Psicopatología del insight | Psiquiatría Biológica

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Para algunos autores, este estado mental sería una actitud (Lewis, por ejemplo, lo definía como la "correcta actitud hacia un cambio patológico en uno mismo"); para otros, un reconocimiento o la toma de consciencia. En todo caso, inferimos de la conducta del paciente la falta o conservación (total o parcial) de este estado, y esto se pone en relación con la gravedad o el pronóstico del trastorno y con la cumplimentación del tratamiento, pero no se especifica en qué consiste este fenómeno, si es un síntoma o un aspecto de otros síntomas (delirios, alucinaciones), cómo puede medirse u objetivarse y qué mecanismos están implicados en su normal existencia o en su alteración. En la última década, sin embargo, han proliferado los trabajos que tienen al insight como objeto de estudio, se han diseñado diversos instrumentos de evaluación y se han llevado a cabo numerosos estudios empíricos. No obstante, la necesidad de una clarificación conceptual del fenómeno sigue siendo grande. Este trabajo intentará plantear la cuestión del uso clínico y psicopatológico del término insight y de sus distintas acepciones, y propondrá un modelo de investigación psicopatológica que tenga en cuenta su complejidad conceptual. ASPECTOS HISTÓRICOS Y TERMINOLÓGICOS El término insight en inglés recoge diversas acepciones, todas bajo la misma metáfora visual: visión interna, "con los ojos de la mente", percepción interior, discernimiento. A esto se añade la acepción de aprehensión de la esencia de las cosas, el hecho de "penetrar con los ojos del entendimiento en el carácter interno o en la naturaleza oculta de las cosas", de ver bajo su superficie. Estas dos vertientes (visión hacia dentro o hacia fuera, siempre en profundidad) del término polarizan los distintos usos que de él se han hecho a lo largo de la historia, si bien en la clínica psiquiátrica se ha subrayado generalmente la primera acepción de conocimiento profundo de uno mismo. En alemán el término Einsicht recoge parcialmente las mismas acepciones, pero en francés, italiano o español no existe una palabra similar y se utilizan paráfrasis que, generalmente, incluyen los términos (auto)conciencia o (auto)conocimiento. Las definiciones de insight, sin embargo, no han conseguido disipar la ambigüedad del concepto, que ha oscilado entre una noción más amplia de autoconocimiento y un sentido intelectualista más restringido de "consciencia de estar enfermo". Hasta principios del siglo xix, la cuestión del insight no era problemática para los alienistas. El delirio era el elemento central de la locura, y la falta de insight formaba parte de la definición de aquél. No era concebible, por tanto, el "ser consciente de estar delirando". Sin embargo, pronto comienzan a aparecer autores que, desde una perspectiva más legal que propiamente psicopatológica, cuestionan la insanía total y favorecen la noción de "locura parcial", que por aquel entonces incluía la locura intermitente (períodos de locura que alternan con intervalos de lucidez) y la incompleta (locura que afecta a una región de la psique pero no a otras). Al mismo tiempo, autores como Pinel o Esquirol ponen en tela de juicio la visión intelectualista de la locura propia de Locke, y se contempla, a la luz de la psicología de las facultades, la existencia de locuras emocionales o volitivas (las monomanías) que no integran en su definición la ausencia de insight. En resumen, estos cambios vienen a expresar una modificación en la propia noción de enfermedad mental: por una parte, la visión ontológica de la misma (atemporal y que afecta a la totalidad de la persona) propia del xviii, y por otra una visión modular y localizacionista, más decimonónica, que admite la posibilidad de la coexistencia de locura y cordura en la misma persona. Junto con la irrupción de las nociones de locura parcial, emotiva y volitiva, la introducción en psiquiatría de los conceptos de consciencia, introspección y self facilitaron el interés por la cuestión del insight. La aceptación de estos conceptos en la segunda mitad del xix supuso la introducción de la subjetividad y de la introspección en la propia definición de enfermedad mental y la importancia de la forma en que el paciente experimentaba su propia enfermedad como un elemento diagnóstico y clasificador. En lo que se refiere al insight, autores como Parant2 con su trabajo sobre la consciencia de uno mismo en la locura y las distintas posibilidades o grados de ésta que distingue, concibiéndola como un fenómeno complejo resultante de diversos factores o Dagonet3que concebía la consciencia como capacidad de monitorización de la vida interna y, por tanto, de los cambios producidos en ella, y contemplaba la posibilidad de que dicha capacidad estuviera alterada o no en la enfermedad mental dependiendo de si ambos o sólo un hemisferio cerebral estaba dañado contribuyen a sentar las bases de la noción actual del fenómenos basados en la consciencia de estar enfermo y de las consecuencia de ello. Sin embargo, hasta bien entrado el siglo xx la cuestión del insight sigue sin interesar a muchos autores (p. ej., Kraepelin o Bleuler). Finalmente, la irrupción de los conceptos de "comprensión" (Verstehen) y "autoconsciencia", a través de la obra de Brentano, Dilthey y, más tarde, Freud, Husserl y Jaspers, supone un nuevo impulso al desarrollo de la noción de insight, pero esta vez añadiendo una acepción más ambiciosa, más amplia que el simple "mirar hacia dentro" de la introspección o de la consciencia de enfermedad: la aprehensión de la totalidad del estado existencial y mental de uno que incluye no sólo el conocimiento intelectual de la enfermedad sino también aspectos emocionales y volitivos. Jaspers4, siguiendo la tradición de Parant, fue uno de los primeros autores en reflexionar en profundidad sobre el insight. Defendió que la autoobservación era una de las más importantes fuentes de conocimiento de la enfermedad mental y propuso una noción de insight definida en términos de la capacidad del paciente para juzgar lo que le estaba pasando y las razones de ello. Distinguió entre la consciencia de enfermedad (la experiencia de estar enfermo o sentirse cambiado) y el insight propiamente dicho, o juicio o estimación correcta del tipo e importancia de la enfermedad. Este ultimo dependería de aspectos de la personalidad del paciente, como la inteligencia o el nivel educativo. Jaspers también señaló que esta capacidad iba perdiéndose a lo largo de la evolución de la psicosis y, aunque admitía la posibilidad de un insight temporal o precario en la psicosis aguda, finalmente desaparecía, siendo esto lo que la distinguía de los trastornos de personalidad. Jaspers fue consciente de las dificultades conceptuales del término insight y del difícil uso clínico por un observador que no sólo debía evaluar el conocimiento médico objetivo que el paciente posee sobre lo que le ocurre, sino su "apropiación comprensiva", un aspecto intrínsecamente ligado al autoconocimiento y al self del paciente. Los autores psicoanalíticos también han abundado en esta concepción del insight como conocimiento profundo, a pesar de que Freud utilizara muy poco el término Einsicht, generalmente para referirse a consciencia de enfermedad5. Para algunos de estos autores6, el objetivo fundamental de la terapia analítica no es otro que hacer conscientes los mecanismos inconscientes que se supone que subyacen a la psicopatología del paciente. En virtud de la forma en que esto se realiza, se han distinguido dos modalidades de insight7,8: insight intelectual, por clarificación o descriptivo (en el que el paciente es consciente de lo que le ocurre a través de las palabras del analista) y el insight emocional, por interpretación u ostensivo (en el que el paciente obtiene personalmente el conocimiento directamente a través de la transferencia). INSIGHT EN ESTUDIOS EMPÍRICOS En la última década han aparecido numerosos estudios que, desde un punto de vista empírico, han tratado la cuestión del insight en la psicosis9. Sin embargo, la falta de consistencia en la definición de insight y en los métodos utilizados para su evaluación ha conducido a resultados contradictorios, impidiendo la comparación entre ellos y la obtención de conclusiones válidas. Marková y Berrios10 han clasificado los distintos modelos utilizados en estos estudios en dos grandes grupos: aquellos que proponen un modelo de insight categorial en el que el fenómeno está presente o ausente (o parcialmente presente) y los que defienden un modelo continuo de insight que intenta superar las descripciones categoriales evaluando la presencia del insight de una forma gradual mediante las puntuaciones de evaluaciones estructuradas basadas en un concepto unitario o en modelos multidimensionales. Entre los primeros destacan los trabajos de Eskey11, Van Putten et al12, Lin et al13, Heinrichs et al14 y Bartkó et al15. Autores como Takai et al16, Cuesta y Peralta17 o Dickerson et al18 también utilizan modelos categoriales al hacer depender la presencia o ausencia de insight de ítems aislados de entrevistas estructuradas como el Present State Examination (PSE) (ítem 104), el Manual for the Assessment and Documentation of Psychopathology (AMDP) (combinación de 3 ítems) o el ítem G12 de la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) (tabla 1). Por otra parte, autores como McEvoy et al19-21, Greenfeld et al22, los grupos de David23,24 y Amador25 y Marková y Berrios26,27 han optado por modelos continuos de insight, si bien mientras que el grupo de McEvoy proponía un concepto unitario, los restantes autores preferían modelos multidimensionales (tabla 2). Finalmente, otros autores, aunque no han hecho uso del término insight, sí han utilizado conceptos relacionados, como percepción de enfermedad (Whitman y Duffey28), actitud ante el tratamiento (Small et al29) o ante la propia comprensión de la enfermedad (Soskis y Bowers30) o consciencia de enfermedad psicótica (Dittman y Schüttler31), utilizando generalmente modelos categoriales. <img src="467202A.JPG"></img><img src="467202B.JPG"></img> La mayor parte de estos estudios empíricos han intentado correlacionar distintos "niveles" o "grados" de insight con intensidad o gravedad de la psicopatología, el pronóstico y la evolución del trastorno, nivel de CI, edad, cumplimentación del tratamiento, con distintas alteraciones neurológicas o de imágenes cerebrales, el grado de consentimiento informado o el contexto asistencial (tabla 3). La inconsistencia de los resultados de estos estudios, posiblemente debida a los diversos conceptos de insight utilizados y a los distintos métodos de evaluación del mismo, no permite alcanzar conclusiones definitivas sobre la relación del insight con estas variables clínicas. <img src="467202C.JPG"></img> Así, con respecto al nivel de psicopatología, algunos estudios encuentran una relación entre un pobre insight y una mayor intensidad de éste, mientras que otros no encuentran relación alguna. Un grupo de estudios, por otra parte, hallan alguna relación entre insight y algunos síntomas o síndromes específicos. Sin embargo, tampoco hay acuerdo sobre este punto, y así, mientras que algunos autores correlacionan un insight pobre con la grandiosidad14,15, otros no encuentran relación con ésta32. Autores como Kim et al33, Collins et al34 y Schwartz35,36 correlacionan insight pobre con síntomas positivos, pero no con los negativos. Cuesta et al38 encuentran correlación entre pobreza de insight y dimensión negativa, desorganizada y excitada del PANSS, y Smith et al39,40 no hallan relación con síntomas positivos o negativos pero sí con la dimensión