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En ambos supuestos, la interferencia producida por el síntoma es llamativa, y las preocupaciones ocupan una sustanciosa cantidad de tiempo, hasta el punto de que llegan a deteriorar el funcionamiento psicosocial del sujeto, lo que diferencia al trastorno dismórfico corporal de las preocupaciones normales o "fisiológicas" por el aspecto físico. Los pacientes no suelen acudir a los psiquiatras, siendo habitualmente vistos por dermatólogos o cirujanos plásticos. Este trastorno, cuestionado por algunos como entidad nosológica independiente y, en cualquier caso, de difícil ubicación, ha recibido diversas acepciones: dismorfofobia, hipocondriasis estética, "bella hipocondría" o hipocondría de la belleza, pacientes dermatológicos sin enfermedad dermatológica <span class="elsevierStyleItalic">(dermatological nondisease)</span> y otros<span class="elsevierStyleSup">1</span>. En la presente revisión nos ocuparemos de analizar los trastornos dismórficos dermatovenereológicos, que por otro lado son los más frecuentes. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTO. ANTECEDENTES HISTÓRICOS. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS</span></p><p class="elsevierStylePara"> El TDC tiene hondas raíces históricas en la psiquiatría europea, aunque no sucede lo mismo en la norteamericana<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Se atribuye a Morselli, en el siglo xix, el término de "dismorfofobia" por el que se conoce actualmente el síndrome<span class="elsevierStyleSup">2,3</span>. Ya Herodoto, el historiador, en la Grecia clásica, utiliza el término <span class="elsevierStyleItalic">dysmorphia</span> referido específicamente a la fealdad facial<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>. Kraepelin lo clasifica dentro de los trastornos compulsivos, dada la persistencia y repetitividad de los síntomas, y Janet lo engloba en su síndrome psicasténico, también de ubicación nosológica fóbico-obsesiva ("obsesión por la silueta corporal" u <span class="elsevierStyleItalic">obsession de la honte du corps</span>)<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Freud describe en el "hombre lobo" una neurosis compulsiva analizada por él, que denomina "paranoia hipocondríaca", y recoge cómo la observación de la fealdad facial en un espejo de bolsillo se convierte en el centro de la vida del enfermo. </p><p class="elsevierStylePara"> En las décadas de los treinta y cuarenta es Ladee quien aporta alguna de las características diferenciales de la dismorfofobia en su "hipocondría de la belleza", señalando como áreas de mayor interés la nariz, la piel y el pelo ("hipocondriasis dermatológica"). En la bibliografía europea de este siglo, la dismorfofobia y sus cuadros equivalentes suelen referirse a preocupaciones repetitivas y parásitas pero no delirantes, clasificándose como psicosis hipocondríacas las formas de intensidad delirante. Se incluiría así estos tipos clínicos delirantes en el grupo de las psicosis delirantes crónicas ("trastorno delirante tipo somático" o "trastorno de ideas delirantes persistentes"), junto con otros delirios de contenido dermatológico, como la psicosis hipocondríaca monosintomática de Munro o <span class="elsevierStyleItalic">delusio parasitorum</span><span class="elsevierStyleSup">4,5</span>. Esta diferenciación parece importante, a nuestro juicio, tanto por sus implicaciones nosológicas como terapéuticas. </p><p class="elsevierStylePara"> La CIE-8 y la CIE-9 no incluyen la dismorfofobia dentro de sus categorías diagnósticas, a pesar de la tradición histórica europea, lo que puede resultar extraño. Igual sucede con el DSM-I y DSM-II. En el DSM-III se considera un trastorno somatoforme atípico, pero no se diferencian las ideas sobrevaloradas de las delirantes, lo que puede suponer, como hemos señalado, un error nosológico importante. El DSM-III-R diferencia ya el TDC del trastorno delirante tipo somático, concepto que también permanece en el DSM-IV. Finalmente, la CIE-10<span class="elsevierStyleSup">6</span> incluye el TDC dentro de los trastornos hipocondríacos (F45.2), sin diferenciar así las preocupaciones hipocondríacas físicas de las puramente estéticas, ya que psicopatológicamente tienen una estructura común. Coincide en este sentido con la tradición histórica europea ("hipocondría de la belleza"). También distingue, al igual que el DSM-IV<span class="elsevierStyleSup">7</span>, las formas no delirantes de las delirantes, que señala que deben codificarse como trastorno de ideas delirantes persistentes (F.22). Por la cercanía del