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Sin embargo, frecuentemente los límites entre ambos trastornos no son nítidos, lo que plantea variadas interpretaciones sobre la naturaleza de tales solapamientos. </p><p class="elsevierStylePara"> Si analizamos la historia de la personalidad en los trastornos depresivos crónicos<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>, podemos observar que el concepto de temperamento o personalidad depresiva fue tratado con esmero por los psiquiatras centroeuropeos de este siglo. Ya Kraepelin propuso en 1921 la noción de temperamento depresivo, que consideró una forma atenuada de la psicosis maníaco-depresiva (PMD). Según Kraepelin, un 12% de PMD presenta características premórbidas de este peculiar temperamento, caracterizado por tendencia a la tristeza, pesadumbre, abatimiento y desesperación, así como por seriedad, tendencia a la culpa, a los autorreproches y a la falta de autoestima y confianza. Posteriormente, Kretschmer (1925) describe un tipo depresivo similar en relación con el conjunto nosológico de los tipos constitucionales, en concreto al hábito pícnico, y Tellembach (1961) se refiere al tipo melancólico para delimitar un estilo de personalidad premelancólico que gira en torno al orden, al afán de orden exactamente, y se caracteriza por sobriedad, escrupulosidad moral, pulcritud y sentido del deber. </p><p class="elsevierStylePara"> Por la misma época, Kurt Schneider (1945) propone un tipo de personalidad depresiva similar al descrito por Kraepelin, Kretschner y Tellembach (pasividad y escasa asertividad, pesimismo, tendencia a la autocrítica y a los autorreproches, escepticismo, hipercrítico, conciencia estricta y autodisciplina, tendencia a las rumiaciones y la inquietud, preocupación por la insuficiencia y los acontecimientos negativos). Sin embargo, la posición de Schneider es diferente de la de los otros clásicos, ya que la personalidad depresiva que describe está vinculada a los trastornos de personalidad más que a los afectivos, considerando que la psicopatía depresiva constitucional corresponde a una organización psicopatológica que resulta de la combinación de factores hereditarios e influencias ambientales precoces. </p><p class="elsevierStylePara"> Por su parte, la teoría psicoanalítica (Abraham, Berliner, Kahn) describe un carácter depresivo similar al propuesto por los psiquiatras centroeuropeos, pero haciendo hincapié en la estructura del carácter y señalando el papel de los factores del desarrollo y los trastornos de las relaciones objetales precoces. En concreto Kernberg<span class="elsevierStyleSup">4</span> ha descrito un trastorno de personalidad masoquista-depresivo, que se caracteriza por excesiva seriedad, responsabilidad, sentido del deber, falta de humor, autocrítica excesiva con uno mismo y con los demás, dependencia, culpa exagerada y agresividad inhibida. </p><p class="elsevierStylePara"> En las últimas dos décadas se han propuesto tipos de personalidad determinados que se asocian a trastornos afectivos específicos, cuyos factores etiológicos son diferentes. Así, Winokur<span class="elsevierStyleSup">5</span> ha identificado el trastorno del espectro depresivo, en el que la depresión es secundaria a trastornos de personalidad y a una historia familiar cargada de alcoholismo y sociopatía. Así mismo Liebowitz y Klein<span class="elsevierStyleSup">6</span> han descrito la disforia histeroide, relacionada con la personalidad histérica y una elevada reactividad emocional, vinculada a déficit biológicos (feniletilamina) que se descompensa ante circunstancias traumáticas de tipo sentimental. Por su parte, Akiskal<span class="elsevierStyleSup">7,8</span> propuso el término de distimia subafectiva para referirse a un subtipo de depresión crónica, melancolías atenuadas de base biológica, cuyos rasgos de personalidad, centrados en la obsesividad y los rasgos "schneiderianos", contrastan con el histrionismo, la antisociabilidad, la dependencia y los rasgos límite que caracterizan al espectro caracterial, otro tipo de depresión crónica similar al descrito por Winokur en su trastorno del espectro depresivo. Posteriormente Akiskal<span class="elsevierStyleSup">9</span> ha ampliado su concepto de enfermedad subafectiva a otros trastornos, como el límite o <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> que, cercanos a la ciclotimia y a los bipolares II, representan disregulaciones biológicas que se estructuran en las fases de maduración del sujeto. </p><p class="elsevierStylePara"> A través de estos breves apuntes históricos se comprenden las numerosas preguntas e interrogantes que surgen de la relación personalidad-trastornos afectivos, como la vinculación directa o independencia de ambos, la naturaleza biológica o psicológica de tal vinculación, si es que existe, la relación de la personalidad depresiva con los trastornos de personalidad o los afectivos, la existencia de un solo tipo de personalidad depresiva o de varios ligados a diferentes subtipos de depresión y otras cuestiones que trataremos en los apartados siguientes. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DEPRESIÓN Y PERSONALIDAD</span></p><p class="elsevierStylePara"> Diversos autores han tratado de las diferentes relaciones posibles entre personalidad y depresión<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>, algunos haciendo referencia explícita a distimia y personalidad<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Las opciones son las siguientes: </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Teoría de la predisposición</span></p><p class="elsevierStylePara"> Defiende un modelo de vulnerabilidad en relación con determinadas características de la personalidad que predisponen a la depresión, que en este caso sería secundaria a un trastorno primario del carácter. Esta sugestiva propuesta ha tenido considerable éxito, ya que facilita explicaciones etiológicas de la depresión y permite imbricación de factores personales y ambientales. Las posiciones psicoanalíticas de Abraham (1911), respecto a los rasgos del carácter anal, y de Kernberg<span class="elsevierStyleSup">4</span> sobre el masoquismo, así como el tipo melancólico de Tellembach<span class="elsevierStyleSup">13</span>, son paradigmas de esta posición. Sin embargo, se cuestiona si un solo tipo de personalidad sería el germen de cualquier depresión o si, por el contrario, existe una heterogeneidad, de forma que cada subtipo de depresión tendría como base un trastorno de personalidad distinto. También plantea la posibilidad de que algunos trastornos depresivos fueran secundarios a determinadas alteraciones de la personalidad y otros no. Las mencionadas tipologías de Winokur, Klein y Akiskal irían en este sentido, al considerar que ciertas depresiones caracterológicas subyacen en personalidades con rasgos sociopáticos o histéricos, mientras que otras se deben a factores biológicos más que caracterológicos. Por nuestra parte<span class="elsevierStyleSup">14</span>, hemos estudiado el perfil de personalidad en 77 melancólicos recuperados con el 16 PF y no hemos encontrado rasgos diferentes de los sujetos normales, ni diferencias entre delirantes y no delirantes, si bien se aprecia un perfil caracterizado por minuciosidad, tendencia a actuar según las normas sociales, miedo a cometer errores y al cambio, y neuroticismo medio, que tiende a incrementarse con el número de episodios. Por tanto, en el subtipo de depresivos melancólicos no se aprecia un trastorno de la personalidad, aunque el perfil general nos recuerda a la personalidad melancólica de Tellembach. El reciente trabajo de Hecht et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> concuerda también con nuestros resultados, ya que concluye que el <span class="elsevierStyleItalic">tipus melancholicus</span> parece ser un factor de riesgo para la depresión melancólica, si bien este estilo de personalidad sólo se detecta entre el 40 y el 75% de pacientes endógenos<span class="elsevierStyleSup">16</span> y no se constata en todos los trabajos<span class="elsevierStyleSup">17</span>. Por otra parte, el tipo melancólico parece más ligado a depresiones unipolares endógenas y bipolares II que a bipolares I, relacionados más bien con el tipo maníaco<span class="elsevierStyleSup">18</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Otra cuestión es el tipo de personalidad que estaría en la base del trastorno afectivo. Ya hemos mencionado los rasgos que los autores clásicos atribuyen a la personalidad depresiva. Introversión, abulia, sintonía, sociabilidad, pesimismo, escepticismo, dependencia, pasividad, obsesividad, hipercrítica, baja autoestima, dudas, infelicidad y amargura son algunos de los rasgos citados en relación con la personalidad depresiva. Una revisión de Akiskal<span class="elsevierStyleSup">19</span> concluye que la única evidencia respecto a la personalidad de las depresiones primarias no bipolares es la introversión. Así pues, la introversión moderada y el normal o elevado neuroticismo son los rasgos más consistentes, así como la dependencia interpersonal señalada por el Collaborative Depression Study del NIMH<span class="elsevierStyleSup">20</span>. La estabilidad de alguno de estos rasgos premórbidos (neuroticismo especialmente) está acreditada y refleja una vulnerabilidad estable, muchas veces condicionada familiarmente<span class="elsevierStyleSup">21-23</span>, aunque sigue sin aclararse si son factores de riesgo para la depresión o formas atenuadas de ésta<span class="elsevierStyleSup">21</span>. Ciertamente, algunos rasgos de personalidad e incluso de tipo de personalidad son más estables que otros. Neuroticismo, introversión, sensibilidad interpersonal, evitación del daño se mencionan, entre otros, como factores que guardan cierta estabilidad, aunque deben ser interpretados con cautela<span class="elsevierStyleSup">24</span>. Por otra parte, los temperamentos hipertímico, depresivo, y especialmente el ciclotímico, parecen gozar de una considerable estabilidad<span class="elsevierStyleSup">25,26</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Es