desorganizada. Quizá los resultados más consistentes han sido aquellos que han apuntado a una relación directa entre escaso insight y delirios y una relación inversa con la intensidad de la depresión26,27,32,39-41. Mientras que la relación entre delirio y falta de insight puede deberse a la propia definición del síntoma y a la importancia que en la escala de David posee el síntoma delirante (con lo que se incurre en cierta circularidad), la relación entre insight y depresión puede explicarse, siguiendo a Amador y a David, por el hecho de que la falta de insight podría ser un mecanismo defensivo contra la depresión, mientras que un ánimo más depresivo podría facilitar una aprehensión más realista del mundo. La relación entre falta de insight y pronóstico tampoco está claramente establecida. Si bien la mayoría de los estudios apuntan a una relación entre insight y una mejor evolución, autores como Eskey11 y Van Putten et al12 no encontraron relación, y otros como Roban y Abranowitz43,43 y, más recientemente, el grupo de Smith39,40 apuntan a una relación compleja, dependiendo de la variable que se utilice para determinar el resultado. Así, un buen insight puede correlacionarse con determinados aspectos o dimensiones del pronóstico (como cumplimiento del tratamiento, ajuste social, etc.) pero no con otras (p. ej., malestar subjetivo). Incluso en lo concerniente a la relación entre insight y cumplimentación del tratamiento, también se encuentran resultados contradictorios: mientras que la mayoría de los autores apunta a una relación directa, otros no encuentran relación o señalan la importancia del contexto asistencial (relación más marcada en pacientes ambulatorios). También aquí queda claro que aquellos estudios que utilizan definiciones de insight centradas en la cumplimentación del tratamiento arrojarán, de forma tautológica, altas correlaciones. Los intentos por relacionar la falta de insight con al-teraciones neuropsicológicas también han arrojado resultados contrapuestos. Mientras que algunos autores17,18,44 no han encontrado alteraciones neuropsicológicas especiales en los pacientes con pobre insight (generalmente utilizando pruebas como el WSCT), otros45,46 han relacionado pobre insight y alteraciones en estos tests, apuntando a alteraciones del lóbulo frontal. Así mismo, utilizando la resonancia magnética nuclear, se ha relacionado pobre insight y dilatación ventricular16 y señalado la posibilidad de alteraciones en la región parietal derecha al constatarse la significativa menor incidencia de niveles bajos de insight en zurdos y la similitud con el fenómeno de la anosognosia47. A la luz de todo esto algunos autores han apuntado hacia una relación no lineal, sino curvilínea o cuadrática, entre la falta de insight y las alteraciones neuropsicológicas en las que los aspectos motivacionales puedan ser más importantes en psicóticos agudos o con pocos años de evolución, mientras que las variables cognitivas y el funcionamiento frontal o parietal pasen a desempeñar un papel primordial en pacientes crónicos41,47,48. Esta relación compleja también explicaría los resultados conflictivos de los estudios sobre la relación entre CI e insight, para unos inexistente, y para otros46,47,49 a menor CI, menor insight. Con respecto a la relación entre el nivel de insight y la edad tampoco hay resultados concluyentes. La mayoría de los estudios no han encontrado relación alguna, si bien Vaz et al50 sí lo hicieron. Amador et al32 apuntaron a una moderada relación entre edad de inicio temprano (medida por primer contacto con el tratamiento) y pobre insight retrospectivo medido por su escala, mientras que Kim et al33 encontraron el resultando opuesto, relacionado peor insight y edad de comienzo tardío. Finalmente, parece existir una mayor consistencia en los estudios que relacionan el nivel de insight con el consentimiento al ingreso y con el tratamiento ambulatorio, aunque este último aspecto ha sido cuestionado recientemente18. INSIGHT EN OTRAS ENFERMEDADES La mayoría de los estudios empíricos sobre el insight se han centrado en pacientes diagnosticados de psicosis. La razón de esto radica en la propia definición de ciertos síntomas psicóticos, en particular el delirio, que incluyen la falta del insight, lo que da lugar a cierta circularidad en las conclusiones. También es probable que la propia confusión conceptual del término haya ayudado a esta selectividad diagnóstica en el estudio del insight, y concepciones más amplias y holísticas, de tradición fenomenológica o psicodinámica, en principio aplicables a todo tipo de diagnósticos, hayan quedado relegadas por concepciones más restrictivas, vinculadas a la psicosis. En los últimos años, han aparecido algunos trabajos que intentan evaluar el insight en trastornos del estado de ánimo, preferentemente bipolares o esquizoafectivos,26,27,32,51,52, aunque también sobre otros trastornos como el afectivo estacional53 (tabla 3). Lo cierto es que, si el insight es una suerte de función cognitiva mediante la que el sujeto toma consciencia de algo que le está sucediendo, en principio debería poder ser estudiada en cualquier enfermedad mental (trastorno obsesivo-compulsivo [TOC], histeria, depresión, ansiedad, etc.). Otro asunto distinto es el estudio del insight (o la falta de éste) en las enfermedades neurológicas. Muchos autores opinan que es de poca ayuda para el análisis del insight "psiquiátrico", dado que en muchos casos la ausencia de consciencia de enfermedad que muestran los pacientes neurológicos es debida a alteraciones mnésticas o de la capacidad de comunicación. Sin embargo, esto no parece ser una razón suficiente para excluir totalmente el análisis del insight en determinadas lesiones cerebrales localizadas, ya que puede arrojar luz sobre el mecanismo neurobiológico implicado en su ausencia. Así, la evaluación de la falta de insight en aquellos cuadros en los que el sujeto niega síntomas, enfermedad o partes del cuerpo como en la anosognosia, en cuadros en los que se afirma la realidad del síntoma además de negar la alteración (p. ej., en las alucinaciones visuales del síndrome de Anton, en los estados confabulatorios de los cuadros amnésticos o en el extraño fenómeno de la "visión ciega" blindsight, en la que el sujeto ciego es capaz de realizar tareas visuales sin que sea consciente de tener percepción visual), o en estados alucinatorios y delirantes de base orgánica conocida (síndrome de Capgras, paramnesia reduplicativa, etc.) puede ser de interés, a pesar de que es preciso asegurarnos de que otras funciones alteradas (como el lenguaje o la memoria) no están distorsionando la expresión clínica del fenómeno. Para ello, se hace imprescindible la utilización de instrumentos específicos que tengan en cuenta todo esto (como la Clinical Insight Scale CIR utilizada en un reciente estudio sobre insight en demencia54) (tabla 3). EVALUACIÓN DEL INSIGHT A partir de las concepciones de insight antes indicadas sus autores han elaborado, especialmente en la última década, distintos instrumentos para su evaluación (tabla 4). Existen precedentes como el de Tolor y Reznikoff, quienes ya en 1960, propusieron un interesante método de objetivar el insight mediante la comprobación de si el sujeto interpretaba adecuadamente un número de situaciones hipotéticas55. En su test, al probando se le presentaban 27 de estas situaciones, que representaban los 13 mecanismos de defensas más comunes (dos situaciones por mecanismo y una situación donde se daba una combinación de situaciones). A pesar de que el concepto de insight implícito en el test es el psicodinámico y que asume que la capacidad de captar las motivaciones en otros es sinónimo del autoconocimiento (lo que es muy discutible, como ha demostrado recientemente Startup48), lo cierto es que constituyó unos de los primeros intentos de construir un instrumento de evaluación del fenómeno y fue utilizado en algunos estudios empíricos43. <img src="467202D.JPG"></img><img src="467202E.JPG"></img> Desde entonces, escalas más elaboradas como el Cuestionario de Actitudes hacia el Insight y el Tratamiento (ITAQ)19-21,44, el Inventario para la Evaluación del Insight (SAI), y su versión ampliada (SAI-E)24,56, la Escala para la Evaluación de la Falta de Reconocimiento de la Enfermedad Mental (SUMD)25,32 o la escala de Insight de Marková y Berrios (IS)27 han ido apareciendo en la bibliografía con mayor o menor fortuna. La mayoría de estos instrumentos son heteroaplicados, si bien la escala de Marková y Berrios permite la autoaplicación. Birchwood et al57 propusieron un nuevo instrumento autoaplicado que ha sido utilizado por Garavan et al, recientemente en su estudio58. Otros autores han recurrido a medidas psicopatológicas ya establecidas que integran algún ítem referente al insight, como por ejemplo al PSE (ítem 104), PANSS (ítem G12) o del AMPD (conjunto de 3 ítems). A pesar de los distintos instrumentos de evaluación del insight disponibles, la comparación entre los resultados obtenidos por ellos se ve dificultada por los distintos conceptos del fenómenos que sustentan, lo que explicaría los resultados contrapuestos de los estudios empíricos antes señalados. Sin embargo, Sanz et al59 han demostrado recientemente cierta validez concurrente entre algunas de estas escalas (SAE, SAE-E, ITAQ e IS), aunque alguna de ellas (en concreto la IS) parece evaluar aspectos del autoconocimiento no recogidos en las concepciones de insight más restrictivas de las escalas restantes (tabla 4). Finalmente, algunos autores han planteado como alternativa a estos instrumentos de evaluación del insight, más orientados a la investigación, clasificaciones por niveles de insight puramente pragmáticas y de utilización clínica. Así, Raven et al60 proponen cuatro niveles que van desde la percepción de cambios por el paciente (nivel 1) a la búsqueda de tratamiento (nivel 4), pasando por la sensación de enfermedad y el reconocimiento verbal de ésta (niveles 2 y 3), y sitúan en cada uno de ellos a los distintos tipos de situaciones clínicas (p. ej., el hipocondríaco que niega la naturaleza psicológica de sus trastornos se analizaría en el nivel 3, mientras que el psicótico que interpreta delirantemente sus voces, se incluiría en el nivel 2). UN MODELO PSICOPATOLÓGICO PARA EL ESTUDIO DEL INSIGHT Marková y Berrios han propuesto recientemente un modelo que pretende facilitar el análisis psicopatológico del insight61. Parten de dos premisas básicas: el carácter de constructo teórico de éste (que surge de las perspectivas del paciente, el clínico y de la interacción de ambos) y la diferencia entre el concepto de insight (más amplio, que constituye la estructura que sustenta su definición) y el fenómeno del insight (más restringido, lo que se capta en la observación clínica). El concepto de insight Su análisis puede llevarse a cabo desde una triple perspectiva: 1) la comprensión y el conocimiento del paciente acerca de sus síntomas y enfermedad; 2) la representación verbal y conductual de este conocimiento, y 3) la interpretación de 2) por parte del observador clínico. 