Síndrome de Cotard y neurosífilis
Cotard syndrome and neurosyphilis
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Así mismo, las formas de presentación clínica de esta entidad como trastorno mental son atípicas y diversas<span class="elsevierStyleSup">1</span>: desde la demencia hasta la clásica forma delirante megalomaníaca, predominante en la era preantibiótica, pasando por cuadros depresivos o manifestaciones clínicas del espectro esquizofrénico<span class="elsevierStyleSup">2,3</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Presentamos a continuación un caso clínico que, tras una primera evaluación en la que aparentemente se descartó la etiología orgánica, parecía corresponder a un síndrome de Cotard (depresión mayor con ideas delirantes de tipo hipocondríaco) y que resultó ser un trastorno mental orgánico de etiología luética, que respondió al tratamiento específico con penicilina hasta la <span class="elsevierStyleItalic">restitutio ad integrum</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OBSERVACIÓN CLÍNICA</span></p><p class="elsevierStylePara"> Varón de 59 años que ingresa en nuestra unidad remitido por su psiquiatra por un cuadro de mutismo e inhibición psicomotriz. </p><p class="elsevierStylePara"> Se trata de un varón soltero, con nivel de estudios primarios, que vive solo y nunca ha mantenido relación de pareja estable. Trabaja como obrero no cualificado de una empresa textil. No se conocen antecedentes personales de enfermedades médicas dignas de reseñar y tampoco de psicopatología previa, estando adaptado tanto social como laboralmente hasta los dos meses previos al ingreso, en que comienza con un cuadro de astenia, anorexia con alteración en el patrón de comidas, pérdida de peso e insomnio. </p><p class="elsevierStylePara"> Al inicio del presente episodio, el paciente fue ingresado en el servicio de medicina interna de otro hospital donde, tras realizar un estudio minucioso para descartar enfermedad médica (gastroscopia, ECO abdominal, hemograma, coagulación, bioquímica sanguínea con 15 parámetros, hormonas tiroideas, pruebas reumáticas, serología para hepatitis y virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], radiografía de tórax y EKG) que resultó negativo, fue diagnosticado de síndrome ansioso-depresivo y remitido para control a su unidad de salud mental (USM) con tratamiento ansiolítico. </p><p class="elsevierStylePara"> El psiquiatra de la USM diagnosticó al paciente un trastorno depresivo e inició tratamiento con citalopram, alprazolam y zolpidem, al que añadió posteriormente olanzapina al aparecer ideación delirante de tipo somático y de perjuicio. </p><p class="elsevierStylePara"> Poco después, la aparición de un cuadro febril hizo que el paciente fuera valorado en el servicio de urgencias de nuestro hospital, donde de nuevo se realizaron exploraciones física y complementarias (bioquímica, hemograma, coagulación, radiografía simple de abdomen y TAC craneal), cuyos resultados fueron normales a excepción de una leve alteración de la marchar y disartria. Manteniendo el diagnóstico de síndrome depresivo, se remitió de nuevo al paciente a su USM, desde la que, ante la mala evolución, se solicitó ingreso en la unidad de agudos. </p><p class="elsevierStylePara"> Al ingreso el paciente estaba vigil, con desorientación temporoespacial, bradipsiquia, latencia de respuestas aumentada, inhibición psicomotriz, lenguaje escaso, verbalizando sentimientos de vacío, inutilidad y desesperanza. Expresaba también ideación delirante de carácter somático ("estoy asqueroso", "huelo a podrido", "es posible que alguna parte de mi cuerpo esté podrida"), de ruina ("estoy endeudado") y de perjuicio ("vienen a por mí", "van a darme la puntilla") y posibles alucinaciones olfativas. La exploración física y neurológica puso de manifiesto la existencia de una discreta ataxia con aumento de la base de sustentación e incontinencia urinaria, sin otros síntomas ni signos neurológicos. </p><p class="elsevierStylePara"> El diagnóstico inicial según la CIE-10 fue de trastorno depresivo mayor grave, con síntomas psicóticos congruentes (síndrome de Cotard), por lo que se inició tratamiento con clorimipramina i.v. y risperidona. No obstante, la ausencia de antecedentes previos de cuadros afectivos, la clínica neurológica y la edad del paciente hicieron que se completase el estudio sobre las posibles causas orgánicas a tener en cuenta, incluida la serología luética. </p><p class="elsevierStylePara"> El cuadro evolucionó durante los primeros 5 días sin cambios significativos desde el punto de vista