Trastornos de personalidad y depresión. Referencia concreta a la distimia

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Ya Kraepelin propuso en 1921 la noción de temperamento depresivo, que consideró una forma atenuada de la psicosis maníaco-depresiva (PMD). Según Kraepelin, un 12% de PMD presenta características premórbidas de este peculiar temperamento, caracterizado por tendencia a la tristeza, pesadumbre, abatimiento y desesperación, así como por seriedad, tendencia a la culpa, a los autorreproches y a la falta de autoestima y confianza. Posteriormente, Kretschmer (1925) describe un tipo depresivo similar en relación con el conjunto nosológico de los tipos constitucionales, en concreto al hábito pícnico, y Tellembach (1961) se refiere al tipo melancólico para delimitar un estilo de personalidad premelancólico que gira en torno al orden, al afán de orden exactamente, y se caracteriza por sobriedad, escrupulosidad moral, pulcritud y sentido del deber. Por la misma época, Kurt Schneider (1945) propone un tipo de personalidad depresiva similar al descrito por Kraepelin, Kretschner y Tellembach (pasividad y escasa asertividad, pesimismo, tendencia a la autocrítica y a los autorreproches, escepticismo, hipercrítico, conciencia estricta y autodisciplina, tendencia a las rumiaciones y la inquietud, preocupación por la insuficiencia y los acontecimientos negativos). Sin embargo, la posición de Schneider es diferente de la de los otros clásicos, ya que la personalidad depresiva que describe está vinculada a los trastornos de personalidad más que a los afectivos, considerando que la psicopatía depresiva constitucional corresponde a una organización psicopatológica que resulta de la combinación de factores hereditarios e influencias ambientales precoces. Por su parte, la teoría psicoanalítica (Abraham, Berliner, Kahn) describe un carácter depresivo similar al propuesto por los psiquiatras centroeuropeos, pero haciendo hincapié en la estructura del carácter y señalando el papel de los factores del desarrollo y los trastornos de las relaciones objetales precoces. En concreto Kernberg4 ha descrito un trastorno de personalidad masoquista-depresivo, que se caracteriza por excesiva seriedad, responsabilidad, sentido del deber, falta de humor, autocrítica excesiva con uno mismo y con los demás, dependencia, culpa exagerada y agresividad inhibida. En las últimas dos décadas se han propuesto tipos de personalidad determinados que se asocian a trastornos afectivos específicos, cuyos factores etiológicos son diferentes. Así, Winokur5 ha identificado el trastorno del espectro depresivo, en el que la depresión es secundaria a trastornos de personalidad y a una historia familiar cargada de alcoholismo y sociopatía. Así mismo Liebowitz y Klein6 han descrito la disforia histeroide, relacionada con la personalidad histérica y una elevada reactividad emocional, vinculada a déficit biológicos (feniletilamina) que se descompensa ante circunstancias traumáticas de tipo sentimental. Por su parte, Akiskal7,8 propuso el término de distimia subafectiva para referirse a un subtipo de depresión crónica, melancolías atenuadas de base biológica, cuyos rasgos de personalidad, centrados en la obsesividad y los rasgos "schneiderianos", contrastan con el histrionismo, la antisociabilidad, la dependencia y los rasgos límite que caracterizan al espectro caracterial, otro tipo de depresión crónica similar al descrito por Winokur en su trastorno del espectro depresivo. Posteriormente Akiskal9 ha ampliado su concepto de enfermedad subafectiva a otros trastornos, como el límite o borderline que, cercanos a la ciclotimia y a los bipolares II, representan disregulaciones biológicas que se estructuran en las fases de maduración del sujeto. A través de estos breves apuntes históricos se comprenden las numerosas preguntas e interrogantes que surgen de la relación personalidad-trastornos afectivos, como la vinculación directa o independencia de ambos, la naturaleza biológica o psicológica de tal vinculación, si es que existe, la relación de la personalidad depresiva con los trastornos de personalidad o los afectivos, la existencia de un solo tipo de personalidad depresiva o de varios ligados a diferentes subtipos de depresión y otras cuestiones que trataremos en los apartados siguientes. DEPRESIÓN Y PERSONALIDAD Diversos autores han tratado de las diferentes relaciones posibles entre personalidad y depresión10-12, algunos haciendo referencia explícita a distimia y personalidad10. Las opciones son las siguientes: Teoría de la predisposición Defiende un modelo de vulnerabilidad en relación con determinadas características de la personalidad que predisponen a la depresión, que en este caso sería secundaria a un trastorno primario del carácter. Esta sugestiva propuesta ha tenido considerable éxito, ya que facilita explicaciones etiológicas de la depresión y permite imbricación de factores personales y ambientales. Las posiciones psicoanalíticas de Abraham (1911), respecto a los rasgos del carácter anal, y de Kernberg4 sobre el masoquismo, así como el tipo melancólico de Tellembach13, son paradigmas de esta posición. Sin embargo, se cuestiona si un solo tipo de personalidad sería el germen de cualquier depresión o si, por el contrario, existe una heterogeneidad, de forma que cada subtipo de depresión tendría como base un trastorno de personalidad distinto. También plantea la posibilidad de que algunos trastornos depresivos fueran secundarios a determinadas alteraciones de la personalidad y otros no. Las mencionadas tipologías de Winokur, Klein y Akiskal irían en este sentido, al considerar que ciertas depresiones caracterológicas subyacen en personalidades con rasgos sociopáticos o histéricos, mientras que otras se deben a factores biológicos más que caracterológicos. Por nuestra parte14, hemos estudiado el perfil de personalidad en 77 melancólicos recuperados con el 16 PF y no hemos encontrado rasgos diferentes de los sujetos normales, ni diferencias entre delirantes y no delirantes, si bien se aprecia un perfil caracterizado por minuciosidad, tendencia a actuar según las normas sociales, miedo a cometer errores y al cambio, y neuroticismo medio, que tiende a incrementarse con el número de episodios. Por tanto, en el subtipo de depresivos melancólicos no se aprecia un trastorno de la personalidad, aunque el perfil general nos recuerda a la personalidad melancólica de Tellembach. El reciente trabajo de Hecht et al15 concuerda también con nuestros resultados, ya que concluye que el tipus melancholicus parece ser un factor de riesgo para la depresión melancólica, si bien este estilo de personalidad sólo se detecta entre el 40 y el 75% de pacientes endógenos16 y no se constata en todos los trabajos17. Por otra parte, el tipo melancólico parece más ligado a depresiones unipolares endógenas y bipolares II que a bipolares I, relacionados más bien con el tipo maníaco18. Otra cuestión es el tipo de personalidad que estaría en la base del trastorno afectivo. Ya hemos mencionado los rasgos que los autores clásicos atribuyen a la personalidad depresiva. Introversión, abulia, sintonía, sociabilidad, pesimismo, escepticismo, dependencia, pasividad, obsesividad, hipercrítica, baja autoestima, dudas, infelicidad y amargura son algunos de los rasgos citados en relación con la personalidad depresiva. Una revisión de Akiskal19 concluye que la única evidencia respecto a la personalidad de las depresiones primarias no bipolares es la introversión. Así pues, la introversión moderada y el normal o elevado neuroticismo son los rasgos más consistentes, así como la dependencia interpersonal señalada por el Collaborative Depression Study del NIMH20. La estabilidad de alguno de estos rasgos premórbidos (neuroticismo especialmente) está acreditada y refleja una vulnerabilidad estable, muchas veces condicionada familiarmente21-23, aunque sigue sin aclararse si son factores de riesgo para la depresión o formas atenuadas de ésta21. Ciertamente, algunos rasgos de personalidad e incluso de tipo de personalidad son más estables que otros. Neuroticismo, introversión, sensibilidad interpersonal, evitación del daño se mencionan, entre otros, como factores que guardan cierta estabilidad, aunque deben ser interpretados con cautela24. Por otra parte, los temperamentos hipertímico, depresivo, y especialmente el ciclotímico, parecen gozar de una considerable estabilidad25,26. Es interesante, así mismo, que tras abandonar la personalidad depresiva como un subtipo de trastorno de personalidad en el DSM-III y DSM-III-R, la psiquiatría americana se plantea, en el contexto del Estudio de Campo del IV27, el análisis de la personalidad depresiva y la distimia, delimitando criterios para el diagnóstico de aquélla, de forma que se requiere que se cumplan cinco de los siguientes 7 ítems: a) humor habitual dominado por el abatimiento, la tristeza, la infelicidad y el pesimismo; b) sentimiento de inadecuación, escasa valía y baja autoimagen; c) hipercrítica y autopunición; d) tendencia a la preocupación; e) juicios negativos y críticos hacia uno mismo y los otros; f) pesimismo, y g) tendencia a la culpa y al remordimiento. Como puede observarse, la personalidad depresiva del DSM-IV está compuesta por rasgos clásicos y otros que proceden de las teorías psicoanalíticas sobre el masoquismo. En estos momentos existen, según algunos autores, datos sólidos que justifican la validez de la personalidad depresiva28, por lo que no es de extrañar que en las próximas ediciones del DSM sea rehabilitado este subtipo de personalidad. Sin embargo, el tema del trastorno de personalidad depresiva (TPD) está suscitando una interesante polémica. Recientemente Ryder y Bagby29 han expuesto importantes y graves objeciones a la introducción de la personalidad depresiva en el contexto del eje II, basándose en tres cuestiones básicas: a) existe un amplio solapamiento conceptual de la personalidad depresiva con otros trastornos del eje I y II; b) el solapamiento empírico de la personalidad depresiva con otros trastornos del eje I y II es, así mismo, amplia, y c) no existe una clara diferenciación con el temperamento normal. Respecto al primer punto (solapamiento conceptual) Ryder y Bagby29 aluden a que varios trastornos del eje II (personalidad dependiente, obsesiva, evitativa y borderline) se solapan conceptualmente con la personalidad depresiva, así como con la distimia, cuyo inicio, curso, síntomas y grado de disfunción se imbrican con ella. En concreto, respecto a la sintomatología señalan que es posible ser diagnosticado de distimia sin cumplir criterios de TPD, pero imposible lo contrario, ser diagnosticado de TPD sin cumplir criterios de distimia. El solapamiento empírico del TPD también es notable según Ryder y Bagby29, ya que otros trastornos del eje II (personalidad borderline y un 50% del cluster C) se solapan con el TPD, y este trastorno de personalidad tiene más comorbilidad con otros trastornos del eje II que en los sujetos sin TPD. Así mismo, señalan la frecuente comorbilidad TPD-distimia, que alcanza el 49% según la media de 6 estudios (rango, 35-80%), lo que indica la elevada probabilidad de que sujetos con TPD cumplan criterios de distimia y viceversa. Finalmente, Ryder y Bagby29 indican que no está bien establecido si el TPD es un trastorno mental o simplemente un tipo de carácter no patológico. Las duras críticas de Ryder y Bagby29 han sido contestadas, apoyadas o matizadas por varios autores30-33, lo que indica la polémica que provoca el tema. Teoría de la complicación Los trastornos o rasgos peculiares de la personalidad son consecuencia, no causa, de la depresión. Este tipo de personalidad posdepresiva se ha descrito como caracterizada por una variedad de rasgos (dependencia, hostilidad, labilidad, impulsividad, manipulación, rigidez, baja autoestima, pesimismo, aislamiento social, ideas sensitivas de referencia), y en concreto Akiskal y Haykal34 han señalado unas características típicas de las depresiones residuales: trastornos vegetativos (del sueño, algias, etc.), disminución de la alegría de vivir (anhedonía y desorientación laboral), abuso de sustancias, abulia, irritabilidad, conflictos de pareja y cambios en la personalidad previa. Ciertamente es difícil de aclarar si estos aspectos son verdaderos cambios en la personalidad o corresponden a síntomas de una depresión no resuelta, a la vez que se plantea si son cambios transitorios o corresponden a auténticas secuelas crónicas. No es de extrañar que los resultados de la investigación en este punto sean contradictorios. En efecto, algunos autores han constatado normalización en determinados aspectos, como el neuroticismo o la dependencia, tras el episodio35, mientras que otros aprecian déficit como la introversión, la dependencia, la inseguridad o la rigidez, que se mantienen tras la recuperación clínica36. Son significativos, sin embargo, los resultados del Collaborative Depression Study del NIMH37, ya que tras 6 años de seguimiento a una importante población de depresivos no se apreciaron cambios significativos en la personalidad. Nuevamente en este punto adquiere importancia la cuestión del subtipo de depresión, ya que cabe preguntarse si la existencia de una personalidad posdepresiva es posible en cualquier depresión o tan sólo en ciertas depresiones. En este sentido, recordamos que existe cierto consenso respecto a que los trastornos de personalidad son menos frecuentes entre las depresiones melancólicas que entre los depresivos no melancólicos. Cabe, pues, conjeturar que la melancolía, como enfermedad episódica, no afecta a la personalidad (nuestro trabajo antes mencionado así lo confirma), mientras que las distimias, por su cronicidad y perturbación de todas las esferas (personal, familiar, social), pueden provocar cambios de la personalidad en sujetos que ya presentaban aspectos patológicos (neuroticismo, introversión, dependencia, etc.). Los rasgos antes mencionados respecto a las depresiones residuales de Akiskal y Haykal34 corresponden, en nuestra opinión, más a lo que se observa en depresiones crónicas caracteriológicas que en las melancolías. Teoría del espectro Contempla la posibilidad de que exista una relación dimensional entre el temperamento/constitución y el trastorno afectivo. De esta forma, el trastorno de personalidad premórbido correspondería a una manifestación subclínica de la enfermedad depresiva. De hecho, investigaciones recientes23 apuntan a que el temperamento y la psicopatología están asociados a lo largo de la vida, pero influidos por factores familiares. Las citadas posiciones de Kraepelin y Kretschner estarían en esta línea de pensamiento. Es significativo que las 4 variantes de personalidad asociadas a la PMD por Kraepelin (tipo hipertímico o maníaco asociado a manía unipolar; tipo ciclotímico asociado a pacientes bipolares; tipo irritable asociado a depresión atípica, y tipo depresivo asociado a depresión unipolar típica) han sido confirmadas recientemente en los estudios de Cloninger et al38, que utilizan el Temperament and Character Inventory como instrumento de medida. También las más recientes teorías de Akiskal et al39 respecto a la distimia subafectiva y las depresiones caracteriales, cuyas diferencias son notables, se insertan en esta línea de pensamiento. En ambas se observa un tipo peculiar de personalidad de base que, sin solución de continuidad, enlaza con la depresión (personalidad schneideriana en las distimias subafectivas y cluster B y otros en las depresiones caracteriales). Ciertamente, Akiskal es el autor más actual que ha defendido un modelo de continuum en el que el temperamento depresivo, que presenta rasgos subafectivos, enlaza sin solución de continuidad con la depresión breve recurrente, la distimia, los episodios depresivos y la personalidad posdepresiva40, hasta conectar en algunos casos con los trastornos límites9 y en otros con los trastornos bipolares41,42. De cualquier forma, el modelo de continuum es atractivo, pero está pendiente de una demostración fehaciente, ya que no es tan evidente que la personalidad o el temperamento sean manifestaciones subclínicas de la enfermedad depresiva. También precisa de demostración científica la posibilidad de que este modelo sea aplicable a todos los cuadros afectivos o tan sólo a algunos, ya que, si bien en las distimias se aprecia un hilo conductor que lleva a trastornos de personalidad previos, en otros trastornos afectivos (melancolías, bipolares) la conexión no es tan evidente, a excepción de la ciclotimia, que ha pasado de ser considerada un trastorno de la personalidad a incluirse en el contexto de los trastornos bipolares. Hipótesis del coefecto Plantea la posibilidad de que la depresión y la personalidad tengan una causa común; por ejemplo, los traumas afectivos de la infancia o la separación infantil. Tal hipótesis, por el momento, no ha podido ser demostrada, ya que tales acontecimientos traumáticos pueden detectarse en una pluralidad de afecciones psiquiátricas (ansiedad, histeria, personalidades psicopáticas) y no específicamente en la depresión. Hipótesis de la modificación patoplástica Defiende que la personalidad influye patoplásticamente en la depresión del trastorno afectivo43. De esta forma, los rasgos de carácter pueden condicionar las manifestaciones clínicas del cuadro e influir en la respuesta terapéutica. Ciertamente no es una propuesta descabellada, ya que la impronta de la personalidad se advierte en toda enfermedad médica, y no es extraño que cada enfermo manifieste su dolencia desde los rasgos más personales que lo caracterizan. Por esta razón, algunos cuadros melancólicos pueden quedar difuminados por rasgos previos, como la irritabilidad o la hostilidad, que confieren un aspecto clínico poco típico (ansiedad, irritabilidad, etc.), aunque en ocasiones ocurre todo lo contrario y el paciente previamente agresivo se torna menos hostil como producto de la hipotonía general que le confiere la depresión. Por otra parte, es cierto que la respuesta terapéutica se resiente si existe un trastorno previo de la personalidad y especialmente un elevado neuroticismo44-47. No obstante, queda por precisar si la variable trastorno de personalidad o elevado neuroticismo tiene importancia en la respuesta terapéutica de cualquier tipo de depresión o sólo en algunos subtipos. En este sentido, nos parecen particularmente interesantes los resultados del trabajo de Stuart et al48, sobre una muestra de 53 depresivos unipolares endógenos, ya que no constatan diferencias en la respuesta terapéutica entre los que presentan trastornos de personalidad y los que no los tienen. Creemos, en la línea de los resultados de Heerlein et al49, que la variable neuroticismo, y en general trastorno de personalidad, pudiera estar más relacionada con la respuesta terapéutica de las depresiones no endógenas que de las depresiones melancólicas, cuyo sustrato es fundamentalmente biológico y que tienen menor neuroticismo y menos trastornos de personalidad que las depresiones no melancólicas50,51, si bien este dato no siempre se ha confirmado plenamente16. En esta línea, Parker et al52 han constatado, en una muestra de 245 depresiones mayores no psicóticas, que los pacientes no melancólicos tienen más trastornos