TDC al trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y su espectro, en la elaboración del DSM-IV se consideró la posibilidad de traspasar al TDC del grupo de trastornos somatoformes al de obsesivos<span class="elsevierStyleSup">8</span>, aunque finalmente no se llevó a cabo. </p><p class="elsevierStylePara"> Los tres criterios diagnósticos aportados por la DSM-IV<span class="elsevierStyleSup">7</span> para definir el trastorno se presentan en la tabla 1. Se trata de un criterio cualitativo/conceptual (la preocupación por el defecto imaginario o sobrevaloración del defecto real) (A), otro cuantitativo (gravedad suficiente) (B) y otro de exclusión (otra enfermedad psiquiátrica) (C). Los síntomas más comunes son los dermatológicos o venereológicos, que se han clasificado en<span class="elsevierStyleSup">9,10</span>: <img src="4671091.JPG" width="229" height="116"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1. Síntomas faciales</span>. Los síntomas comúnmente referidos son polimorfos e incluyen un excesivo enrojecimiento o rubeosis facial, piel excesivamente oscura o clara, acné o cicatrices de acné sobrevalorados, mínimos nevos o telangiectasias, otras cicatrices imperceptibles, exceso de vello facial, asimetría fácil, hinchazón o inflamación localizada, etc. Según Cotterill<span class="elsevierStyleSup">9</span>, estos pacientes, habitualmente mujeres, consumen gran cantidad de tiempo en el espejo o con complicadas técnicas de maquillaje. Puede observarse en alguna de ellas (como en el caso del hirsutismo inexistente o sobrevalorado) una excesiva depilación, con lo que el dermatólogo aprecia una foliculitis perioral o localizada en otras regiones faciales sometidas a depilación con pinzas. A veces consultan con clínicas de láser vascular (telangiectasias imperceptibles) o láser cosmético (arrugas sobrevaloradas), fotodepilación con láser, etc. Predominantemente son mujeres, y Cotterill también refiere, en su experiencia<span class="elsevierStyleSup">9</span>, una elevada comorbilidad con la depresión mayor. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2. Cuero cabelludo. </span>Las preocupaciones se relacionan con pérdida excesiva de pelo, pelo demasiado poco estético o demasiado fino<span class="elsevierStyleSup">7</span>, etc. Algunos pacientes pueden realizar autorregistros con el recuento de cabellos perdidos al día. En una serie de Albertini et al<span class="elsevierStyleSup">11</span>, un 55% de paciente dismorfofóbicos tenía preocupaciones centradas en el pelo. Los síntomas tricológicos son comunes en ambos sexos, y suelen consultar repetidas veces con diversos dermatólogos, esteticistas, o recurrir a trasplantes de cabello, sobreutilización de los más diversos productos dermocosméticos, etc. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3. Síntomas orales</span>. Las quejas de dolor bucal (orodinia), glosodinia, sensación de malestar o quemazón en la boca o encías, labios, etc. son otro grupo de quejas comunes en las consultas dermatológicas, aunque resulta arriesgado considerarlas como TDC. Aunque la bibliografía dermatológica no diferencia estas quejas de las faciales o de las tricológicas, clasificándolas como otra forma clínica de TDC<span class="elsevierStyleSup">9</span>, creemos que su ubicación nosológica está más próxima a los trastornos afectivos y a los trastornos delirantes hipocondríacos. En estos casos es obligado el diagnóstico diferencial previo con enfermedades inmunoalérgicas, diabetes mellitus, déficit de hierro o de vitaminas del grupo B y causas oncológicas o inflamatorias de síntomas orales. En los casos sin hallazgos orgánicos, son frecuentes los equivalentes depresivos o depresiones enmascaradas con síntomas de glosodinia, orodinia y diversas quejas somáticas, sobre todo en pacientes geriátricos. Es razonable también explorar si el síntoma corresponde en realidad a una idea delirante hipocondríaca en el contexto de una depresión psicótica, o bien a un delirio hipocondríaco aislado. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4. Síntomas venereológicos</span>. Suelen ser más frecuentes en varones, y consisten en quejas de malestar testicular o peneano, persistentes habitualmente durante el día y la noche, y que impiden vestir ropas demasiado apretadas, sentarse o interfieren con el sueño. No es infrecuente encontrar una exposición sexual previa y rumiaciones de contenido hipocondríaco sobre un posible contagio, o bien la existencia de una enfermedad de transmisión sexual (ETS) real premórbida. Las quejas suelen ser vagas e imprecisas. Estas preocupaciones lindarían claramente con las fobias obsesivas, nosofobias y otros miedos a contagio. En la mujer, el equivalente es la vulvodinia o síndrome de quemazón vulvar, que puede interferir en las relaciones sexuales. En estos casos venereológicos es obligado, a nuestro juicio, descartar previamente un trastorno somatoforme de naturaleza histérica, con lo que la queja somática genital no sería sino un síntoma más de un síndrome conversivo. La quemazón vulvar o vulvodinia se ha considerado clásicamente, en ausencia de enfermedad orgánica, un síntoma claramente histérico. