El trastorno bipolar es una enfermedad mental altamente prevalente, crónica y deteriorante, que requiere atención médica, psicológica y social para toda la vida. El darse cuenta de que el trastorno bipolar es más común de lo que se pensaba en un inicio, la discapacidad asociada al mismo y la heterogeneidad en su presentación clínica, ha motivado un incremento exponencial sobre su investigación. Los recientes avances en el campo de la nosología, la epidemiología y la etiopatogenia han comenzado a desentrañar parte de la complejidad de este trastorno y han influido en los cambios sustanciales en la forma en que se está empezando a diagnosticar el amplio espectro de los trastornos bipolares según la última versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM 5).
Bipolar disorder is a highly prevalent, chronic and deteriorating mental illness that requires medical, psychological and social care for life. Realizing that bipolar disorder is more common than initially thought, the associated disability and the heterogeneity in their clinical presentation, has strengthened the research on this topic. Recent advances in the field of nosology, epidemiology and pathogenesis have begun to unravel some of the complexity of this disorder and have had a marked influence on the changes in the way they are beginning to diagnose a broad spectrum of bipolar disorders according to the latest version of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM 5).
Los trastornos bipolares (TB) son un grupo de afectaciones clínicas que se caracterizan por la pérdida de control de las emociones y por el sufrimiento subjetivo. A pesar de que los episodios de manía son los que otorgan de entidad diagnóstica al TB, las personas que lo padecen suelen experimentar también episodios depresivos, con periodos de profunda alteración del estado de ánimo intercalados con periodos de recuperación más o menos completa. Estos cambios anímicos originan casi siempre un deterioro del funcionamiento interpersonal, social y laboral, por lo que el TB es considerado un trastorno psiquiátrico crónico, grave, y altamente incapacitante1.
NosologíaLejos de ser una entidad diagnóstica discreta, hay un creciente reconocimiento de un espectro de TB que va desde la perturbación anímica grave a las variaciones del estado de ánimo leves que están mucho más cerca de las fluctuaciones del estado del ánimo no patológicas2. Para los clínicos e investigadores este es uno de los principales problemas que deben ser resueltos a la hora de vislumbrar si estamos ante un paciente con diagnóstico de TB o no. En este sentido, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), junto con otros sistemas de clasificación, intentaron basar los diagnósticos psiquiátricos en criterios operativos. En términos nosológicos, el DSM-IV-TR3 hace una distinción entre el TB tipo i, donde el paciente sufre episodios maníacos en toda regla, y el TB tipo ii, donde el paciente experimenta síntomas propios de la manía que no satisfacen completamente los criterios de un episodio maníaco (esto es, hipomanía). Otro TB descrito por el DSM-IVTR es la ciclotimia, el cual implica episodios recurrentes de hipomanía y depresión subclínica. Sin embargo, los clínicos abogan por que cabría una mayor variación fenotípica en la presentación del TB, lo cual está resultando cada vez más problemático para la investigación. Precisamente por este motivo, se ha llegado a mencionar que una debilidad del DSM-IVTR ha sido que solo era capaz de diagnosticar formalmente a la mitad de los pacientes tratados4. En su lugar, para justificar que un grupo de pacientes considerables recibía tratamiento psicofarmacológico, el clínico no tenía más remedio que diagnosticarlos como trastorno no especificado5. En este sentido, el DSM 56 incluye síndromes subclínicos con la intención de permitir una visión más dimensional que estimule la investigación de la heterogeneidad del trastorno (tabla 1).
Diferencias diagnósticas entre el DSM-IV-TR y el DSM 5
| Manía | Hipomanía | Depresión | |
| DSM-IV-TR | Indispensable estado de ánimo expansivo o irritable | No se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia | Los síntomas no se explican por un duelo, persisten más de 2 meses o causan incapacidad funcional o son graves |
| Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto | |||
| Especificadores:• Leve, moderado, grave dependiendo de la discapacidad asociada• Crónico, con síntomas catatónicos, con síntomas melancólicos, con síntomas atípicos, con características psicóticas, de inicio posparto, con patrón estacional, con ciclos rápidos | |||
| DSM-5 | Indispensable estado de ánimo expansivo e irritable junto con aumento de la actividad o energía | Puede aparecer durante el tratamiento con antidepresivos pero persiste más allá de sus efectos | Se considera la presencia del episodio superpuesto a la repuesta normal a una pérdida |
| Los episodios pueden caracterizarse en función de la presencia o no de características mixtas | |||
| Especificadores:• Leve, moderado, grave dependiendo del número de síntomas• Con ansiedad, con características mixtas, con ciclos rápidos, con características melancólicas, con características atípicas, con características psicóticas, con catatonia, con inicio en el periparto, con patrón estacional | |||
Son los síntomas maníacos los que diferencian claramente el TB de otras enfermedades psiquiátricas, y este grupo de síntomas son los que determinan la condición bipolar. Aunque en la mayoría de los casos las personas que son diagnosticadas con TB experimentan tanto episodios maníacos como depresivos durante el curso de su enfermedad, el 12-16% de los individuos no experimenta los 2 polos de la enfermedad, es decir, no sufren episodios depresivos7. De hecho, un estudio prospectivo ha llegado a confirmar que la manía unipolar puede existir durante 15-20 años sin que se experimenten episodios depresivos8. Sin embargo, el DSM 5 no reconoce ni a la manía pura ni a la hipomanía como entidades diagnósticas propiamente dichas a pesar de que existe evidencia reciente que defiende que la manía es genéticamente independiente9.