1) El conocimiento del paciente de sus síntomas y enfermedad Para Marková y Berrios el insight es una forma de autoconocimiento por parte del paciente acerca de cómo su experiencia/enfermedad afecta sus puntos de vista y su funcionamiento en la interacción con el medio10,26,27,61. Este concepto, más amplio que el tradicional de que el paciente crea que está enfermo y necesita tratamiento, implica la evaluación no sólo de datos cuantitativos, sino cualitativos, e incluye no sólo la consciencia de la particular experiencia/enfermedad sino, como en el insight propiamente dicho de Jaspers, el consiguiente juicio. Consciencia y juicio se dan, para estos autores, a lo largo del proceso de formación del síntoma y expresión de la enfermedad. Los síntomas psiquiátricos surgen como representaciones conscientes o inconscientes de señales cerebrales patológicas, a través de tres mecanismos o vías fundamentales: mediante la vía a) la señal cerebral se expresa en una informe experiencia consciente (denominada sopa o magma primordial), a partir de la cual el sujeto construye el síntoma de acuerdo con su experiencia previa, su grado de inteligencia, conocimiento y actitudes, síntoma que adquiere la forma final dependiendo de la capacidad de verbalización del paciente en las pragmática de la situación clínica; vía b) otros síntomas como los trastornos formales del pensamiento o el afecto inapropiado no generan la sopa primordial y, por tanto, no son experiencias conscientes en un primer momento, por lo que su construcción dependerá en mayor grado del médico, y por último mediante la vía c) determinados síntomas son construcciones secundarias a constructos primarios (p. ej., la ansiedad generada por la presencia de alucinaciones) (figs. 1 y 2). <img src="4672021.JPG" width="360" height="260"></img><img src="4672022.JPG" width="360" height="261"></img> Marková y Berrios proponen un modelo jerárquico en distintos estadio o niveles en la formación del insight que corre de forma paralela a la formación del síntoma61. En otras palabras, los mecanismos implicados en el insight son los mismos que el sujeto pone en marcha para tomar conocimiento de las experiencias de sopa primordial, ya sean normales o patológicas. Una primera etapa (nivel 1) en la formación del insight está inextricablemente unida a la formación del síntoma y, por tanto, quedará reflejada en la propia estructura de éste. Una vez que la señal biológica genera una sopa primordial, ésta queda registrada por el paciente tanto afectiva como cognitivamente (por este orden) en un proceso en el que la formación del síntoma y el insight mantienen lazos bidireccionales. Una segunda etapa (nivel 2) constituye un proceso más avanzado e independiente de reconocimiento consciente del síntoma y de sus efectos en uno mismo, que surge, no se sabe aún cómo, de la elaboración de los registros de la etapa anterior pero, aunque las fuentes de información puedan ser comunes en ambos niveles, existen factores específicos que operan únicamente en el segundo (capacidad de introspección, de autoanálisis, de autoengaño, etc.). Finalmente, en el tercer nivel de construcción del insight, aún más elaborado y, por tanto, más complejo e individualizado, el síntoma experimentado conscientemente en el segundo es ahora enjuiciado en virtud de sus efectos en la vida del paciente (fig. 3). <img src="4672023.JPG" width="361" height="285"></img> Los niveles o etapas reseñadas se cumplen en los síntomas preferentemente formados mediante la vía a). Sin embargo, aquellos síntomas formados a través de la vía b) (entre la conducta directamente modulada por la señal biológica anómala y la construcción del clínico, sin que medie la experiencia consciente de la sopa primordial) pueden no generar insight (es probable que sea imprescindible que cierto nivel o umbral de consciencia se genere en estadio 1 para que surja el insight) y, en el caso de que lo hagan, será preferentemente mediante el nivel o estadio 2. La construcción del insight en los síntomas secundarios a otros primarios vía c), implicará necesariamente los procesos de formación del insight en éstos. Un aspecto complementario a la formación del insight en relación con el síntoma es la construcción del in-sight en relación con la enfermedad en su totalidad. La distinción entre insight del síntoma y de la enfermedad suele ser una fuente de confusión en los métodos de evaluación actuales, aunque no queda claro si realmente tiene razón de ser. Es probable que los mecanismos involucrados en la formación del primero también se vean envueltos en la del segundo. Sin embargo, la consideración del insight de la enfermedad tiene otras peculiaridades. En primer lugar, no queda claro cuál es la contribución de cada síntoma en el insight de la enfermedad. En este sentido, ¿contribuyen más los síntomas positivos que los negativos en el insight de la esquizofrenia? Por otra parte, la propia definición de la enfermedad puede depender de la construcción del insight (reflejada en la estructura de los síntomas), de tal forma que cambios en ésta implican modificaciones en la expresión de la enfermedad. 2) La representación verbal y conductual del insight del paciente No siempre la conducta verbal y no verbal del paciente coincide con el grado de insight que posee, a pesar de que el observador debe basar su juicio en la inferencia a partir de estas conductas. Esto es importante cuando se trata de evaluar el grado de insight mediante escalas u otros instrumentos. Factores como la capacidad del paciente para expresar su conocimiento, el contexto en que se da (deseo de conseguir el alta hospitalaria o una reducción de la medicación, la evitación de estigmas) o la tendencia a autoengañarse pueden distorsionar la expresión del verdadero grado de insight alcanzado por el sujeto. Tradicionalmente la falta de insight se consideró como la expresión de la capacidad de autoengañarse como resultado del mecanismo de defensa de la negación de la enfermedad. Este mecanismo ha sido estudiado extensamente por Freud y, más recientemente, por autores como Hamlyn62 y Haight63, y abunda en la consideración del autoengaño como una falta de autoconocimiento, al igual que la falta de insight. Esta interpretación "motivacional" del insight contrasta con la "neuropsicológica" sustentada en la última década, si bien ambos mecanismos no son contradictorios48. Algunos experimentos han puesto de manifiesto que mecanismos de autoengaño pueden estar funcionado en ciertos casos. Así, Gur y Sackeim64, a finales de los años setenta, intentaron hacer operativo el concepto de autoengaño como el mecanismo psicológico motivado por el que un sujeto que mantiene dos opiniones contradictorias al mismo tiempo decide cuál de ellas se mantiene inconsciente y cuál no. Su experimento demostró cómo los factores motivacionales influían en el autoengaño. A pesar de ello, este paradigma no ha sido utilizado hasta la fecha en la psicosis. 3) La interpretación de 2) por parte del clínico Por último, el resultado final de la construcción del concepto surge de la negociación pragmática entre los procesos de construcción llevados a cabo "dentro" del paciente y la interacción con el clínico. Aunque los trabajos empíricos de esta década han tratado de hacer operativo el concepto de insight concibiéndolo como un fenómeno complejo y multidimensional, parecen haber olvidado la importancia de los aspectos socioculturales y relacionales del contexto en el que se evalúa el mismo. Como señalan Perkins y Modley65, cuando preguntamos al paciente si posee insight en gran medida le estamos preguntando si está de acuerdo con nosotros, con nuestra visión de sus síntomas y enfermedad. El desacuerdo no siempre está determinado por la falta de insight en el paciente, pues también puede estarlo por diferentes concepciones de la enfermedad mental. Así, si la forma de interpretar los fenómenos psicóticos difiere según el contexto cultural (no es lo mismo en Singapur que en China, Japón, Nueva York o Mali), la búsqueda de atención médica y de tratamiento también variará. Si no se tienen en cuenta estos factores, difícilmente se podrá dar un uso clínico y terapéutico al fenómeno del insight66,67. El fenómeno del insight Por fenómeno del insight entienden Marková y Berrios el conjunto de actos de habla y motores en los que quedan reflejados los distintos procesos de formación del insight61. Entre estos actos, los instrumentos de evaluación y la observación clínica seleccionan unos cuantos, de acuerdo con la forma en que se conceptualiza el insight. Por tanto, la evaluación clínica sólo ofrece una representación esquemática del fenómeno. Esto plantea la cuestión de si, a pesar de que el concepto de insight debe ser el mismo para todas las enfermedades, el fenómeno del insight también lo es. No parece que sea así, ya que la formulación clínica del insight depende de muchos otros factores (el insight siempre es de algo) y no puede ser evaluado de forma aislada como las alucinaciones o los delirios. Dado que las distintas enfermedades incluyen diferentes síntomas y que la construcción del insight está interrelacionada con la del síntoma, existirán diferentes manifestaciones del insight dependiendo de la enfermedad (y, por tanto, el conocimiento de un sujeto en relación con la dependencia a opiáceos deberá diferir del que tenga un esquizofrénico o un hipocondríaco de sus propios trastornos). Además, las enfermedades mentales difieren en el grado de afectación del funcionamiento mental, por lo que la forma de expresar el insight también será diferente (y, por consiguiente, el fenómeno clínico del insight). Esto deberá tenerse en cuenta cuando intentamos evaluarlo mediante instrumentos y, así, es probable que la misma escala no pueda ser utilizada para evaluar el insight en la esquizofrenia, la hipocondría o los trastornos afectivos. CONCLUSIONES En este trabajo hemos intentado recoger el debate actual acerca del fenómeno del insight, los aspectos conceptuales, clínicos y terminológicos y las dificultades que éstos plantean para la investigación psicopatológica del fenómeno. Una vez revisados los datos, la primera conclusión que podemos apuntar es que, en lo que referente al insight, no ha existido esa convergencia entre término, conducta y concepto que hace que un síntoma se convierta en un marcador estable de psicopatología68. La confusión conceptual acerca del insight ha dificultado esto, hasta el punto de que, aunque se acepta que no se trata de un fenómeno unitario, se afirma que puede ser expresión de una actitud o una creencia, o bien una acción de reconocimiento, consciencia o de darse cuenta, o el juicio secundario a todo esto. Esta confusión se traslada a la propia concepción clínica del insight. ¿Estamos ante un síntoma independiente o bien se trata de un aspecto de otros síntomas (alucinaciones, delirios)? ¿Qué es lo que en el fondo medimos con las escalas al uso? ¿Se trata de la manifestación clínica del insight o simplemente de la aceptación del punto de vista del terapeuta acerca de la enfermedad? Por otra parte, tampoco queda establecida la relación existente entre las dimensiones del fenómeno propuestas. En este sentido, no queda claro qué relación existe entre insight de los síntomas y de la enfermedad, si es lo mismo el insight en la psicosis que en otras enfermedades, psiquiátricas o neurológicas69,70. No parece probable que éste sea el caso y, sin embargo, este asunto apenas se plantea en los estudios empíricos actuales. Finalmente, ¿es la falta de insight un fallo cognitivo (localizable en un circuito o área cerebral) y, por tanto, puede sernos de utilidad el modelo de la anosognosia para el estudio del insight, o también hay un componente motivacional que debe ser enfocado desde modelos de autoengaño o negación de enfermedad? Está claro que se necesita un mayor análisis conceptual antes de emprender estudios empíricos ambiciosos que intenten correlacionar variables clínicas, neuropsicológicas o neurofisiológicas con un fenómeno tan confusamente definido. La utilización de modelos jerárquicos con varios niveles de menor a mayor complejidad, como el propuesto por Marková y Berrios, quizá pueda ayudar a ello. 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Psicopatología del insight

Psychopathology of insight

JM. Villagránaa, R. Luqueb

a Unidad de Psiquiatría. Hospital de Jerez. Cádiz.

