Psicofármacos y embarazo | Psiquiatría Biológica

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Conjuntamente para la madre y el feto lo mejor será elegir la opción menos peligrosa escogiendo entre el posible daño fetal o dejar sin tratar aquello para lo que estaba indicada la medicación, lo que en ocasiones dará lugar a nuevos episodios de la enfermedad con peor pronóstico materno-fetal1-3. Son varias las circunstancias en las que un psiquiatra deberá actuar teniendo en cuenta la gestación de sus pacientes:   Enfermas psiquiátricas conocidas, bajo tratamiento farmacológico, desean quedarse embarazadas. Otras pacientes también bajo tratamiento químico descubren su embarazo producido de forma inadvertida. El trastorno psiquiátrico aparece, o recurre, durante la gestación o el período posparto de la paciente4.   Por ello es fundamental conocer los efectos que los psicofármacos pueden tener en el crecimiento intrauterino del feto y lo que deberá aconsejarse a quienes deseen llevar a término su embarazo, o comenzar una nueva gestación. De igual forma interesará conocer qué fármacos son peligrosos si se administran durante la lactancia materna, pudiendo contraindicarla, y cuáles no. PSICOFÁRMACOS Y EMBRIÓN Aunque el embarazo sea, como hemos indicado, una etapa de significativa vulnerabilidad para el feto en formación, no todos los meses lo son de igual forma, ni todas las posibles agresiones secundarias al tratamiento farmacológico tienen la misma importancia. Con respecto a las malformaciones congénitas, la más grave de estas agresiones, la mayoría ocurren durante el período embrionario, entre la tercera y la duodécima semanas de gestación. Y por otra parte, las características farmacocinéticas de las sustancias empleadas deberían tener en cuenta varios principios, en beneficio del correcto crecimiento fetal:   La vida media del fármaco debe ser lo más breve posible. Con el menor número de metabolitos activos. Con mínimos efectos hipotensores y anticolinérgicos. Con menor disminución del umbral convulsivo. Con la menor interacción posible con fármacos anestésicos o analgésicos habitualmente empleados en obstetricia4.   Además, hay que tener en cuenta las modificaciones fisiológicas que aparecen en el cuerpo de la madre, y que influirán significativamente en los efectos terapéuticos de los fármacos: por ejemplo, el aumento en la excreción urinaria de medicamentos durante el embarazo, secundario a la mayor tasa de filtración glomerular (por lo que, si no se aumenta la medicación, disminuirán las concentraciones séricas de la sustancia y se elevará el riesgo de recurrencia sintomática); la disminución en la motilidad intestinal, o el vaciado gástrico; el aumento en el volumen de distribución; la menor capacidad de unión a proteínas, o el aumento en el metabolismo hepático4,5. En todas las familias de fármacos que estudiaremos a continuación se deberán de tener en cuenta tres posibles daños al feto, secundarios al empleo de esa sustancia:   Teratogenia, o malformaciones físicas. Sindromes perinatales: sintomatología de aparición tras el nacimiento, y de duración limitada (aunque pueda tardar meses en desaparecer), en relación con el empleo del fármaco durante la gestación (especialmente durante el tercer trimestre). Síndromes neurocomportamentales, que pueden evaluarse meses y años después del nacimiento 6-9.   De igual forma, se verá con cada familia de fármacos los posibles riesgos para el feto si se opta por la lactancia materna como forma de alimentación durante el período neonatal. Si la madre recibe psicofármacos durante la lactancia natural, el niño debe ser monitorizado. Aunque no está establecida la frecuencia adecuada de monitorización, ésta debería realizarse cada 2-3 meses, a no ser que se evidencien efectos secundarios10. ANTIPSICÓTICOS Con el paso de los años el riesgo atribuible a los antipsicóticos clásicos durante el embarazo ha ido definiéndose. Los neurolépticos más estudiados respecto a la posible interacción materno-fetal han sido el haloperidol y las fenotiacinas11. Aunque se han publicado casos de malformaciones, especialmente de extremidades, en fetos cuyas madres habían sido tratadas durante la gestación con neurolépticos, como haloperidol12, estudios prospectivos a largo plazo no han logrado demostrar teratogenicidad con este fármaco13,14. A pesar de que diversos estudios encuentran mayores tasas de malformaciones o de fallecimientos en la descendencia de enfermas psicóticas sin otras razones asociadas que la propia enfermedad15-17 y de que la mayoría de los estudios no han encontrado asociación entre el uso de neurolépticos y la aparición de malformaciones congénitas de consideración18, metaanálisis realizados con la finalidad de resolver si existían o no mayores riesgos con el empleo de estos fármacos sugieren que la exposición durante el primer trimestre de antipsicóticos de baja potencia en mujeres no psicóticas (p. ej., en el tratamiento de la hiperemesis gravídica) conlleva un riesgo estadísticamente significativo (de un 0,4% mayor al riesgo base si se emplean fenotiacinas), sin que se haya asociado a ninguna malformación en particular15. Respecto a las diferentes clases de fenotiacinas, un estudio encontraba mayor riesgo en el empleo de las alifáticas (como la clorpromazina) no hallándolo en el caso de las piperacínicas o las piperidínicas19. Respecto a los nuevos antipsicóticos se tienen aún pocos datos para garantizar su seguridad durante la gestación, pero hasta el momento no se han comunicado casos de malformaciones atribuibles a estas sustancias. Así ocurre con la clozapina20, con la que además han sido descritos embarazos al cambiar desde otro antipsicótico a esta sustancia al desaparecer la hiperprolactinemia que existía con el antipsicótico típico21. En el caso de la olanzapina se ha evidenciado hasta el momento su paso placentario y el de sus metabolitos, así como su presencia en la leche materna22. También se han publicado casos de síndromes perinatales tras el parto después del empleo de neurolépticos durante la gestación7,24. La sintomatología está caracterizada por