No obstante, aunque la manía es mucho menos común que la depresión en los pacientes con TB –los síntomas de manía suelen estar durante aproximadamente el 10% del tiempo frente al 40% del tiempo de los síntomas depresivos10,11–, los comportamientos extremos asociados a ella pueden ser devastadores. Los pacientes pueden presentar disminución de la necesidad de dormir, verborrea, aceleración del pensamiento, incremento de la actividad (sexual, agresiva o motora) y su capacidad de juicio se suele ver comprometida. Además, es criterio indispensable que los pacientes en fase maníaca aguda exhiben un humor expansivo, que puede ser predominantemente eufórico o irritable. El DSM 5 añade que la presencia de un estado de ánimo eufórico o irritable ha de estar asociado con la presencia de una mayor energía y/o actividad. Esta restricción, en contraposición con su intención inicial, lamentablemente podrá repercutir en que TB tipo i y tipo ii estén infradiagnosticados en comparación con los criterios del DSM-IV-TR.
DepresiónA pesar de que el polo maníaco es el que define el TB, durante el curso de la enfermedad los pacientes suelen cambiar de polaridad 3 veces al año10. Además, los pacientes con TB pasan la mitad del tiempo con síntomas afectivos, de los cuales, los síntomas depresivos son 3 veces más frecuentes que los maníacos10,12, por lo que la sintomatología depresiva tiene un peso nada despreciable en el TB, sobre todo teniendo en cuenta que parece ser el principal contribuyente a la discapacidad asociada a la enfermedad13. Es más, algunos pacientes con TB pueden llegar a presentar estados mixtos con síntomas de manía y síntomas depresivos, y algunos parecen tener episodios breves, de minutos a horas, de depresión durante los episodios de manía. La presencia de sintomatología mixta tuvo cabida en el DSM-IVTR considerándola dentro de los episodios mixtos; sin embargo, el DSM 5 la elimina de los episodios afectivos y permite, en cambio, aplicar el especificador de características mixtas al episodio maníaco, hipomaníaco o depresivo actual.
Los criterios diagnósticos para los episodios depresivos mayores en el TB son similares a los experimentados en la depresión mayor unipolar (humor deprimido o pérdida de intereses, hiporexia, insomnio o hipersomnia, agitación o enlentecimiento psicomotor, anergia, sentimientos de inutilidad o culpa, problemas para concentrarse, o pensamientos de muerte). Sin embargo, la evidencia sugiere que los «síntomas atípicos» como la hipersomnia y la hiperfagia, la inhibición psicomotora, las características psicóticas y/o culpabilidad patológica y la labilidad afectiva, así como episodios más cortos, son más comunes en la depresión bipolar14. Además, las tasas de suicidio consumado, los intentos de suicidio y la ideación suicida son más prevalentes en el TB y suelen darse predominantemente durante el episodio depresivo13. El DSM 5 no tiene en cuenta esta diferenciación a la hora de reformular sus criterios diagnósticos, aunque sí especifica la gravedad de los episodios depresivos en función de su duración y número de síntomas que presentan. Por ejemplo, la depresión breve, recurrente e incluso con episodios de corta duración (de 4 a 13 días), así como episodios de 2 semanas de duración con la presencia de tan solo 2 síntomas depresivos, ahora tienen su lugar.