b Unidad de Psiquiatría. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.

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por ejemplo&#44; lo defin&#237;a como la &#34;correcta actitud hacia un cambio patol&#243;gico en uno mismo&#34;&#41;&#59; para otros&#44; un reconocimiento o la toma de consciencia&#46; En todo caso&#44; inferimos de la conducta del paciente la falta o conservaci&#243;n &#40;total o parcial&#41; de este estado&#44; y esto se pone en relaci&#243;n con la gravedad o el pron&#243;stico del trastorno y con la cumplimentaci&#243;n del tratamiento&#44; pero no se especifica en qu&#233; consiste este fen&#243;meno&#44; si es un s&#237;ntoma o un aspecto de otros s&#237;ntomas &#40;delirios&#44; alucinaciones&#41;&#44; c&#243;mo puede medirse u objetivarse y qu&#233; mecanismos est&#225;n implicados en su normal existencia o en su alteraci&#243;n&#46; En la &#250;ltima d&#233;cada&#44; sin embargo&#44; han proliferado los trabajos que tienen al <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> como objeto de estudio&#44; se han dise&#241;ado diversos instrumentos de evaluaci&#243;n y se han llevado a cabo numerosos estudios emp&#237;ricos&#46; No obstante&#44; la necesidad de una clarificaci&#243;n conceptual del fen&#243;meno sigue siendo grande&#46; Este trabajo intentar&#225; plantear la cuesti&#243;n del uso cl&#237;nico y psicopatol&#243;gico del t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> y de sus distintas acepciones&#44; y propondr&#225; un modelo de investigaci&#243;n psicopatol&#243;gica que tenga en cuenta su complejidad conceptual&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ASPECTOS HIST&#211;RICOS Y TERMINOL&#211;GICOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> El t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> en ingl&#233;s recoge diversas acepciones&#44; todas bajo la misma met&#225;fora visual&#58; visi&#243;n interna&#44; &#34;con los ojos de la mente&#34;&#44; percepci&#243;n interior&#44; discernimiento&#46; A esto se a&#241;ade la acepci&#243;n de aprehensi&#243;n de la esencia de las cosas&#44; el hecho de &#34;penetrar con los ojos del entendimiento en el car&#225;cter interno o en la naturaleza oculta de las cosas&#34;&#44; de ver bajo su superficie&#46; Estas dos vertientes &#40;visi&#243;n hacia dentro o hacia fuera&#44; siempre en profundidad&#41; del t&#233;rmino polarizan los distintos usos que de &#233;l se han hecho a lo largo de la historia&#44; si bien en la cl&#237;nica psiqui&#225;trica se ha subrayado generalmente la primera acepci&#243;n de conocimiento profundo de uno mismo&#46; En alem&#225;n el t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">Einsicht</span> recoge parcialmente las mismas acepciones&#44; pero en franc&#233;s&#44; italiano o espa&#241;ol no existe una palabra similar y se utilizan par&#225;frasis que&#44; generalmente&#44; incluyen los t&#233;rminos &#40;auto&#41;conciencia o &#40;auto&#41;conocimiento&#46; Las definiciones de <span class="elsevierStyleItalic">insight&#44;</span> sin embargo&#44; no han conseguido disipar la ambig&#252;edad del concepto&#44; que ha oscilado entre una noci&#243;n m&#225;s amplia de autoconocimiento y un sentido intelectualista m&#225;s restringido de &#34;consciencia de estar enfermo&#34;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Hasta principios del siglo xix&#44; la cuesti&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> no era problem&#225;tica para los alienistas&#46; El delirio era el elemento central de la locura&#44; y la falta de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> formaba parte de la definici&#243;n de aqu&#233;l&#46; No era concebible&#44; por tanto&#44; el &#34;ser consciente de estar delirando&#34;&#46; Sin embargo&#44; pronto comienzan a aparecer autores que&#44; desde una perspectiva m&#225;s legal que propiamente psicopatol&#243;gica&#44; cuestionan la insan&#237;a total y favorecen la noci&#243;n de &#34;locura parcial&#34;&#44; que por aquel entonces inclu&#237;a la locura intermitente &#40;per&#237;odos de locura que alternan con intervalos de lucidez&#41; y la incompleta &#40;locura que afecta a una regi&#243;n de la psique pero no a otras&#41;&#46; Al mismo tiempo&#44; autores como Pinel o Esquirol ponen en tela de juicio la visi&#243;n intelectualista de la locura propia de Locke&#44; y se contempla&#44; a la luz de la psicolog&#237;a de las facultades&#44; la existencia de locuras emocionales o volitivas &#40;las monoman&#237;as&#41; que no integran en su definici&#243;n la ausencia de <span class="elsevierStyleItalic">insight&#46;</span> En resumen&#44; estos cambios vienen a expresar una modificaci&#243;n en la propia noci&#243;n de enfermedad mental&#58; por una parte&#44; la visi&#243;n ontol&#243;gica de la misma &#40;atemporal y que afecta a la totalidad de la persona&#41; propia del xviii&#44; y por otra una visi&#243;n modular y localizacionista&#44; m&#225;s decimon&#243;nica&#44; que admite la posibilidad de la coexistencia de locura y cordura en la misma persona&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Junto con la irrupci&#243;n de las nociones de locura parcial&#44; emotiva y volitiva&#44; la introducci&#243;n en psiquiatr&#237;a de los conceptos de consciencia&#44; introspecci&#243;n y <span class="elsevierStyleItalic">self </span>facilitaron el inter&#233;s por la cuesti&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">insight&#46;</span> La aceptaci&#243;n de estos conceptos en la segunda mitad del xix supuso la introducci&#243;n de la subjetividad y de la introspecci&#243;n en la propia definici&#243;n de enfermedad mental y la importancia de la forma en que el paciente experimentaba su propia enfermedad como un elemento diagn&#243;stico y clasificador&#46; En lo que se refiere al <span class="elsevierStyleItalic">insight&#44;</span> autores como Parant<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#173;con su trabajo sobre la consciencia de uno mismo en la locura y las distintas posibilidades o grados de &#233;sta que distingue&#44; concibi&#233;ndola como un fen&#243;meno complejo resultante de diversos factores&#173; o Dagonet<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#173;que conceb&#237;a la consciencia como capacidad de monitorizaci&#243;n de la vida interna y&#44; por tanto&#44; de los cambios producidos en ella&#44; y contemplaba la posibilidad de que dicha capacidad estuviera alterada o no en la enfermedad mental dependiendo de si ambos o s&#243;lo un hemisferio cerebral estaba da&#241;ado&#173; contribuyen a sentar las bases de la noci&#243;n actual del fen&#243;menos basados en la consciencia de estar enfermo y de las consecuencia de ello&#46; Sin embargo&#44; hasta bien entrado el siglo xx la cuesti&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> sigue sin interesar a muchos autores &#40;p&#46; ej&#46;&#44; Kraepelin o Bleuler&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente&#44; la irrupci&#243;n de los conceptos de &#34;comprensi&#243;n&#34; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Verstehen&#41;</span> y &#34;autoconsciencia&#34;&#44; a trav&#233;s de la obra de Brentano&#44; Dilthey y&#44; m&#225;s tarde&#44; Freud&#44; Husserl y Jaspers&#44; supone un nuevo impulso al desarrollo de la noci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">insight&#44;</span> pero esta vez a&#241;adiendo una acepci&#243;n m&#225;s ambiciosa&#44; m&#225;s amplia que el simple &#34;mirar hacia dentro&#34; de la introspecci&#243;n o de la consciencia de enfermedad&#58; la aprehensi&#243;n de la totalidad del estado existencial y mental de uno que incluye no s&#243;lo el conocimiento intelectual de la enfermedad sino tambi&#233;n aspectos emocionales y volitivos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Jaspers<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; siguiendo la tradici&#243;n de Parant&#44; fue uno de los primeros autores en reflexionar en profundidad sobre el <span class="elsevierStyleItalic">insight&#46;</span> Defendi&#243; que la autoobservaci&#243;n era una de las m&#225;s importantes fuentes de conocimiento de la enfermedad mental y propuso una noci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> definida en t&#233;rminos de la capacidad del paciente para juzgar lo que le estaba pasando y las razones de ello&#46; Distingui&#243; entre la <span class="elsevierStyleItalic">consciencia de enfermedad</span> &#40;la experiencia de estar enfermo o sentirse cambiado&#41; y el <span class="elsevierStyleItalic">insight propiamente dicho&#44;</span> o juicio o estimaci&#243;n correcta del tipo e importancia de la enfermedad&#46; Este ultimo depender&#237;a de aspectos de la personalidad del paciente&#44; como la inteligencia o el nivel educativo&#46; Jaspers tambi&#233;n se&#241;al&#243; que esta capacidad iba perdi&#233;ndose a lo largo de la evoluci&#243;n de la psicosis y&#44; aunque admit&#237;a la posibilidad de un <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> temporal o precario en la psicosis aguda&#44; finalmente desaparec&#237;a&#44; siendo esto lo que la distingu&#237;a de los trastornos de personalidad&#46; Jaspers fue consciente de las dificultades conceptuales del t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> y del dif&#237;cil uso cl&#237;nico por un observador que no s&#243;lo deb&#237;a evaluar el conocimiento m&#233;dico objetivo que el paciente posee sobre lo que le ocurre&#44; sino su &#34;apropiaci&#243;n comprensiva&#34;&#44; un aspecto intr&#237;nsecamente ligado al autoconocimiento y al <span class="elsevierStyleItalic">self</span> del paciente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los autores psicoanal&#237;ticos tambi&#233;n han abundado en esta concepci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> como conocimiento profundo&#44; a pesar de que Freud utilizara muy poco el t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">Einsicht&#44;</span> generalmente para referirse a consciencia de enfermedad<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Para algunos de estos autores<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; el objetivo fundamental de la terapia anal&#237;tica no es otro que hacer conscientes los mecanismos inconscientes que se supone que subyacen a la psicopatolog&#237;a del paciente&#46; En virtud de la forma en que esto se realiza&#44; se han distinguido dos modalidades de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">insight intelectual&#44; </span>por <span class="elsevierStyleItalic">clarificaci&#243;n o descriptivo</span> &#40;en el que el paciente es consciente de lo que le ocurre a trav&#233;s de las palabras del analista&#41; y el <span