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Aunque no queda claro cuándo se introduce en psiquiatría, lo cierto es que el término <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> se ha utilizado para referirse a un cierto estado mental que se infiere a partir de la respuesta (verbal y conductual) del paciente a su enfermedad. Para algunos autores, este estado mental sería una actitud (Lewis, por ejemplo, lo definía como la "correcta actitud hacia un cambio patológico en uno mismo"); para otros, un reconocimiento o la toma de consciencia. En todo caso, inferimos de la conducta del paciente la falta o conservación (total o parcial) de este estado, y esto se pone en relación con la gravedad o el pronóstico del trastorno y con la cumplimentación del tratamiento, pero no se especifica en qué consiste este fenómeno, si es un síntoma o un aspecto de otros síntomas (delirios, alucinaciones), cómo puede medirse u objetivarse y qué mecanismos están implicados en su normal existencia o en su alteración. En la última década, sin embargo, han proliferado los trabajos que tienen al <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> como objeto de estudio, se han diseñado diversos instrumentos de evaluación y se han llevado a cabo numerosos estudios empíricos. No obstante, la necesidad de una clarificación conceptual del fenómeno sigue siendo grande. Este trabajo intentará plantear la cuestión del uso clínico y psicopatológico del término <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> y de sus distintas acepciones, y propondrá un modelo de investigación psicopatológica que tenga en cuenta su complejidad conceptual. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ASPECTOS HISTÓRICOS Y TERMINOLÓGICOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> El término <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> en inglés recoge diversas acepciones, todas bajo la misma metáfora visual: visión interna, "con los ojos de la mente", percepción interior, discernimiento. A esto se añade la acepción de aprehensión de la esencia de las cosas, el hecho de "penetrar con los ojos del entendimiento en el carácter interno o en la naturaleza oculta de las cosas", de ver bajo su superficie. Estas dos vertientes (visión hacia dentro o hacia fuera, siempre en profundidad) del término polarizan los distintos usos que de él se han hecho a lo largo de la historia, si bien en la clínica psiquiátrica se ha subrayado generalmente la primera acepción de conocimiento profundo de uno mismo. En alemán el término <span class="elsevierStyleItalic">Einsicht</span> recoge parcialmente las mismas acepciones, pero en francés, italiano o español no existe una palabra similar y se utilizan paráfrasis que, generalmente, incluyen los términos (auto)conciencia o (auto)conocimiento. Las definiciones de <span class="elsevierStyleItalic">insight,</span> sin embargo, no han conseguido disipar la ambigüedad del concepto, que ha oscilado entre una noción más amplia de autoconocimiento y un sentido intelectualista más restringido de "consciencia de estar enfermo". </p><p class="elsevierStylePara"> Hasta principios del siglo xix, la cuestión del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> no era problemática para los alienistas. El delirio era el elemento central de la locura, y la falta de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> formaba parte de la definición de aquél. No era concebible, por tanto, el "ser consciente de estar delirando". Sin embargo, pronto comienzan a aparecer autores que, desde una perspectiva más legal que propiamente psicopatológica, cuestionan la insanía total y favorecen la noción de "locura parcial", que por aquel entonces incluía la locura intermitente (períodos de locura que alternan con intervalos de lucidez) y la incompleta (locura que afecta a una región de la psique pero no a otras). Al mismo tiempo, autores como Pinel o Esquirol ponen en tela de juicio la visión intelectualista de la locura propia de Locke, y se contempla, a la luz de la psicología de las facultades, la existencia de locuras emocionales o volitivas (las monomanías) que no integran en su definición la ausencia de <span class="elsevierStyleItalic">insight.</span> En resumen, estos cambios vienen a expresar una modificación en la propia noción de enfermedad mental: por una parte, la visión ontológica de la misma (atemporal y que afecta a la totalidad de la persona) propia del xviii, y por otra una visión modular y localizacionista, más decimonónica, que admite la posibilidad de la coexistencia de locura y cordura en la misma persona. </p><p class="elsevierStylePara"> Junto con la irrupción de las nociones de locura parcial, emotiva y volitiva, la introducción en psiquiatría de los conceptos de consciencia, introspección y <span class="elsevierStyleItalic">self </span>facilitaron el interés por la cuestión del <span class="elsevierStyleItalic">insight.