inquietud psicomotriz, temblor, hipertonicidad, movimientos anormales, dificultades en la alimentación oral, ictericia neonatal u obstrucción intestinal funcional15, que pueden llegar a durar 10 meses tras el nacimiento. Por ello es recomendable, si ha sido necesaria su administración durante el embarazo, reducir o incluso suspender la medicación de 5 a 10 días antes del parto para disminuir las posibilidades de presentación de esta sintomatología en el recién nacido7,12. Aunque en animales se han observado alteraciones del comportamiento tras la exposición prenatal a neurolépticos de baja o alta potencia25-28, con probables anomalías persistentes de aprendizaje y memoria29, no se han encontrado en humanos, tras un seguimiento de 5 años, alteraciones comportamentales o en el cociente intelectual tras la exposición gestacional a antipsicóticos30,31. Acerca de la exposición prenatal a aquellos fármacos empleados en eliminar o prevenir los efectos extrapiramidales de los neurolépticos, la mayoría de los autores no encuentra mayor riesgo de teratogenicidad en su empleo, aunque están descritos casos de síndromes de abstinencia neonatal, con diarrea y temblor, y casos de obstrucción intestinal en neonatos32. ANTIDEPRESIVOS Tricíclicos Durante tiempo se consideró a los antidepresivos tricíclicos (ADT) como causantes de malformaciones congénitas, especialmente en extremidades y línea media del macizo facial33,34, pero en posteriores estudios no se ha demostrado. Son muchos los estudios que desmienten este riesgo teratogénico: por ejemplo, el estudio finlandés con 2.784 casos extraídos del registro de malformaciones congénitas de este país no encuentra asociación entre el uso de ADT en el primer trimestre y las citadas malformaciones35; el estudio inglés con 10.000 pacientes36; o el estudio escocés con 15.00037. Sin embargo, se han descrito síndromes de abstinencia por retirada, tras el parto, en fetos cuyas madres habían consumido ADT hasta el final del embarazo: nerviosismo, irritabilidad, taquicardia, taquipnea, cianosis, clonus, hipertonía, convulsiones, obstrucción intestinal funcional o retención urinaria. Estos síntomas no suelen estar presentes más de 2 semanas después del parto38-41. Aunque en animales sí se han descrito alteraciones neurocomportamentales durante semanas después del parto, tras embarazos en los que se habían empleado ADT (p. ej., limitada interacción social y ambiental), en humanos no existen prácticamente estudios que confirmen estos hallazgos42. También se desconocen las implicaciones en humanos de determinados hallazgos neuroquímicos cerebrales en animales durante cuyo desarrollo fetal se emplearon ADT: menor presencia de receptores adrenérgicos o serotoninérgicos o mayor afinidad de receptores dopaminérgicos43-45. La mayoría de los estudios recomiendan, en los casos en que sea imprescindible, el uso de ADT del grupo de las aminas secundarias como la nortriptilina o la desipramina2,46. IMAO Se ha demostrado la teratogenicidad de este grupo de antidepresivos (AD), tanto en animales como en humanos47. Posiblemente afectan al desarrollo enzimático del feto. El riesgo añadido de crisis hipertensivas hace desaconsejable su uso durante el embarazo48. ISRS La ausencia de efectos secundarios autonómicos, sedativos e hipotensivos hacen de esta familia de AD un grupo de fármacos recomendable en el tratamiento de la mujer embarazada. Salvo algún trabajo que parece detectar lo contrario49 (aunque ha recibido muchas críticas metodológicas), la mayoría de los estudios no encuentran tasas superiores de malformaciones o abortos tras el empleo de fluoxetina durante el embarazo, ni alteraciones perinatales o retrasos en el neurodesarrollo50-52. Cuando se utiliza fluoxetina durante el embarazo es importante tener en cuenta la potente inhibición del citocromo p450 que puede producirse, lo que aumenta la concentración en suero de otros fármacos administrados conjuntamente. Como ocurre con otras sustancias, también con la fluoxetina se ha descrito sintomatología de aparición posparto de unos días de duración, tras su ingesta durante el embarazo, caracterizada por inquietud psicomotriz, nerviosismo, hipertonía muscular, inestabilidad térmica y taquicardia, por lo que se sugiere como buena práctica clínica reducir las dosis de fluoxetina de 2 a 4 semanas antes del parto. Aunque en estudios con ratas expuestas durante el embarazo a fluoxetina se observan crías con menor afinidad y densidad de receptores serotoninérgicos, se desconoce la repercusión que este hecho puede tener en el ser humano a largo plazo53,54. Existen menos estudios con otros ISRS, pero tampoco se han encontrado mayores índices de teratogenia en el empleo, a sus dosis recomendadas, de fluvoxamina, paroxetina sertralina55,56 o citalopram. Todos los antidepresivos se secretan a través de la leche materna57, pero no producen elevaciones significativas en plasma o toxicidad en el neonato, aunque el desconocimiento del efecto en el desarrollo del sistema neurotransmisor del recién nacido debe hacer valorar el beneficio frente al riesgo. La Academia Americana de Pediatría no desaconseja la lactancia materna a las madres que toman al mismo tiempo antidepresivos. Sí es recomendable ajustar la pauta de administración del fármaco y el horario de alimentación del neonato4. Nuevos antidepresivos La información disponible hasta el momento con estas nuevas sustancias en la mujer embarazada es aún muy escasa58 o inexistente, y se necesitan nuevos estudios. Se empiezan a conocer datos en experimentación animal. BENZODIACEPINAS No está determinado el riesgo exacto de la ingestión de benzodiacepinas (BNZ) por el feto. Estudios iniciales59-61 señalaban la asociación entre su uso y un mayor riesgo de hendiduras orales, aunque estudios posteriores no lo han confirmado62. En otro estudio retrospectivo se concluía que el uso frecuente de BNZ por las madres se asociaba con un empleo también frecuente de alcohol y otras drogas, por lo que las tasas de teratogenicidad encontradas no podían atribuirse sólo al empleo de BNZ63. Se han señalado, como efectos secundarios a la