de personalidad (evitativa, esquizoide y cluster C, en general) que los enfermos melancólicos. En el mismo sentido, se ha demostrado que la distimia está asociada con una comorbilidad más elevada de trastornos de personalidad que las depresiones mayores (entre las que se incluyen las melancolías)53. De cualquier forma, la hipótesis de la modificación patoplástica no es excluyente de otras que estamos planteando. Hipótesis ortogonal Sugiere que depresión y trastornos de personalidad son entidades independientes, si bien por su frecuencia y tipo de población afectada tienden a ser diagnosticadas en los mismos pacientes54. Hipótesis de la heterogeneidad Postula que variables geneticoconstitucionales pueden imbricarse y generar diferentes tipos de depresión o personalidad, dando lugar a variadas tipologías de trastornos12. Lo cierto es que no existe ninguna evidencia absoluta respecto a la certeza de estas hipótesis, si bien algunas son más verosímiles que otras. Ciertamente, la teoría de la predisposición es factible en el caso de las depresiones no melancólicas, de forma que los trastornos de personalidad favorecen la eclosión de estados depresivos, como veremos en el caso de la distimia. Así mismo, la teoría de la complicación sólo es aceptable en el caso de depresiones crónicas, rara vez melancólicas, en las que la enfermedad deteriora progresivamente la personalidad y puede producir ciertos cambios en determinados rasgos de la misma (introversión, retracción social, etc.). La teoría del espectro es sugestiva, especialmente para cuadros que, como las melancolías o los trastornos bipolares, tienen una base biológica. De hecho, la ciclotimia ya se ha reconocido como un estado prebipolar que, sin solución de continuidad, enlaza con el trastorno bipolar. Es posible, así mismo, que las distimias subafectivas descritas por Akiskal correspondan a estadios subclínicos de una melancolía. Sin embargo, no en todos los pacientes unipolares endógenos (melancólicos) se aprecia la base de personalidad schneideriana que defiende Akiskal, por lo que es difícil establecer la verdad o falsedad del supuesto continuum. Por otra parte, el modelo de Akiskal sobre la dimensionalidad, que se extiende desde el temperamento subafectivo hasta el trastorno bipolar o el trastorno límite, pasando por la depresión breve recurrente, la distimia y el trastorno depresivo mayor, es cuestionable y no ha sido demostrado experimentalmente. Así mismo, es aceptable la modificación patoplástica que la personalidad ejerce sobre la clínica, pero no invalida el resto de hipótesis. Por último, la hipótesis de la heterogeneidad tiene aspectos interesantes, ya que la imbricación de elementos biológicos y psicosociales es factible en el caso de la personalidad, generando diferentes tipologías, pero en el caso de la depresión es más discutible que ambos parámetros se entremezclen y originen variados tipos de depresión, ya que no apreciamos en la práctica clínica tal diversidad de subtipos. Así pues, la interacción de variables biológicas y psicosociales es posible, pero no para ocasionar un sinfín de posibilidades clínicas, ni con un peso específico idéntico de ambas variables en todas las depresiones. Obviamente el problema de la relación personalidad-depresión no está resuelto, en parte por dificultades en la investigación sobre el tema10: a) dificultad para diferenciar estado y rasgo, ya que sólo cuando remite completamente la depresión podemos aceptar que lo que se miden son rasgos de personalidad; b) heterogeneidad de la depresión, pues tal como hemos apuntado es posible que existan diferentes subtipos depresivos (melancólico, psicótico, neurótico, etc.), cada uno con peculiaridades propias; c) momento de la evaluación, pues es probable que la personalidad medida en los estadios tempranos de la depresión sea diferente de cuando se estudia en estadios avanzados o crónicos; d) comorbilidad, puesto que no es igual una depresión pura que aquella que se presenta en conjunción con otros trastornos (ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo [TOC], histeria, etc.); e) instrumentos de medida, que pueden condicionar los resultados, y f) otras variables (edad, sexo, situación socioeconómica, raza, etc.), DISTIMIA Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD La distimia se consideró en el DSM-III un trastorno afectivo independiente de los trastornos de personalidad, si bien se acepta que en su condición de trastorno crónico presenta elevada comorbilidad con la alteración del carácter55,56. Las posibles relaciones de la distimia con los trastornos de personalidad han sido sintetizados por diferentes autores57,58: a) trastornos independientes; b) los trastornos de personalidad son secundarios a la distimia; c) determinados trastornos de personalidad predisponen a la distimia; d) distimia y trastorno de personalidad tienen un origen etiopatogénico común; e) la distimia es un trastorno de personalidad, y f) la distimia es un trastorno heterogéneo en el que algunos subgrupos se vinculan a los trastornos de personalidad y otros no. De alguna manera, estas posibles relaciones ya han sido analizadas previamente en el contexto de la relación personalidad-depresión. Queremos subrayar aquí algunos puntos específicos de interés. Concretamente, no parece que ambos trastornos (de personalidad y distimia) sean independientes, a juzgar por la elevada comorbilidad que se observa entre ellos. En los trabajos más recientes, la frecuencia de trastornos de personalidad en la distimia oscila entre el 5827 y el 85%59, en cualquier caso cifras muy elevadas y mucho más importantes en la distimia que en la depresión mayor60. Así mismo, los familiares de distímicos tienen más frecuentemente trastornos de personalidad que los familiares de pacientes con depresión mayor, según se desprende del trabajo de Klein et al61. No parece, por otra parte, que los trastornos de personalidad sean secundarios a la distimia, sino todo lo contrario. La posibilidad de que trastorno de personalidad y distimia tengan un nexo común que avale el espectro defendido por Akiskal ya se ha analizado. De cualquier forma, la vinculación puede no ser necesariamente genética y deberse a causas psicológicas. Así mismo, la posibilidad de que la distimia sea un trastorno de personalidad requiere matizaciones. Por una parte, la heterogeneidad de la distimia plantea si sólo un tipo de personalidad es equivalente a distimia o son varias las modalidades de trastorno de personalidad que se identifican con esta afección. En este sentido, son interesantes las diferencias que Phillips et al62 proponen respecto a la personalidad depresiva y la distimia: a) la personalidad depresiva tiene un inicio temprano, que no siempre se observa en la distimia; b) la personalidad depresiva tiene un carácter de rasgo (estable, duradero y resistente al cambio), mientras que en la distimia se observan fluctuaciones y variaciones clínicas en relación con circunstancias ambientales y con manipulaciones terapéuticas; c) los cambios en la personalidad depresiva inducidos por medicación son lentos o inexistentes, sin que se produzcan variaciones radicales del sujeto en determinadas áreas (relación interpersonal, cognición, autovaloración, etc.), en tanto que en la distimia los cambios pueden ser rápidos y llamativos si la respuesta terapéutica es positiva, y d) el núcleo de la personalidad depresiva es primordialmente cognitivo, mientras que el de la distimia es afectivo y somático. A través de estas precisiones de Phillips et al es insostenible que trastorno de personalidad depresiva y distimia representen la misma entidad. Trabajos experimentales confirman la diferencia entre ambas, que por tanto no pueden considerarse sinónimos28. A mayor abundamiento, en el DSM-IV Field Trial27 se estudiaron 524 sujetos, de los cuales 354 (68%) cumplían criterios de depresión mayor y 190 (36%) de distimia (con o sin depresión mayor). Ciento diecisiete pacientes cumplían criterios de depresión mayor y distimia. El 41% de la muestra (214 sujetos) cumplían criterios DSM-IV de trastorno de personalidad depresiva. Lo interesante es que, si bien el solapamiento entre personalidad depresiva y distimia fue importante (58%), la asociación no fue total, ya que el 42% de distímicos no cumplían criterios de personalidad depresiva y, por el contrario, de los 214 sujetos con personalidad depresiva 114 (49%) no cumplían criterios de distimia. Estos resultados coinciden con los aportados por Klein63, respecto a que el 51% de pacientes con personalidad depresiva (criterios de Schneider modificados por Akiskal) no cumplen criterios de distimia. Todos estos datos indican que personalidad depresiva y distimia son trastornos independientes, de lo que se desprende que gran parte de las alteraciones de personalidad no pueden referirse a trastornos de la afectividad, si bien la elevada comorbilidad (alrededor del 50%) plantea la posibilidad de factores etiopatogénicos comunes (neuroticismo e introversión) o de estadios sucesivos, en los que el trastorno de personalidad depresiva inicial favorezca la aparición posterior de la distimia. Un dato que igualmente avala la independencia de los trastornos de personalidad y la distimia es que determinados rasgos de personalidad (elevado neuroticismo, introversión) persisten después de la recuperación clínica de la distimia, como se demostró en el importante Collaborative Programme del NIMH57. Sin embargo, cabe plantearse también si otros estilos de personalidad (borderline y masoquista) podrían ser identificados como distimia. Tampoco esta posibilidad parece verosímil, pues varios de los puntos