</span> La aceptación de estos conceptos en la segunda mitad del xix supuso la introducción de la subjetividad y de la introspección en la propia definición de enfermedad mental y la importancia de la forma en que el paciente experimentaba su propia enfermedad como un elemento diagnóstico y clasificador. En lo que se refiere al <span class="elsevierStyleItalic">insight,</span> autores como Parant<span class="elsevierStyleSup">2</span> ­con su trabajo sobre la consciencia de uno mismo en la locura y las distintas posibilidades o grados de ésta que distingue, concibiéndola como un fenómeno complejo resultante de diversos factores­ o Dagonet<span class="elsevierStyleSup">3</span>­que concebía la consciencia como capacidad de monitorización de la vida interna y, por tanto, de los cambios producidos en ella, y contemplaba la posibilidad de que dicha capacidad estuviera alterada o no en la enfermedad mental dependiendo de si ambos o sólo un hemisferio cerebral estaba dañado­ contribuyen a sentar las bases de la noción actual del fenómenos basados en la consciencia de estar enfermo y de las consecuencia de ello. Sin embargo, hasta bien entrado el siglo xx la cuestión del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> sigue sin interesar a muchos autores (p. ej., Kraepelin o Bleuler). </p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente, la irrupción de los conceptos de "comprensión" <span class="elsevierStyleItalic">(Verstehen)</span> y "autoconsciencia", a través de la obra de Brentano, Dilthey y, más tarde, Freud, Husserl y Jaspers, supone un nuevo impulso al desarrollo de la noción de <span class="elsevierStyleItalic">insight,</span> pero esta vez añadiendo una acepción más ambiciosa, más amplia que el simple "mirar hacia dentro" de la introspección o de la consciencia de enfermedad: la aprehensión de la totalidad del estado existencial y mental de uno que incluye no sólo el conocimiento intelectual de la enfermedad sino también aspectos emocionales y volitivos. </p><p class="elsevierStylePara"> Jaspers<span class="elsevierStyleSup">4</span>, siguiendo la tradición de Parant, fue uno de los primeros autores en reflexionar en profundidad sobre el <span class="elsevierStyleItalic">insight.</span> Defendió que la autoobservación era una de las más importantes fuentes de conocimiento de la enfermedad mental y propuso una noción de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> definida en términos de la capacidad del paciente para juzgar lo que le estaba pasando y las razones de ello. Distinguió entre la <span class="elsevierStyleItalic">consciencia de enfermedad</span> (la experiencia de estar enfermo o sentirse cambiado) y el <span class="elsevierStyleItalic">insight propiamente dicho,</span> o juicio o estimación correcta del tipo e importancia de la enfermedad. Este ultimo dependería de aspectos de la personalidad del paciente, como la inteligencia o el nivel educativo. Jaspers también señaló que esta capacidad iba perdiéndose a lo largo de la evolución de la psicosis y, aunque admitía la posibilidad de un <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> temporal o precario en la psicosis aguda, finalmente desaparecía, siendo esto lo que la distinguía de los trastornos de personalidad. Jaspers fue consciente de las dificultades conceptuales del término <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> y del difícil uso clínico por un observador que no sólo debía evaluar el conocimiento médico objetivo que el paciente posee sobre lo que le ocurre, sino su "apropiación comprensiva", un aspecto intrínsecamente ligado al autoconocimiento y al <span class="elsevierStyleItalic">self</span> del paciente. </p><p class="elsevierStylePara"> Los autores psicoanalíticos también han abundado en esta concepción del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> como conocimiento profundo, a pesar de que Freud utilizara muy poco el término <span class="elsevierStyleItalic">Einsicht,</span> generalmente para referirse a consciencia de enfermedad<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Para algunos de estos autores<span class="elsevierStyleSup">6</span>, el objetivo fundamental de la terapia analítica no es otro que hacer conscientes los mecanismos inconscientes que se supone que subyacen a la psicopatología del paciente. En virtud de la forma en que esto se realiza, se han distinguido dos modalidades de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span><span class="elsevierStyleSup">7,8</span>: <span class="elsevierStyleItalic">insight intelectual, </span>por <span class="elsevierStyleItalic">clarificación o descriptivo</span> (en el que el paciente es consciente de lo que le ocurre a través de las palabras del analista) y el <span class="elsevierStyleItalic">insight emocional, por interpretación u ostensivo</span> (en el que el paciente obtiene personalmente el conocimiento directamente a través de la transferencia). </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">INSIGHT</span></span><span