exposición prenatal crónica a BNZ, hipotonía muscular, problemas de alimentación, disregulación de la temperatura, apnea y bajas puntuaciones en el test de Apgar64. De hecho, algunos autores hablan del "síndrome de exposición uterina a BNZ", que incluye retraso del crecimiento, dimorfismos y retraso mental y psicomotor65. No parecen existir mayores tasas de anomalías congénitas o abortos espontáneos en fetos expuestos, durante el primer trimestre, a alprazolam66, aunque otros estudios sí hablan de anomalías menores y síntomas por retirada en unos cuantos casos tras el empleo de alprazolam o triazolam67. El clonacepam ha sido recomendado como la BNZ de empleo durante el embarazo en el caso de necesitar alguna, por su mínimo riesgo teratogénico4,15. Si no son clínicamente necesarias, es preferible interrumpirlas antes del embarazo o tan pronto como éste sea confirmado. Se recomienda no suspenderlas de forma brusca durante el embarazo, y hacerlo de forma gradual antes del parto. El potencial adictivo de las BNZ es significativo en el recién nacido: las madres que reciben dosis importantes de BNZ durante la mayor parte del embarazo tienen un alto riesgo de síndrome de abstinencia fetal, caracterizado por irritabilidad, nerviosismo, temblor, diarrea y vómitos. El oxacepam y el loracepam son los fármacos de esta familia que menos se acumulan en la circulación fetal, al no depender de su metabolismo hepático4. Si se toman dosis sustanciales de BNZ no es recomendable la lactancia materna, pero en principio no está contraindicada, ya que aparece en mínimas dosis en la leche materna. Si la madre desea esta forma de lactancia debe ser ayudada a disminuir sus dosis de BNZ para hacerlo. Existen, sin embargo, autores que señalan un apreciable riesgo de letargia y alteraciones en la regulación de la temperatura en lactantes de madres que toman BNZ. EUTIMIZANTES Litio También en este caso los riesgos de teratogenicidad parecen ser mucho menores de lo que se había pensado hasta ahora10,41,68,69. El litio había sido estrechamente vinculado a diversas malformaciones cardiovasculares, como el síndrome de Ebstein11, del sistema nervioso central (SNC), auditivas, y a otras alteraciones funcionales como bocio no tóxico o diabetes insípida nefrogénica, suspendiéndose consecuentemente antes de la concepción y durante el primer trimestre del embarazo. Estudios más recientes70,71 encuentran un modesto riesgo de teratogenicidad cardiovascular en la exposición al litio en el primer trimestre, siendo de igual forma mucho menor de lo previamente sospechado el riesgo de anomalía de Ebstein72,73 o las posibles alteraciones funcionales secundarias al tratamiento con litio. Si seguimos las recomendaciones para la continuación del tratamiento con litio durante el embarazo72, en el caso de que se trate de un trastorno severo con múltiples episodios, lo indicado es continuar la terapia farmacológica con consejo genético teratogénico, ecocardiografía fetal en las semanas 16 y 18, y riguroso control de las litemias (el feto se halla bajo riesgo de intoxicación a concentraciones inferiores a las maternas)4. Cuando se utiliza litio durante el embarazo es de especial importancia el fraccionamiento de las dosis empleadas para evitar fluctuaciones y picos en la litemia. En casos con menos riesgo de recurrencia tras suspender la medicación se puede comenzar a reducir ésta coincidiendo con el abandono de la contracepción o empezar a disminuirla tras la primera falta. Si se reintroduce el litio en el segundo y tercer trimestre, es poco probable la aparición de malformaciones, aunque se ha asociado a hidramnios74,75. Se han estudiado trastornos neurocomportamentales tras 5 años de seguimiento en madres tratadas con litio durante el segundo y tercer trimestre, sin encontrarse diferencias. Las concentraciones de litio en la leche materna son del 10 al 50% de las concentraciones séricas76, y la lactancia natural está especialmente desaconsejada coincidiendo con su administración77. Se han descrito intoxicaciones por litio en niños alimentados mediante lactancia materna. Carbamacepina Aunque inicialmente un estudio con 94 recién nacidos expuestos a carbamacepina (CBZ) en útero no revelaba teratogenicidad78, muchos estudios posteriores la confirman: tubo neural (el 0,9% de los expuestos presentan espina bífida79), anomalías cardíacas, labio leporino, paladar hendido y otras alteraciones craneofaciales, hipoplasia ungueal, o retraso en el desarrollo80. Se ha observado poca correlación con alteraciones en el neurodesarrollo y disminución en el cociente intelectual81. Otros estudios afirman que los tres estabilizantes del humor tienen un potencial efecto de deterioro en el desarrollo cognitivo posterior. La CBZ se excreta en la leche materna y puede llegar a producir alteraciones hematológicas, como leucopenia, o hepatitis, pero no está contraindicada la lactancia materna, tampoco en el caso del valproato, al tratarse de concentraciones bajas77. Ácido valproico También puede causar anomalías del tubo neural (el 1-2% presentan espina bífida82), cardíacas, óseas y faciales en mucho menor número. Aunque tanto el ácido valproico como la CBZ tienen importantes tasas de riesgo teratogénico, el mayor riesgo es la combinación de terapia anticonvulsiva83. Los valores de ácido valproico en la leche materna se encuentran entre el 5 y 10% del nivel sérico materno, sin evidenciarse secuela alguna. Según los datos disponibles hasta el momento el empleo de ácido valproico durante la lactancia es preferible al uso de litio o de CBZ10, aunque algunos autores se han pronunciado en contra de la lactancia materna si se está administrando ácido valproico por el riesgo de hepatotoxicidad fulminante en niños menores de 2 años12. En definitiva, los estudios demuestran que el litio no es más perjudicial que sus alternativas terapéuticas, y puede ser más seguro en términos de desarrollo fetal de lo que previamente se había sospechado72. Los tres eutimizantes descritos tienen un potencial efecto de deterioro en el desarrollo cognitivo posterior4. Respecto a los nuevos antiepilépticos, su empleo