EpidemiologíaPrevalenciaHa sido precisamente la alta prevalencia de los trastornos del estado de ánimo en la población general, que hoy por hoy se consideraba infraestimada por los sistemas de clasificación, lo que ha motivado al DSM 5 a adoptar una perspectiva dimensional. Un estudio epidemiológico reciente a nivel mundial basado en la Iniciativa de Encuesta sobre la Salud Mental propuesta por la Organización Mundial de la Salud15, reveló tasas de prevalencia a lo largo de la vida del espectro bipolar de aproximadamente un 2,4%, concretamente del 0,6% para el TB tipo i, del 0,4% para el TB tipo ii y del 1,4% para otras formas subclínicas del TB, mientras que las tasas de prevalencia anual era del 1,5% para el espectro bipolar, particularmente, del 0,4% para el TB tipo i, del 0,3% para el TB tipo ii y del 0,8% para el resto del espectro. No obstante, como hemos mencionado, estas estimaciones dependen de los cambios en los criterios diagnósticos a lo largo del tiempo y de la zona geográfica de donde es extraída la muestra. Una revisión de estudios epidemiológicos realizados en países de la Unión Europea basados en criterios DSM-III-R, DSM-IV o CIE-1016 reveló que la tasa de prevalencia anual del TB tipo I o/y tipo II ascendía al 1,1% mientras que la incidencia acumulativa a lo largo de la vida fue ligeramente más alta (el 1,5-2%) y del 6% cuando se consideró todo el espectro bipolar y no solo las formas clínicas.
GéneroEl TB tipo i se produce aproximadamente igual en ambos sexos, aunque la forma de presentación suele ser diferente entre hombres y mujeres; hay algunos estudios que apuntan a que los hombres suelen presentar más frecuentemente manía unipolar, una edad de inicio más temprana y una mayor duración de los episodios maníacos, mientras que las mujeres tienden a experimentar más episodios mixtos y más episodios depresivos17. Sin embargo, sí que parece haber diferencias de género en el TB tipo ii, siendo 2 veces más frecuente en mujeres que en hombres18. En este sentido, las diferencias de género son una prueba más de la heterogeneidad de la presentación del TB.
Edad de inicioEl TB puede afectar tanto a personas muy jóvenes como a muy mayores, aunque la edad de inicio más frecuente suele ser la adolescencia tardía o la adultez temprana. La mitad de los pacientes suelen tener el primer episodio antes de los 25 años y existe una relación directamente proporcional entre la edad media de inicio y la gravedad del subtipo de TB –18,4 años para el TB tipo i, 20 años para el TB tipo ii y 21,9 años para las formas subclínicas del espectro bipolar15. Los adolescentes reúnen con más frecuencia que los adultos los criterios del DSM-IV-TR para la manía y la hipomanía, sin embargo, los problemas a la hora de identificar a estas edades los cambios de humor patológicos hace que en su adultez sean falsos negativos en TB y en su lugar sean diagnosticados de trastorno depresivo mayor en presencia de sintomatología depresiva19. Por tanto, no es de extrañar que suela haber un desfase de 8 años desde la aparición del primer episodio afectivo del paciente hasta que es diagnosticado de TB y tratado con la medicación adecuada20. En este sentido, se estima fundamental realizar una exploración rigurosa de posibles episodios de hipomanía en el pasado en pacientes que presentan un episodio depresivo en el momento actual.
CursoEn los estudios sobre el curso del TB se llega a la conclusión de que este trastorno tiende a presentar una evolución crónica y recurrente. Un estudio longitudinal prospectivo durante 25 años21 llegó a la conclusión de que existe una gran variabilidad de un individuo a otro en el número de episodios experimentados, pero el promedio es de 6. Según este estudio, la duración promedio de los episodios es de 13 semanas aunque la probabilidad de recuperarse es menor para aquellos pacientes que han sufrido más episodios y para los episodios depresivos mayores frente a los maníacos, siendo mayores las dificultades de recuperación para aquellos pacientes que han sufrido ciclos rápidos (más de 4 episodios en un año), los cuales tienen una prevalencia del 20%22. Además, en los pacientes que presentan un patrón recurrente de episodios el periodo de eutimia suele acortarse, lo que sugiere una mayor frecuencia de episodios23.