interesante, así mismo, que tras abandonar la personalidad depresiva como un subtipo de trastorno de personalidad en el DSM-III y DSM-III-R, la psiquiatría americana se plantea, en el contexto del Estudio de Campo del IV<span class="elsevierStyleSup">27</span>, el análisis de la personalidad depresiva y la distimia, delimitando criterios para el diagnóstico de aquélla, de forma que se requiere que se cumplan cinco de los siguientes 7 ítems: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> humor habitual dominado por el abatimiento, la tristeza, la infelicidad y el pesimismo; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> sentimiento de inadecuación, escasa valía y baja autoimagen; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> hipercrítica y autopunición; <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> tendencia a la preocupación; <span class="elsevierStyleItalic">e)</span> juicios negativos y críticos hacia uno mismo y los otros; <span class="elsevierStyleItalic">f)</span> pesimismo, y <span class="elsevierStyleItalic">g)</span> tendencia a la culpa y al remordimiento. Como puede observarse, la personalidad depresiva del DSM-IV está compuesta por rasgos clásicos y otros que proceden de las teorías psicoanalíticas sobre el masoquismo. En estos momentos existen, según algunos autores, datos sólidos que justifican la validez de la personalidad depresiva<span class="elsevierStyleSup">28</span>, por lo que no es de extrañar que en las próximas ediciones del DSM sea rehabilitado este subtipo de personalidad. </p><p class="elsevierStylePara"> Sin embargo, el tema del trastorno de personalidad depresiva (TPD) está suscitando una interesante polémica. Recientemente Ryder y Bagby<span class="elsevierStyleSup">29</span> han expuesto importantes y graves objeciones a la introducción de la personalidad depresiva en el contexto del eje II, basándose en tres cuestiones básicas: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> existe un amplio solapamiento conceptual de la personalidad depresiva con otros trastornos del eje I y II; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> el solapamiento empírico de la personalidad depresiva con otros trastornos del eje I y II es, así mismo, amplia, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> no existe una clara diferenciación con el temperamento normal. Respecto al primer punto (solapamiento conceptual) Ryder y Bagby<span class="elsevierStyleSup">29</span> aluden a que varios trastornos del eje II (personalidad dependiente, obsesiva, evitativa y <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span>) se solapan conceptualmente con la personalidad depresiva, así como con la distimia, cuyo inicio, curso, síntomas y grado de disfunción se imbrican con ella. En concreto, respecto a la sintomatología señalan que es posible ser diagnosticado de distimia sin cumplir criterios de TPD, pero imposible lo contrario, ser diagnosticado de TPD sin cumplir criterios de distimia. El solapamiento empírico del TPD también es notable según Ryder y Bagby<span class="elsevierStyleSup">29</span>, ya que otros trastornos del eje II (personalidad <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> y un 50% del <span class="elsevierStyleItalic">cluster</span> C) se solapan con el TPD, y este trastorno de personalidad tiene más comorbilidad con otros trastornos del eje II que en los sujetos sin TPD. Así mismo, señalan la frecuente comorbilidad TPD-distimia, que alcanza el 49% según la media de 6 estudios (rango, 35-80%), lo que indica la elevada probabilidad de que sujetos con TPD cumplan criterios de distimia y viceversa. Finalmente, Ryder y Bagby<span class="elsevierStyleSup">29</span> indican que no está bien establecido si el TPD es un trastorno mental o simplemente un tipo de carácter no patológico. Las duras críticas de Ryder y Bagby<span class="elsevierStyleSup">29</span> han sido contestadas, apoyadas o matizadas por varios autores<span class="elsevierStyleSup">30-33</span>, lo que indica la polémica que provoca el tema. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Teoría de la complicación</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los trastornos o rasgos peculiares de la personalidad son consecuencia, no causa, de la depresión. Este tipo de personalidad posdepresiva se ha descrito como caracterizada por una variedad de rasgos (dependencia, hostilidad, labilidad, impulsividad, manipulación, rigidez, baja autoestima, pesimismo, aislamiento social, ideas sensitivas de referencia), y en concreto Akiskal y Haykal<span class="elsevierStyleSup">34</span> han señalado unas características típicas de las depresiones residuales: trastornos vegetativos (del sueño, algias, etc.), disminución de la alegría de vivir (anhedonía y desorientación laboral), abuso de sustancias, abulia, irritabilidad, conflictos de pareja y cambios en la personalidad previa. Ciertamente es difícil de aclarar si estos aspectos son verdaderos cambios en la personalidad o corresponden a síntomas de una depresión no