está desaconsejado durante el embarazo mientras no se disponga de más información. En el caso de la lamotrigina se conoce su paso a la leche materna en concentraciones cercanas al 40-45% de la concentración plasmática, sin que se hayan comunicado anomalías en los pocos niños que han recibido lactancia natural de madres que tomaban este fármaco (datos facilitados por GlaxoWellcome). Los datos son también prácticamente inexistentes en el caso de la gabapentina o el topiramato. CONCLUSIONES Los posibles efectos secundarios de los fármacos sobre la mujer embarazada y el feto serán siempre un problema delicado y conflictivo, sobre el que probablemente se seguirá tendiendo a extremar la prudencia mientras los resultados no sean mucho más concluyentes que hasta el momento. Es acuerdo común que sólo deben tomarse fármacos durante el embarazo y la lactancia cuando los riesgos de no tomarlos sean superiores al beneficio de tomarlos41. Según los datos disponibles hasta ahora, la exposición durante el primer trimestre del embarazo a los antipsicóticos de baja potencia, a ciertos anticonvulsionantes, al litio o a las benzodiacepinas puede producir malformaciones congénitas con un riesgo superior al esperado habitualmente, aunque este riesgo sea bajo15. Es conveniente tener presente siempre que nuestro objetivo, durante el embarazo, no es la resolución del síndrome, sino el control sintomático con las mínimas dosis posibles4. " "tienePdf" => false "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:83 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The use of psychotropic agents in pregnancy and lactation." 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Psicofármacos y embarazo

Psychotropic drugs and pregnancy

A. Amor Salamancaa, J. Vallejo Ruilobaa

a Servicio de Psiquiatría. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

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lo que en ocasiones dar&#225; lugar a nuevos episodios de la enfermedad con peor pron&#243;stico materno-fetal<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Son varias las circunstancias en las que un psiquiatra deber&#225; actuar teniendo en cuenta la gestaci&#243;n de sus pacientes&#58; &#160; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Enfermas psiqui&#225;tricas conocidas&#44; bajo tratamiento farmacol&#243;gico&#44; desean quedarse embarazadas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Otras pacientes tambi&#233;n bajo tratamiento qu&#237;mico descubren su embarazo producido de forma inadvertida&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; El trastorno psiqui&#225;trico aparece&#44; o recurre&#44; durante la gestaci&#243;n o el per&#237;odo posparto de la paciente<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; &#160; </p><p class="elsevierStylePara"> Por ello es fundamental conocer los efectos que los psicof&#225;rmacos pueden tener en el crecimiento intrauterino del feto y lo que deber&#225; aconsejarse a quienes deseen llevar a t&#233;rmino su embarazo&#44; o comenzar una nueva gestaci&#243;n&#46; De igual forma interesar&#225; conocer qu&#233; f&#225;rmacos son peligrosos si se administran durante la lactancia materna&#44; pudiendo contraindicarla&#44; y cu&#225;les no&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PSICOF&#193;RMACOS Y EMBRI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"> Aunque el embarazo sea&#44; como hemos indicado&#44; una etapa de significativa vulnerabilidad para el feto en formaci&#243;n&#44; no todos los meses lo son de igual forma&#44; ni todas las posibles agresiones secundarias al tratamiento farmacol&#243;gico tienen la misma importancia&#46; Con respecto a las malformaciones cong&#233;nitas&#44; la m&#225;s grave de estas agresiones&#44; la mayor&#237;a ocurren durante el per&#237;odo embrionario&#44; entre la tercera y la duod&#233;cima semanas de gestaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Y por otra parte&#44; las caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas de las sustancias empleadas deber&#237;an tener en cuenta varios principios&#44; en beneficio del correcto crecimiento fetal&#58; &#160; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; La vida media del f&#225;rmaco debe ser lo m&#225;s breve posible&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Con el menor n&#250;mero de metabolitos activos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Con m&#237;nimos efectos hipotensores y anticolin&#233;rgicos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Con menor disminuci&#243;n del umbral convulsivo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Con la menor interacci&#243;n posible con f&#225;rmacos anest&#233;sicos o analg&#233;sicos habitualmente empleados en obstetricia<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; &#160; </p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s&#44; hay que tener en cuenta las modificaciones fisiol&#243;gicas que aparecen en el cuerpo de la madre&#44; y que influir&#225;n significativamente en los efectos terap&#233;uticos de los f&#225;rmacos&#58; por ejemplo&#44; el aumento en la excreci&#243;n urinaria de medicamentos durante el embarazo&#44; secundario a la mayor tasa de filtraci&#243;n glomerular &#40;por lo que&#44; si no se aumenta la medicaci&#243;n&#44; disminuir&#225;n las concentraciones s&#233;ricas de la sustancia y se elevar&#225; el riesgo de recurrencia sintom&#225;tica&#41;&#59; la disminuci&#243;n en la motilidad intestinal&#44; o el vaciado g&#225;strico&#59; el aumento en el volumen de distribuci&#243;n&#59; la menor capacidad de uni&#243;n a prote&#237;nas&#44; o el aumento en el metabolismo hep&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En todas las familias de f&#225;rmacos que estudiaremos a continuaci&#243;n se deber&#225;n de tener en cuenta tres posibles da&#241;os al feto&#44; secundarios al empleo de esa sustancia&#58; &#160; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Teratogenia&#44; o malformaciones f&#237;sicas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Sindromes