PronósticoLa gravedad de los síntomas maníacos y depresivos así como de las tentativas suicidas es mayor que en cualquier otro trastorno afectivo y el deterioro se relaciona más con los episodios depresivos que con los episodios de manía15. Un tercio de los pacientes con TB tipo i presenta síntomas crónicos e indicios de un deterioro social significativo24, hasta el punto que el 30% del tiempo no son capaces de llevar a cabo las funciones exigidas en su puesto de trabajo25. Además, si el trastorno está mal controlado, lo cual no es infrecuente ya que tan solo el 40% de los pacientes consigue un control significativo de sus síntomas mediante el tratamiento farmacológico26, el paciente suele tener profundas consecuencias interpersonales, tales como la pérdida de empleo, los conflictos familiares y la separación matrimonial27. Otros factores que han sido asociados al mal pronóstico en el TB tipo i han sido el pobre funcionamiento social previo, tener un diagnóstico comórbido de abuso o dependencia de drogas, actual o pasado, la duración del ingreso y la polaridad depresiva o mixta en contraposición con la manía unipolar10. Por tanto, es importante identificar las características de los pacientes de mal pronóstico que son aquellos que tienden a haber tenido una edad más temprana de inicio, ciclos rápidos, una mayor gravedad de la enfermedad y otros trastornos comórbidos28.
ComorbilidadLa presencia comórbida de otros trastornos mentales y de otras enfermedades médicas es la norma y no la excepción en el espectro bipolar16. Tres cuartas partes de los pacientes cumplen criterios al menos para algún otro trastorno15. Una revisión reciente29 concluyó que los trastornos que se han asociado más frecuentemente con el TB han sido los trastornos por abuso de sustancias junto a los trastornos de ansiedad; otros trastornos comórbidos han sido el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, los trastornos de la conducta alimentaria y los trastornos de la personalidad. Atender esta comorbilidad se hace imprescindible si tenemos en cuenta que la presencia de otro trastorno de ansiedad se ha asociado con un mayor deterioro psicosocial, una mayor gravedad de la enfermedad, incluso con la historia de suicidio30. Para dar cuenta de la importancia de la ansiedad asociada, el DSM 5 introduce la posibilidad de especificar si presenta ansiedad o no ya que estima que es necesario para poder planificar el tratamiento y controlar la respuesta terapéutica.
EtiopatogeniaTradicionalmente la investigación sobre la etiología del TB se ha centrado en la identificación de las posibles bases biológicas de la enfermedad, incluyendo los componentes genéticos, alteraciones neurohormonales y anomalías anatómicas del cerebro. Recientemente se ha ido produciendo un desplazamiento progresivo desde las alteraciones de cada uno de los sistemas de neutrotransmisores por separado (noradrenalina, dopamina, y serotonina) hacia el estudio de sistemas neuroconductuales más complejos. En este sentido, los estudios biológicos para mejorar nuestra comprensión de la causas del TB son imprescindibles para dar cuenta de la elevada variación fenotípica dentro del trastorno y de la superposición con otros trastornos psiquiátricos. Por tanto, no es de extrañar que hasta la fecha no exista ninguna explicación general sobre las causas del TB que junto con la heterogeneidad en su presentación clínica sugiere diferentes mecanismos subyacentes.
Alteraciones genéticasMás del 50% de los pacientes con TB tienen un familiar de primer grado con un trastorno del estado de ánimo28, y los descendientes de pacientes con TB tienen un riesgo 5-10 veces mayor de desarrollar la enfermedad que la población general31, siendo un trastorno que puede llegar a repetirse a lo largo de varias generaciones. Un estudio gemelar ha llegado a afirmar que el 85% de la varianza del TB puede ser explicada por factores genéticos32.
No obstante, no existe un patrón hereditario simple. Los análisis estadísticos apoyan una herencia poligénica, es decir, muchos alelos de riesgo con un efecto pequeño, incluyendo variantes en los genes CACNA1C, ODZ4 y NCAN que también han sido halladas en la esquizofrenia33. Sin embargo, a pesar de los múltiples estudios genéticos que se han llevado a cabo, los metaanálisis hablan más de diferencias que de similitudes, hasta el punto de que existen muy pocos resultados que se hayan replicado34. Por tanto, podemos afirmar que, como tales, todavía no se han identificado marcadores genéticos fiables.
Anomalías neurohormonalesRecientemente se ha prestado mucha atención al papel del sistema endocrino en los trastornos del estado de ánimo, concretamente al eje hipotalámico-pituitario-adrenal, implicado en la respuesta al estrés. En respuesta a la tensión, las neuronas hipotalámicas secretan la hormona liberadora de corticotropina para dirigirse a la glándula pituitaria anterior y estimular la producción de la hormona adrenocorticotrópica, que a su vez estimula las glándulas suprarrenales para producir cortisol. El cortisol proporciona una retroalimentación negativa al hipotálamo que desactiva la respuesta al estrés y disminuye a su vez los niveles de cortisol. Curiosamente, se ha observado una disfunción del eje hipotalámico-pituitario-adrenal en todas las etapas de la enfermedad bipolar, incluyendo los periodos asintomáticos35. Esta desregulación podría subyacer tanto a la vulnerabilidad a episodios futuros como al mantenimiento del curso crónico del trastorno, incluso a la ansiedad asociada.
