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Nos ocuparemos ahora de la comorbilidad del TDC, el diagnóstico y diagnóstico diferencial, la ubicación nosológica, los aspectos medicolegales, el curso y pronóstico, las posibles complicaciones evolutivas y el tratamiento. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMORBILIDAD</span></p><p class="elsevierStylePara"> El TDC puede coexistir con diversos trastornos psiquiátricos. El más frecuente parece ser la depresión mayor<span class="elsevierStyleSup">1</span>, que habitualmente surge como una complicación. Se han aportado cifras de prevalencia para toda la vida <span class="elsevierStyleItalic">(lifetime)</span> de depresión mayor del 83%<span class="elsevierStyleSup">2</span>, con lo que prácticamente puede afirmarse que casi la totalidad de los enfermos con TDC se deprimen en algún momento de la evolución de la enfermedad. Otros autores<span class="elsevierStyleSup">3</span> aportan, no obstante, tasas más bajas (26%). En los casos de coexistencia de ambos trastornos, se ha descrito que el TDC debe tener al menos un año de evolución para originar un trastorno afectivo<span class="elsevierStyleSup">4</span>, aunque esto probablemente dependa de la intensidad de la idea sobrevalorada y la vulnerabilidad al estrés del individuo. En una serie de 16 casos de TDC en un corte transversal, 5 de ellos presentaron depresión y dos habían realizado intentos de suicidio. Los pacientes con TDC puntúan significativamente más alto en los cuestionarios de depresión, como el Beck Depression Inventory (BDI), que la población general. </p><p class="elsevierStylePara"> El TDC puede también coexistir con un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) en un 35-40% de los casos<span class="elsevierStyleSup">5</span>, y ya se ha señalado en la etiología su posible pertenencia al espectro del TOC<span class="elsevierStyleSup">3,6,7</span>. Habla también a favor de este hecho la asociación descrita entre TDC y síndrome de Gilles de la Tourette<span class="elsevierStyleSup">8</span>. La fobia social puede aparecer en un 10-16% de casos<span class="elsevierStyleSup">2,3,9</span>, y tampoco es rara la presencia de un trastorno de personalidad por evitación. La coexistencia de fobia social hace al cuadro de muy complicado tratamiento<span class="elsevierStyleSup">9</span>. En cuanto a los rasgos de personalidad en general, los pacientes dismorfofóbicos suelen ser más introvertidos y dependientes, así como tienden a puntuar más en ansiedad social y en obsesividad<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Otros autores han situado a los dismorfofóbicos en el grupo sensitivo además de en el fóbico, resaltando la baja autoestima basal y la inseguridad-rasgo como base de la desconfianza<span class="elsevierStyleSup">3</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> En cualquier caso, al no existir estudios de seguimiento, no podemos realizar atribuciones etiológicas en uno u otro sentido; es decir, no conocemos si el TDC es primario, secundario o simplemente coexiste con los trastornos afectivos o con los trastornos del espectro del TOC. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. UBICACIÓN NOSOLÓGICA DEL TRASTORNO DISMÓRFICO</span></p><p class="elsevierStylePara"> El diagnóstico del TDC es esencialmente clínico, y debería ser sospechado por dermatólogos y cirujanos plásticos ante las quejas inconsistentes y repetitivas sobre el aspecto físico. Esto evitaría tratamientos médicos o quirúrgicos innecesarios<span class="elsevierStyleSup">10</span> y la cronificación progresiva del trastorno. Existen también entrevistas semiestructuradas dirigidas al diagnóstico de TDC que pueden utilizarse como apoyo a la exploración psicopatológica, en casos de difícil diagnóstico diferencial o en investigación. En esta línea, la entrevista Body Dysmorphic Disorder Examination (BDDE)<span class="elsevierStyleSup">11</span> incluye medidas de autoimagen corporal negativa, autoconciencia e <span class="elsevierStyleItalic">insight</span>, uso de técnicas de camuflaje, interferencia en diversas áreas de funcionamiento, comprobaciones y conductas de chequeo del defecto, e importancia del cuerpo en el autoconcepto global. Su fiabilidad interexaminadores y test-retest es bastante satisfactoria, por lo