perinatales&#58; sintomatolog&#237;a de aparici&#243;n tras el nacimiento&#44; y de duraci&#243;n limitada &#40;aunque pueda tardar meses en desaparecer&#41;&#44; en relaci&#243;n con el empleo del f&#225;rmaco durante la gestaci&#243;n &#40;especialmente durante el tercer trimestre&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; S&#237;ndromes neurocomportamentales&#44; que pueden evaluarse meses y a&#241;os despu&#233;s del nacimiento <span class="elsevierStyleSup">6-9</span>&#46; &#160; </p><p class="elsevierStylePara"> De igual forma&#44; se ver&#225; con cada familia de f&#225;rmacos los posibles riesgos para el feto si se opta por la lactancia materna como forma de alimentaci&#243;n durante el per&#237;odo neonatal&#46; Si la madre recibe psicof&#225;rmacos durante la lactancia natural&#44; el ni&#241;o debe ser monitorizado&#46; Aunque no est&#225; establecida la frecuencia adecuada de monitorizaci&#243;n&#44; &#233;sta deber&#237;a realizarse cada 2-3 meses&#44; a no ser que se evidencien efectos secundarios<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ANTIPSIC&#211;TICOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Con el paso de los a&#241;os el riesgo atribuible a los antipsic&#243;ticos cl&#225;sicos durante el embarazo ha ido defini&#233;ndose&#46; Los neurol&#233;pticos m&#225;s estudiados respecto a la posible interacci&#243;n materno-fetal han sido el haloperidol y las fenotiacinas<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Aunque se han publicado casos de malformaciones&#44; especialmente de extremidades&#44; en fetos cuyas madres hab&#237;an sido tratadas durante la gestaci&#243;n con neurol&#233;pticos&#44; como haloperidol<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; estudios prospectivos a largo plazo no han logrado demostrar teratogenicidad con este f&#225;rmaco<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> A pesar de que diversos estudios encuentran mayores tasas de malformaciones o de fallecimientos en la descendencia de enfermas psic&#243;ticas sin otras razones asociadas que la propia enfermedad<span class="elsevierStyleSup">15-17</span> y de que la mayor&#237;a de los estudios no han encontrado asociaci&#243;n entre el uso de neurol&#233;pticos y la aparici&#243;n de malformaciones cong&#233;nitas de consideraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; metaan&#225;lisis realizados con la finalidad de resolver si exist&#237;an o no mayores riesgos con el empleo de estos f&#225;rmacos sugieren que la exposici&#243;n durante el primer trimestre de antipsic&#243;ticos de baja potencia en mujeres no psic&#243;ticas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; en el tratamiento de la hiperemesis grav&#237;dica&#41; conlleva un riesgo estad&#237;sticamente significativo &#40;de un 0&#44;4&#37; mayor al riesgo base si se emplean fenotiacinas&#41;&#44; sin que se haya asociado a ninguna malformaci&#243;n en particular<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Respecto a las diferentes clases de fenotiacinas&#44; un estudio encontraba mayor riesgo en el empleo de las alif&#225;ticas &#40;como la clorpromazina&#41; no hall&#225;ndolo en el caso de las piperac&#237;nicas o las piperid&#237;nicas<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Respecto a los nuevos antipsic&#243;ticos se tienen a&#250;n pocos datos para garantizar su seguridad durante la gestaci&#243;n&#44; pero hasta el momento no se han comunicado casos de malformaciones atribuibles a estas sustancias&#46; As&#237; ocurre con la clozapina<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; con la que adem&#225;s han sido descritos embarazos al cambiar desde otro antipsic&#243;tico a esta sustancia al desaparecer la hiperprolactinemia que exist&#237;a con el antipsic&#243;tico t&#237;pico<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; En el caso de la olanzapina se ha evidenciado hasta el momento su paso placentario y el de sus metabolitos&#44; as&#237; como su presencia en la leche materna<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n se han publicado casos de s&#237;ndromes perinatales tras el parto despu&#233;s del empleo de neurol&#233;pticos durante la gestaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7&#44;24</span>&#46; La sintomatolog&#237;a est&#225; caracterizada por inquietud psicomotriz&#44; temblor&#44; hipertonicidad&#44; movimientos anormales&#44; dificultades en la alimentaci&#243;n oral&#44; ictericia neonatal u obstrucci&#243;n intestinal funcional<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; que pueden llegar a durar 10 meses tras el nacimiento&#46; Por ello es recomendable&#44; si ha sido necesaria su administraci&#243;n durante el embarazo&#44; reducir o incluso suspender la medicaci&#243;n de 5 a 10 d&#237;as antes del parto para disminuir las posibilidades de presentaci&#243;n de esta sintomatolog&#237;a en el reci&#233;n nacido<span class="elsevierStyleSup">7&#44;12</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Aunque en animales se han observado alteraciones del comportamiento tras la exposici&#243;n prenatal a neurol&#233;pticos de baja o alta potencia<span class="elsevierStyleSup">25-28</span>&#44; con probables anomal&#237;as persistentes de aprendizaje y memoria<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; no se han encontrado en humanos&#44; tras un seguimiento de 5 a&#241;os&#44; alteraciones comportamentales o en el cociente intelectual tras la exposici&#243;n gestacional a antipsic&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Acerca de la exposici&#243;n prenatal a aquellos f&#225;rmacos empleados en eliminar o prevenir los efectos extrapiramidales de los neurol&#233;pticos&#44; la mayor&#237;a de los autores no encuentra mayor riesgo de teratogenicidad en su empleo&#44; aunque est&#225;n descritos casos de s&#237;ndromes de abstinencia neonatal&#44; con diarrea y temblor&#44; y casos de obstrucci&#243;n intestinal en neonatos<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ANTIDEPRESIVOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Tric&#237;clicos </span></p><p class="elsevierStylePara"> Durante tiempo se consider&#243; a los antidepresivos tric&#237;clicos &#40;ADT&#41; como causantes de malformaciones cong&#233;nitas&#44; especialmente en extremidades y l&#237;nea media del macizo facial<span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span>&#44; pero en posteriores estudios no se ha demostrado&#46; Son muchos los estudios que desmienten este riesgo teratog&#233;nico&#58; por ejemplo&#44; el estudio finland&#233;s con 2&#46;784 casos extra&#237;dos del registro de malformaciones cong&#233;nitas de este pa&#237;s no encuentra asociaci&#243;n entre el uso de ADT en el primer trimestre y las citadas malformaciones<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#59; el estudio ingl&#233;s con 10&#46;000 pacientes<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#59; o el estudio escoc&#233;s con 15&#46;000<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Sin embargo&#44; se han descrito s&#237;ndromes de abstinencia por retirada&#44; tras el parto&#44; en fetos cuyas madres hab&#237;an consumido ADT hasta el final del embarazo&#58; nerviosismo&#44; irritabilidad&#44; taquicardia&#44; taquipnea&#44; cianosis&#44; <span class="elsevierStyleItalic">clonus</span>&#44; hiperton&#237;a&#44; convulsiones&#44; obstrucci&#243;n intestinal funcional o retenci&#243;n urinaria&#46; Estos s&#237;ntomas no suelen estar presentes m&#225;s de 2 semanas despu&#233;s del parto<span class="elsevierStyleSup">38-41</span>&#46; Aunque en animales s&#237; se han descrito alteraciones neurocomportamentales durante semanas despu&#233;s del parto&#44; tras embarazos en los que se hab&#237;an empleado ADT &#40;p&#46; ej&#46;&#44; limitada interacci&#243;n social y ambiental&#41;&#44; en humanos no existen pr&#225;cticamente estudios que confirmen estos hallazgos<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; Tambi&#233;n se desconocen las implicaciones en humanos de determinados hallazgos neuroqu&#237;micos cerebrales en animales durante cuyo desarrollo fetal se emplearon ADT&#58; menor presencia de receptores adren&#233;rgicos o serotonin&#233;rgicos o mayor afinidad de receptores dopamin&#233;rgicos<span class="elsevierStyleSup">43-45</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La mayor&#237;a de los estudios recomiendan&#44; en los casos en que sea imprescindible&#44; el uso de ADT del grupo de las aminas secundarias como la nortriptilina o la desipramina<span class="elsevierStyleSup">2&#44;46</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">IMAO</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se ha demostrado la teratogenicidad de este grupo de antidepresivos &#40;AD&#41;&#44; tanto en animales como en humanos<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; Posiblemente afectan al desarrollo enzim&#225;tico del feto&#46; El riesgo a&#241;adido de crisis hipertensivas hace desaconsejable su uso durante el embarazo<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ISRS</span></p><p class="elsevierStylePara"> La ausencia de efectos secundarios auton&#243;micos&#44; sedativos e hipotensivos hacen de esta familia de AD un grupo de f&#225;rmacos recomendable en el tratamiento de la mujer embarazada&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Salvo alg&#250;n trabajo que parece detectar lo contrario<span class="elsevierStyleSup">49</span> &#40;aunque ha recibido muchas cr&#237;ticas metodol&#243;gicas&#41;&#44; la mayor&#237;a de los estudios no encuentran tasas superiores de malformaciones o abortos tras el empleo de fluoxetina durante el embarazo&#44; ni alteraciones perinatales o retrasos en el neurodesarrollo<span class="elsevierStyleSup">50-52</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Cuando se utiliza fluoxetina durante el embarazo es importante tener en cuenta la potente inhibici&#243;n del citocromo p450 que puede producirse&#44; lo que aumenta la concentraci&#243;n en suero de otros f&#225;rmacos administrados conjuntamente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Como ocurre con otras sustancias&#44; tambi&#233;n con la fluoxetina se ha descrito sintomatolog&#237;a de aparici&#243;n posparto de unos d&#237;as de duraci&#243;n&#44; tras su ingesta durante el embarazo&#44; caracterizada por inquietud psicomotriz&#44; nerviosismo&#44; hiperton&#237;a muscular&#44; inestabilidad t&#233;rmica y taquicardia&#44; por lo que se sugiere como buena pr&#225;ctica cl&#237;nica reducir las dosis de fluoxetina de 2 a 4 semanas antes del parto&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Aunque en estudios con ratas expuestas durante el embarazo a fluoxetina se observan cr&#237;as con menor afinidad y densidad de receptores serotonin&#233;rgicos&#44; se desconoce la repercusi&#243;n que este hecho puede tener en el ser humano a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Existen menos estudios con otros ISRS&#44; pero tampoco se han encontrado mayores &#237;ndices de teratogenia en el empleo&#44; a sus dosis recomendadas&#44; de fluvoxamina&#44; paroxetina sertralina<span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span> o citalopram&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Todos los antidepresivos se secretan a trav&#233;s de la leche materna<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#44; pero no producen elevaciones significativas en plasma o toxicidad en el neonato&#44; aunque el desconocimiento del efecto en el desarrollo del sistema neurotransmisor del reci&#233;n nacido debe hacer valorar el beneficio frente al riesgo&#46; La Academia Americana de Pediatr&#237;a no desaconseja la lactancia materna a las madres que toman al mismo tiempo antidepresivos&#46; S&#237; es recomendable ajustar la pauta de administraci&#243;n del f&#225;rmaco y el horario de alimentaci&#243;n del neonato<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Nuevos antidepresivos</span></p><p class="elsevierStylePara"> La informaci&#243;n disponible hasta el momento con estas nuevas sustancias en la mujer embarazada es a&#250;n muy escasa<span class="elsevierStyleSup">58</span> o