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5. Síntomas dermatológicos en el resto del cuerpo</span>. Arrugas, telangiectasias o cicatrices mínimas en zonas visibles en la mujer (piernas, brazos, región clavicular y esternal, etc.), piel demasiado grasa y otras preocupaciones. </p><p class="elsevierStylePara"> El grupo de pacientes no incluidos en lo tipos anteriormente descritos (dermatológico facial, tricológico, ¿oral?, ¿venereológico? y dermatológico general) presenta, mayoritariamente, preocupaciones del tipo "cirugía plástica o estética"<span class="elsevierStyleSup">1,12</span>, por lo que han sido denominados "adictos a la cirugía"<span class="elsevierStyleSup">13</span> o "pacientes obsesivos de la cirugía dermocosmética"<span class="elsevierStyleSup">14</span>: forma, tamaño o características morfológicas de la nariz, ojos, párpados, cejas, orejas, boca, labios, dientes, mandíbula, mejillas, glúteos, mamas, abdomen, etc.<span class="elsevierStyleSup">7</span>. La preocupación puede referirse a cualquier parte del cuerpo aislada o presentarse en varias localizaciones de manera simultánea (p. ej., vello facial, forma de la nariz y tamaño de las mamas), al igual que cambiar de localización durante la evolución del trastorno<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Se ha señalado que al menos un 80% de los pacientes presentan preocupación excesiva en más de un área corporal<span class="elsevierStyleSup">1</span>, por lo que deberían explorarse sistemáticamente las diversas localizaciones del TDC. La conciencia de enfermedad es, en general, bastante pobre. </p><p class="elsevierStylePara"> Los pacientes suelen presentar característicamente una conducta de comprobación de su supuesto defecto en espejos, cristales delanteros de los vehículos, espejos retrovisores, escaparates, etc.<span class="elsevierStyleSup">1,7,9</span>. Es lo que se ha denominado <span class="elsevierStyleItalic">mirror-checking</span>. Otras veces los pacientes consumen largas horas en el <span class="elsevierStyleItalic">camuflaje</span> del defecto (maquillaje, peinado especial que oculta el área supuestamente dismórfica, uso de sombreros, barba para ocultar cicatrices u otros defectos, limpieza constante de la piel, depilación mecánica abusiva, etc.). Las conductas de comprobación en el espejo y de camuflaje son muy similares a los rituales obsesivos, ya que son repetitivas, egodistónicas, consideradas en algunas ocasiones absurdas por el sujeto y sin posibilidad de evitación. También son utilizadas para disminuir la ansiedad (aunque habitualmente no lo consiguen). No obstante, estas conductas de comprobación presentan algunas diferencias formales con los rituales obsesivos puros, que recogeremos con mayor detenimiento a lo largo de este trabajo. Estos sujetos pueden también preguntar insistentemente a sus familiares o amigos sobre su supuesto defecto, o comparar continuamente su característica dismórfica con personajes de la televisión o con la gente que le rodea (p. ej., vello facial de otras mujeres, tamaño de la nariz de los compañeros de trabajo, etc.)<span class="elsevierStyleSup">1</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Son también habituales las ideas autorreferenciales sobrevaloradas relacionadas con el defecto imaginario<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Los pacientes pueden pasar muchas horas al día pensando en su defecto corporal, así como presentar repercusiones académicas, laborales y de relación social importantes. Es frecuente que los pacientes visiten múltiples especialistas como quien va de compras <span class="elsevierStyleItalic">(doctor-shopping)</span><span class="elsevierStyleSup">1,9</span>. Cotterill, dermatólogo experto en el tema, presenta a un paciente con 27 consultas registradas por TDC tipo venereológico<span class="elsevierStyleSup">9</span>. También es frecuente que las historias clínicas de estos enfermos sean voluminosas. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">HIPÓTESIS ETIOLÓGICAS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Desde la década de los cincuenta a la de los setenta, algunos autores consideraron al TDC como una forma de esquizofrenia abortiva o de carácter leve<span class="elsevierStyleSup">15-17</span>. Los diagnósticos de esquizofrenia eran entonces más laxos y alejados de la tradición clínica y psicopatológica, sobre todo en Estados Unidos. Sean diagnósticos erróneos o bien interpretaciones incorrectas de las vivencias de cambio corporal existentes en el trema esquizofrénico, lo cierto es que hoy nadie sitúa este trastorno como una forma de esquizofrenia, sino que su ubicación nosológica se acerca más a la hipocondría y a los trastornos del espectro obsesivo-compulsivo (TEOC). Se retoma así, afortunadamente, la tradición histórica psicopatológica europea (Janet y Kraepelin), respaldada ahora por estudios clínicos, evolutivos, epidemiológicos y de neuroimagen. </p><p class="elsevierStylePara"> El grupo de TEOC se caracteriza por pensamientos y/o comportamientos intrusos y repetitivos<span class="elsevierStyleSup">18</span>. Este conjunto de enfermedades puede coincidir en parte con el TOC en sus síntomas clínicos, transmisión familiar, respuesta selectiva a tratamientos de potenciación serotoninérgica y técnicas conductuales, y etiología supuesta<span class="elsevierStyleSup">19-21</span>. El grupo de los TEOC se consideraría en este modelo como una dimensión, que situaría en ambos extremos la compulsividad y la impulsividad, respectivamente, y agruparía un número sustancioso de enfermedades, que se recogen en la figura 1. Como características definitorias de los TEOC se señalan la frecuente historia familiar de TOC, habitual comorbilidad entre ellos, cronicidad y asociación a los trastornos afectivos<span class="elsevierStyleSup">22-25</span>. Como soporte neuroanatómico y neurofuncional de los TEOC, se postulan las conexiones del córtex orbitofrontal con la subcorteza, fundamentalmente con los ganglios basales y el sistema límbico<span class="elsevierStyleSup">18</span>, además de un metabolismo incrementado del núcleo caudado, que remite tras el tratamiento exitoso con ISRS<span class="elsevierStyleSup">26,27</span>. La hiper/hipofrontalidad y la hiper/hiposensibilidad serotoninérgica, dependiendo del extremo del <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span> en el que nos situemos (fig. 1), es otro hallazgo habitual. <img src="467109A.JPG"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Refiriéndonos en concreto al TDC, se ha descrito su respuesta a los ISRS<span class="elsevierStyleSup">28</span> y la exacerbación de los síntomas tras abuso de ciproheptadina (un antagonista 5-HT)<span class="elsevierStyleSup">29</span> y depleción de triptófano, un precursor de la serotonina<span class="elsevierStyleSup">30</span>. Es posible que el TDC comparta alteraciones neuroanatómicas y neuroquímicas con los TEOC, pero debería profundizarse más en la investigación de las posibles disfunciones parietales, temporales y occipitales en los enfermos dismorfofóbicos. Es conocida la implicación de estas áreas corticales en el procesamiento de la imagen corporal y facial<span class="elsevierStyleSup">31,32</span>, así como su correlato con algunas lesiones neurológicas (anosognosias, prosopagnosias, etc.). También debería ahondarse en la implicación de otros neurotransmisores y neuropéptidos en el TDC, ya que la alteración serotoninérgica no explica satisfactoriamente la totalidad del modelo propuesto. </p><p class="elsevierStylePara"> Las similitudes entre TOC y TDC son múltiples: preocupaciones repetitivas e intrusas; pensamientos persistentes, dolorosos y generadores de ansiedad; conductas de comprobación; contenido similar de las preocupaciones (orden, simetría, perfección, incorrección, etc.); relación epidemiológica de género aparentemente idéntica (próxima al 1:1); edad de inicio; curso crónico con exacerbaciones y remisiones; asociación a los trastornos afectivos; comorbilidad con el resto de enfermedades del grupo; patrones de historia familiar; respuesta a los ISRS y técnicas conductuales, etc<span class="elsevierStyleSup">28</span>. No obstante, existen también diferencias significativas entre ambas enfermedades que merece la pena reseñar: desde el contenido de las preocupaciones (exclusivamente centradas en la estética en el TDC, y mucho más amplias, diversas y abstractas en el TOC), hasta aspectos como la conciencia de enfermedad (a menudo ausente en el TDC), la posible ideación delirante hipocondríaca como evolución del TDC, la mayor frecuencia de ideas autorreferenciales, suicidas e