que puede resultar una herramienta de utilidad. Por último, algunas escalas específicas de TOC como la Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (YBOCS), han sido modificadas para su uso en pacientes dismorfofóbicos<span class="elsevierStyleSup">12</span>, de modo que resultan eficaces con un escaso consumo de tiempo (12 ítems). </p><p class="elsevierStylePara"> El diagnóstico diferencial incluye varias entidades (tabla 1): <img src="467154A.JPG" width="229" height="132"></img></p><p class="elsevierStylePara">   </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Preocupaciones fisiológicas por la imagen corporal o el aspecto estético, que presentan menor intensidad, consumen menos tiempo y no interfieren en las diversas áreas del funcionamiento. Algunas preocupaciones de contenido dismorfofóbico son habituales durante el cambio fisonómico que se produce en la adolescencia, aunque éstas no son persistentes ni fijas, consumen menos tiempo y suelen desaparecer espontáneamente<span class="elsevierStyleSup">13</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2. </span>Trastorno de personalidad narcisista o histriónico. En el primero, la preocupación por el aspecto físico es un síntoma más de la constelación sindrómica narcisista: fantasías de éxito o poder permanentes e irreales, falta de empatía y sintonización afectiva, ideas megalomaníacas sobrevaloradas, explotación y manipulación del resto de sujetos, requerimiento de un trato interpersonal preferente o especial, etc. Todos estos síntomas suelen faltar en el TDC, caracterizado por estructuras de personalidad evitativas o, en algunos casos, sensitivas en el sentido krestchmeriano. En el segundo caso, el diagnóstico diferencial con la personalidad histriónica, parece importante señalar que, aunque en los histéricos son frecuentes las preocupaciones sobre el aspecto físico y la belleza, éstas no revisten la repetitividad, carácter intruso y estructura obsesivoide de las del TDC. Las preocupaciones sobre la belleza corporal de las personalidades histriónicas tienen en esencia una finalidad de obtención de éxito social, y suelen ser más globales, superficiales y egosintónicas, sin que sea habitual que lleguen a interferir en el funcionamiento laboral o académico. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3. </span>Anorexia nerviosa, en la que la dismorfofobia es también un síntoma más de la enfermedad y se asocia a otros como la pérdida de peso, rechazo de la alimentación, amenorrea, etc. La preocupación nuclear radica aquí en el peso y la silueta en su conjunto, aunque a veces puede centrarse en partes específicas del cuerpo como los glúteos, caderas, abdomen, etc. Estos últimos casos pueden ser más limítrofes con el TDC, aunque en éste faltan el resto de síntomas del síndrome anoréxico. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4. </span>El trastorno hipocondríaco se refiere a una convicción sobrevalorada de padecer enfermedades físicas, no defectos estéticos. No obstante, para la psiquiatría europea el TDC es una forma de trastorno hipocondríaco, la "hipocondría estética" o de la belleza (véanse antecedentes históricos y clasificación CIE-10 en la primera parte). La principal diferencia entre el TOC, el TDC y la hipocondría radica en que, mientras el obsesivo cree que sus temores son irracionales y absurdos, los pacientes con TDC e hipocondría pueden vivenciarlos como más razonables. En cualquier caso, muchos miedos a contagio o contaminación de algunas fobias obsesivas no son considerados absurdos, lo que hace difícil en ocasiones ubicar nosológicamente estos trastornos limítrofes. Finalmente, la razón de género de los hipocondríacos es de 3:1 para el sexo masculino, lo que introduciría un aspecto diferencial entre la hipocondría, de un lado, y el TDC y el TOC, de otro<span class="elsevierStyleSup">14</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5. </span>El TOC es otra entidad limítrofe al TDC, y para la mayoría de autores ambos cuadros comparten muchas características: la duda (sobre la fealdad o el supuesto defecto estético), los rituales (de comprobación en espejos y cristales), la repetitividad y el carácter parásito de los pensamientos y las conductas de comprobación, etc. Según el DSM-IV, sólo debe realizarse el diagnóstico de TOC cuando las obsesiones y compulsiones no se limiten únicamente al aspecto físico (criterio D de exclusión en el diagnóstico de TOC, que alude al trastorno dismórfico corporal, la hipocondría, la anorexia nerviosa y la tricotilomanía). En la primera parte de este trabajo (véase "Etiología") se abunda en las semejanzas y diferencias psicopatológicas entre ambos trastornos. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6. </span>En la fobia social, la ansiedad fundamental se produce en el contacto social y deriva de la introversión y la escasa asertividad. El aislamiento social de los fóbicos sociales no está originado por un defecto estético, sino por su propia ansiedad ante el contacto interpersonal. Para autores como Gayral y Barcia<span class="elsevierStyleSup">13</span>, la dismorfofobia es, a pesar de su nombre, un fenómeno más obsesivo que fóbico, donde el carácter parásito y de iteratividad predomina sobre la evitación. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">7. </span>Los trastornos somatoformes tipo Briquet pueden presentar con frecuencia síntomas genitales, lo que obliga al diagnóstico diferencial con las formas venereológicas del TDC. En el trastorno dismórfico venereológico, que predomina en varones (el Briquet es mayoritariamente femenino), la preocupación genital es un síntoma aislado, la personalidad suele ser evitativa o sensitiva, no histriónica, y tampoco existen otros síntomas en múltiples aparatos y sistemas (digestivos, cardíacos, respiratorios, osteoarticulares, seudovestibulares, etc.). </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">8. </span>La diferenciación de un trastorno dismórfico dermatológico y un delirio somático resulta en muchas ocasiones difícil, ya que el límite entre la sobrevaloración del defecto estético y la certeza delirante es a veces difuso. Ambos cuadros pueden considerarse dentro del mismo <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span> evolutivo, siendo el delirio hipocondríaco la evolución natural del TDC, a modo de desarrollo jasperiano. Así lo recogen numerosos autores<span class="elsevierStyleSup">15,16</span>, para los que las ideas dismorfofóbicas pueden presentarse como una simple preocupación transitoria sin importancia, como cuadros neuróticos obsesivomorfos bastante invalidantes, y, en último extremo, como verdaderas psicosis hipocondríacas. La concepción nosológica es, de este modo, eminentemente pluralista. La frecuencia de formas delirantes podría ser, según algunos autores, del 50%<span class="elsevierStyleSup">17</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">9. </span>A veces pueden observarse contenidos dismorfofóbicos asociados a las vivencias de cambio corporal, despersonalización y desintegración yoica en los estadios iniciales de la esquizofrenia. Los esquizofrénicos en trema suelen mirarse también con frecuencia al espejo, aunque el resto del cuadro clínico es aquí suficientemente clarificador del diagnóstico. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">10</span>. La diferenciación del TDC del síndrome de Münchhausen, o trastorno facticio, puede ser también objeto de discusión. En el trastorno facticio el síntoma fundamental es la adopción del rol de enfermo, a menudo con riesgo para la propia salud, ya que los pacientes se someten a múltiples pruebas complementarias invasivas y/o intervenciones quirúrgicas. Estas características son compartidas por el TDC<span class="elsevierStyleSup">18</span>, aunque en éste el síndrome tipo Münchhausen sería más "estético" que "somático", y la preocupación sobre el supuesto defecto estético es real, no simulada. El uso continuado de los servicios sanitarios, la adicción a la cirugía, la relación ambivalente sumisión/hostilidad encubierta hacia la figura médica, la "conducta o rol de enfermedad"<span class="elsevierStyleSup">19,20</span>, etc. son todos ellos aspectos comunes entre ambos trastornos. Podría así considerarse el TDC como un cuadro "Münchhausen-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> tipo estético". No obstante, en el trastorno facticio aparecen también características ausentes en el TDC, como la seudología fantástica, los rasgos de personalidad frecuentemente antisociales, las evasivas ante las preguntas sobre hospitalizaciones previas, la ausencia de vínculos sociales y frecuente historia de marginalidad, así como la egosintonía total del paciente con su clínica simulada. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">11.</span> Las lesiones estructurales neurológicas que afectan los lóbulos temporales, parietales y occipitales pueden producir alteraciones en el procesamiento de la imagen corporal (metamorfopsias y dismegalopsias temporales, anosognosias y prosopagnosias parietales, etc.). El resto de sintomatología neurológica, las pruebas de neuroimagen y la cualidad diferente de la semiología orientan en este caso el diagnóstico diferencial. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CURSO Y PRONÓSTICO. COMPLICACIONES</span></p><p class="elsevierStylePara"> En la tabla 2 se recogen diversas formas de evolución y complicaciones surgidas en el curso del TDC. El TDC es un cuadro crónico y bastante más deteriorante socialmente de lo que puede inicialmente pensarse. La interferencia social y laboral son importantes. Las disfunciones de pareja tampoco son raras. En las formas graves, la vida del paciente puede centrarse en un "pequeño espejo de bolsillo", como en el caso de Freud descrito en la primera parte. La gran cantidad de tiempo utilizado en las preocupaciones sobre el aspecto físico puede invalidar al individuo para realizar las más simples tareas. Las conductas de evitación social pueden hacer que el paciente permanezca largo tiempo sin apenas salir de su domicilio<span class="elsevierStyleSup">21</span>. Pueden situarse en trabajos inferiores a su nivel, evitar entrevistas profesionales, etc.<span class="elsevierStyleSup">21</span>. El pronóstico del TDC no es, en general, favorable: interferencia en el funcionamiento, gastos excesivos en tratamientos médicos dermocosméticos o quirúrgicos, complicaciones inherentes a la cirugía, etc. <img src="467154B.JPG" width="229" height="392"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ASPECTOS MEDICOLEGALES</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se ha señalado repetidamente que los pacientes con TDC pueden ser litigantes, hostiles y agresivos<span class="elsevierStyleSup">22</span>. No debe olvidarse que un subgrupo de ellos presenta rasgos de personalidad sensitivos en lugar de evitativos, lo que influye poderosamente en el enfoque de la relación médico-enfermo. La insatisfacción con los tratamientos cosméticos, trasplantes de pelo, cirugía, etc. es bastante frecuente. En una reciente serie de Haraldsson<span class="elsevierStyleSup">23</span>, una mayoría de pacientes seguían preocupados por su nariz y se miraban con frecuencia al espejo tras la cirugía plástica. Los dermatólogos y cirujanos plásticos deberían, por tanto, detectar tempranamente a los pacientes dismorfofóbicos, evitar tratamientos innecesarios y aconsejar tratamiento psiquiátrico. Este proceder (derivar al psiquiatra), además de ser lo clínicamente indicado y éticamente correcto, puede resultar también en una profilaxis eficaz de posibles complicaciones medicolegales. La obligación en las intervenciones cosméticas o estéticas no es sólo de medios, sino también de resultados, lo que convierte a las intervenciones realizadas a los pacientes con TDC en una potencial fuente de problemas legales. También se ha descrito la respuesta-nocebo (pacientes con efectos secundarios con el placebo) en tratamientos farmacológicos<span class="elsevierStyleSup">22</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Cotterill, dermatólogo experto en el TDC, refiere haber estado amenazado de muerte durante 8 meses por una mujer con un trastorno dismórfico que finalmente acabó suicidándose. El diagnóstico psiquiátrico forense, tras la autopsia psicológica, reveló un trastorno grave de personalidad<span class="elsevierStyleSup">22</span>. En el Reino Unido, al menos un dermatólogo y dos cirujanos plásticos han sido asesinados en los últimos años por pacientes dismorfofóbicos con trastornos de personalidad graves<span class="elsevierStyleSup">6</span>, y los médicos que trabajan en este campo saben que existe un pequeño pero no despreciable riesgo de violencia. Los pacientes suelen ser reincidentes en llamadas telefónicas, visitas, solicitud de tratamientos diversos e intervenciones, largas y tortuosas consultas, con lo que generan una gran tensión en el dermatólogo<span