inexistente&#44; y se necesitan nuevos estudios&#46; Se empiezan a conocer datos en experimentaci&#243;n animal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BENZODIACEPINAS</span></p><p class="elsevierStylePara"> No est&#225; determinado el riesgo exacto de la ingesti&#243;n de benzodiacepinas &#40;BNZ&#41; por el feto&#46; Estudios iniciales<span class="elsevierStyleSup">59-61</span> se&#241;alaban la asociaci&#243;n entre su uso y un mayor riesgo de hendiduras orales&#44; aunque estudios posteriores no lo han confirmado<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46; En otro estudio retrospectivo se conclu&#237;a que el uso frecuente de BNZ por las madres se asociaba con un empleo tambi&#233;n frecuente de alcohol y otras drogas&#44; por lo que las tasas de teratogenicidad encontradas no pod&#237;an atribuirse s&#243;lo al empleo de BNZ<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se han se&#241;alado&#44; como efectos secundarios a la exposici&#243;n prenatal cr&#243;nica a BNZ&#44; hipoton&#237;a muscular&#44; problemas de alimentaci&#243;n&#44; disregulaci&#243;n de la temperatura&#44; apnea y bajas puntuaciones en el test de Apgar<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46; De hecho&#44; algunos autores hablan del &#34;s&#237;ndrome de exposici&#243;n uterina a BNZ&#34;&#44; que incluye retraso del crecimiento&#44; dimorfismos y retraso mental y psicomotor<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> No parecen existir mayores tasas de anomal&#237;as cong&#233;nitas o abortos espont&#225;neos en fetos expuestos&#44; durante el primer trimestre&#44; a alprazolam<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#44; aunque otros estudios s&#237; hablan de anomal&#237;as menores y s&#237;ntomas por retirada en unos cuantos casos tras el empleo de alprazolam o triazolam<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#46; El clonacepam ha sido recomendado como la BNZ de empleo durante el embarazo en el caso de necesitar alguna&#44; por su m&#237;nimo riesgo teratog&#233;nico<span class="elsevierStyleSup">4&#44;15</span>&#46; Si no son cl&#237;nicamente necesarias&#44; es preferible interrumpirlas antes del embarazo o tan pronto como &#233;ste sea confirmado&#46; Se recomienda no suspenderlas de forma brusca durante el embarazo&#44; y hacerlo de forma gradual antes del parto&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El potencial adictivo de las BNZ es significativo en el reci&#233;n nacido&#58; las madres que reciben dosis importantes de BNZ durante la mayor parte del embarazo tienen un alto riesgo de s&#237;ndrome de abstinencia fetal&#44; caracterizado por irritabilidad&#44; nerviosismo&#44; temblor&#44; diarrea y v&#243;mitos&#46; El oxacepam y el loracepam son los f&#225;rmacos de esta familia que menos se acumulan en la circulaci&#243;n fetal&#44; al no depender de su metabolismo hep&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Si se toman dosis sustanciales de BNZ no es recomendable la lactancia materna&#44; pero en principio no est&#225; contraindicada&#44; ya que aparece en m&#237;nimas dosis en la leche materna&#46; Si la madre desea esta forma de lactancia debe ser ayudada a disminuir sus dosis de BNZ para hacerlo&#46; Existen&#44; sin embargo&#44; autores que se&#241;alan un apreciable riesgo de letargia y alteraciones en la regulaci&#243;n de la temperatura en lactantes de madres que toman BNZ&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EUTIMIZANTES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Litio </span></p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n en este caso los riesgos de teratogenicidad parecen ser mucho menores de lo que se hab&#237;a pensado hasta ahora<span class="elsevierStyleSup">10&#44;41&#44;68&#44;69</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El litio hab&#237;a sido estrechamente vinculado a diversas malformaciones cardiovasculares&#44; como el s&#237;ndrome de Ebstein<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; del sistema nervioso central &#40;SNC&#41;&#44; auditivas&#44; y a otras alteraciones funcionales como bocio no t&#243;xico o diabetes ins&#237;pida nefrog&#233;nica&#44; suspendi&#233;ndose consecuentemente antes de la concepci&#243;n y durante el primer trimestre del embarazo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Estudios m&#225;s recientes<span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span> encuentran un modesto riesgo de teratogenicidad cardiovascular en la exposici&#243;n al litio en el primer trimestre&#44; siendo de igual forma mucho menor de lo previamente sospechado el riesgo de anomal&#237;a de Ebstein<span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span> o las posibles alteraciones funcionales secundarias al tratamiento con litio&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Si seguimos las recomendaciones para la continuaci&#243;n del tratamiento con litio durante el embarazo<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#44; en el caso de que se trate de un trastorno severo con m&#250;ltiples episodios&#44; lo indicado es continuar la terapia farmacol&#243;gica con consejo gen&#233;tico teratog&#233;nico&#44; ecocardiograf&#237;a fetal en las semanas 16 y 18&#44; y riguroso control de las litemias &#40;el feto se halla bajo riesgo de intoxicaci&#243;n a concentraciones inferiores a las maternas&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Cuando se utiliza litio durante el embarazo es de especial importancia el fraccionamiento de las dosis empleadas para evitar fluctuaciones y picos en la litemia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En casos con menos riesgo de recurrencia tras suspender la medicaci&#243;n se puede comenzar a reducir &#233;sta coincidiendo con el abandono de la contracepci&#243;n o empezar a disminuirla tras la primera falta&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Si se reintroduce el litio en el segundo y tercer trimestre&#44; es poco probable la aparici&#243;n de malformaciones&#44; aunque se ha asociado a