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Trastorno dismórfico dermatológico, hipocondría de la belleza o el espejo de la bruja de Blancanieves (I)
Dermatologic dysmorphic disorder, beauty hypochondriasis or the mirror of Snow-White's witch (I)
MJ. García Hernándeza, S. Ruiz Dobladob
a Departamento de Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología. Facultad de Medicina. Universidad de Sevilla.
b Unidad de Psiquiatría de Enlace/Hospital de Día. Hospital de la Merced. Osuna. Sevilla.
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en cualquier caso&#44; de dif&#237;cil ubicaci&#243;n&#44; ha recibido diversas acepciones&#58; dismorfofobia&#44; hipocondriasis est&#233;tica&#44; &#34;bella hipocondr&#237;a&#34; o hipocondr&#237;a de la belleza&#44; pacientes dermatol&#243;gicos sin enfermedad dermatol&#243;gica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;dermatological nondisease&#41;</span> y otros<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En la presente revisi&#243;n nos ocuparemos de analizar los trastornos dism&#243;rficos dermatovenereol&#243;gicos&#44; que por otro lado son los m&#225;s frecuentes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTO&#46; ANTECEDENTES HIST&#211;RICOS&#46; CARACTER&#205;STICAS CL&#205;NICAS</span></p><p class="elsevierStylePara"> El TDC tiene hondas ra&#237;ces hist&#243;ricas en la psiquiatr&#237;a europea&#44; aunque no sucede lo mismo en la norteamericana<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Se atribuye a Morselli&#44; en el siglo xix&#44; el t&#233;rmino de &#34;dismorfofobia&#34; por el que se conoce actualmente el s&#237;ndrome<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; Ya Herodoto&#44; el historiador&#44; en la Grecia cl&#225;sica&#44; utiliza el t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">dysmorphia</span> referido espec&#237;ficamente a la fealdad facial<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Kraepelin lo clasifica dentro de los trastornos compulsivos&#44; dada la persistencia y repetitividad de los s&#237;ntomas&#44; y Janet lo engloba en su s&#237;ndrome psicast&#233;nico&#44; tambi&#233;n de ubicaci&#243;n nosol&#243;gica f&#243;bico-obsesiva &#40;&#34;obsesi&#243;n por la silueta corporal&#34; u <span class="elsevierStyleItalic">obsession de la honte du corps</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Freud describe en el &#34;hombre lobo&#34; una neurosis compulsiva analizada por &#233;l&#44; que denomina &#34;paranoia hipocondr&#237;aca&#34;&#44; y recoge c&#243;mo la observaci&#243;n de la fealdad facial en un espejo de bolsillo se convierte en el centro de la vida del enfermo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En las d&#233;cadas de los treinta y cuarenta es Ladee quien aporta alguna de las caracter&#237;sticas diferenciales de la dismorfofobia en su &#34;hipocondr&#237;a de la belleza&#34;&#44; se&#241;alando como &#225;reas de mayor inter&#233;s la nariz&#44; la piel y el pelo &#40;&#34;hipocondriasis dermatol&#243;gica&#34;&#41;&#46; En la bibliograf&#237;a europea de este siglo&#44; la dismorfofobia y sus cuadros equivalentes suelen referirse a preocupaciones repetitivas y par&#225;sitas pero no delirantes&#44; clasific&#225;ndose como psicosis hipocondr&#237;acas las formas de intensidad delirante&#46; Se incluir&#237;a as&#237; estos tipos cl&#237;nicos delirantes en el grupo de las psicosis delirantes cr&#243;nicas &#40;&#34;trastorno delirante tipo som&#225;tico&#34; o &#34;trastorno de ideas delirantes persistentes&#34;&#41;&#44; junto con otros delirios de contenido dermatol&#243;gico&#44; como la psicosis hipocondr&#237;aca monosintom&#225;tica de Munro o <span class="elsevierStyleItalic">delusio parasitorum</span><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; Esta diferenciaci&#243;n parece importante&#44; a nuestro juicio&#44; tanto por sus implicaciones nosol&#243;gicas