class="elsevierStyleBold"> EN ESTUDIOS EMPÍRICOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> En la última década han aparecido numerosos estudios que, desde un punto de vista empírico, han tratado la cuestión del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> en la psicosis<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Sin embargo, la falta de consistencia en la definición de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> y en los métodos utilizados para su evaluación ha conducido a resultados contradictorios, impidiendo la comparación entre ellos y la obtención de conclusiones válidas. </p><p class="elsevierStylePara"> Marková y Berrios<span class="elsevierStyleSup">10</span> han clasificado los distintos modelos utilizados en estos estudios en dos grandes grupos: aquellos que proponen un modelo de <span class="elsevierStyleItalic">insight categorial</span> ­en el que el fenómeno está presente o ausente (o parcialmente presente)­ y los que defienden un modelo <span class="elsevierStyleItalic">continuo </span>de<span class="elsevierStyleItalic"> insight</span> ­que intenta superar las descripciones categoriales evaluando la presencia del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> de una forma gradual mediante las puntuaciones de evaluaciones estructuradas basadas en un concepto unitario o en modelos multidimensionales. Entre los primeros destacan los trabajos de Eskey<span class="elsevierStyleSup">11</span>, Van Putten et al<span class="elsevierStyleSup">12</span>, Lin et al<span class="elsevierStyleSup">13</span>, Heinrichs et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> y Bartkó et al<span class="elsevierStyleSup">15</span>. Autores como Takai et al<span class="elsevierStyleSup">16</span>, Cuesta y Peralta<span class="elsevierStyleSup">17</span> o Dickerson et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> también utilizan modelos categoriales al hacer depender la presencia o ausencia de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> de ítems aislados de entrevistas estructuradas como el Present State Examination (PSE) (ítem 104), el Manual for the Assessment and Documentation of Psychopathology (AMDP) (combinación de 3 ítems) o el ítem G12 de la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) (tabla 1). Por otra parte, autores como McEvoy et al<span class="elsevierStyleSup">19-21</span>, Greenfeld et al<span class="elsevierStyleSup">22</span>, los grupos de David<span class="elsevierStyleSup">23,24</span> y Amador<span class="elsevierStyleSup">25</span> y Marková y Berrios<span class="elsevierStyleSup">26,27</span> han optado por modelos continuos de <span class="elsevierStyleItalic">insight, </span>si bien mientras que el grupo de McEvoy proponía un concepto unitario, los restantes autores preferían modelos multidimensionales (tabla 2). Finalmente, otros autores, aunque no han hecho uso del término <span class="elsevierStyleItalic">insight,</span> sí han utilizado conceptos relacionados, como percepción de enfermedad (Whitman y Duffey<span class="elsevierStyleSup">28</span>), actitud ante el tratamiento (Small et al<span class="elsevierStyleSup">29</span>) o ante la propia comprensión de la enfermedad (Soskis y Bowers<span class="elsevierStyleSup">30</span>) o consciencia de enfermedad psicótica (Dittman y Schüttler<span class="elsevierStyleSup">31</span>), utilizando generalmente modelos categoriales. <img src="467202A.JPG"></img><img src="467202B.JPG"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La mayor parte de estos estudios empíricos han intentado correlacionar distintos "niveles" o "grados" de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> con intensidad o gravedad de la psicopatología, el pronóstico y la evolución del trastorno, nivel de CI, edad, cumplimentación del tratamiento, con distintas alteraciones neurológicas o de imágenes cerebrales, el grado de consentimiento informado o el contexto asistencial (tabla 3). La inconsistencia de los resultados de estos estudios, posiblemente debida a los diversos conceptos de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> utilizados y a los distintos métodos de evaluación del mismo, no permite alcanzar conclusiones definitivas sobre la relación del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> con estas variables clínicas. <img src="467202C.JPG"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Así, con respecto al <span class="elsevierStyleItalic">nivel</span> de psicopatología, algunos estudios encuentran una relación entre un pobre <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> y una mayor intensidad de éste, mientras que otros no encuentran relación alguna. Un grupo de estudios, por otra parte, hallan alguna relación entre <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> y algunos síntomas o síndromes específicos. Sin embargo, tampoco hay acuerdo sobre este punto, y así, mientras que algunos autores