diferenciales aplicados por Phillips et al a la personalidad depresiva son también válidos para diferenciar la distimia, como trastorno afectivo, de cualquier trastorno de personalidad. Gran parte de la problemática en el análisis de la relación de la distimia y los trastornos de personalidad surge de la ambigüedad nosológica del concepto mismo de distimia, que ya hemos tratado en otra publicación64. Es significativo que el ambicioso Estudio de Campo sobre Distimia señaló, entre sus conclusiones, que existía inespecificidad y falta de delimitación entre distimia y trastorno depresivo mayor, así como escasa claridad sobre la relación de la distimia y los trastornos de personalidad65. De hecho, la comorbilidad de la distimia en general es muy elevada, y la frecuencia de asociación con uno o más diagnósticos se sitúa, como mínimo, en el 65%. Con la depresión mayor en concreto, la frecuencia de comorbilidad es importante, hasta el punto de que las diferencias entre ambos trastornos se sitúan más en el plano de la intensidad y duración del cuadro que en términos de diferente naturaleza etiopatogénica. Las conclusiones de Kocsis et al66 al estudiar la relación distimia-TDM van en la misma línea al señalar que: a) cuando se hace un diagnóstico de TDM es de esperar que un 30% tenga antecedentes de distimia; b) cuando el diagnóstico es de distimia, es probable que la mayoría cumpla criterios de TDM, y c) la mayoría de pacientes diagnosticados de distimia cumplen más criterios diagnósticos del eje I que otros individuos con trastornos psiquiátricos ambulatorios. En otra publicación64 ya señalamos nuestra opinión respecto a que las diferencias entre TDM y distimia sólo se aprecian cuando se comparan muestras puras, como se constató en el trabajo de Keller et al27. Al purificar las muestras y eliminar a los pacientes comórbidos con TDM y distimia, el TDM queda constituido fundamentalmente por enfermos melancólicos, que son los que propiamente permiten la discriminación respecto la distimia. Así pues, la distimia es una categoría ambigua y heterogénea constituida por una variada gama de trastornos, lo que dificulta cualquier estudio que intente esclarecer un problema a ella referido. En el tema que nos ocupa es difícil extraer conclusiones de la relación de la distimia con los trastornos de personalidad. Cabe, sin embargo, esbozar algunas consideraciones si partimos de que en el seno de la distimia, como trastorno afectivo crónico de 2 o más años de duración, pueden confluir diferentes enfermedades afectivas. En primer lugar, los trastornos de personalidad en general y algunos en particular (personalidad depresiva y cluster B) propician, por su propia constitución, la emergencia de disforias depresivas que pueden cronificarse. Por otra parte, no es irrazonable aceptar la existencia de un subgrupo de trastornos crónicos que, como las distimias subafectivas de Akiskal, tengan una naturaleza constitucional-biológica y una personalidad normal o cercana al tipo depresivo. En tercer lugar, las distimias que proceden de circunstancias psicosociales adversas o son secundarias a enfermedades médicas graves, crónicas e incapacitantes pueden corresponder a variados estilos de personalidad y, en este caso, es posible que los cambios en la personalidad se produzcan secundariamente a un trastorno distímico crónico. Por último, en los trastornos afectivos que proceden de melancolías residuales, que se han cronificado por un tratamiento incorrecto o la gravedad del cuadro, la personalidad es normal o depresiva. " "tienePdf" => false "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:66 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Les dysthymies: un modèle d'etude des liens entre trait et état psychopatholoyique? L'Encephale 1994; 20: 563-569." 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Trastornos de personalidad y depresión. Referencia concreta a la distimia

Personality disorders and depression with special reference to dysthymia

J. Vallejoa, G. Vallejoa

a Servicio de Psiquiatría. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

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Ya Kraepelin propuso en 1921 la noci&#243;n de temperamento depresivo&#44; que consider&#243; una forma atenuada de la psicosis man&#237;aco-depresiva &#40;PMD&#41;&#46; Seg&#250;n Kraepelin&#44; un 12&#37; de PMD presenta caracter&#237;sticas prem&#243;rbidas de este peculiar temperamento&#44; caracterizado por tendencia a la tristeza&#44; pesadumbre&#44; abatimiento y desesperaci&#243;n&#44; as&#237; como por seriedad&#44; tendencia a la culpa&#44; a los autorreproches y a la falta de autoestima y confianza&#46; Posteriormente&#44; Kretschmer &#40;1925&#41; describe un tipo depresivo similar en relaci&#243;n con el conjunto nosol&#243;gico de los tipos constitucionales&#44; en concreto al h&#225;bito p&#237;cnico&#44; y Tellembach &#40;1961&#41; se refiere al tipo melanc&#243;lico para delimitar un estilo de personalidad premelanc&#243;lico que gira en torno al orden&#44; al af&#225;n de orden exactamente&#44; y se caracteriza por sobriedad&#44; escrupulosidad moral&#44; pulcritud y sentido del deber&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Por la misma &#233;poca&#44; Kurt Schneider &#40;1945&#41; propone un tipo de personalidad depresiva similar al descrito por Kraepelin&#44; Kretschner y Tellembach &#40;pasividad y escasa asertividad&#44; pesimismo&#44; tendencia a la autocr&#237;tica y a los autorreproches&#44; escepticismo&#44; hipercr&#237;tico&#44; conciencia estricta y autodisciplina&#44; tendencia a las rumiaciones y la inquietud&#44; preocupaci&#243;n por la insuficiencia y los acontecimientos negativos&#41;&#46; Sin embargo&#44; la posici&#243;n de Schneider es diferente de la de los otros cl&#225;sicos&#44; ya que la personalidad depresiva que describe est&#225; vinculada a los trastornos de personalidad m&#225;s que a los afectivos&#44; considerando que la psicopat&#237;a depresiva constitucional corresponde a una organizaci&#243;n psicopatol&#243;gica que resulta de la combinaci&#243;n de factores hereditarios e influencias ambientales precoces&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Por su parte&#44; la teor&#237;a psicoanal&#237;tica &#40;Abraham&#44; Berliner&#44; Kahn&#41; describe un car&#225;cter depresivo similar al propuesto por los psiquiatras centroeuropeos&#44; pero haciendo hincapi&#233; en la estructura del car&#225;cter y se&#241;alando el papel de los factores del desarrollo y los trastornos de las relaciones objetales precoces&#46; En concreto Kernberg<span class="elsevierStyleSup">4</span> ha descrito un trastorno de personalidad masoquista-depresivo&#44; que se caracteriza por excesiva seriedad&#44; responsabilidad&#44; sentido del deber&#44; falta de humor&#44; autocr&#237;tica excesiva con uno mismo y con los dem&#225;s&#44; dependencia&#44; culpa exagerada y agresividad inhibida&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> En las &#250;ltimas dos d&#233;cadas se han propuesto tipos de personalidad determinados que se asocian a trastornos afectivos espec&#237;ficos&#44; cuyos factores etiol&#243;gicos son diferentes&#46; As&#237;&#44; Winokur<span class="elsevierStyleSup">5</span> ha identificado el trastorno del espectro depresivo&#44; en el que la depresi&#243;n es secundaria a trastornos de personalidad y a una historia familiar cargada de alcoholismo y sociopat&#237;a&#46; As&#237; mismo Liebowitz y Klein<span class="elsevierStyleSup">6</span> han descrito la disforia histeroide&#44; relacionada con la personalidad hist&#233;rica y una elevada reactividad emocional&#44; vinculada a d&#233;ficit biol&#243;gicos &#40;feniletilamina&#41; que se descompensa ante circunstancias traum&#225;ticas de tipo sentimental&#46; Por su parte&#44; Akiskal<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span> propuso el t&#233;rmino de distimia subafectiva para referirse a un subtipo de depresi&#243;n cr&#243;nica&#44; melancol&#237;as atenuadas de base biol&#243;gica&#44; cuyos rasgos de personalidad&#44; centrados en la obsesividad y los rasgos &#34;schneiderianos&#34;&#44; contrastan con el histrionismo&#44; la antisociabilidad&#44; la dependencia y los rasgos l&#237;mite que caracterizan al espectro caracterial&#44; otro tipo de depresi&#243;n cr&#243;nica similar al descrito por Winokur en su trastorno del espectro depresivo&#46; Posteriormente Akiskal<span class="elsevierStyleSup">9</span> ha ampliado su concepto de enfermedad subafectiva a otros trastornos&#44; como el l&#237;mite o <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> que&#44; cercanos a la ciclotimia y a los bipolares II&#44; representan disregulaciones biol&#243;gicas que se estructuran en las fases de maduraci&#243;n del sujeto&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> A trav&#233;s de estos breves apuntes hist&#243;ricos se comprenden las numerosas preguntas e interrogantes que surgen de la relaci&#243;n personalidad-trastornos afectivos&#44; como la vinculaci&#243;n directa o independencia de ambos&#44; la naturaleza biol&#243;gica o psicol&#243;gica de tal vinculaci&#243;n&#44; si es que existe&#44; la relaci&#243;n de la personalidad depresiva con los trastornos de personalidad o los afectivos&#44; la existencia de un solo tipo de personalidad depresiva o de varios ligados a diferentes subtipos de depresi&#243;n y otras cuestiones que trataremos en los apartados siguientes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DEPRESI&#211;N Y PERSONALIDAD</span></p><p class="elsevierStylePara"> Diversos autores han tratado de las diferentes