resuelta, a la vez que se plantea si son cambios transitorios o corresponden a auténticas secuelas crónicas. </p><p class="elsevierStylePara"> No es de extrañar que los resultados de la investigación en este punto sean contradictorios. En efecto, algunos autores han constatado normalización en determinados aspectos, como el neuroticismo o la dependencia, tras el episodio<span class="elsevierStyleSup">35</span>, mientras que otros aprecian déficit como la introversión, la dependencia, la inseguridad o la rigidez, que se mantienen tras la recuperación clínica<span class="elsevierStyleSup">36</span>. Son significativos, sin embargo, los resultados del Collaborative Depression Study del NIMH<span class="elsevierStyleSup">37</span>, ya que tras 6 años de seguimiento a una importante población de depresivos no se apreciaron cambios significativos en la personalidad. </p><p class="elsevierStylePara"> Nuevamente en este punto adquiere importancia la cuestión del subtipo de depresión, ya que cabe preguntarse si la existencia de una personalidad posdepresiva es posible en cualquier depresión o tan sólo en ciertas depresiones. En este sentido, recordamos que existe cierto consenso respecto a que los trastornos de personalidad son menos frecuentes entre las depresiones melancólicas que entre los depresivos no melancólicos. Cabe, pues, conjeturar que la melancolía, como enfermedad episódica, no afecta a la personalidad (nuestro trabajo antes mencionado así lo confirma), mientras que las distimias, por su cronicidad y perturbación de todas las esferas (personal, familiar, social), pueden provocar cambios de la personalidad en sujetos que ya presentaban aspectos patológicos (neuroticismo, introversión, dependencia, etc.). Los rasgos antes mencionados respecto a las depresiones residuales de Akiskal y Haykal<span class="elsevierStyleSup">34</span> corresponden, en nuestra opinión, más a lo que se observa en depresiones crónicas caracteriológicas que en las melancolías. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Teoría del espectro</span></p><p class="elsevierStylePara"> Contempla la posibilidad de que exista una relación dimensional entre el temperamento/constitución y el trastorno afectivo. De esta forma, el trastorno de personalidad premórbido correspondería a una manifestación subclínica de la enfermedad depresiva. De hecho, investigaciones recientes<span class="elsevierStyleSup">23</span> apuntan a que el temperamento y la psicopatología están asociados a lo largo de la vida, pero influidos por factores familiares. Las citadas posiciones de Kraepelin y Kretschner estarían en esta línea de pensamiento. Es significativo que las 4 variantes de personalidad asociadas a la PMD por Kraepelin (tipo hipertímico o maníaco asociado a manía unipolar; tipo ciclotímico asociado a pacientes bipolares; tipo irritable asociado a depresión atípica, y tipo depresivo asociado a depresión unipolar típica) han sido confirmadas recientemente en los estudios de Cloninger et al<span class="elsevierStyleSup">38</span>, que utilizan el Temperament and Character Inventory como instrumento de medida. </p><p class="elsevierStylePara"> También las más recientes teorías de Akiskal et al<span class="elsevierStyleSup">39</span> respecto a la distimia subafectiva y las depresiones caracteriales, cuyas diferencias son notables, se insertan en esta línea de pensamiento. En ambas se observa un tipo peculiar de personalidad de base que, sin solución de continuidad, enlaza con la depresión (personalidad schneideriana en las distimias subafectivas y <span class="elsevierStyleItalic">cluster</span> B y otros en las depresiones caracteriales). Ciertamente, Akiskal es el autor más actual que ha defendido un modelo de <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span> en el que el temperamento depresivo, que presenta rasgos subafectivos, enlaza sin solución de continuidad con la depresión breve recurrente, la distimia, los episodios depresivos y la personalidad posdepresiva<span class="elsevierStyleSup">40</span>, hasta conectar en algunos casos con los trastornos límites<span class="elsevierStyleSup">9</span> y en otros con los trastornos bipolares<span class="elsevierStyleSup">41,42</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> De cualquier forma, el modelo de <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span> es atractivo, pero está pendiente de una demostración fehaciente, ya que no es tan evidente que la personalidad o el temperamento sean manifestaciones subclínicas de la enfermedad depresiva. También precisa de demostración científica la posibilidad de que este modelo sea aplicable a todos los cuadros afectivos o tan sólo a algunos, ya que, si bien en las distimias se aprecia un hilo conductor que lleva a trastornos de personalidad previos, en otros trastornos afectivos (melancolías, bipolares) la conexión no es tan evidente, a excepción de la ciclotimia, que ha pasado de ser considerada un trastorno de la personalidad a incluirse en el contexto de los trastornos bipolares. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hipótesis del coefecto</span></p><p class="elsevierStylePara"> Plantea la posibilidad de que la depresión y la personalidad tengan una causa común; por ejemplo, los traumas afectivos de la infancia o la separación infantil. Tal hipótesis, por el momento, no ha podido ser demostrada, ya que tales acontecimientos traumáticos pueden detectarse en una pluralidad de afecciones psiquiátricas (ansiedad, histeria, personalidades psicopáticas) y no específicamente en la depresión. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hipótesis de la modificación patoplástica</span></p><p class="elsevierStylePara"> Defiende que la personalidad influye patoplásticamente en la depresión del trastorno afectivo<span class="elsevierStyleSup">43</span>. De esta forma, los rasgos de carácter pueden condicionar las manifestaciones clínicas del cuadro e influir en la respuesta terapéutica. Ciertamente no es una propuesta descabellada, ya que la impronta de la personalidad se advierte en toda enfermedad médica, y no es extraño que cada enfermo manifieste su dolencia desde los rasgos más personales que lo caracterizan. Por esta razón, algunos cuadros melancólicos pueden quedar difuminados por rasgos previos, como la irritabilidad o la hostilidad, que confieren un aspecto clínico poco típico (ansiedad, irritabilidad, etc.), aunque en ocasiones ocurre todo lo contrario y el paciente previamente agresivo se torna menos hostil como producto de la hipotonía general que le confiere la depresión. </p><p class="elsevierStylePara"> Por otra parte, es cierto que la respuesta terapéutica se resiente si existe un trastorno previo de la personalidad y especialmente un elevado neuroticismo<span class="elsevierStyleSup">44-47</span>. No obstante, queda por precisar si la variable trastorno de personalidad o elevado neuroticismo tiene importancia en la respuesta terapéutica de cualquier tipo de depresión o sólo en algunos subtipos. En este sentido, nos parecen particularmente interesantes los resultados del trabajo de Stuart et al<span class="elsevierStyleSup">48</span>, sobre una muestra de 53 depresivos unipolares endógenos, ya que no constatan diferencias en la respuesta terapéutica entre los que presentan trastornos de personalidad y los que no los tienen. </p><p class="elsevierStylePara"> Creemos, en la línea de los resultados de Heerlein et al<span class="elsevierStyleSup">49</span>, que la variable neuroticismo, y en general trastorno de personalidad, pudiera estar más relacionada con la respuesta terapéutica de las depresiones no endógenas que de las depresiones melancólicas, cuyo sustrato es fundamentalmente biológico y que tienen menor neuroticismo y menos trastornos de personalidad que las depresiones no melancólicas<span class="elsevierStyleSup">50,51</span>, si bien este dato no siempre se ha confirmado plenamente<span class="elsevierStyleSup">16</span>. En esta línea, Parker et al<span class="elsevierStyleSup">52</span> han constatado, en una muestra de 245 depresiones mayores no psicóticas, que los pacientes no melancólicos tienen más trastornos de personalidad (evitativa, esquizoide y <span class="elsevierStyleItalic">cluster</span> C, en general) que los enfermos melancólicos. En el mismo sentido, se ha demostrado que la distimia está asociada con una comorbilidad más elevada de trastornos de personalidad que las depresiones mayores (entre las que se incluyen las melancolías)<span class="elsevierStyleSup">53</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> De cualquier forma, la hipótesis de la modificación patoplástica no es excluyente de otras que estamos planteando. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hipótesis ortogonal</span></p><p class="elsevierStylePara"> Sugiere que depresión y trastornos de personalidad son entidades independientes, si bien por su frecuencia y tipo de población afectada tienden a ser diagnosticadas en los mismos pacientes<span class="elsevierStyleSup">54</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hipótesis de la heterogeneidad</span></p><p class="elsevierStylePara"> Postula que variables geneticoconstitucionales pueden imbricarse y generar diferentes tipos de depresión o personalidad, dando lugar a variadas tipologías de trastornos<span class="elsevierStyleSup">12</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Lo cierto es que no existe ninguna evidencia absoluta respecto a la certeza de estas hipótesis, si bien algunas son más verosímiles que otras. Ciertamente, la teoría de la predisposición es factible en el caso de las depresiones no melancólicas, de forma que los trastornos de personalidad favorecen la eclosión de estados depresivos, como veremos en el caso de la distimia. Así mismo, la teoría de la complicación sólo es aceptable en el caso de depresiones crónicas, rara vez melancólicas, en las que la enfermedad deteriora progresivamente la personalidad y puede producir ciertos cambios en determinados rasgos de la misma (introversión, retracción social, etc.). La teoría del espectro es