class="elsevierStyleSup">6</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTO </span><span class="elsevierStyleBold">(tabla 3) </span></p><p class="elsevierStylePara"> El tratamiento global del TDC es sumamente difícil no sólo para el dermatólogo, sino también para el psiquiatra, dada la habitual resistencia a la terapia psicológica que muestran los pacientes y las características citadas en los aspectos medicolegales. Por ello, varios autores comparten la idea de que el <span class="elsevierStyleItalic">setting </span>de enlace es quizás el marco idóneo para el abordaje de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">6</span>. De este modo, muchos enfermos deben ser seguidos por el dermatólogo, que ha de cuidar de no indicar tratamientos dermocosméticos o quirúrgicos innecesarios, y a la vez situarse en el difícil equilibrio de evitar la confrontación directa. Ésta suele conducir en muchos casos únicamente al abandono<span class="elsevierStyleSup">18,24</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="467154C.JPG"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1. Tratamientos dermocosméticos o quirúrgicos.</span> Pueden utilizarse placebos y manejar la sugestionabilidad de algunos pacientes, aunque como ya se ha señalado pueden desarrollar efectos indeseables con el placebo. La indicación quirúrgica debe evitarse, dada la tendencia al litigio, insatisfacción y nueva reaparición de la clínica dismorfofóbica en otra región corporal. Esta actitud no es la norma, y en una serie de Phillips de 130 casos<span class="elsevierStyleSup">2</span>, un 30% de los pacientes había sido intervenido. La media de intervenciones era de 2 ± 1,3, y en algún paciente se practicaron hasta 6 correcciones quirúrgicas del defecto. Las expectativas de la cirugía son a menudo más fantaseadas que reales. Los pacientes con TDC son enfermos que buscan soluciones cosméticas o quirúrgicas para lo que, en esencia, es un problema psiquiátrico. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2. Psicofármacos.</span> Hay datos que apuntan a que los casos puros de TDC y los delirantes responden igualmente a los psicofármacos. Hasta hace una década, los resultados obtenidos con los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) habían sido mediocres, al igual que la respuesta a otros fármacos ensayados en el tratamiento, como las benzodiacepinas o el litio<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Se han utilizado neurolépticos clásicos como loxapina, trifluperacina, tioridacina y flupentixol en las formas que han evolucionado a psicosis hipocondríacas, con resultados dispares. Posteriormente, pimocide, una difenilbutilpiperidina semejante estructural y clínicamente a haloperidol, ha sido usada por numerosos autores con resultados algo más satisfactorios, aunque dependiendo siempre de la correcta indicación en cuadros ya delirantes<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Los nuevos antipsicóticos como risperidona y olanzapina (antagonistas 5-HT2/D2) podrían ser una opción terapéutica satisfactoria, aunque carecemos aún de ensayos clínicos y estudios controlados en esta indicación. </p><p class="elsevierStylePara"> En la última década, la utilización de los ISRS ha mejorado sensiblemente los resultados terapéuticos obtenidos con los antidepresivos convencionales<span class="elsevierStyleSup">6,25-32</span>. Son numerosos los estudios recientes que aconsejan el tratamiento con ISRS como de primera elección en el TDC (cuadros no delirantes)<span class="elsevierStyleSup">25-27,33-40</span>. Phillips<span class="elsevierStyleSup">2</span> recoge tasas de respuesta a ISRS del 58%, que contrastan con el 30% de respuesta a IMAO, el 15% a tricíclicos, el 6% a benzodiacepinas y el 2% a neurolépticos. No obstante, la norma es la remisión sólo parcial, con pérdida de presión y repercusión afectiva de la idea sobrevalorada, disminución de la ansiedad asociada, del tiempo de preocupación y de los rituales de comprobación u observación del defecto (<span class="elsevierStyleItalic">mirror-checking</span>). La conciencia de enfermedad psíquica mejora sólo en una proporción pequeña de casos. Las dosis de ISRS aconsejadas son altas (40-80 mg/día), y el mantenimiento debe ser a largo plazo. Los resultados pueden mejorarse con el uso combinado de técnicas de modificación de conducta. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3. Psicoterapia de grupo y de apoyo.</span> Los pacientes con TDC pueden presentar con frecuencia trastornos de personalidad asociados, por lo que pueden beneficiarse de abordajes psicoterapéuticos de corte no conductual. La mayoría de las formas puras no delirantes aceptan bien un apoyo, empático, comprensivo, de orientación humanista, no demasiado introspectivo ni confrontador<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Este apoyo supone también una forma de evitar el abandono y cortar a la vez el círculo rotatorio de visitas a diferentes médicos de los pacientes con TDC. En cuanto a las técnicas grupales, pueden ser difíciles de llevar a cabo por varios motivos<span class="elsevierStyleSup">6</span>: dificultad en reunir un grupo homogéneo de pacientes, problemas en la comunicación interpersonal de los pacientes afectados de TDC, etc. Las dificultades de integración en un grupo pueden estar relacionadas con la exposición masiva del supuesto defecto, el hecho de sentirse observado, la inseguridad como rasgo de personalidad o, en su caso, los rasgos sensitivos. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4. Técnicas de modificación de conducta.</span> La combinación de ISRS y técnicas de modificación de conducta<span class="elsevierStyleSup">41,42</span>, unidos ambos a una relación médico-enfermo empática y de soporte afectivo, parece la opción terapéutica más razonable en la mayoría de los casos. La bibliografía existente hasta hace unos años era anecdótica o recogía pequeñas series de casos y estudios abiertos<span class="elsevierStyleSup">6,43-45</span>. No obstante, en los últimos tiempos aparecen varios estudios controlados que comprueban la eficacia de las técnicas de modificación de conducta en el abordaje terapéutico del TDC<span class="elsevierStyleSup">3,46,47</span>. Tratamientos cognitivo-conductuales de 12 semanas de duración con sesiones semanales de aproximadamente 90 min han obtenido buenos resultados<span class="elsevierStyleSup">48</span>. Igualmente, la exposición <span class="elsevierStyleItalic">in vivo </span>con prevención de respuesta resultó eficaz en una serie de 10 casos seguidos durante 6 meses con una frecuencia quincenal<span class="elsevierStyleSup">47</span>. Dentro del amplio abanico conductual se han usado diferentes técnicas (inundación en espejo, desensibilización sistemática con retirada del maquillaje, exposición a situaciones sociales, exposición <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> con prevención de la respuesta de comprobación en espejo, etc.). Parece razonable combinar estas técnicas con un abordaje cognitivo o de corte más introspectivo, dirigido a incrementar la autoestima y a actuar sobre los sentimientos de inseguridad. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5. Intervención en casos resistentes.</span> Se han definido los TDC resistentes como aquellos en los que no aparece respuesta tras 3 meses de tratamiento con 60 mg/día de fluoxetina o 150-200 mg/día de clorimipramina<span class="elsevierStyleSup">6</span>. La mayoría de los resistentes podrían ser en realidad seudorresistentes, es decir, no cumplidores, aunque no debemos olvidar que lo habitual es la respuesta parcial, y sólo en un 60% de casos. </p><p class="elsevierStylePara"> Se ha descrito respuesta a la asociación de buspirona al tratamiento ISRS, aunque se trata de una comunicación anecdótica<span class="elsevierStyleSup">48</span>. En los casos en los que las ideas son ya delirantes (evolución a una psicosis hipocondríaca), pueden asociarse de entrada ISRS y antipsicóticos (pimocide, risperidona u olanzapina). Algunos autores han señalado la posibilidad de que el TDC delirante responda también a los ISRS, de manera similar a su homólogo no delirante<span class="elsevierStyleSup">48</span>, aunque esta aseveración requiere estudios sólidos que la confirmen. Los pacientes que no responden a un ISRS pueden también responder a otro distinto. </p>" "tienePdf" => false "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:48 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A study of depression and obsessionality in dysmorphophobics and psoriatic patients." 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