hidramnios<span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span>&#46; Se han estudiado trastornos neurocomportamentales tras 5 a&#241;os de seguimiento en madres tratadas con litio durante el segundo y tercer trimestre&#44; sin encontrarse diferencias&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las concentraciones de litio en la leche materna son del 10 al 50&#37; de las concentraciones s&#233;ricas<span class="elsevierStyleSup">76</span>&#44; y la lactancia natural est&#225; especialmente desaconsejada coincidiendo con su administraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#46; Se han descrito intoxicaciones por litio en ni&#241;os alimentados mediante lactancia materna&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Carbamacepina</span></p><p class="elsevierStylePara"> Aunque inicialmente un estudio con 94 reci&#233;n nacidos expuestos a carbamacepina &#40;CBZ&#41; en &#250;tero no revelaba teratogenicidad<span class="elsevierStyleSup">78</span>&#44; muchos estudios posteriores la confirman&#58; tubo neural &#40;el 0&#44;9&#37; de los expuestos presentan espina b&#237;fida<span class="elsevierStyleSup">79</span>&#41;&#44; anomal&#237;as card&#237;acas&#44; labio leporino&#44; paladar hendido y otras alteraciones craneofaciales&#44; hipoplasia ungueal&#44; o retraso en el desarrollo<span class="elsevierStyleSup">80</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se ha observado poca correlaci&#243;n con alteraciones en el neurodesarrollo y disminuci&#243;n en el cociente intelectual<span class="elsevierStyleSup">81</span>&#46; Otros estudios afirman que los tres estabilizantes del humor tienen un potencial efecto de deterioro en el desarrollo cognitivo posterior&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La CBZ se excreta en la leche materna y puede llegar a producir alteraciones hematol&#243;gicas&#44; como leucopenia&#44; o hepatitis&#44; pero no est&#225; contraindicada la lactancia materna&#44; tampoco en el caso del valproato&#44; al tratarse de concentraciones bajas<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;cido valproico</span></p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n puede causar anomal&#237;as del tubo neural &#40;el 1-2&#37; presentan espina b&#237;fida<span class="elsevierStyleSup">82</span>&#41;&#44; card&#237;acas&#44; &#243;seas y faciales en mucho menor n&#250;mero&#46; Aunque tanto el &#225;cido valproico como la CBZ tienen importantes tasas de riesgo teratog&#233;nico&#44; el mayor riesgo es la combinaci&#243;n de terapia anticonvulsiva<span class="elsevierStyleSup">83</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los valores de &#225;cido valproico en la leche materna se encuentran entre el 5 y 10&#37; del nivel s&#233;rico materno&#44; sin evidenciarse secuela alguna&#46; Seg&#250;n los datos disponibles hasta el momento el empleo de &#225;cido valproico durante la lactancia es preferible al uso de litio o de CBZ<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; aunque algunos autores se han pronunciado en contra de la lactancia materna si se est&#225; administrando &#225;cido valproico por el riesgo de hepatotoxicidad fulminante en ni&#241;os menores de 2 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En definitiva&#44; los estudios demuestran que el litio no es m&#225;s perjudicial que sus alternativas terap&#233;uticas&#44; y puede ser m&#225;s seguro en t&#233;rminos de desarrollo fetal de lo que previamente se hab&#237;a sospechado<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#46; Los tres eutimizantes descritos tienen un potencial efecto de deterioro en el desarrollo cognitivo posterior<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Respecto a los nuevos antiepil&#233;pticos&#44; su empleo est&#225; desaconsejado durante el embarazo mientras no se disponga de m&#225;s informaci&#243;n&#46; En el caso de la lamotrigina se conoce su paso a la leche materna en concentraciones cercanas al 40-45&#37; de la concentraci&#243;n plasm&#225;tica&#44; sin que se hayan comunicado anomal&#237;as en los pocos ni&#241;os que han recibido lactancia natural de madres que tomaban este f&#225;rmaco &#40;datos facilitados por GlaxoWellcome&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los datos son tambi&#233;n pr&#225;cticamente inexistentes en el caso de la gabapentina o el topiramato&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los posibles efectos secundarios de los f&#225;rmacos sobre la mujer embarazada y el feto ser&#225;n siempre un problema delicado y conflictivo&#44; sobre el que probablemente se seguir&#225; tendiendo a extremar la prudencia mientras los resultados no sean mucho m&#225;s concluyentes que hasta el momento&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Es acuerdo com&#250;n que s&#243;lo deben tomarse f&#225;rmacos durante el embarazo y la lactancia cuando los riesgos de no tomarlos sean superiores al beneficio de tomarlos<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Seg&#250;n los datos disponibles hasta ahora&#44; la exposici&#243;n durante el primer trimestre del embarazo a los antipsic&#243;ticos de baja potencia&#44; a ciertos anticonvulsionantes&#44; al litio o a las benzodiacepinas puede producir malformaciones cong&#233;nitas con un riesgo superior al esperado habitualmente&#44; aunque este riesgo sea bajo<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Es conveniente tener presente siempre que nuestro objetivo&#44; durante el embarazo&#44; no es la resoluci&#243;n del s&#237;ndrome&#44; sino el control sintom&#225;tico con las m&#237;nimas dosis posibles<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; </p>"
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Información del artículo

ISSN: 11345934
Idioma original: Español

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2018 Marzo	1	0	1
2018 Enero	1	0	1
2017 Noviembre	2	0	2
2017 Octubre	61	0	61
2017 Septiembre	97	0	97
2017 Agosto	96	0	96
2017 Julio	30	0	30
2017 Junio	57	0	57
2017 Mayo	78	0	78
2017 Abril	36	0	36
2017 Marzo	27	0	27
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