sugestiva, especialmente para cuadros que, como las melancolías o los trastornos bipolares, tienen una base biológica. De hecho, la ciclotimia ya se ha reconocido como un estado prebipolar que, sin solución de continuidad, enlaza con el trastorno bipolar. Es posible, así mismo, que las distimias subafectivas descritas por Akiskal correspondan a estadios subclínicos de una melancolía. Sin embargo, no en todos los pacientes unipolares endógenos (melancólicos) se aprecia la base de personalidad schneideriana que defiende Akiskal, por lo que es difícil establecer la verdad o falsedad del supuesto <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Por otra parte, el modelo de Akiskal sobre la dimensionalidad, que se extiende desde el temperamento subafectivo hasta el trastorno bipolar o el trastorno límite, pasando por la depresión breve recurrente, la distimia y el trastorno depresivo mayor, es cuestionable y no ha sido demostrado experimentalmente. Así mismo, es aceptable la modificación patoplástica que la personalidad ejerce sobre la clínica, pero no invalida el resto de hipótesis. Por último, la hipótesis de la heterogeneidad tiene aspectos interesantes, ya que la imbricación de elementos biológicos y psicosociales es factible en el caso de la personalidad, generando diferentes tipologías, pero en el caso de la depresión es más discutible que ambos parámetros se entremezclen y originen variados tipos de depresión, ya que no apreciamos en la práctica clínica tal diversidad de subtipos. Así pues, la interacción de variables biológicas y psicosociales es posible, pero no para ocasionar un sinfín de posibilidades clínicas, ni con un peso específico idéntico de ambas variables en todas las depresiones. </p><p class="elsevierStylePara"> Obviamente el problema de la relación personalidad-depresión no está resuelto, en parte por dificultades en la investigación sobre el tema<span class="elsevierStyleSup">10</span>: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> dificultad para diferenciar estado y rasgo, ya que sólo cuando remite completamente la depresión podemos aceptar que lo que se miden son rasgos de personalidad; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> heterogeneidad de la depresión, pues tal como hemos apuntado es posible que existan diferentes subtipos depresivos (melancólico, psicótico, neurótico, etc.), cada uno con peculiaridades propias; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> momento de la evaluación, pues es probable que la personalidad medida en los estadios tempranos de la depresión sea diferente de cuando se estudia en estadios avanzados o crónicos; <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> comorbilidad, puesto que no es igual una depresión pura que aquella que se presenta en conjunción con otros trastornos (ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo [TOC], histeria, etc.); <span class="elsevierStyleItalic">e)</span> instrumentos de medida, que pueden condicionar los resultados, y <span class="elsevierStyleItalic">f)</span> otras variables (edad, sexo, situación socioeconómica, raza, etc.), </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISTIMIA Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD</span></p><p class="elsevierStylePara"> La distimia se consideró en el DSM-III un trastorno afectivo independiente de los trastornos de personalidad, si bien se acepta que en su condición de trastorno crónico presenta elevada comorbilidad con la alteración del carácter<span class="elsevierStyleSup">55,56</span>. Las posibles relaciones de la distimia con los trastornos de personalidad han sido sintetizados por diferentes autores<span class="elsevierStyleSup">57,58</span>: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> trastornos independientes; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> los trastornos de personalidad son secundarios a la distimia; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> determinados trastornos de personalidad predisponen a la distimia; <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> distimia y trastorno de personalidad tienen un origen etiopatogénico común; <span class="elsevierStyleItalic">e)</span> la distimia es un trastorno de personalidad, y <span class="elsevierStyleItalic">f)</span> la distimia es un trastorno heterogéneo en el que algunos subgrupos se vinculan a los trastornos de personalidad y otros no. </p><p class="elsevierStylePara"> De alguna manera, estas posibles relaciones ya han sido analizadas previamente en el contexto de la relación personalidad-depresión. Queremos subrayar aquí algunos puntos específicos de interés. Concretamente, no parece que ambos trastornos (de personalidad y distimia) sean independientes, a juzgar por la elevada comorbilidad que se observa entre ellos. En los trabajos más recientes, la frecuencia de trastornos de personalidad en la distimia oscila entre el 58<span class="elsevierStyleSup">27</span> y el 85%<span class="elsevierStyleSup">59</span>, en cualquier caso cifras muy elevadas y mucho más importantes en