como terap&#233;uticas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La CIE-8 y la CIE-9 no incluyen la dismorfofobia dentro de sus categor&#237;as diagn&#243;sticas&#44; a pesar de la tradici&#243;n hist&#243;rica europea&#44; lo que puede resultar extra&#241;o&#46; Igual sucede con el DSM-I y DSM-II&#46; En el DSM-III se considera un trastorno somatoforme at&#237;pico&#44; pero no se diferencian las ideas sobrevaloradas de las delirantes&#44; lo que puede suponer&#44; como hemos se&#241;alado&#44; un error nosol&#243;gico importante&#46; El DSM-III-R diferencia ya el TDC del trastorno delirante tipo som&#225;tico&#44; concepto que tambi&#233;n permanece en el DSM-IV&#46; Finalmente&#44; la CIE-10<span class="elsevierStyleSup">6</span> incluye el TDC dentro de los trastornos hipocondr&#237;acos &#40;F45&#46;2&#41;&#44; sin diferenciar as&#237; las preocupaciones hipocondr&#237;acas f&#237;sicas de las puramente est&#233;ticas&#44; ya que psicopatol&#243;gicamente tienen una estructura com&#250;n&#46; Coincide en este sentido con la tradici&#243;n hist&#243;rica europea &#40;&#34;hipocondr&#237;a de la belleza&#34;&#41;&#46; Tambi&#233;n distingue&#44; al igual que el DSM-IV<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; las formas no delirantes de las delirantes&#44; que se&#241;ala que deben codificarse como trastorno de ideas delirantes persistentes &#40;F&#46;22&#41;&#46; Por la cercan&#237;a del TDC al trastorno obsesivo-compulsivo &#40;TOC&#41; y su espectro&#44; en la elaboraci&#243;n del DSM-IV se consider&#243; la posibilidad de traspasar al TDC del grupo de trastornos somatoformes al de obsesivos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; aunque finalmente no se llev&#243; a cabo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los tres criterios diagn&#243;sticos aportados por la DSM-IV<span class="elsevierStyleSup">7</span> para definir el trastorno se presentan en la tabla 1&#46; Se trata de un criterio cualitativo&#47;conceptual &#40;la preocupaci&#243;n por el defecto imaginario o sobrevaloraci&#243;n del defecto real&#41; &#40;A&#41;&#44; otro cuantitativo &#40;gravedad suficiente&#41; &#40;B&#41; y otro de exclusi&#243;n &#40;otra enfermedad psiqui&#225;trica&#41; &#40;C&#41;&#46; Los s&#237;ntomas m&#225;s comunes son los dermatol&#243;gicos o venereol&#243;gicos&#44; que se han clasificado en<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#58;   <img src="4671091.JPG" width="229" height="116"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; S&#237;ntomas faciales</span>&#46; Los s&#237;ntomas com&#250;nmente referidos son polimorfos e incluyen un excesivo enrojecimiento o rubeosis facial&#44; piel excesivamente oscura o clara&#44; acn&#233; o cicatrices de acn&#233; sobrevalorados&#44; m&#237;nimos nevos o telangiectasias&#44; otras cicatrices imperceptibles&#44; exceso de vello facial&#44; asimetr&#237;a f&#225;cil&#44; hinchaz&#243;n o inflamaci&#243;n localizada&#44; etc&#46; Seg&#250;n Cotterill<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; estos pacientes&#44; habitualmente mujeres&#44; consumen gran cantidad de tiempo en el espejo o con complicadas t&#233;cnicas de maquillaje&#46; Puede observarse en alguna de ellas &#40;como en el caso del hirsutismo inexistente o sobrevalorado&#41; una excesiva depilaci&#243;n&#44; con lo que el dermat&#243;logo aprecia una foliculitis perioral o localizada en otras regiones faciales sometidas a depilaci&#243;n con pinzas&#46; A veces consultan con cl&#237;nicas de l&#225;ser vascular &#40;telangiectasias imperceptibles&#41; o l&#225;ser cosm&#233;tico &#40;arrugas sobrevaloradas&#41;&#44; fotodepilaci&#243;n con l&#225;ser&#44; etc&#46; Predominantemente son mujeres&#44; y Cotterill tambi&#233;n refiere&#44; en su experiencia<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; una elevada comorbilidad con la depresi&#243;n mayor&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Cuero