correlacionan un <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> pobre con la grandiosidad<span class="elsevierStyleSup">14,15</span>, otros no encuentran relación con ésta<span class="elsevierStyleSup">32</span>. Autores como Kim et al<span class="elsevierStyleSup">33</span>, Collins et al<span class="elsevierStyleSup">34</span> y Schwartz<span class="elsevierStyleSup">35,36</span> correlacionan <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> pobre con síntomas positivos, pero no con los negativos. Cuesta et al<span class="elsevierStyleSup">38</span> encuentran correlación entre pobreza de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> y dimensión negativa, desorganizada y excitada del PANSS, y Smith et al<span class="elsevierStyleSup">39,40</span> no hallan relación con síntomas positivos o negativos pero sí con la dimensión desorganizada. Quizá los resultados más consistentes han sido aquellos que han apuntado a una relación directa entre escaso <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> y delirios y una relación inversa con la intensidad de la depresión<span class="elsevierStyleSup">26,27,32,39-41</span>. Mientras que la relación entre delirio y falta de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> puede deberse a la propia definición del síntoma y a la importancia que en la escala de David posee el síntoma delirante (con lo que se incurre en cierta circularidad), la relación entre <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> y depresión puede explicarse, siguiendo a Amador y a David, por el hecho de que la falta de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> podría ser un mecanismo defensivo contra la depresión, mientras que un ánimo más depresivo podría facilitar una aprehensión más realista del mundo. </p><p class="elsevierStylePara"> La relación entre falta de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> y pronóstico tampoco está claramente establecida. Si bien la mayoría de los estudios apuntan a una relación entre <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> y una mejor evolución, autores como Eskey<span class="elsevierStyleSup">11</span> y Van Putten et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> no encontraron relación, y otros como Roban y Abranowitz<span class="elsevierStyleSup">43,43</span> y, más recientemente, el grupo de Smith<span class="elsevierStyleSup">39,40</span> apuntan a una relación compleja, dependiendo de la variable que se utilice para determinar el resultado. Así, un buen <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> puede correlacionarse con determinados aspectos o dimensiones del pronóstico (como cumplimiento del tratamiento, ajuste social, etc.) pero no con otras (p. ej., malestar subjetivo). Incluso en lo concerniente a la relación entre <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> y cumplimentación del tratamiento, también se encuentran resultados contradictorios: mientras que la mayoría de los autores apunta a una relación directa, otros no encuentran relación o señalan la importancia del contexto asistencial (relación más marcada en pacientes ambulatorios). También aquí queda claro que aquellos estudios que utilizan definiciones de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> centradas en la cumplimentación del tratamiento arrojarán, de forma tautológica, altas correlaciones. </p><p class="elsevierStylePara"> Los intentos por relacionar la falta de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> con al-teraciones neuropsicológicas también han arrojado resultados contrapuestos. Mientras que algunos autores<span class="elsevierStyleSup">17,18,44</span> no han encontrado alteraciones neuropsicológicas especiales en los pacientes con pobre <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> (generalmente utilizando pruebas como el WSCT), otros<span class="elsevierStyleSup">45,46</span> han relacionado pobre <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> y alteraciones en estos tests, apuntando a alteraciones del lóbulo frontal. Así mismo, utilizando la resonancia magnética nuclear, se ha relacionado pobre <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> y dilatación ventricular<span class="elsevierStyleSup">16</span> y señalado la posibilidad de alteraciones en la región parietal derecha al constatarse la significativa menor incidencia de niveles bajos de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> en zurdos y la similitud con el fenómeno de la anosognosia<span class="elsevierStyleSup">47</span>. A la luz de todo esto algunos autores han apuntado hacia una relación no lineal, sino curvilínea o cuadrática, entre la falta de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> y las alteraciones neuropsicológicas en las que los aspectos motivacionales puedan ser más importantes en psicóticos agudos o con pocos años de evolución, mientras que las variables cognitivas y el funcionamiento frontal o parietal pasen a desempeñar un papel primordial en pacientes crónicos<span class="elsevierStyleSup">41,47,48</span>. Esta relación compleja también explicaría los resultados conflictivos de los estudios sobre la relación entre CI e <span class="elsevierStyleItalic">insight, </span>para unos inexistente, y para otros<span class="elsevierStyleSup">46,47,49</span> a menor CI, menor <span class="elsevierStyleItalic">insight.