relaciones posibles entre personalidad y depresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>&#44; algunos haciendo referencia expl&#237;cita a distimia y personalidad<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Las opciones son las siguientes&#58; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Teor&#237;a de la predisposici&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> Defiende un modelo de vulnerabilidad en relaci&#243;n con determinadas caracter&#237;sticas de la personalidad que predisponen a la depresi&#243;n&#44; que en este caso ser&#237;a secundaria a un trastorno primario del car&#225;cter&#46; Esta sugestiva propuesta ha tenido considerable &#233;xito&#44; ya que facilita explicaciones etiol&#243;gicas de la depresi&#243;n y permite imbricaci&#243;n de factores personales y ambientales&#46; Las posiciones psicoanal&#237;ticas de Abraham &#40;1911&#41;&#44; respecto a los rasgos del car&#225;cter anal&#44; y de Kernberg<span class="elsevierStyleSup">4</span> sobre el masoquismo&#44; as&#237; como el tipo melanc&#243;lico de Tellembach<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; son paradigmas de esta posici&#243;n&#46; Sin embargo&#44; se cuestiona si un solo tipo de personalidad ser&#237;a el germen de cualquier depresi&#243;n o si&#44; por el contrario&#44; existe una heterogeneidad&#44; de forma que cada subtipo de depresi&#243;n tendr&#237;a como base un trastorno de personalidad distinto&#46; Tambi&#233;n plantea la posibilidad de que algunos trastornos depresivos fueran secundarios a determinadas alteraciones de la personalidad y otros no&#46; Las mencionadas tipolog&#237;as de Winokur&#44; Klein y Akiskal ir&#237;an en este sentido&#44; al considerar que ciertas depresiones caracterol&#243;gicas subyacen en personalidades con rasgos sociop&#225;ticos o hist&#233;ricos&#44; mientras que otras se deben a factores biol&#243;gicos m&#225;s que caracterol&#243;gicos&#46; Por nuestra parte<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; hemos estudiado el perfil de personalidad en 77 melanc&#243;licos recuperados con el 16 PF y no hemos encontrado rasgos diferentes de los sujetos normales&#44; ni diferencias entre delirantes y no delirantes&#44; si bien se aprecia un perfil caracterizado por minuciosidad&#44; tendencia a actuar seg&#250;n las normas sociales&#44; miedo a cometer errores y al cambio&#44; y neuroticismo medio&#44; que tiende a incrementarse con el n&#250;mero de episodios&#46; Por tanto&#44; en el subtipo de depresivos melanc&#243;licos no se aprecia un trastorno de la personalidad&#44; aunque el perfil general nos recuerda a la personalidad melanc&#243;lica de Tellembach&#46; El reciente trabajo de Hecht et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> concuerda tambi&#233;n con nuestros resultados&#44; ya que concluye que el <span class="elsevierStyleItalic">tipus melancholicus</span> parece ser un factor de riesgo para la depresi&#243;n melanc&#243;lica&#44; si bien este estilo de personalidad s&#243;lo se detecta entre el 40 y el 75&#37; de pacientes end&#243;genos<span class="elsevierStyleSup">16</span> y no se constata en todos los trabajos<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Por otra parte&#44; el tipo melanc&#243;lico parece m&#225;s ligado a depresiones unipolares end&#243;genas y bipolares II que a bipolares I&#44; relacionados m&#225;s bien con el tipo man&#237;aco<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Otra cuesti&#243;n es el tipo de personalidad que estar&#237;a en la base del trastorno afectivo&#46; Ya hemos mencionado los rasgos que los autores cl&#225;sicos atribuyen a la personalidad depresiva&#46; Introversi&#243;n&#44; abulia&#44; sinton&#237;a&#44; sociabilidad&#44; pesimismo&#44; escepticismo&#44; dependencia&#44; pasividad&#44; obsesividad&#44; hipercr&#237;tica&#44; baja autoestima&#44; dudas&#44; infelicidad y amargura son algunos de los rasgos citados en relaci&#243;n con la personalidad depresiva&#46; Una revisi&#243;n de Akiskal<span class="elsevierStyleSup">19</span> concluye que la &#250;nica evidencia respecto a la personalidad de las depresiones primarias no bipolares es la introversi&#243;n&#46; As&#237; pues&#44; la introversi&#243;n moderada y el normal o elevado neuroticismo son los rasgos m&#225;s consistentes&#44; as&#237; como la dependencia interpersonal se&#241;alada por el Collaborative Depression Study del NIMH<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; La estabilidad de alguno de estos rasgos prem&#243;rbidos &#40;neuroticismo especialmente&#41; est&#225; acreditada y refleja una vulnerabilidad estable&#44; muchas veces condicionada familiarmente<span class="elsevierStyleSup">21-23</span>&#44; aunque sigue sin aclararse si son factores de riesgo para la depresi&#243;n o formas atenuadas de &#233;sta<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Ciertamente&#44; algunos rasgos de personalidad e incluso de tipo de personalidad son m&#225;s estables que otros&#46; Neuroticismo&#44; introversi&#243;n&#44; sensibilidad interpersonal&#44; evitaci&#243;n del da&#241;o se mencionan&#44; entre otros&#44; como factores que guardan cierta estabilidad&#44; aunque deben ser interpretados con cautela<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Por otra parte&#44; los temperamentos hipert&#237;mico&#44; depresivo&#44; y especialmente el ciclot&#237;mico&#44; parecen gozar de una considerable estabilidad<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Es interesante&#44; as&#237; mismo&#44; que tras abandonar la personalidad depresiva como un subtipo de trastorno de personalidad en el DSM-III y DSM-III-R&#44; la psiquiatr&#237;a americana se plantea&#44; en el contexto del Estudio de Campo del IV<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; el an&#225;lisis de la personalidad depresiva y la distimia&#44; delimitando criterios para el diagn&#243;stico de aqu&#233;lla&#44; de forma que se requiere que se cumplan cinco de los siguientes 7 &#237;tems&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> humor habitual dominado por el abatimiento&#44; la tristeza&#44; la infelicidad y el pesimismo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> sentimiento de inadecuaci&#243;n&#44; escasa val&#237;a y baja autoimagen&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> hipercr&#237;tica y autopunici&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> tendencia a la preocupaci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> juicios negativos y cr&#237;ticos hacia uno mismo y los otros&#59; <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> pesimismo&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">g&#41;</span> tendencia a la culpa y al remordimiento&#46; Como puede observarse&#44; la personalidad depresiva del DSM-IV est&#225; compuesta por rasgos cl&#225;sicos y otros que proceden de las teor&#237;as psicoanal&#237;ticas sobre el masoquismo&#46; En estos momentos existen&#44; seg&#250;n algunos autores&#44; datos s&#243;lidos que justifican la validez de la personalidad depresiva<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; por lo que no es de extra&#241;ar que en las pr&#243;ximas ediciones del DSM sea rehabilitado este subtipo de personalidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Sin embargo&#44; el tema del trastorno de personalidad depresiva &#40;TPD&#41; est&#225; suscitando una interesante pol&#233;mica&#46; Recientemente Ryder y Bagby<span class="elsevierStyleSup">29</span> han expuesto importantes y graves objeciones a la introducci&#243;n de la personalidad depresiva en el contexto del eje II&#44; bas&#225;ndose en tres cuestiones b&#225;sicas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> existe un amplio solapamiento conceptual de la personalidad depresiva con otros trastornos del eje I y II&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> el solapamiento emp&#237;rico de la personalidad depresiva con otros trastornos del eje I y II es&#44; as&#237; mismo&#44; amplia&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> no existe una clara diferenciaci&#243;n con el temperamento normal&#46; Respecto al primer punto &#40;solapamiento conceptual&#41; Ryder y Bagby<span class="elsevierStyleSup">29</span> aluden a que varios trastornos del eje II &#40;personalidad dependiente&#44; obsesiva&#44; evitativa y <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span>&#41; se solapan conceptualmente con la personalidad depresiva&#44; as&#237; como con la distimia&#44; cuyo inicio&#44; curso&#44; s&#237;ntomas y grado de disfunci&#243;n se imbrican con ella&#46; En concreto&#44; respecto a la sintomatolog&#237;a se&#241;alan que es posible ser diagnosticado de distimia sin cumplir criterios de TPD&#44; pero imposible lo contrario&#44; ser diagnosticado de TPD sin cumplir criterios de distimia&#46; El solapamiento emp&#237;rico del TPD tambi&#233;n es notable seg&#250;n Ryder y Bagby<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; ya que otros trastornos del eje II &#40;personalidad <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> y un 50&#37; del <span class="elsevierStyleItalic">cluster</span> C&#41; se solapan con el TPD&#44; y este trastorno de personalidad tiene m&#225;s comorbilidad con otros trastornos del eje II que en los sujetos sin TPD&#46; As&#237; mismo&#44; se&#241;alan la frecuente comorbilidad TPD-distimia&#44; que alcanza el 49&#37; seg&#250;n la media de 6 estudios &#40;rango&#44; 35-80&#37;&#41;&#44; lo que indica la elevada probabilidad de que sujetos con TPD cumplan criterios de distimia y