14.
La TAC para delimitar miomas no tiene mucha utilidad, al no diferenciar claramente el mioma del miometrio normal, a no ser que existan calcificaciones o necrosis2,10,15.
La RM es la mejor técnica actual para visualizar todos los miomas y su localización, pero tiene un elevado costo y menor disponibilidad, lo que limita su uso4,10,16. La utilización de gadolinio como contraste con esta prueba ha demostrado que permite diferenciar miomas degenerados de aquellos que no lo están7,17.
Nuestro caso demuestra que, a pesar de que el mioma presenta unas imágenes típicas en la mayor parte de los casos, cuando existen unos cambios degenerativos que distorsionan la estructura habitual de la tumoración puede asemejar una tumoración quística ovárica, y por ello deberían ser considerados dentro del diagnóstico diferencial de las masas anexiales. La RM puede ser de utilidad para estos casos complicados, permitiendo establecer un diagnóstico más preciso de cara al diagnóstico preoperatorio.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflictos de intereses.