la distimia que en la depresión mayor<span class="elsevierStyleSup">60</span>. Así mismo, los familiares de distímicos tienen más frecuentemente trastornos de personalidad que los familiares de pacientes con depresión mayor, según se desprende del trabajo de Klein et al<span class="elsevierStyleSup">61</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> No parece, por otra parte, que los trastornos de personalidad sean secundarios a la distimia, sino todo lo contrario. La posibilidad de que trastorno de personalidad y distimia tengan un nexo común que avale el espectro defendido por Akiskal ya se ha analizado. De cualquier forma, la vinculación puede no ser necesariamente genética y deberse a causas psicológicas. </p><p class="elsevierStylePara"> Así mismo, la posibilidad de que la distimia sea un trastorno de personalidad requiere matizaciones. Por una parte, la heterogeneidad de la distimia plantea si sólo un tipo de personalidad es equivalente a distimia o son varias las modalidades de trastorno de personalidad que se identifican con esta afección. En este sentido, son interesantes las diferencias que Phillips et al<span class="elsevierStyleSup">62</span> proponen respecto a la personalidad depresiva y la distimia: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> la personalidad depresiva tiene un inicio temprano, que no siempre se observa en la distimia; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> la personalidad depresiva tiene un carácter de rasgo (estable, duradero y resistente al cambio), mientras que en la distimia se observan fluctuaciones y variaciones clínicas en relación con circunstancias ambientales y con manipulaciones terapéuticas; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> los cambios en la personalidad depresiva inducidos por medicación son lentos o inexistentes, sin que se produzcan variaciones radicales del sujeto en determinadas áreas (relación interpersonal, cognición, autovaloración, etc.), en tanto que en la distimia los cambios pueden ser rápidos y llamativos si la respuesta terapéutica es positiva, y <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> el núcleo de la personalidad depresiva es primordialmente cognitivo, mientras que el de la distimia es afectivo y somático. A través de estas precisiones de Phillips et al es insostenible que trastorno de personalidad depresiva y distimia representen la misma entidad. Trabajos experimentales confirman la diferencia entre ambas, que por tanto no pueden considerarse sinónimos<span class="elsevierStyleSup">28</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> A mayor abundamiento, en el DSM-IV Field Trial<span class="elsevierStyleSup">27</span> se estudiaron 524 sujetos, de los cuales 354 (68%) cumplían criterios de depresión mayor y 190 (36%) de distimia (con o sin depresión mayor). Ciento diecisiete pacientes cumplían criterios de depresión mayor y distimia. El 41% de la muestra (214 sujetos) cumplían criterios DSM-IV de trastorno de personalidad depresiva. Lo interesante es que, si bien el solapamiento entre personalidad depresiva y distimia fue importante (58%), la asociación no fue total, ya que el 42% de distímicos no cumplían criterios de personalidad depresiva y, por el contrario, de los 214 sujetos con personalidad depresiva 114 (49%) no cumplían criterios de distimia. Estos resultados coinciden con los aportados por Klein<span class="elsevierStyleSup">63</span>, respecto a que el 51% de pacientes con personalidad depresiva (criterios de Schneider modificados por Akiskal) no cumplen criterios de distimia. </p><p class="elsevierStylePara"> Todos estos datos indican que personalidad depresiva y distimia son trastornos independientes, de lo que se desprende que gran parte de las alteraciones de personalidad no pueden referirse a trastornos de la afectividad, si bien la elevada comorbilidad (alrededor del 50%) plantea la posibilidad de factores etiopatogénicos comunes (neuroticismo e introversión) o de estadios sucesivos, en los que el trastorno de personalidad depresiva inicial favorezca la aparición posterior de la distimia. Un dato que igualmente avala la independencia de los trastornos de personalidad y la distimia es que determinados rasgos de personalidad (elevado neuroticismo, introversión) persisten después de la recuperación clínica de la distimia, como se demostró en el importante Collaborative Programme del NIMH<span class="elsevierStyleSup">57</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Sin embargo, cabe plantearse también si otros estilos de personalidad (<span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> y masoquista) podrían ser identificados como distimia. Tampoco esta posibilidad parece verosímil, pues varios de los puntos diferenciales aplicados por Phillips et al a la personalidad depresiva son también válidos para diferenciar la distimia, como trastorno afectivo, de cualquier trastorno de personalidad. </p><p class="elsevierStylePara"> Gran parte de la problemática en el análisis de la relación de la distimia y los trastornos