viceversa&#46; Finalmente&#44; Ryder y Bagby<span class="elsevierStyleSup">29</span> indican que no est&#225; bien establecido si el TPD es un trastorno mental o simplemente un tipo de car&#225;cter no patol&#243;gico&#46; Las duras cr&#237;ticas de Ryder y Bagby<span class="elsevierStyleSup">29</span> han sido contestadas&#44; apoyadas o matizadas por varios autores<span class="elsevierStyleSup">30-33</span>&#44; lo que indica la pol&#233;mica que provoca el tema&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Teor&#237;a de la complicaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los trastornos o rasgos peculiares de la personalidad son consecuencia&#44; no causa&#44; de la depresi&#243;n&#46; Este tipo de personalidad posdepresiva se ha descrito como caracterizada por una variedad de rasgos &#40;dependencia&#44; hostilidad&#44; labilidad&#44; impulsividad&#44; manipulaci&#243;n&#44; rigidez&#44; baja autoestima&#44; pesimismo&#44; aislamiento social&#44; ideas sensitivas de referencia&#41;&#44; y en concreto Akiskal y Haykal<span class="elsevierStyleSup">34</span> han se&#241;alado unas caracter&#237;sticas t&#237;picas de las depresiones residuales&#58; trastornos vegetativos &#40;del sue&#241;o&#44; algias&#44; etc&#46;&#41;&#44; disminuci&#243;n de la alegr&#237;a de vivir &#40;anhedon&#237;a y desorientaci&#243;n laboral&#41;&#44; abuso de sustancias&#44; abulia&#44; irritabilidad&#44; conflictos de pareja y cambios en la personalidad previa&#46; Ciertamente es dif&#237;cil de aclarar si estos aspectos son verdaderos cambios en la personalidad o corresponden a s&#237;ntomas de una depresi&#243;n no resuelta&#44; a la vez que se plantea si son cambios transitorios o corresponden a aut&#233;nticas secuelas cr&#243;nicas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> No es de extra&#241;ar que los resultados de la investigaci&#243;n en este punto sean contradictorios&#46; En efecto&#44; algunos autores han constatado normalizaci&#243;n en determinados aspectos&#44; como el neuroticismo o la dependencia&#44; tras el episodio<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; mientras que otros aprecian d&#233;ficit como la introversi&#243;n&#44; la dependencia&#44; la inseguridad o la rigidez&#44; que se mantienen tras la recuperaci&#243;n cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Son significativos&#44; sin embargo&#44; los resultados del Collaborative Depression Study del NIMH<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#44; ya que tras 6 a&#241;os de seguimiento a una importante poblaci&#243;n de depresivos no se apreciaron cambios significativos en la personalidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Nuevamente en este punto adquiere importancia la cuesti&#243;n del subtipo de depresi&#243;n&#44; ya que cabe preguntarse si la existencia de una personalidad posdepresiva es posible en cualquier depresi&#243;n o tan s&#243;lo en ciertas depresiones&#46; En este sentido&#44; recordamos que existe cierto consenso respecto a que los trastornos de personalidad son menos frecuentes entre las depresiones melanc&#243;licas que entre los depresivos no melanc&#243;licos&#46; Cabe&#44; pues&#44; conjeturar que la melancol&#237;a&#44; como enfermedad epis&#243;dica&#44; no afecta a la personalidad &#40;nuestro trabajo antes mencionado as&#237; lo confirma&#41;&#44; mientras que las distimias&#44; por su cronicidad y perturbaci&#243;n de todas las esferas &#40;personal&#44; familiar&#44; social&#41;&#44; pueden provocar cambios de la personalidad en sujetos que ya presentaban aspectos patol&#243;gicos &#40;neuroticismo&#44; introversi&#243;n&#44; dependencia&#44; etc&#46;&#41;&#46; Los rasgos antes mencionados respecto a las depresiones residuales de Akiskal y Haykal<span class="elsevierStyleSup">34</span> corresponden&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; m&#225;s a lo que se observa en depresiones cr&#243;nicas caracteriol&#243;gicas que en las melancol&#237;as&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Teor&#237;a del espectro</span></p><p class="elsevierStylePara"> Contempla la posibilidad de que exista una relaci&#243;n dimensional entre el temperamento&#47;constituci&#243;n y el trastorno afectivo&#46; De esta forma&#44; el trastorno de personalidad prem&#243;rbido corresponder&#237;a a una manifestaci&#243;n subcl&#237;nica de la enfermedad depresiva&#46; De hecho&#44; investigaciones recientes<span class="elsevierStyleSup">23</span> apuntan a que el temperamento y la psicopatolog&#237;a est&#225;n asociados a lo largo de la vida&#44; pero influidos por factores familiares&#46; Las citadas posiciones de Kraepelin y Kretschner estar&#237;an en esta l&#237;nea de pensamiento&#46; Es significativo que las 4 variantes de personalidad asociadas a la PMD por Kraepelin &#40;tipo hipert&#237;mico o man&#237;aco asociado a man&#237;a unipolar&#59; tipo ciclot&#237;mico asociado a pacientes bipolares&#59; tipo irritable asociado a depresi&#243;n at&#237;pica&#44; y tipo depresivo asociado a depresi&#243;n unipolar t&#237;pica&#41; han sido confirmadas recientemente en los estudios de Cloninger et al<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#44; que utilizan el Temperament and Character Inventory como instrumento de medida&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n las m&#225;s recientes teor&#237;as de Akiskal et al<span class="elsevierStyleSup">39</span> respecto a la distimia subafectiva y las depresiones caracteriales&#44; cuyas diferencias son notables&#44; se insertan en esta l&#237;nea de pensamiento&#46; En ambas se observa un tipo peculiar de personalidad de base que&#44; sin soluci&#243;n de continuidad&#44; enlaza con la depresi&#243;n &#40;personalidad schneideriana en las distimias subafectivas y <span class="elsevierStyleItalic">cluster</span> B y otros en las depresiones caracteriales&#41;&#46; Ciertamente&#44; Akiskal es el autor m&#225;s actual que ha defendido un modelo de <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span> en el que el temperamento depresivo&#44; que presenta rasgos subafectivos&#44; enlaza sin soluci&#243;n de continuidad con la depresi&#243;n breve recurrente&#44; la distimia&#44; los episodios depresivos y la personalidad posdepresiva<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#44; hasta conectar en algunos casos con los trastornos l&#237;mites<span class="elsevierStyleSup">9</span> y en otros con los trastornos bipolares<span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> De cualquier forma&#44; el modelo de <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span> es atractivo&#44; pero est&#225; pendiente de una demostraci&#243;n fehaciente&#44; ya que no es tan evidente que la personalidad o el temperamento sean manifestaciones subcl&#237;nicas de la enfermedad depresiva&#46; Tambi&#233;n precisa de demostraci&#243;n cient&#237;fica la posibilidad de que este modelo sea aplicable a todos los cuadros afectivos o tan s&#243;lo a algunos&#44; ya que&#44; si bien en las distimias se aprecia un hilo conductor que lleva a trastornos de personalidad previos&#44; en otros trastornos afectivos &#40;melancol&#237;as&#44; bipolares&#41; la conexi&#243;n no es tan evidente&#44; a excepci&#243;n de la ciclotimia&#44; que ha pasado de ser considerada un trastorno de la personalidad a incluirse en el contexto de los trastornos bipolares&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hip&#243;tesis del coefecto</span></p><p class="elsevierStylePara"> Plantea la posibilidad de que la depresi&#243;n y la personalidad tengan una causa com&#250;n&#59; por ejemplo&#44; los traumas afectivos de la infancia o la separaci&#243;n infantil&#46; Tal hip&#243;tesis&#44; por el momento&#44; no ha podido ser demostrada&#44; ya que tales acontecimientos traum&#225;ticos pueden detectarse en una pluralidad de afecciones psiqui&#225;tricas &#40;ansiedad&#44; histeria&#44; personalidades psicop&#225;ticas&#41; y no espec&#237;ficamente en la depresi&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hip&#243;tesis de la modificaci&#243;n patopl&#225;stica</span></p><p class="elsevierStylePara"> Defiende que la personalidad influye patopl&#225;sticamente en la depresi&#243;n del trastorno afectivo<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; De esta forma&#44; los rasgos de car&#225;cter pueden condicionar las manifestaciones cl&#237;nicas del cuadro e influir en la respuesta terap&#233;utica&#46; Ciertamente no es una propuesta descabellada&#44; ya que la impronta de la personalidad se advierte en toda enfermedad m&#233;dica&#44; y no es extra&#241;o que cada enfermo manifieste su dolencia desde los rasgos m&#225;s personales que lo caracterizan&#46; Por esta raz&#243;n&#44; algunos cuadros melanc&#243;licos pueden quedar difuminados por rasgos previos&#44; como la irritabilidad o la hostilidad&#44; que confieren un aspecto cl&#237;nico poco t&#237;pico &#40;ansiedad&#44; irritabilidad&#44; etc&#46;&#41;&#44; aunque en ocasiones ocurre todo lo contrario y el paciente previamente agresivo se torna menos hostil como producto de la hipoton&#237;a general que le confiere la depresi&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Por otra parte&#44; es cierto que la respuesta terap&#233;utica se resiente si existe un trastorno previo de la personalidad y especialmente un elevado neuroticismo<span class="elsevierStyleSup">44-47</span>&#46; No obstante&#44; queda por precisar si la variable trastorno de personalidad o elevado neuroticismo tiene importancia en la respuesta terap&#233;utica de cualquier tipo de depresi&#243;n o