cabelludo&#46; </span>Las preocupaciones se relacionan con p&#233;rdida excesiva de pelo&#44; pelo demasiado poco est&#233;tico o demasiado fino<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; etc&#46; Algunos pacientes pueden realizar autorregistros con el recuento de cabellos perdidos al d&#237;a&#46; En una serie de Albertini et al<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; un 55&#37; de paciente dismorfof&#243;bicos ten&#237;a preocupaciones centradas en el pelo&#46; Los s&#237;ntomas tricol&#243;gicos son comunes en ambos sexos&#44; y suelen consultar repetidas veces con diversos dermat&#243;logos&#44; esteticistas&#44; o recurrir a trasplantes de cabello&#44; sobreutilizaci&#243;n de los m&#225;s diversos productos dermocosm&#233;ticos&#44; etc&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; S&#237;ntomas orales</span>&#46; Las quejas de dolor bucal &#40;orodinia&#41;&#44; glosodinia&#44; sensaci&#243;n de malestar o quemaz&#243;n en la boca o enc&#237;as&#44; labios&#44; etc&#46; son otro grupo de quejas comunes en las consultas dermatol&#243;gicas&#44; aunque resulta arriesgado considerarlas como TDC&#46; Aunque la bibliograf&#237;a dermatol&#243;gica no diferencia estas quejas de las faciales o de las tricol&#243;gicas&#44; clasific&#225;ndolas como otra forma cl&#237;nica de TDC<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; creemos que su ubicaci&#243;n nosol&#243;gica est&#225; m&#225;s pr&#243;xima a los trastornos afectivos y a los trastornos delirantes hipocondr&#237;acos&#46; En estos casos es obligado el diagn&#243;stico diferencial previo con enfermedades inmunoal&#233;rgicas&#44; diabetes mellitus&#44; d&#233;ficit de hierro o de vitaminas del grupo B y causas oncol&#243;gicas o inflamatorias de s&#237;ntomas orales&#46; En los casos sin hallazgos org&#225;nicos&#44; son frecuentes los equivalentes depresivos o depresiones enmascaradas con s&#237;ntomas de glosodinia&#44; orodinia y diversas quejas som&#225;ticas&#44; sobre todo en pacientes geri&#225;tricos&#46; Es razonable tambi&#233;n explorar si el s&#237;ntoma corresponde en realidad a una idea delirante hipocondr&#237;aca en el contexto de una depresi&#243;n psic&#243;tica&#44; o bien a un delirio hipocondr&#237;aco aislado&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46; S&#237;ntomas venereol&#243;gicos</span>&#46; Suelen ser m&#225;s frecuentes en varones&#44; y consisten en quejas de malestar testicular o peneano&#44; persistentes habitualmente durante el d&#237;a y la noche&#44; y que impiden vestir ropas demasiado apretadas&#44; sentarse o interfieren con el sue&#241;o&#46; No es infrecuente encontrar una exposici&#243;n sexual previa y rumiaciones de contenido hipocondr&#237;aco sobre un posible contagio&#44; o bien la existencia de una enfermedad de transmisi&#243;n sexual &#40;ETS&#41; real prem&#243;rbida&#46; Las quejas suelen ser vagas e imprecisas&#46; Estas preocupaciones lindar&#237;an claramente con las fobias obsesivas&#44; nosofobias y otros miedos a contagio&#46; En la mujer&#44; el equivalente es la vulvodinia o s&#237;ndrome de quemaz&#243;n vulvar&#44; que puede interferir en las relaciones sexuales&#46; En estos casos venereol&#243;gicos es obligado&#44; a nuestro juicio&#44; descartar previamente un trastorno somatoforme de naturaleza hist&#233;rica&#44; con lo que la queja som&#225;tica genital no ser&#237;a sino un s&#237;ntoma m&#225;s de un s&#237;ndrome conversivo&#46; La quemaz&#243;n vulvar o vulvodinia se ha considerado cl&#225;sicamente&#44; en ausencia de enfermedad org&#225;nica&#44; un s&#237;ntoma claramente hist&#233;rico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46; S&#237;ntomas dermatol&#243;gicos en el resto del cuerpo</span>&#46; Arrugas&#44; telangiectasias o cicatrices m&#237;nimas en zonas visibles en la mujer &#40;piernas&#44; brazos&#44; regi&#243;n clavicular y