class="elsevierStyleItalic">insight emocional&#44; por interpretaci&#243;n u ostensivo</span> &#40;en el que el paciente obtiene personalmente el conocimiento directamente a trav&#233;s de la transferencia&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">INSIGHT</span></span><span class="elsevierStyleBold"> EN ESTUDIOS EMP&#205;RICOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> En la &#250;ltima d&#233;cada han aparecido numerosos estudios que&#44; desde un punto de vista emp&#237;rico&#44; han tratado la cuesti&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> en la psicosis<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Sin embargo&#44; la falta de consistencia en la definici&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> y en los m&#233;todos utilizados para su evaluaci&#243;n ha conducido a resultados contradictorios&#44; impidiendo la comparaci&#243;n entre ellos y la obtenci&#243;n de conclusiones v&#225;lidas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Markov&#225; y Berrios<span class="elsevierStyleSup">10</span> han clasificado los distintos modelos utilizados en estos estudios en dos grandes grupos&#58; aquellos que proponen un modelo de <span class="elsevierStyleItalic">insight categorial</span> &#173;en el que el fen&#243;meno est&#225; presente o ausente &#40;o parcialmente presente&#41;&#173; y los que defienden un modelo <span class="elsevierStyleItalic">continuo </span>de<span class="elsevierStyleItalic"> insight</span> &#173;que intenta superar las descripciones categoriales evaluando la presencia del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> de una forma gradual mediante las puntuaciones de evaluaciones estructuradas basadas en un concepto unitario o en modelos multidimensionales&#46; Entre los primeros destacan los trabajos de Eskey<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; Van Putten et al<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; Lin et al<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; Heinrichs et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> y Bartk&#243; et al<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Autores como Takai et al<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; Cuesta y Peralta<span class="elsevierStyleSup">17</span> o Dickerson et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> tambi&#233;n utilizan modelos categoriales al hacer depender la presencia o ausencia de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> de &#237;tems aislados de entrevistas estructuradas como el Present State Examination &#40;PSE&#41; &#40;&#237;tem 104&#41;&#44; el Manual for the Assessment and Documentation of Psychopathology &#40;AMDP&#41; &#40;combinaci&#243;n de 3 &#237;tems&#41; o el &#237;tem G12 de la Positive and Negative Syndrome Scale &#40;PANSS&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46; Por otra parte&#44; autores como McEvoy et al<span class="elsevierStyleSup">19-21</span>&#44; Greenfeld et al<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; los grupos de David<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span> y Amador<span class="elsevierStyleSup">25</span> y Markov&#225; y Berrios<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span> han optado por modelos continuos de <span class="elsevierStyleItalic">insight&#44; </span>si bien mientras que el grupo de McEvoy propon&#237;a un concepto unitario&#44; los restantes autores prefer&#237;an modelos multidimensionales &#40;tabla 2&#41;&#46; Finalmente&#44; otros autores&#44; aunque no han hecho uso del t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">insight&#44;</span> s&#237; han utilizado conceptos relacionados&#44; como percepci&#243;n de enfermedad &#40;Whitman y Duffey<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#41;&#44; actitud ante el tratamiento &#40;Small et al<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#41; o ante la propia comprensi&#243;n de la enfermedad &#40;Soskis y Bowers<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#41; o consciencia de enfermedad psic&#243;tica &#40;Dittman y Sch&#252;ttler<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#41;&#44; utilizando generalmente modelos categoriales&#46;  <img src="467202A.JPG"></img><img src="467202B.JPG"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La mayor parte de estos estudios emp&#237;ricos han intentado correlacionar distintos &#34;niveles&#34; o &#34;grados&#34; de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> con intensidad o gravedad de la psicopatolog&#237;a&#44; el pron&#243;stico y la evoluci&#243;n del trastorno&#44; nivel de CI&#44; edad&#44; cumplimentaci&#243;n del tratamiento&#44; con distintas alteraciones neurol&#243;gicas o de im&#225;genes cerebrales&#44; el grado de consentimiento informado o el contexto asistencial &#40;tabla 3&#41;&#46; La inconsistencia de los resultados de estos estudios&#44; posiblemente debida a los diversos conceptos de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> utilizados y a los distintos m&#233;todos de evaluaci&#243;n del mismo&#44; no permite alcanzar conclusiones definitivas sobre la relaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> con estas variables cl&#237;nicas&#46;  <img src="467202C.JPG"></img></p><p class="elsevierStylePara"> As&#237;&#44; con respecto al <span class="elsevierStyleItalic">nivel</span> de psicopatolog&#237;a&#44; algunos estudios encuentran una relaci&#243;n entre un pobre <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> y una mayor intensidad de &#233;ste&#44; mientras que otros no encuentran relaci&#243;n alguna&#46; Un grupo de estudios&#44; por otra parte&#44; hallan alguna relaci&#243;n entre <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> y algunos s&#237;ntomas o s&#237;ndromes espec&#237;ficos&#46; Sin embargo&#44; tampoco hay acuerdo sobre este punto&#44; y as&#237;&#44; mientras que algunos autores correlacionan un <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> pobre con la grandiosidad<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#44; otros no encuentran relaci&#243;n con &#233;sta<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Autores como Kim et al<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; Collins et al<span class="elsevierStyleSup">34</span> y Schwartz<span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span> correlacionan <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> pobre con s&#237;ntomas positivos&#44; pero no con los negativos&#46; Cuesta et al<span class="elsevierStyleSup">38</span> encuentran correlaci&#243;n entre pobreza de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> y dimensi&#243;n negativa&#44; desorganizada y excitada del PANSS&#44; y Smith et al<span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span> no hallan relaci&#243;n con s&#237;ntomas positivos o negativos pero s&#237; con la dimensi&#243;n desorganizada&#46; Quiz&#225; los resultados m&#225;s consistentes han sido aquellos que han apuntado a una relaci&#243;n directa entre escaso <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> y delirios y una relaci&#243;n inversa con la intensidad de la depresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27&#44;32&#44;39-41</span>&#46; Mientras que la relaci&#243;n entre delirio y falta de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> puede deberse a la propia definici&#243;n del s&#237;ntoma y a la importancia que en la escala de David posee el s&#237;ntoma delirante &#40;con lo que se incurre en cierta circularidad&#41;&#44; la relaci&#243;n entre <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> y depresi&#243;n puede explicarse&#44; siguiendo a Amador y a David&#44; por el hecho de que la falta de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> podr&#237;a ser un mecanismo defensivo contra la depresi&#243;n&#44; mientras que un &#225;nimo m&#225;s depresivo podr&#237;a facilitar una aprehensi&#243;n m&#225;s realista del mundo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La relaci&#243;n entre falta de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> y pron&#243;stico tampoco est&#225; claramente establecida&#46; Si bien la mayor&#237;a de los estudios apuntan a una relaci&#243;n entre <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> y una mejor evoluci&#243;n&#44; autores como Eskey<span class="elsevierStyleSup">11</span> y Van Putten et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> no encontraron relaci&#243;n&#44; y otros como Roban y Abranowitz<span class="elsevierStyleSup">43&#44;43</span> y&#44; m&#225;s recientemente&#44; el grupo de Smith<span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span> apuntan a una relaci&#243;n compleja&#44; dependiendo de la variable que se utilice para determinar el resultado&#46; As&#237;&#44; un buen <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> puede correlacionarse con determinados aspectos o dimensiones del pron&#243;stico &#40;como cumplimiento del tratamiento&#44; ajuste social&#44; etc&#46;&#41; pero no con otras &#40;p&#46; ej&#46;&#44; malestar subjetivo&#41;&#46; Incluso en lo concerniente a la relaci&#243;n entre <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> y cumplimentaci&#243;n del tratamiento&#44; tambi&#233;n se encuentran resultados contradictorios&#58; mientras que la mayor&#237;a de los autores apunta a una relaci&#243;n directa&#44; otros no encuentran relaci&#243;n o se&#241;alan la importancia del contexto asistencial &#40;relaci&#243;n m&#225;s marcada en pacientes ambulatorios&#41;&#46; Tambi&#233;n aqu&#237; queda claro que aquellos estudios que utilizan definiciones de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> centradas en la cumplimentaci&#243;n del tratamiento arrojar&#225;n&#44; de forma tautol&#243;gica&#44; altas correlaciones&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los intentos por relacionar la falta de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> con al-teraciones neuropsicol&#243;gicas tambi&#233;n han arrojado resultados contrapuestos&#46; Mientras que algunos autores<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18&#44;44</span> no han encontrado alteraciones neuropsicol&#243;gicas especiales en los pacientes con pobre <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> &#40;generalmente utilizando pruebas como el WSCT&#41;&#44; otros<span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span> han relacionado pobre <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> y alteraciones en estos tests&#44; apuntando a alteraciones del l&#243;bulo frontal&#46; As&#237; mismo&#44; utilizando la resonancia magn&#233;tica nuclear&#44; se