s&#243;lo en algunos subtipos&#46; En este sentido&#44; nos parecen particularmente interesantes los resultados del trabajo de Stuart et al<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#44; sobre una muestra de 53 depresivos unipolares end&#243;genos&#44; ya que no constatan diferencias en la respuesta terap&#233;utica entre los que presentan trastornos de personalidad y los que no los tienen&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Creemos&#44; en la l&#237;nea de los resultados de Heerlein et al<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#44; que la variable neuroticismo&#44; y en general trastorno de personalidad&#44; pudiera estar m&#225;s relacionada con la respuesta terap&#233;utica de las depresiones no end&#243;genas que de las depresiones melanc&#243;licas&#44; cuyo sustrato es fundamentalmente biol&#243;gico y que tienen menor neuroticismo y menos trastornos de personalidad que las depresiones no melanc&#243;licas<span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span>&#44; si bien este dato no siempre se ha confirmado plenamente<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En esta l&#237;nea&#44; Parker et al<span class="elsevierStyleSup">52</span> han constatado&#44; en una muestra de 245 depresiones mayores no psic&#243;ticas&#44; que los pacientes no melanc&#243;licos tienen m&#225;s trastornos de personalidad &#40;evitativa&#44; esquizoide y <span class="elsevierStyleItalic">cluster</span> C&#44; en general&#41; que los enfermos melanc&#243;licos&#46; En el mismo sentido&#44; se ha demostrado que la distimia est&#225; asociada con una comorbilidad m&#225;s elevada de trastornos de personalidad que las depresiones mayores &#40;entre las que se incluyen las melancol&#237;as&#41;<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> De cualquier forma&#44; la hip&#243;tesis de la modificaci&#243;n patopl&#225;stica no es excluyente de otras que estamos planteando&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hip&#243;tesis ortogonal</span></p><p class="elsevierStylePara"> Sugiere que depresi&#243;n y trastornos de personalidad son entidades independientes&#44; si bien por su frecuencia y tipo de poblaci&#243;n afectada tienden a ser diagnosticadas en los mismos pacientes<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hip&#243;tesis de la heterogeneidad</span></p><p class="elsevierStylePara"> Postula que variables geneticoconstitucionales pueden imbricarse y generar diferentes tipos de depresi&#243;n o personalidad&#44; dando lugar a variadas tipolog&#237;as de trastornos<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Lo cierto es que no existe ninguna evidencia absoluta respecto a la certeza de estas hip&#243;tesis&#44; si bien algunas son m&#225;s veros&#237;miles que otras&#46; Ciertamente&#44; la teor&#237;a de la predisposici&#243;n es factible en el caso de las depresiones no melanc&#243;licas&#44; de forma que los trastornos de personalidad favorecen la eclosi&#243;n de estados depresivos&#44; como veremos en el caso de la distimia&#46; As&#237; mismo&#44; la teor&#237;a de la complicaci&#243;n s&#243;lo es aceptable en el caso de depresiones cr&#243;nicas&#44; rara vez melanc&#243;licas&#44; en las que la enfermedad deteriora progresivamente la personalidad y puede producir ciertos cambios en determinados rasgos de la misma &#40;introversi&#243;n&#44; retracci&#243;n social&#44; etc&#46;&#41;&#46; La teor&#237;a del espectro es sugestiva&#44; especialmente para cuadros que&#44; como las melancol&#237;as o los trastornos bipolares&#44; tienen una base biol&#243;gica&#46; De hecho&#44; la ciclotimia ya se ha reconocido como un estado prebipolar que&#44; sin soluci&#243;n de continuidad&#44; enlaza con el trastorno bipolar&#46; Es posible&#44; as&#237; mismo&#44; que las distimias subafectivas descritas por Akiskal correspondan a estadios subcl&#237;nicos de una melancol&#237;a&#46; Sin embargo&#44; no en todos los pacientes unipolares end&#243;genos &#40;melanc&#243;licos&#41; se aprecia la base de personalidad schneideriana que defiende Akiskal&#44; por lo que es dif&#237;cil establecer la verdad o falsedad del supuesto <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Por otra parte&#44; el modelo de Akiskal sobre la dimensionalidad&#44; que se extiende desde el temperamento subafectivo hasta el trastorno bipolar o el trastorno l&#237;mite&#44; pasando por la depresi&#243;n breve recurrente&#44; la distimia y el trastorno depresivo mayor&#44; es cuestionable y no ha sido demostrado experimentalmente&#46; As&#237; mismo&#44; es aceptable la modificaci&#243;n patopl&#225;stica que la personalidad ejerce sobre la cl&#237;nica&#44; pero no invalida el resto de hip&#243;tesis&#46; Por &#250;ltimo&#44; la hip&#243;tesis de la heterogeneidad tiene aspectos interesantes&#44; ya que la imbricaci&#243;n de elementos biol&#243;gicos y psicosociales es factible en el caso de la personalidad&#44; generando diferentes tipolog&#237;as&#44; pero en el caso de la depresi&#243;n es m&#225;s discutible que ambos par&#225;metros se entremezclen y originen variados tipos de depresi&#243;n&#44; ya que no apreciamos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica tal diversidad de subtipos&#46; As&#237; pues&#44; la interacci&#243;n de variables biol&#243;gicas y psicosociales es posible&#44; pero no para ocasionar un sinf&#237;n de posibilidades cl&#237;nicas&#44; ni con un peso espec&#237;fico id&#233;ntico de ambas variables en todas las depresiones&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Obviamente el problema de la relaci&#243;n personalidad-depresi&#243;n no est&#225; resuelto&#44; en parte por dificultades en la investigaci&#243;n sobre el tema<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> dificultad para diferenciar estado y rasgo&#44; ya que s&#243;lo cuando remite completamente la depresi&#243;n podemos aceptar que lo que se miden son rasgos de personalidad&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> heterogeneidad de la depresi&#243;n&#44; pues tal como hemos apuntado es posible que existan diferentes subtipos depresivos &#40;melanc&#243;lico&#44; psic&#243;tico&#44; neur&#243;tico&#44; etc&#46;&#41;&#44; cada uno con peculiaridades propias&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> momento de la evaluaci&#243;n&#44; pues es probable que la personalidad medida en los estadios tempranos de la depresi&#243;n sea diferente de cuando se estudia en estadios avanzados o cr&#243;nicos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> comorbilidad&#44; puesto que no es igual una depresi&#243;n pura que aquella que se presenta en conjunci&#243;n con otros trastornos &#40;ansiedad&#44; trastorno obsesivo-compulsivo &#91;TOC&#93;&#44; histeria&#44; etc&#46;&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> instrumentos de medida&#44; que pueden condicionar los resultados&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> otras variables &#40;edad&#44; sexo&#44; situaci&#243;n socioecon&#243;mica&#44; raza&#44; etc&#46;&#41;&#44; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISTIMIA Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD</span></p><p class="elsevierStylePara"> La distimia se consider&#243; en el DSM-III un trastorno afectivo independiente de los trastornos de personalidad&#44; si bien se acepta que en su condici&#243;n de trastorno cr&#243;nico presenta elevada comorbilidad con la alteraci&#243;n del car&#225;cter<span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span>&#46; Las posibles relaciones de la distimia con los trastornos de personalidad han sido sintetizados por diferentes autores<span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> trastornos independientes&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> los trastornos de personalidad son secundarios a la distimia&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> determinados trastornos de personalidad predisponen a la distimia&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> distimia y trastorno de personalidad tienen un origen etiopatog&#233;nico com&#250;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> la distimia es un trastorno de personalidad&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> la distimia es un trastorno heterog&#233;neo en el que algunos subgrupos se vinculan a los trastornos de personalidad y otros no&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> De alguna manera&#44; estas posibles relaciones ya han sido analizadas previamente en el contexto de la relaci&#243;n personalidad-depresi&#243;n&#46; Queremos subrayar aqu&#237; algunos puntos espec&#237;ficos de inter&#233;s&#46; Concretamente&#44; no parece que ambos trastornos &#40;de personalidad y distimia&#41; sean independientes&#44; a juzgar por la elevada comorbilidad que se observa entre ellos&#46; En los trabajos m&#225;s recientes&#44; la frecuencia de trastornos de personalidad en la distimia oscila entre el 58<span class="elsevierStyleSup">27</span> y el 85&#37;<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#44; en cualquier caso cifras muy elevadas y mucho m&#225;s importantes en la distimia que en la depresi&#243;n mayor<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46; As&#237; mismo&#44; los familiares de dist&#237;micos tienen m&#225;s frecuentemente trastornos de personalidad que los familiares de pacientes con depresi&#243;n mayor&#44; seg&#250;n se desprende del trabajo de Klein et al<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> No parece&#44; por otra parte&#44; que los trastornos de personalidad sean