esternal&#44; etc&#46;&#41;&#44; piel demasiado grasa y otras preocupaciones&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El grupo de pacientes no incluidos en lo tipos anteriormente descritos &#40;dermatol&#243;gico facial&#44; tricol&#243;gico&#44; &#191;oral&#63;&#44; &#191;venereol&#243;gico&#63; y dermatol&#243;gico general&#41; presenta&#44; mayoritariamente&#44; preocupaciones del tipo &#34;cirug&#237;a pl&#225;stica o est&#233;tica&#34;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;12</span>&#44; por lo que han sido denominados &#34;adictos a la cirug&#237;a&#34;<span class="elsevierStyleSup">13</span> o &#34;pacientes obsesivos de la cirug&#237;a dermocosm&#233;tica&#34;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#58; forma&#44; tama&#241;o o caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas de la nariz&#44; ojos&#44; p&#225;rpados&#44; cejas&#44; orejas&#44; boca&#44; labios&#44; dientes&#44; mand&#237;bula&#44; mejillas&#44; gl&#250;teos&#44; mamas&#44; abdomen&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; La preocupaci&#243;n puede referirse a cualquier parte del cuerpo aislada o presentarse en varias localizaciones de manera simult&#225;nea &#40;p&#46; ej&#46;&#44; vello facial&#44; forma de la nariz y tama&#241;o de las mamas&#41;&#44; al igual que cambiar de localizaci&#243;n durante la evoluci&#243;n del trastorno<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Se ha se&#241;alado que al menos un 80&#37; de los pacientes presentan preocupaci&#243;n excesiva en m&#225;s de un &#225;rea corporal<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; por lo que deber&#237;an explorarse sistem&#225;ticamente las diversas localizaciones del TDC&#46; La conciencia de enfermedad es&#44; en general&#44; bastante pobre&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los pacientes suelen presentar caracter&#237;sticamente una conducta de comprobaci&#243;n de su supuesto defecto en espejos&#44; cristales delanteros de los veh&#237;culos&#44; espejos retrovisores&#44; escaparates&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;9</span>&#46; Es lo que se ha denominado <span class="elsevierStyleItalic">mirror-checking</span>&#46; Otras veces los pacientes consumen largas horas en el <span class="elsevierStyleItalic">camuflaje</span> del defecto &#40;maquillaje&#44; peinado especial que oculta el &#225;rea supuestamente dism&#243;rfica&#44; uso de sombreros&#44; barba para ocultar cicatrices u otros defectos&#44; limpieza constante de la piel&#44; depilaci&#243;n mec&#225;nica abusiva&#44; etc&#46;&#41;&#46; Las conductas de comprobaci&#243;n en el espejo y de camuflaje son muy similares a los rituales obsesivos&#44; ya que son repetitivas&#44; egodist&#243;nicas&#44; consideradas en algunas ocasiones absurdas por el sujeto y sin posibilidad de evitaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n son utilizadas para disminuir la ansiedad &#40;aunque habitualmente no lo consiguen&#41;&#46; No obstante&#44; estas conductas de comprobaci&#243;n presentan algunas diferencias formales con los rituales obsesivos puros&#44; que recogeremos con mayor detenimiento a lo largo de este trabajo&#46; Estos sujetos pueden tambi&#233;n preguntar insistentemente a sus familiares o amigos sobre su supuesto defecto&#44; o comparar continuamente su caracter&#237;stica dism&#243;rfica con personajes de la televisi&#243;n o con la gente que le rodea &#40;p&#46; ej&#46;&#44; vello facial de otras mujeres&#44; tama&#241;o de la nariz de los compa&#241;eros de trabajo&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Son tambi&#233;n habituales las ideas autorreferenciales sobrevaloradas relacionadas con el defecto imaginario<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Los pacientes pueden pasar muchas horas al d&#237;a pensando en su defecto corporal&#44; as&#237; como presentar repercusiones acad&#233;micas&#44; laborales y de