psicopatológico. La llegada de resultados positivos en la serología luética sanguínea (VDRL y FTA-abs) condujo a la práctica de una punción lumbar y serología del líquido cefalorraquídeo (LCR) ante la sospecha de neurosífilis. El VDRL resultó positivo en el LCR a títulos de 1/1.024; así mismo se apreciaron aumento de la celularidad de predominio mononuclear, glucosa normal y proteinorraquia. En ese momento se estableció el diagnóstico etiológico del cuadro y se instauró tratamiento antibiótico específico con penicilina G (24 millones de U/día de bencilpenicilina i.v. durante dos semanas). </p><p class="elsevierStylePara"> Tras el tratamiento antibiótico, los títulos de VDRL en plasma se redujeron, y el paciente fue dado de alta. La sintomatología descrita remitió lentamente, y a los tres meses del alta está asintomático sin ningún tratamiento antidepresivo. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara"> Si bien es cierto que los casos de trastorno mental de etiología luética son cada vez menos frecuentes en comparación con los registrados en el siglo pasado, siguen existiendo en la actualidad, aunque con manifestaciones clínicas atípicas y psicopatológicamente abigarradas. En este caso el cuadro clínico correspondía a una depresión mayor con ideas delirantes de predominio somático (síndrome de Cotard), que había sido valorado previamente desde el punto de vista orgánico sin realizar serología luética, lo que indujo al principio a errores diagnósticos. </p><p class="elsevierStylePara"> Las importantes modificaciones en las manifestaciones clínicas de la neurosífilis tras la introducción de la penicilina hacen aconsejable que, ante cualquier trastorno mental atípico o abigarrado, se proceda a la realización sistemática de pruebas serológicas en sangre y LCR para detectar la infección luética, aparezcan o no síntomas neurológicos (en este caso, ataxia e incontinencia urinaria) asociados. Esto evitaría errores diagnósticos y permitiría la instauración de un tratamiento precoz, eficaz y específico con penicilina<span class="elsevierStyleSup">4</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Teniendo en cuenta que la neurolúes aparece con mucha frecuencia asociada a la infección por el VIH y que, como el <span class="elsevierStyleItalic">treponema pallidum,</span> el virus del sida es altamente neurotropo y capaz de originar múltiples síndromes psiquiátricos (en ocasiones también de características atípicas), sería aconsejable solicitar de forma conjunta las pruebas serológicas para ambos agentes infecciosos, con lo que se evitarían errores diagnósticos como el del caso presentado. </p>" "tienePdf" => false "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec226438" "palabras" => array:3 [ 0 => "Síndrome de Cotard" 1 => "Neurosífilis" 2 => "Penicilina" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec226439" "palabras" => array:3 [ 0 => "Cotard syndrome" 1 => "Neurosyphilis" 2 => "Penicillin" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Se presenta el caso de un paciente varón de 59 años de edad ingresado en la unidad de psiquiatría del Hospital General de Elche por presentar clínica consistente en mutismo, inhibición psicomotriz e ideas delirantes somáticas, de ruina y de perjuicio, que inicialmente fue diagnosticado de síndrome de Cotard y más tarde, después de realizar pruebas serológicas luéticas, de neurosífilis. En una primera valoración orgánica del paciente se omitió esta serología, lo que condujo a este error diagnóstico. Se comenta la importancia de solicitar de forma sistemática las pruebas serológicas luéticas ante trastornos mentales atípicos o con sintomatología abigarrada, cursen o no con manifestaciones neurológicas. Esto permitiría la instauración de tratamientos específicos con penicilina en los casos de neurosífilis que, como el presentado, responderían favorablemente. La mayor relevancia y prevalencia de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana sobre la infección sifilítica conducen al infradiagnóstico de la neurosífilis por la omisión de la serología pertinente por parte de los clínicos. 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The great relevance and prevalence of HIV infection over syphilis infection may lead to underdiagnosis of neurosyphilis due to the omission of pertinent serologic tests. " ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Neurosyphilis and schizophrenia." 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Información del artículo
ISSN: 11345934Idioma original: Español
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