Anomalías anatómicas del cerebroLas técnicas de neuroimagen estructural y funcional del cerebro se han utilizado para identificar los sustratos neurobiológicos subyacentes a los trastornos afectivos. En comparación con el trastorno depresivo mayor o la esquizofrenia, ha habido relativamente pocos estudios que hayan investigado las diferencias estructurales del cerebro en pacientes con TB y los hallazgos han sido contradictorios. Una importante revisión de estudios neuroanatómicos del TB encontró una dilatación de los ventrículos y anomalías en los lóbulos frontales y temporales en al menos una subpoblación de pacientes36. Sin embargo, un reciente metaanálisis concluyó que los pacientes con TB no presentan tanto diferencias estructurales concretas como un menor volumen general de la sustancia gris y, lo que es más importante, anomalías funcionales en la actividad neuronal de la circunvolución frontal superior izquierda, la circunvolución frontal medial y la ínsula izquierda37.
Aunque el objetivo de identificar un patrón neuroanatómico en el TB sea comprender la contribución del desarrollo neurológico o genético en la enfermedad, actualmente aún se desconoce si las anomalías son la causa o la consecuencia del trastorno. Mientras que los episodios afectivos recidivantes en el TB tipo i parecen tener efectos neurodegenerativos perjudiciales, las intervenciones psicoterapéuticas exitosas parecen normalizar la actividad anormal de los circuitos neuronales38.
Influencias psicosocialesAunque la mayoría de los estudios actuales se ha centrado en los factores biológicos, estos factores no pueden explicar por completo el desarrollo, la expresión y la polaridad de los síntomas. Por este motivo, en las últimas 2 décadas ha habido un interés creciente por el papel de los factores psicosociales en el inicio, curso y presentación de la enfermedad bipolar. Una revisión reciente39 ha señalado que las personas con trastornos del espectro bipolar experimentan un incremento de los acontecimientos vitales previo al inicio de la enfermedad o a la recurrencia de los episodios afectivos. Mientras que los acontecimientos vitales negativos como fracasos o pérdidas pueden precipitar los episodios depresivos40, los episodios maníacos pueden estar precedidos tanto por acontecimientos negativos y/o amenazantes, tales como insultos u hostilidad familiar41, como por acontecimientos positivos, tales como la consecución de un logro40. No obstante, hemos de tener en cuenta que el TB afecta y es afectado por el ambiente en el cual los pacientes recaen y se recuperan. La propia enfermedad es estresante en sí misma y puede conducir a una mayor desestabilización, aumentando la probabilidad de sufrir este tipo de eventos; de esta manera, la enfermedad crearía un ciclo de autoperpetuación al actuar como factor de mantenimiento42.
Como factores predisponentes del TB se han identificado el pobre apoyo social, el maltrato en la infancia, la baja autoestima y las distorsiones cognitivas43–45. En un estudio realizado en Reino Unido se concluyó que la alta prevalencia del TB en grupos étnicos minoritarios podría estar relacionada con factores de estrés psicosocial como el aislamiento social y la falta de apoyo social que a menudo experimentan estos grupos45. La negligencia o el abuso prolongado durante la infancia se han asociado con una desregulación crónica en el eje hipotalámico-pituitario-adrenal que puede predisponer al desarrollo de un TB44. Estas experiencias traumáticas parecen haber ocurrido en casi la mitad de los pacientes con TB y pueden dar lugar a manifestaciones psicopatológicas más complejas46. No obstante, la repercusión de los acontecimientos vitales estresantes en la salud mental de las personas con TB parece estar mediada por otros factores psicológicos como la autoestima y la interpretación que hacen de esas situaciones43.
ConclusiónLas últimas clasificaciones diagnósticas han hecho un esfuerzo considerable a la hora de recoger la gran variación fenotípica del TB y su prevalencia real. Sin embargo, la presencia de criterios más restrictivos para la manía podría derivar en la presencia de falsos negativos, mientras que la consideración de formas leves del trastorno o la reacción hipomaníaca a los antidepresivos podría aumentar los falsos positivos. Además de la comprobación de la fiabilidad y la validez de los actuales criterios diagnósticos, futuras investigaciones deberían ir dirigidas a determinar: i) la posibilidad de diagnosticar trastorno maníaco de manera independiente al TB; ii) la caracterización de los episodios maníacos o hipomaníacos en la adolescencia; y iii) la diferenciación de las distintas variables etiopatológicas en función de las varias presentaciones del TB.
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