relaci&#243;n social importantes&#46; Es frecuente que los pacientes visiten m&#250;ltiples especialistas como quien va de compras <span class="elsevierStyleItalic">&#40;doctor-shopping&#41;</span><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9</span>&#46; Cotterill&#44; dermat&#243;logo experto en el tema&#44; presenta a un paciente con 27 consultas registradas por TDC tipo venereol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Tambi&#233;n es frecuente que las historias cl&#237;nicas de estos enfermos sean voluminosas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">HIP&#211;TESIS ETIOL&#211;GICAS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Desde la d&#233;cada de los cincuenta a la de los setenta&#44; algunos autores consideraron al TDC como una forma de esquizofrenia abortiva o de car&#225;cter leve<span class="elsevierStyleSup">15-17</span>&#46; Los diagn&#243;sticos de esquizofrenia eran entonces m&#225;s laxos y alejados de la tradici&#243;n cl&#237;nica y psicopatol&#243;gica&#44; sobre todo en Estados Unidos&#46; Sean diagn&#243;sticos err&#243;neos o bien interpretaciones incorrectas de las vivencias de cambio corporal existentes en el trema esquizofr&#233;nico&#44; lo cierto es que hoy nadie sit&#250;a este trastorno como una forma de esquizofrenia&#44; sino que su ubicaci&#243;n nosol&#243;gica se acerca m&#225;s a la hipocondr&#237;a y a los trastornos del espectro obsesivo-compulsivo &#40;TEOC&#41;&#46; Se retoma as&#237;&#44; afortunadamente&#44; la tradici&#243;n hist&#243;rica psicopatol&#243;gica europea &#40;Janet y Kraepelin&#41;&#44; respaldada ahora por estudios cl&#237;nicos&#44; evolutivos&#44; epidemiol&#243;gicos y de neuroimagen&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El grupo de TEOC se caracteriza por pensamientos y&#47;o comportamientos intrusos y repetitivos<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Este conjunto de enfermedades puede coincidir en parte con el TOC en sus s&#237;ntomas cl&#237;nicos&#44; transmisi&#243;n familiar&#44; respuesta selectiva a tratamientos de potenciaci&#243;n serotonin&#233;rgica y t&#233;cnicas conductuales&#44; y etiolog&#237;a supuesta<span class="elsevierStyleSup">19-21</span>&#46; El grupo de los TEOC se considerar&#237;a en este modelo como una dimensi&#243;n&#44; que situar&#237;a en ambos extremos la compulsividad y la impulsividad&#44; respectivamente&#44; y agrupar&#237;a un n&#250;mero sustancioso de enfermedades&#44; que se recogen en la figura 1&#46; Como caracter&#237;sticas definitorias de los TEOC se se&#241;alan la frecuente historia familiar de TOC&#44; habitual comorbilidad entre ellos&#44; cronicidad y asociaci&#243;n a los trastornos afectivos<span class="elsevierStyleSup">22-25</span>&#46; Como soporte neuroanat&#243;mico y neurofuncional de los TEOC&#44; se postulan las conexiones del c&#243;rtex orbitofrontal con la subcorteza&#44; fundamentalmente con los ganglios basales y el sistema l&#237;mbico<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; adem&#225;s de un metabolismo incrementado del n&#250;cleo caudado&#44; que remite tras el tratamiento exitoso con ISRS<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#46; La hiper&#47;hipofrontalidad y la hiper&#47;hiposensibilidad serotonin&#233;rgica&#44; dependiendo del extremo del <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span> en el que nos situemos &#40;fig&#46; 1&#41;&#44; es otro hallazgo habitual&#46;   <img src="467109A.JPG"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Refiri&#233;ndonos en concreto al TDC&#44; se ha descrito su respuesta a los ISRS<span class="elsevierStyleSup">28</span> y la exacerbaci&#243;n de los s&#237;ntomas tras abuso de ciproheptadina &#40;un antagonista 5-HT&#41;<span class="elsevierStyleSup">29</span> y depleci&#243;n de tript&#243;fano&#44; un precursor de la serotonina<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Es posible