de personalidad surge de la ambigüedad nosológica del concepto mismo de distimia, que ya hemos tratado en otra publicación<span class="elsevierStyleSup">64</span>. Es significativo que el ambicioso Estudio de Campo sobre Distimia señaló, entre sus conclusiones, que existía inespecificidad y falta de delimitación entre distimia y trastorno depresivo mayor, así como escasa claridad sobre la relación de la distimia y los trastornos de personalidad<span class="elsevierStyleSup">65</span>. De hecho, la comorbilidad de la distimia en general es muy elevada, y la frecuencia de asociación con uno o más diagnósticos se sitúa, como mínimo, en el 65%. Con la depresión mayor en concreto, la frecuencia de comorbilidad es importante, hasta el punto de que las diferencias entre ambos trastornos se sitúan más en el plano de la intensidad y duración del cuadro que en términos de diferente naturaleza etiopatogénica. Las conclusiones de Kocsis et al<span class="elsevierStyleSup">66</span> al estudiar la relación distimia-TDM van en la misma línea al señalar que: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> cuando se hace un diagnóstico de TDM es de esperar que un 30% tenga antecedentes de distimia; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> cuando el diagnóstico es de distimia, es probable que la mayoría cumpla criterios de TDM, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> la mayoría de pacientes diagnosticados de distimia cumplen más criterios diagnósticos del eje I que otros individuos con trastornos psiquiátricos ambulatorios. </p><p class="elsevierStylePara"> En otra publicación<span class="elsevierStyleSup">64</span> ya señalamos nuestra opinión respecto a que las diferencias entre TDM y distimia sólo se aprecian cuando se comparan muestras puras, como se constató en el trabajo de Keller et al<span class="elsevierStyleSup">27</span>. Al purificar las muestras y eliminar a los pacientes comórbidos con TDM y distimia, el TDM queda constituido fundamentalmente por enfermos melancólicos, que son los que propiamente permiten la discriminación respecto la distimia. </p><p class="elsevierStylePara"> Así pues, la distimia es una categoría ambigua y heterogénea constituida por una variada gama de trastornos, lo que dificulta cualquier estudio que intente esclarecer un problema a ella referido. En el tema que nos ocupa es difícil extraer conclusiones de la relación de la distimia con los trastornos de personalidad. Cabe, sin embargo, esbozar algunas consideraciones si partimos de que en el seno de la distimia, como trastorno afectivo crónico de 2 o más años de duración, pueden confluir diferentes enfermedades afectivas. En primer lugar, los trastornos de personalidad en general y algunos en particular (personalidad depresiva y <span class="elsevierStyleItalic">cluster</span> B) propician, por su propia constitución, la emergencia de disforias depresivas que pueden cronificarse. Por otra parte, no es irrazonable aceptar la existencia de un subgrupo de trastornos crónicos que, como las distimias subafectivas de Akiskal, tengan una naturaleza constitucional-biológica y una personalidad normal o cercana al tipo depresivo. En tercer lugar, las distimias que proceden de circunstancias psicosociales adversas o son secundarias a enfermedades médicas graves, crónicas e incapacitantes pueden corresponder a variados estilos de personalidad y, en este caso, es posible que los cambios en la personalidad se produzcan secundariamente a un trastorno distímico crónico. Por último, en los trastornos afectivos que proceden de melancolías residuales, que se han cronificado por un tratamiento incorrecto o la gravedad del cuadro, la personalidad es normal o depresiva. </p>" "tienePdf" => false "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:66 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Les dysthymies: un modèle d'etude des liens entre trait et état psychopatholoyique? L'Encephale 1994; 20: 563-569." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Allilaire J." ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Chronic mood disorder and depressive personality. En: Keller M, editor. Mood disorders." 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Psiquiatría Biológica sigue los procesos de revisión por pares en la selección de los artículos publicados. La revista publica Casos Clínicos, Revisiones y artículos Originales que aporten una visión novedosa sobre el diagnóstico o el tratamiento de los trastornos mentales desde un enfoque biopsicosocial. Tiene como misión difundir los avances recientes en el conocimiento de la bioquímica y de la fisiología cerebrales y el progreso en general en el campo de las neurociencias, con una finalidad formativa y divulgativa de la información. Con ello, cumple así el doble objetivo de contribuir a la formación de quienes se inician en la especialidad y de quienes puedan estar interesados en el área de la Psiquiatría Biológica La revista publica artículos en español y en inglés.
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