ha relacionado pobre <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> y dilataci&#243;n ventricular<span class="elsevierStyleSup">16</span> y se&#241;alado la posibilidad de alteraciones en la regi&#243;n parietal derecha al constatarse la significativa menor incidencia de niveles bajos de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> en zurdos y la similitud con el fen&#243;meno de la anosognosia<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; A la luz de todo esto algunos autores han apuntado hacia una relaci&#243;n no lineal&#44; sino curvil&#237;nea o cuadr&#225;tica&#44; entre la falta de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> y las alteraciones neuropsicol&#243;gicas en las que los aspectos motivacionales puedan ser m&#225;s importantes en psic&#243;ticos agudos o con pocos a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; mientras que las variables cognitivas y el funcionamiento frontal o parietal pasen a desempe&#241;ar un papel primordial en pacientes cr&#243;nicos<span class="elsevierStyleSup">41&#44;47&#44;48</span>&#46; Esta relaci&#243;n compleja tambi&#233;n explicar&#237;a los resultados conflictivos de los estudios sobre la relaci&#243;n entre CI e <span class="elsevierStyleItalic">insight&#44; </span>para unos inexistente&#44; y para otros<span class="elsevierStyleSup">46&#44;47&#44;49</span> a menor CI&#44; menor <span class="elsevierStyleItalic">insight&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Con respecto a la relaci&#243;n entre el nivel de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> y la edad tampoco hay resultados concluyentes&#46; La mayor&#237;a de los estudios no han encontrado relaci&#243;n alguna&#44; si bien Vaz et al<span class="elsevierStyleSup">50</span> s&#237; lo hicieron&#46; Amador et al<span class="elsevierStyleSup">32</span> apuntaron a una moderada relaci&#243;n entre edad de inicio temprano &#40;medida por primer contacto con el tratamiento&#41; y pobre <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> retrospectivo medido por su escala&#44; mientras que Kim et al<span class="elsevierStyleSup">33</span> encontraron el resultando opuesto&#44; relacionado peor <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> y edad de comienzo tard&#237;o&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente&#44; parece existir una mayor consistencia en los estudios que relacionan el nivel de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> con el consentimiento al ingreso y con el tratamiento ambulatorio&#44; aunque este &#250;ltimo aspecto ha sido cuestionado recientemente<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">INSIGHT</span></span><span class="elsevierStyleBold"> EN OTRAS ENFERMEDADES</span></p><p class="elsevierStylePara"> La mayor&#237;a de los estudios emp&#237;ricos sobre el <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> se han centrado en pacientes diagnosticados de psicosis&#46; La raz&#243;n de esto radica en la propia definici&#243;n de ciertos s&#237;ntomas psic&#243;ticos&#44; en particular el delirio&#44; que incluyen la falta del <span class="elsevierStyleItalic">insight&#44;</span> lo que da lugar a cierta circularidad en las conclusiones&#46; Tambi&#233;n es probable que la propia confusi&#243;n conceptual del t&#233;rmino haya ayudado a esta selectividad diagn&#243;stica en el estudio del <span class="elsevierStyleItalic">insight&#44;</span> y concepciones m&#225;s amplias y hol&#237;sticas&#44; de tradici&#243;n fenomenol&#243;gica o psicodin&#225;mica&#44; en principio aplicables a todo tipo de diagn&#243;sticos&#44; hayan quedado relegadas por concepciones m&#225;s restrictivas&#44; vinculadas a la psicosis&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; han aparecido algunos trabajos que intentan evaluar el <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> en trastornos del estado de &#225;nimo&#44; preferentemente bipolares o esquizoafectivos&#44;<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27&#44;32&#44;51&#44;52</span>&#44; aunque tambi&#233;n sobre otros trastornos como el afectivo estacional<span class="elsevierStyleSup">53</span> &#40;tabla 3&#41;&#46; Lo cierto es que&#44; si el <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> es una suerte de funci&#243;n cognitiva mediante la que el sujeto toma consciencia de algo que le est&#225; sucediendo&#44; en principio deber&#237;a poder ser estudiada en cualquier enfermedad mental &#40;trastorno obsesivo-compulsivo &#91;TOC&#93;&#44; histeria&#44; depresi&#243;n&#44; ansiedad&#44; etc&#46;&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Otro asunto distinto es el estudio del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> &#40;o la falta de &#233;ste&#41; en las enfermedades neurol&#243;gicas&#46; Muchos autores opinan que es de poca ayuda para el an&#225;lisis del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> &#34;psiqui&#225;trico&#34;&#44; dado que en muchos casos la ausencia de consciencia de enfermedad que muestran los pacientes neurol&#243;gicos es debida a alteraciones mn&#233;sticas o de la capacidad de comunicaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; esto no parece ser una raz&#243;n suficiente para excluir totalmente el an&#225;lisis del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> en determinadas lesiones cerebrales localizadas&#44; ya que puede arrojar luz sobre el mecanismo neurobiol&#243;gico implicado en su ausencia&#46; As&#237;&#44; la evaluaci&#243;n de la falta de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> en aquellos cuadros en los que el sujeto niega s&#237;ntomas&#44; enfermedad o partes del cuerpo como en la anosognosia&#44; en cuadros en los que se afirma la realidad del s&#237;ntoma adem&#225;s de negar la alteraci&#243;n &#40;p&#46; ej&#46;&#44; en las alucinaciones visuales del s&#237;ndrome de Anton&#44; en los estados confabulatorios de los cuadros amn&#233;sticos o en el extra&#241;o fen&#243;meno de la &#34;visi&#243;n ciega&#34; <span class="elsevierStyleItalic">&#173;blindsight</span>&#173;<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> en la que el sujeto ciego es capaz de realizar tareas visuales sin que sea consciente de tener percepci&#243;n visual&#41;&#44; o en estados alucinatorios y delirantes de base org&#225;nica conocida &#40;s&#237;ndrome de Capgras&#44; paramnesia reduplicativa&#44; etc&#46;&#41; puede ser de inter&#233;s&#44; a pesar de que es preciso asegurarnos de que otras funciones alteradas &#40;como el lenguaje o la memoria&#41; no est&#225;n distorsionando la expresi&#243;n cl&#237;nica del fen&#243;meno&#46; Para ello&#44; se hace imprescindible la utilizaci&#243;n de instrumentos espec&#237;ficos que tengan en cuenta todo esto &#40;como la Clinical Insight Scale &#173;CIR&#173; utilizada en un reciente estudio sobre <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> en demencia<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#41; &#40;tabla 3&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EVALUACI&#211;N DEL <span class="elsevierStyleItalic">INSIGHT</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> A partir de las concepciones de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> antes indicadas sus autores han elaborado&#44; especialmente en la &#250;ltima d&#233;cada&#44; distintos instrumentos para su evaluaci&#243;n &#40;tabla 4&#41;&#46; Existen precedentes como el de Tolor y Reznikoff&#44; quienes ya en 1960&#44; propusieron un interesante m&#233;todo de objetivar el <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> mediante la comprobaci&#243;n de si el sujeto interpretaba adecuadamente un n&#250;mero de situaciones hipot&#233;ticas<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; En su test&#44; al probando se le presentaban 27 de estas situaciones&#44; que representaban los 13 mecanismos de defensas m&#225;s comunes &#40;dos situaciones por mecanismo y una situaci&#243;n donde se daba una combinaci&#243;n de situaciones&#41;&#46; A pesar de que el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> impl&#237;cito en el test es el psicodin&#225;mico y que asume que la capacidad de captar las motivaciones en otros es sin&#243;nimo del autoconocimiento &#40;lo que es muy discutible&#44; como ha demostrado recientemente Startup<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#41;&#44; lo cierto es que constituy&#243; unos de los primeros intentos de construir un instrumento de evaluaci&#243;n del fen&#243;meno y fue utilizado en algunos estudios emp&#237;ricos<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46;  <img src="467202D.JPG"></img><img src="467202E.JPG"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Desde entonces&#44; escalas m&#225;s elaboradas como el Cuestionario de Actitudes hacia el Insight y el Tratamiento &#40;ITAQ&#41;<span class="elsevierStyleSup">19-21&#44;44</span>&#44; el Inventario para la Evaluaci&#243;n del Insight &#40;SAI&#41;&#44; y su versi&#243;n ampliada &#40;SAI-E&#41;<span class="elsevierStyleSup">24&#44;56</span>&#44; la Escala para la Evaluaci&#243;n de la Falta de Reconocimiento de la Enfermedad Mental &#40;SUMD&#41;<span class="elsevierStyleSup">25&#44;32</span> o la escala de Insight de Markov&#225; y Berrios &#40;IS&#41;<span class="elsevierStyleSup">27</span> han ido apareciendo en la bibliograf&#237;a con mayor o menor fortuna&#46; La mayor&#237;a de estos instrumentos son heteroaplicados&#44; si bien la escala de Markov&#225; y Berrios permite la autoaplicaci&#243;n&#46; Birchwood et al<span class="elsevierStyleSup">57</span> propusieron un nuevo instrumento autoaplicado que ha sido utilizado por Garavan et al&#44; recientemente en su estudio<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#46; Otros autores han recurrido a medidas psicopatol&#243;gicas ya establecidas que integran alg&#250;n &#237;tem referente al <span class="elsevierStyleItalic">insight&#44;</span> como por ejemplo al PSE &#40;&#237;tem 104&#41;&#44; PANSS &#40;&#237;tem G12&#41; o del AMPD &#40;conjunto de 3 &#237;tems&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> A pesar de los distintos instrumentos de evaluaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> disponibles&#44; la comparaci&#243;n entre los resultados obtenidos por ellos se ve dificultada por los distintos conceptos del fen&#243;menos que sustentan&#44; lo que explicar&#237;a los resultados contrapuestos de los estudios emp&#237;ricos antes se&#241;alados&#46; Sin embargo&#44; Sanz et al<span class="elsevierStyleSup">59</span> han demostrado recientemente cierta validez concurrente entre algunas de estas escalas &#40;SAE&#44; SAE-E&#44; ITAQ e IS&#41;&#44; aunque alguna de ellas &#40;en concreto la IS&#41; parece evaluar aspectos del autoconocimiento no recogidos en las concepciones de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> m&#225;s restrictivas de las escalas restantes &#40;tabla 4&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente&#44; algunos autores han planteado como alternativa a estos instrumentos de evaluaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">insight&#44; </span>m&#225;s orientados a la investigaci&#243;n&#44; clasificaciones por niveles de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> puramente pragm&#225;ticas y de utilizaci&#243;n cl&#237;nica&#46; As&#237;&#44; Raven et al<span class="elsevierStyleSup">60</span> proponen cuatro niveles que van desde la percepci&#243;n de cambios por el paciente &#40;nivel 1&#41; a la b&#250;squeda de tratamiento &#40;nivel 4&#41;&#44; pasando por la sensaci&#243;n de enfermedad y el reconocimiento verbal de &#233;sta &#40;niveles 2 y 3&#41;&#44; y sit&#250;an en cada uno de ellos a los distintos tipos de situaciones cl&#237;nicas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; el hipocondr&#237;aco que niega la naturaleza psicol&#243;gica de sus trastornos se analizar&#237;a en el nivel 3&#44; mientras que el psic&#243;tico que interpreta delirantemente sus voces&#44; se incluir&#237;a en el nivel 2&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">UN MODELO PSICOPATOL&#211;GICO PARA EL ESTUDIO DEL <span class="elsevierStyleItalic">INSIGHT</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> Markov&#225; y Berrios han propuesto recientemente un modelo que pretende facilitar el an&#225;lisis psicopatol&#243;gico del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span><span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46; Parten de dos premisas b&#225;sicas&#58; el car&#225;cter de constructo te&#243;rico de &#233;ste &#40;que surge de las perspectivas del paciente&#44; el cl&#237;nico y de la interacci&#243;n de ambos&#41; y la diferencia entre el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> &#40;m&#225;s amplio&#44; que constituye la estructura que sustenta su definici&#243;n&#41; y el fen&#243;meno del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> &#40;m&#225;s restringido&#44; lo que se capta en la observaci&#243;n cl&#237;nica&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">El concepto de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> Su an&#225;lisis puede llevarse a cabo desde una triple perspectiva&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> la comprensi&#243;n y el conocimiento del paciente acerca de sus s&#237;ntomas y enfermedad&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> la representaci&#243;n verbal y conductual de este conocimiento&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> la interpretaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> por parte del observador cl&#237;nico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#41; El conocimiento del paciente de sus s&#237;ntomas y enfermedad</span></p><p class="elsevierStylePara"> Para Markov&#225; y Berrios el <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> es una forma de autoconocimiento por parte del paciente acerca de c&#243;mo su experiencia&#47;enfermedad afecta sus puntos de vista y su funcionamiento en la interacci&#243;n con el medio<span class="elsevierStyleSup">10&#44;26&#44;27&#44;61</span>&#46; Este concepto&#44; m&#225;s amplio que el tradicional de que el paciente crea que est&#225; enfermo y necesita tratamiento&#44; implica la evaluaci&#243;n no s&#243;lo de datos cuantitativos&#44; sino cualitativos&#44; e incluye no s&#243;lo la consciencia de la particular experiencia&#47;enfermedad sino&#44; como en el <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> propiamente dicho de Jaspers&#44; el consiguiente <span class="elsevierStyleItalic">juicio</span>&#46; Consciencia y juicio se dan&#44; para estos autores&#44; a lo largo del proceso de formaci&#243;n del s&#237;ntoma y expresi&#243;n de la enfermedad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los s&#237;ntomas psiqui&#225;tricos surgen como representaciones conscientes o inconscientes de se&#241;ales cerebrales patol&#243;gicas&#44; a trav&#233;s de tres mecanismos o v&#237;as fundamentales&#58; mediante la <span class="elsevierStyleItalic">v&#237;a a&#41;</span> la se&#241;al cerebral se expresa en una informe experiencia consciente &#40;denominada sopa o magma primordial&#41;&#44; a partir de la cual el sujeto construye el s&#237;ntoma de acuerdo con su experiencia previa&#44; su grado de inteligencia&#44; conocimiento y actitudes&#44; s&#237;ntoma que adquiere la forma final dependiendo de la capacidad de verbalizaci&#243;n del paciente en las pragm&#225;tica de la situaci&#243;n cl&#237;nica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">v&#237;a b&#41; </span>otros s&#237;ntomas como los trastornos formales del pensamiento o el afecto inapropiado no generan la sopa primordial y&#44; por tanto&#44; no son experiencias conscientes en un primer momento&#44; por lo que su construcci&#243;n depender&#225; en mayor grado del m&#233;dico&#44; y por &#250;ltimo mediante la <span class="elsevierStyleItalic">v&#237;a c&#41;</span> determinados s&#237;ntomas son construcciones secundarias a constructos primarios &#40;p&#46; ej&#46;&#44; la ansiedad generada por la presencia de alucinaciones&#41; &#40;figs&#46; 1 y 2&#41;&#46;  <img src="4672021.JPG" width="360" height="260"></img><img src="4672022.JPG" width="360" height="261"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Markov&#225; y Berrios proponen un modelo jer&#225;rquico en distintos estadio o niveles en la formaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> que corre de forma paralela a la formaci&#243;n del s&#237;ntoma<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46; En otras palabras&#44; los mecanismos implicados en el <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> son los mismos que el sujeto pone en marcha para tomar conocimiento de las experiencias de sopa primordial&#44; ya sean normales o patol&#243;gicas&#46; Una primera etapa &#40;nivel 1&#41; en la formaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> est&#225; inextricablemente unida a la formaci&#243;n del s&#237;ntoma y&#44; por tanto&#44; quedar&#225; reflejada en la propia estructura de &#233;ste&#46; Una vez que la se&#241;al biol&#243;gica genera una sopa primordial&#44; &#233;sta queda registrada por el paciente tanto afectiva como cognitivamente &#40;por este orden&#41; en un proceso en el que la formaci&#243;n del s&#237;ntoma y el <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> mantienen lazos bidireccionales&#46; Una segunda etapa &#40;nivel 2&#41; constituye un proceso m&#225;s avanzado e independiente de reconocimiento consciente del s&#237;ntoma y de sus efectos en uno mismo&#44; que surge&#44; no se sabe a&#250;n c&#243;mo&#44; de la elaboraci&#243;n de los registros de la etapa anterior pero&#44; aunque las fuentes de informaci&#243;n puedan ser comunes en ambos niveles&#44; existen factores espec&#237;ficos que operan &#250;nicamente en el segundo &#40;capacidad de introspecci&#243;n&#44; de autoan&#225;lisis&#44; de autoenga&#241;o&#44; etc&#46;&#41;&#46; Finalmente&#44; en el tercer nivel de construcci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">insight&#44;</span> a&#250;n m&#225;s elaborado y&#44; por tanto&#44; m&#225;s complejo e individualizado&#44; el s&#237;ntoma experimentado conscientemente en el segundo es ahora enjuiciado en virtud de sus efectos en la vida del paciente &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;  <img src="4672023.JPG" width="361" height="285"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Los niveles o etapas rese&#241;adas se cumplen en los s&#237;ntomas preferentemente formados mediante la <span class="elsevierStyleItalic">v&#237;a a</span>&#41;&#46; Sin embargo&#44; aquellos s&#237;ntomas formados a trav&#233;s de la <span class="elsevierStyleItalic">v&#237;a b</span>&#41; &#40;entre la conducta directamente modulada por la se&#241;al biol&#243;gica an&#243;mala y la construcci&#243;n del cl&#237;nico&#44; sin que medie la experiencia consciente de la sopa primordial&#41; pueden no generar <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> &#40;es probable que sea imprescindible que cierto nivel o umbral de consciencia se genere en estadio 1 para que surja el <span class="elsevierStyleItalic">insight</span>&#41; y&#44; en el caso de que lo hagan&#44; ser&#225; preferentemente mediante el nivel o estadio 2&#46; La construcci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> en los s&#237;ntomas secundarios a otros primarios &#173;v&#237;a c&#41;&#173;&#44; implicar&#225; necesariamente los procesos de formaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> en &#233;stos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Un aspecto complementario a la formaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> en relaci&#243;n con el s&#237;ntoma es la construcci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">in-sight</span> en relaci&#243;n con la enfermedad en su totalidad&#46; La distinci&#243;n entre <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> del s&#237;ntoma y de la enfermedad suele ser una fuente de confusi&#243;n en los m&#233;todos de evaluaci&#243;n actuales&#44; aunque no queda claro si realmente tiene raz&#243;n de ser&#46; Es probable que los mecanismos involucrados en la formaci&#243;n del primero tambi&#233;n se vean envueltos en la del segundo&#46; Sin embargo&#44; la consideraci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> de la enfermedad tiene otras peculiaridades&#46; En primer lugar&#44; no queda claro cu&#225;l es la contribuci&#243;n de cada s&#237;ntoma en el <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> de la enfermedad&#46; En este sentido&#44; &#191;contribuyen m&#225;s los s&#237;ntomas positivos que los negativos en el <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> de la esquizofrenia&#63; Por otra parte&#44; la propia definici&#243;n de la enfermedad puede depender de la construcci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> &#40;reflejada en la estructura de los s&#237;ntomas&#41;&#44; de tal forma que cambios en &#233;sta implican modificaciones en la expresi&#243;n de la enfermedad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#41; La representaci&#243;n verbal y conductual del </span>insight <span class="elsevierStyleItalic">del paciente</span></p><p class="elsevierStylePara"> No siempre la conducta verbal y no verbal del paciente coincide con el grado