que el TDC comparta alteraciones neuroanat&#243;micas y neuroqu&#237;micas con los TEOC&#44; pero deber&#237;a profundizarse m&#225;s en la investigaci&#243;n de las posibles disfunciones parietales&#44; temporales y occipitales en los enfermos dismorfof&#243;bicos&#46; Es conocida la implicaci&#243;n de estas &#225;reas corticales en el procesamiento de la imagen corporal y facial<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#44; as&#237; como su correlato con algunas lesiones neurol&#243;gicas &#40;anosognosias&#44; prosopagnosias&#44; etc&#46;&#41;&#46; Tambi&#233;n deber&#237;a ahondarse en la implicaci&#243;n de otros neurotransmisores y neurop&#233;ptidos en el TDC&#44; ya que la alteraci&#243;n serotonin&#233;rgica no explica satisfactoriamente la totalidad del modelo propuesto&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las similitudes entre TOC y TDC son m&#250;ltiples&#58; preocupaciones repetitivas e intrusas&#59; pensamientos persistentes&#44; dolorosos y generadores de ansiedad&#59; conductas de comprobaci&#243;n&#59; contenido similar de las preocupaciones &#40;orden&#44; simetr&#237;a&#44; perfecci&#243;n&#44; incorrecci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#59; relaci&#243;n epidemiol&#243;gica de g&#233;nero aparentemente id&#233;ntica &#40;pr&#243;xima al 1&#58;1&#41;&#59; edad de inicio&#59; curso cr&#243;nico con exacerbaciones y remisiones&#59; asociaci&#243;n a los trastornos afectivos&#59; comorbilidad con el resto de enfermedades del grupo&#59; patrones de historia familiar&#59; respuesta a los ISRS y t&#233;cnicas conductuales&#44; etc<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; No obstante&#44; existen tambi&#233;n diferencias significativas entre ambas enfermedades que merece la pena rese&#241;ar&#58; desde el contenido de las preocupaciones &#40;exclusivamente centradas en la est&#233;tica en el TDC&#44; y mucho m&#225;s amplias&#44; diversas y abstractas en el TOC&#41;&#44; hasta aspectos como la conciencia de enfermedad &#40;a menudo ausente en el TDC&#41;&#44; la posible ideaci&#243;n delirante hipocondr&#237;aca como evoluci&#243;n del TDC&#44; la mayor frecuencia de ideas autorreferenciales&#44; suicidas e intentos de suicidio<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; y el papel quiz&#225; m&#225;s claro de los neurol&#233;pticos en el TDC delirante<span class="elsevierStyleSup">33-36</span>&#46; Por ello&#44; y dada la escasez de trabajos referidos al TDC en concreto&#44; de un lado&#44; y comparativos entre el TDC y el TOC&#44; de otro&#44; el an&#225;lisis etiopatog&#233;nico se encuentra a&#250;n muy limitado y precisa mayor documentaci&#243;n experimental&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Por &#250;ltimo&#44; no debemos olvidar las importantes influencias socioculturales en una variable tan cambiante a trav&#233;s del tiempo como la imagen corporal&#46; La est&#233;tica &#34;ideal&#34; o socialmente adecuada ha variado de forma significativa a lo largo de nuestro siglo&#44; con arquetipos diversos y a veces radicalmente opuestos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; delgadez et&#233;rea de los a&#241;os veinte y ochenta&#47;ligero sobrepeso en los cincuenta y sesenta&#44; rasgos faciales angulosos frente a redondeados&#44; etc&#46;&#41;&#46; En los pa&#237;ses occidentales&#44; con las enfermedades agudas pr&#225;cticamente resueltas por eficaces tratamientos&#44; e inmersos en la era de la llamada &#34;farmacolog&#237;a cosm&#233;tica&#34; &#40;tratamientos farmacol&#243;gicos en la disfunci&#243;n er&#233;ctil no org&#225;nica&#44; alopecia androgen&#233;tica&#44; psicofarmacolog&#237;a &#34;cosm&#233;tica&#34; de los rasgos de personalidad&#44; etc&#46;&#41;&#44; no es aventurado afirmar que el TDC se ha convertido en una nueva forma de hipocondr&#237;a&#58; la hipocondr&#237;a de la