secundarios a la distimia&#44; sino todo lo contrario&#46; La posibilidad de que trastorno de personalidad y distimia tengan un nexo com&#250;n que avale el espectro defendido por Akiskal ya se ha analizado&#46; De cualquier forma&#44; la vinculaci&#243;n puede no ser necesariamente gen&#233;tica y deberse a causas psicol&#243;gicas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> As&#237; mismo&#44; la posibilidad de que la distimia sea un trastorno de personalidad requiere matizaciones&#46; Por una parte&#44; la heterogeneidad de la distimia plantea si s&#243;lo un tipo de personalidad es equivalente a distimia o son varias las modalidades de trastorno de personalidad que se identifican con esta afecci&#243;n&#46; En este sentido&#44; son interesantes las diferencias que Phillips et al<span class="elsevierStyleSup">62</span> proponen respecto a la personalidad depresiva y la distimia&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la personalidad depresiva tiene un inicio temprano&#44; que no siempre se observa en la distimia&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la personalidad depresiva tiene un car&#225;cter de rasgo &#40;estable&#44; duradero y resistente al cambio&#41;&#44; mientras que en la distimia se observan fluctuaciones y variaciones cl&#237;nicas en relaci&#243;n con circunstancias ambientales y con manipulaciones terap&#233;uticas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> los cambios en la personalidad depresiva inducidos por medicaci&#243;n son lentos o inexistentes&#44; sin que se produzcan variaciones radicales del sujeto en determinadas &#225;reas &#40;relaci&#243;n interpersonal&#44; cognici&#243;n&#44; autovaloraci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#44; en tanto que en la distimia los cambios pueden ser r&#225;pidos y llamativos si la respuesta terap&#233;utica es positiva&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> el n&#250;cleo de la personalidad depresiva es primordialmente cognitivo&#44; mientras que el de la distimia es afectivo y som&#225;tico&#46; A trav&#233;s de estas precisiones de Phillips et al es insostenible que trastorno de personalidad depresiva y distimia representen la misma entidad&#46; Trabajos experimentales confirman la diferencia entre ambas&#44; que por tanto no pueden considerarse sin&#243;nimos<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> A mayor abundamiento&#44; en el DSM-IV Field Trial<span class="elsevierStyleSup">27</span> se estudiaron 524 sujetos&#44; de los cuales 354 &#40;68&#37;&#41; cumpl&#237;an criterios de depresi&#243;n mayor y 190 &#40;36&#37;&#41; de distimia &#40;con o sin depresi&#243;n mayor&#41;&#46; Ciento diecisiete pacientes cumpl&#237;an criterios de depresi&#243;n mayor y distimia&#46; El 41&#37; de la muestra &#40;214 sujetos&#41; cumpl&#237;an criterios DSM-IV de trastorno de personalidad depresiva&#46; Lo interesante es que&#44; si bien el solapamiento entre personalidad depresiva y distimia fue importante &#40;58&#37;&#41;&#44; la asociaci&#243;n no fue total&#44; ya que el 42&#37; de dist&#237;micos no cumpl&#237;an criterios de personalidad depresiva y&#44; por el contrario&#44; de los 214 sujetos con personalidad depresiva 114 &#40;49&#37;&#41; no cumpl&#237;an criterios de distimia&#46; Estos resultados coinciden con los aportados por Klein<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#44; respecto a que el 51&#37; de pacientes con personalidad depresiva &#40;criterios de Schneider modificados por Akiskal&#41; no cumplen criterios de distimia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Todos estos datos indican que personalidad depresiva y distimia son trastornos independientes&#44; de lo que se desprende que gran parte de las alteraciones de personalidad no pueden referirse a trastornos de la afectividad&#44; si bien la elevada comorbilidad &#40;alrededor del 50&#37;&#41; plantea la posibilidad de factores etiopatog&#233;nicos comunes &#40;neuroticismo e introversi&#243;n&#41; o de estadios sucesivos&#44; en los que el trastorno de personalidad depresiva inicial favorezca la aparici&#243;n posterior de la distimia&#46; Un dato que igualmente avala la independencia de los trastornos de personalidad y la distimia es que determinados rasgos de personalidad &#40;elevado neuroticismo&#44; introversi&#243;n&#41; persisten despu&#233;s de la recuperaci&#243;n cl&#237;nica de la distimia&#44; como se demostr&#243; en el importante Collaborative Programme del NIMH<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Sin embargo&#44; cabe plantearse tambi&#233;n si otros estilos de personalidad &#40;<span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> y masoquista&#41; podr&#237;an ser identificados como distimia&#46; Tampoco esta posibilidad parece veros&#237;mil&#44; pues varios de los puntos diferenciales aplicados por Phillips et al a la personalidad depresiva son tambi&#233;n v&#225;lidos para diferenciar la distimia&#44; como trastorno afectivo&#44; de cualquier trastorno de personalidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Gran parte de la problem&#225;tica en el an&#225;lisis de la relaci&#243;n de la distimia y los trastornos de personalidad surge de la ambig&#252;edad nosol&#243;gica del concepto mismo de distimia&#44; que ya hemos tratado en otra publicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46; Es significativo que el ambicioso Estudio de Campo sobre Distimia se&#241;al&#243;&#44; entre sus conclusiones&#44; que exist&#237;a inespecificidad y falta de delimitaci&#243;n entre distimia y trastorno depresivo mayor&#44; as&#237; como escasa claridad sobre la relaci&#243;n de la distimia y los trastornos de personalidad<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46; De hecho&#44; la comorbilidad de la distimia en general es muy elevada&#44; y la frecuencia de asociaci&#243;n con uno o m&#225;s diagn&#243;sticos se sit&#250;a&#44; como m&#237;nimo&#44; en el 65&#37;&#46; Con la depresi&#243;n mayor en concreto&#44; la frecuencia de comorbilidad es importante&#44; hasta el punto de que las diferencias entre ambos trastornos se sit&#250;an m&#225;s en el plano de la intensidad y duraci&#243;n del cuadro que en t&#233;rminos de diferente naturaleza etiopatog&#233;nica&#46; Las conclusiones de Kocsis et al<span class="elsevierStyleSup">66</span> al estudiar la relaci&#243;n distimia-TDM van en la misma l&#237;nea al se&#241;alar que&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> cuando se hace un diagn&#243;stico de TDM es de esperar que un 30&#37; tenga antecedentes de distimia&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> cuando el diagn&#243;stico es de distimia&#44; es probable que la mayor&#237;a cumpla criterios de TDM&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> la mayor&#237;a de pacientes diagnosticados de distimia cumplen m&#225;s criterios diagn&#243;sticos del eje I que otros individuos con trastornos psiqui&#225;tricos ambulatorios&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En otra publicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">64</span> ya se&#241;alamos nuestra opini&#243;n respecto a que las diferencias entre TDM y distimia s&#243;lo se aprecian cuando se comparan muestras puras&#44; como se constat&#243; en el trabajo de Keller et al<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Al purificar las muestras y eliminar a los pacientes com&#243;rbidos con TDM y distimia&#44; el TDM queda constituido fundamentalmente por enfermos melanc&#243;licos&#44; que son los que propiamente permiten la discriminaci&#243;n respecto la distimia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> As&#237; pues&#44; la distimia es una categor&#237;a ambigua y heterog&#233;nea constituida por una variada gama de trastornos&#44; lo que dificulta cualquier estudio que intente esclarecer un problema a ella referido&#46; En el tema que nos ocupa es dif&#237;cil extraer conclusiones de la relaci&#243;n de la distimia con los trastornos de personalidad&#46; Cabe&#44; sin embargo&#44; esbozar algunas consideraciones si partimos de que en el seno de la distimia&#44; como trastorno afectivo cr&#243;nico de 2 o m&#225;s a&#241;os de duraci&#243;n&#44; pueden confluir diferentes enfermedades afectivas&#46; En primer lugar&#44; los trastornos de personalidad en general y algunos en particular &#40;personalidad depresiva y <span class="elsevierStyleItalic">cluster</span> B&#41; propician&#44; por su propia constituci&#243;n&#44; la emergencia de disforias depresivas que pueden cronificarse&#46; Por otra parte&#44; no es irrazonable aceptar la existencia de un subgrupo de trastornos cr&#243;nicos que&#44; como las distimias subafectivas de Akiskal&#44; tengan una naturaleza constitucional-biol&#243;gica y una personalidad normal o cercana al tipo depresivo&#46; En tercer lugar&#44; las distimias que proceden de circunstancias psicosociales adversas o son secundarias a enfermedades m&#233;dicas graves&#44; cr&#243;nicas e incapacitantes pueden corresponder a variados estilos de personalidad y&#44; en este caso&#44; es posible que los cambios en la personalidad se produzcan secundariamente a un trastorno dist&#237;mico cr&#243;nico&#46; Por &#250;ltimo&#44; en los trastornos afectivos que proceden de melancol&#237;as residuales&#44; que se han cronificado por un tratamiento incorrecto o la gravedad del cuadro&#44; la personalidad es normal o depresiva&#46; </p>"
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Información del artículo

ISSN: 11345934
Idioma original: Español

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