de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> que posee&#44; a pesar de que el observador debe basar su juicio en la inferencia a partir de estas conductas&#46; Esto es importante cuando se trata de evaluar el grado de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> mediante escalas u otros instrumentos&#46; Factores como la capacidad del paciente para expresar su conocimiento&#44; el contexto en que se da &#40;deseo de conseguir el alta hospitalaria o una reducci&#243;n de la medicaci&#243;n&#44; la evitaci&#243;n de estigmas&#41; o la tendencia a autoenga&#241;arse pueden distorsionar la expresi&#243;n del verdadero grado de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> alcanzado por el sujeto&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Tradicionalmente la falta de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> se consider&#243; como la expresi&#243;n de la capacidad de autoenga&#241;arse como resultado del mecanismo de defensa de la negaci&#243;n de la enfermedad&#46; Este mecanismo ha sido estudiado extensamente por Freud y&#44; m&#225;s recientemente&#44; por autores como Hamlyn<span class="elsevierStyleSup">62</span> y Haight<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#44; y abunda en la consideraci&#243;n del autoenga&#241;o como una falta de autoconocimiento&#44; al igual que la falta de <span class="elsevierStyleItalic">insight&#46;</span> Esta interpretaci&#243;n &#34;motivacional&#34; del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> contrasta con la &#34;neuropsicol&#243;gica&#34; sustentada en la &#250;ltima d&#233;cada&#44; si bien ambos mecanismos no son contradictorios<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; Algunos experimentos han puesto de manifiesto que mecanismos de autoenga&#241;o pueden estar funcionado en ciertos casos&#46; As&#237;&#44; Gur y Sackeim<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#44; a finales de los a&#241;os setenta&#44; intentaron hacer operativo el concepto de autoenga&#241;o como el mecanismo psicol&#243;gico motivado por el que un sujeto que mantiene dos opiniones contradictorias al mismo tiempo decide cu&#225;l de ellas se mantiene inconsciente y cu&#225;l no&#46; Su experimento demostr&#243; c&#243;mo los factores motivacionales influ&#237;an en el autoenga&#241;o&#46; A pesar de ello&#44; este paradigma no ha sido utilizado hasta la fecha en la psicosis&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#41; La interpretaci&#243;n de 2&#41; por parte del cl&#237;nico</span></p><p class="elsevierStylePara"> Por &#250;ltimo&#44; el resultado final de la construcci&#243;n del concepto surge de la negociaci&#243;n pragm&#225;tica entre los procesos de construcci&#243;n llevados a cabo &#34;dentro&#34; del paciente y la interacci&#243;n con el cl&#237;nico&#46; Aunque los trabajos emp&#237;ricos de esta d&#233;cada han tratado de hacer operativo el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> concibi&#233;ndolo como un fen&#243;meno complejo y multidimensional&#44; parecen haber olvidado la importancia de los aspectos socioculturales y relacionales del contexto en el que se eval&#250;a el mismo&#46; Como se&#241;alan Perkins y Modley<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#44; cuando preguntamos al paciente si posee <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> en gran medida le estamos preguntando si est&#225; de acuerdo con nosotros&#44; con nuestra visi&#243;n de sus s&#237;ntomas y enfermedad&#46; El desacuerdo no siempre est&#225; determinado por la falta de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> en el paciente&#44; pues tambi&#233;n puede estarlo por diferentes concepciones de la enfermedad mental&#46; As&#237;&#44; si la forma de interpretar los fen&#243;menos psic&#243;ticos difiere seg&#250;n el contexto cultural &#40;no es lo mismo en Singapur que en China&#44; Jap&#243;n&#44; Nueva York o Mali&#41;&#44; la b&#250;squeda de atenci&#243;n m&#233;dica y de tratamiento tambi&#233;n variar&#225;&#46; Si no se tienen en cuenta estos factores&#44; dif&#237;cilmente se podr&#225; dar un uso cl&#237;nico y terap&#233;utico al fen&#243;meno del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">El fen&#243;meno del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> Por fen&#243;meno del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> entienden Markov&#225; y Berrios el conjunto de actos de habla y motores en los que quedan reflejados los distintos procesos de formaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span><span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46; Entre estos actos&#44; los instrumentos de evaluaci&#243;n y la observaci&#243;n cl&#237;nica seleccionan unos cuantos&#44; de acuerdo con la forma en que se conceptualiza el <span class="elsevierStyleItalic">insight&#46;</span> Por tanto&#44; la evaluaci&#243;n cl&#237;nica s&#243;lo ofrece una representaci&#243;n esquem&#225;tica del fen&#243;meno&#46; Esto plantea la cuesti&#243;n de si&#44; a pesar de que el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> debe ser el mismo para todas las enfermedades&#44; el fen&#243;meno del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> tambi&#233;n lo es&#46; No parece que sea as&#237;&#44; ya que la formulaci&#243;n cl&#237;nica del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> depende de muchos otros factores &#40;el <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> siempre es de algo&#41; y no puede ser evaluado de forma aislada como las alucinaciones o los delirios&#46; Dado que las distintas enfermedades incluyen diferentes s&#237;ntomas y que la construcci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> est&#225; interrelacionada con la del s&#237;ntoma&#44; existir&#225;n diferentes manifestaciones del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> dependiendo de la enfermedad &#40;y&#44; por tanto&#44; el conocimiento de un sujeto en relaci&#243;n con la dependencia a opi&#225;ceos deber&#225; diferir del que tenga un esquizofr&#233;nico o un hipocondr&#237;aco de sus propios trastornos&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; las enfermedades mentales difieren en el grado de afectaci&#243;n del funcionamiento mental&#44; por lo que la forma de expresar el <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> tambi&#233;n ser&#225; diferente &#40;y&#44; por consiguiente&#44; el fen&#243;meno cl&#237;nico del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span>&#41;&#46; Esto deber&#225; tenerse en cuenta cuando intentamos evaluarlo mediante instrumentos y&#44; as&#237;&#44; es probable que la misma escala no pueda ser utilizada para evaluar el <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> en la esquizofrenia&#44; la hipocondr&#237;a o los trastornos afectivos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara"> En este trabajo hemos intentado recoger el debate actual acerca del fen&#243;meno del <span class="elsevierStyleItalic">insight&#44;</span> los aspectos conceptuales&#44; cl&#237;nicos y terminol&#243;gicos y las dificultades que &#233;stos plantean para la investigaci&#243;n psicopatol&#243;gica del fen&#243;meno&#46; Una vez revisados los datos&#44; la primera conclusi&#243;n que podemos apuntar es que&#44; en lo que referente al <span class="elsevierStyleItalic">insight&#44;</span> no ha existido esa convergencia entre t&#233;rmino&#44; conducta y concepto que hace que un s&#237;ntoma se convierta en un marcador estable de psicopatolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#46; La confusi&#243;n conceptual acerca del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> ha dificultado esto&#44; hasta el punto de que&#44; aunque se acepta que no se trata de un fen&#243;meno unitario&#44; se afirma que puede ser expresi&#243;n de una actitud o una creencia&#44; o bien una acci&#243;n de reconocimiento&#44; consciencia o de darse cuenta&#44; o el juicio secundario a todo esto&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Esta confusi&#243;n se traslada a la propia concepci&#243;n cl&#237;nica del <span class="elsevierStyleItalic">insight&#46;</span> &#191;Estamos ante un s&#237;ntoma independiente o bien se trata de un aspecto de otros s&#237;ntomas &#40;alucinaciones&#44; delirios&#41;&#63; &#191;Qu&#233; es lo que en el fondo medimos con las escalas al uso&#63; &#191;Se trata de la manifestaci&#243;n cl&#237;nica del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> o simplemente de la aceptaci&#243;n del punto de vista del terapeuta acerca de la enfermedad&#63; </p><p class="elsevierStylePara"> Por otra parte&#44; tampoco queda establecida la relaci&#243;n existente entre las dimensiones del fen&#243;meno propuestas&#46; En este sentido&#44; no queda claro qu&#233; relaci&#243;n existe entre <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> de los s&#237;ntomas y de la enfermedad&#44; si es lo mismo el <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> en la psicosis que en otras enfermedades&#44; psiqui&#225;tricas o neurol&#243;gicas<span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span>&#46; No parece probable que &#233;ste sea el caso y&#44; sin embargo&#44; este asunto apenas se plantea en los estudios emp&#237;ricos actuales&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente&#44; &#191;es la falta de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> un fallo cognitivo &#40;localizable en un circuito o &#225;rea cerebral&#41; y&#44; por tanto&#44; puede sernos de utilidad el modelo de la anosognosia para el estudio del <span class="elsevierStyleItalic">insight&#44;</span> o tambi&#233;n hay un componente motivacional que debe ser enfocado desde modelos de autoenga&#241;o o negaci&#243;n de enfermedad&#63; </p><p class="elsevierStylePara"> Est&#225; claro que se necesita un mayor an&#225;lisis conceptual antes de emprender estudios emp&#237;ricos ambiciosos que intenten correlacionar variables cl&#237;nicas&#44; neuropsicol&#243;gicas o neurofisiol&#243;gicas con un fen&#243;meno tan confusamente definido&#46; La utilizaci&#243;n de modelos jer&#225;rquicos con varios niveles de menor a mayor complejidad&#44; como el propuesto por Markov&#225; y Berrios&#44; quiz&#225; pueda ayudar a ello&#46; </p>"
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Información del artículo

ISSN: 11345934
Idioma original: Español

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2017 Septiembre	69	0	69
2017 Agosto	45	0	45
2017 Julio	38	0	38
2017 Junio	56	0	56
2017 Mayo	44	0	44
2017 Abril	39	0	39
2017 Marzo	46	0	46
2017 Febrero	42	0	42
2017 Enero	19	0	19
2016 Diciembre	21	0	21
2016 Noviembre	25	0	25
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