intentos de suicidio<span class="elsevierStyleSup">28</span>, y el papel quizá más claro de los neurolépticos en el TDC delirante<span class="elsevierStyleSup">33-36</span>. Por ello, y dada la escasez de trabajos referidos al TDC en concreto, de un lado, y comparativos entre el TDC y el TOC, de otro, el análisis etiopatogénico se encuentra aún muy limitado y precisa mayor documentación experimental. </p><p class="elsevierStylePara"> Por último, no debemos olvidar las importantes influencias socioculturales en una variable tan cambiante a través del tiempo como la imagen corporal. La estética "ideal" o socialmente adecuada ha variado de forma significativa a lo largo de nuestro siglo, con arquetipos diversos y a veces radicalmente opuestos (p. ej., delgadez etérea de los años veinte y ochenta/ligero sobrepeso en los cincuenta y sesenta, rasgos faciales angulosos frente a redondeados, etc.). En los países occidentales, con las enfermedades agudas prácticamente resueltas por eficaces tratamientos, e inmersos en la era de la llamada "farmacología cosmética" (tratamientos farmacológicos en la disfunción eréctil no orgánica, alopecia androgenética, psicofarmacología "cosmética" de los rasgos de personalidad, etc.), no es aventurado afirmar que el TDC se ha convertido en una nueva forma de hipocondría: la hipocondría de la belleza. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EPIDEMIOLOGÍA</span></p><p class="elsevierStylePara"> Es posible que el TDC sea más frecuente de lo que hasta ahora se había observado<span class="elsevierStyleSup">7</span>. En este hecho probablemente influya la resistencia a comunicar los síntomas que presentan muchos pacientes, las visitas a los dermatólogos y cirujanos plásticos en lugar de los psiquiatras, así como el infradiagnóstico relacionado con la escasa importancia que conceden los propios psiquiatras al TDC en la exploración psicopatológica cotidiana<span class="elsevierStyleSup">37</span>. En un diagnóstico reciente realizado sobre 500 pacientes psiquiátricos generales<span class="elsevierStyleSup">37</span>, los médicos no diagnosticaron ningún TDC en su exploración psicopatológica normal, mientras que el diagnóstico estandarizado realizado con la entrevista SCID/DSM-IV arrojó una prevalencia del 3,2% de los pacientes. De este modo, y aunque parezca obvio, se debe pensar en el trastorno dismórfico para diagnosticarlo. </p><p class="elsevierStylePara"> Se ha calculado que aproximadamente un 2% de los pacientes que solicitan cirugía plástica presentan en realidad un TDC. No se conocen hasta la fecha estudios epidemiológicos sistemáticos realizados en población general, aunque se aportan tasas de prevalencia del 1% de la población en Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">38,39</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Tampoco parece clara la razón de género del TDC, ya que mientras el DSM-IV<span class="elsevierStyleSup">7</span> recoge una prevalencia igual en ambos sexos, algunos autores recalcan la ligera preponderancia femenina (1,3:1)<span class="elsevierStyleSup">28</span>, y otros un ligero predominio de varones<span class="elsevierStyleSup">14,40</span>. Algunas series de consultas especializadas dermatológicas como la de Cotterill<span class="elsevierStyleSup">9</span> describen una mayoría significativa de mujeres. Es posible que las formas faciales y dermatológicas generales (zonas descubiertas como brazos, pecho y piernas) sean más prevalentes en el sexo femenino, mientras las formas venereológicas y tricológicas lo sean en varones. En una amplia serie de 188 casos que analizó las diferencias de género en el TDC<span class="elsevierStyleSup">41</span>, las mujeres presentaron más preocupación por su peso, piel, usaron más técnicas de maquillaje y presentaron más frecuentemente bulimia asociada. También eran más proclives al uso de cirugía cosmética y tratamientos dermatológicos. Los varones, por su parte, centraron sus preocupaciones en el pelo, la estatura y los genitales con más frecuencia, solían ser solteros y presentaron más comúnmente abuso o dependencia de sustancias. No hubo diferencias de género en cuanto a depresión asociada al TDC. </p><p class="elsevierStylePara"> En relación con el estado socioeconómico, Cotterill<span class="elsevierStyleSup">9</span> recoge un perfil profesional medio-alto, predominan do las maestras, enfermeras y esteticistas en su extensa serie. La mayoría de pacientes consultan entre los 30 y 50 años, aunque el TDC suele comenzar en la adolescencia o edad adulta joven. 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