belleza&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EPIDEMIOLOG&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara"> Es posible que el TDC sea m&#225;s frecuente de lo que hasta ahora se hab&#237;a observado<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En este hecho probablemente influya la resistencia a comunicar los s&#237;ntomas que presentan muchos pacientes&#44; las visitas a los dermat&#243;logos y cirujanos pl&#225;sticos en lugar de los psiquiatras&#44; as&#237; como el infradiagn&#243;stico relacionado con la escasa importancia que conceden los propios psiquiatras al TDC en la exploraci&#243;n psicopatol&#243;gica cotidiana<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; En un diagn&#243;stico reciente realizado sobre 500 pacientes psiqui&#225;tricos generales<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#44; los m&#233;dicos no diagnosticaron ning&#250;n TDC en su exploraci&#243;n psicopatol&#243;gica normal&#44; mientras que el diagn&#243;stico estandarizado realizado con la entrevista SCID&#47;DSM-IV arroj&#243; una prevalencia del 3&#44;2&#37; de los pacientes&#46; De este modo&#44; y aunque parezca obvio&#44; se debe pensar en el trastorno dism&#243;rfico para diagnosticarlo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se ha calculado que aproximadamente un 2&#37; de los pacientes que solicitan cirug&#237;a pl&#225;stica presentan en realidad un TDC&#46; No se conocen hasta la fecha estudios epidemiol&#243;gicos sistem&#225;ticos realizados en poblaci&#243;n general&#44; aunque se aportan tasas de prevalencia del 1&#37; de la poblaci&#243;n en Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Tampoco parece clara la raz&#243;n de g&#233;nero del TDC&#44; ya que mientras el DSM-IV<span class="elsevierStyleSup">7</span> recoge una prevalencia igual en ambos sexos&#44; algunos autores recalcan la ligera preponderancia femenina &#40;1&#44;3&#58;1&#41;<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; y otros un ligero predominio de varones<span class="elsevierStyleSup">14&#44;40</span>&#46; Algunas series de consultas especializadas dermatol&#243;gicas como la de Cotterill<span class="elsevierStyleSup">9</span> describen una mayor&#237;a significativa de mujeres&#46; Es posible que las formas faciales y dermatol&#243;gicas generales &#40;zonas descubiertas como brazos&#44; pecho y piernas&#41; sean m&#225;s prevalentes en el sexo femenino&#44; mientras las formas venereol&#243;gicas y tricol&#243;gicas lo sean en varones&#46; En una amplia serie de 188 casos que analiz&#243; las diferencias de g&#233;nero en el TDC<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#44; las mujeres presentaron m&#225;s preocupaci&#243;n por su peso&#44; piel&#44; usaron m&#225;s t&#233;cnicas de maquillaje y presentaron m&#225;s frecuentemente bulimia asociada&#46; Tambi&#233;n eran m&#225;s proclives al uso de cirug&#237;a cosm&#233;tica y tratamientos dermatol&#243;gicos&#46; Los varones&#44; por su parte&#44; centraron sus preocupaciones en el pelo&#44; la estatura y los genitales con m&#225;s frecuencia&#44; sol&#237;an ser solteros y presentaron m&#225;s com&#250;nmente abuso o dependencia de sustancias&#46; No hubo diferencias de g&#233;nero en cuanto a depresi&#243;n asociada al TDC&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En relaci&#243;n con el estado socioecon&#243;mico&#44; Cotterill<span class="elsevierStyleSup">9</span> recoge un perfil profesional medio-alto&#44; predominan do las maestras&#44; enfermeras y esteticistas en su extensa serie&#46; La mayor&#237;a de pacientes consultan entre los 30 y 50 a&#241;os&#44; aunque el TDC suele comenzar en la adolescencia o edad adulta joven&#46; La media de espera antes de solicitar tratamiento es de unos 6 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 11345934
Idioma original: Español
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2017 Junio 21 0 21
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