</span></p><p class="elsevierStylePara"> Con respecto a la relación entre el nivel de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> y la edad tampoco hay resultados concluyentes. La mayoría de los estudios no han encontrado relación alguna, si bien Vaz et al<span class="elsevierStyleSup">50</span> sí lo hicieron. Amador et al<span class="elsevierStyleSup">32</span> apuntaron a una moderada relación entre edad de inicio temprano (medida por primer contacto con el tratamiento) y pobre <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> retrospectivo medido por su escala, mientras que Kim et al<span class="elsevierStyleSup">33</span> encontraron el resultando opuesto, relacionado peor <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> y edad de comienzo tardío. </p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente, parece existir una mayor consistencia en los estudios que relacionan el nivel de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> con el consentimiento al ingreso y con el tratamiento ambulatorio, aunque este último aspecto ha sido cuestionado recientemente<span class="elsevierStyleSup">18</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">INSIGHT</span></span><span class="elsevierStyleBold"> EN OTRAS ENFERMEDADES</span></p><p class="elsevierStylePara"> La mayoría de los estudios empíricos sobre el <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> se han centrado en pacientes diagnosticados de psicosis. La razón de esto radica en la propia definición de ciertos síntomas psicóticos, en particular el delirio, que incluyen la falta del <span class="elsevierStyleItalic">insight,</span> lo que da lugar a cierta circularidad en las conclusiones. También es probable que la propia confusión conceptual del término haya ayudado a esta selectividad diagnóstica en el estudio del <span class="elsevierStyleItalic">insight,</span> y concepciones más amplias y holísticas, de tradición fenomenológica o psicodinámica, en principio aplicables a todo tipo de diagnósticos, hayan quedado relegadas por concepciones más restrictivas, vinculadas a la psicosis. En los últimos años, han aparecido algunos trabajos que intentan evaluar el <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> en trastornos del estado de ánimo, preferentemente bipolares o esquizoafectivos,<span class="elsevierStyleSup">26,27,32,51,52</span>, aunque también sobre otros trastornos como el afectivo estacional<span class="elsevierStyleSup">53</span> (tabla 3). Lo cierto es que, si el <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> es una suerte de función cognitiva mediante la que el sujeto toma consciencia de algo que le está sucediendo, en principio debería poder ser estudiada en cualquier enfermedad mental (trastorno obsesivo-compulsivo [TOC], histeria, depresión, ansiedad, etc.). </p><p class="elsevierStylePara"> Otro asunto distinto es el estudio del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> (o la falta de éste) en las enfermedades neurológicas. Muchos autores opinan que es de poca ayuda para el análisis del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> "psiquiátrico", dado que en muchos casos la ausencia de consciencia de enfermedad que muestran los pacientes neurológicos es debida a alteraciones mnésticas o de la capacidad de comunicación. Sin embargo, esto no parece ser una razón suficiente para excluir totalmente el análisis del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> en determinadas lesiones cerebrales localizadas, ya que puede arrojar luz sobre el mecanismo neurobiológico implicado en su ausencia. Así, la evaluación de la falta de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> en aquellos cuadros en los que el sujeto niega síntomas, enfermedad o partes del cuerpo como en la anosognosia, en cuadros en los que se afirma la realidad del síntoma además de negar la alteración (p. ej., en las alucinaciones visuales del síndrome de Anton, en los estados confabulatorios de los cuadros amnésticos o en el extraño fenómeno de la "visión ciega" <span class="elsevierStyleItalic">­blindsight</span>­<span class="elsevierStyleItalic">,</span> en la que el sujeto ciego es capaz de realizar tareas visuales sin que sea consciente de tener percepción visual), o en estados alucinatorios y delirantes de base orgánica conocida (síndrome de Capgras, paramnesia reduplicativa, etc.) puede ser de interés, a pesar de que es preciso asegurarnos de que otras funciones alteradas (como el lenguaje o la memoria) no están distorsionando la expresión clínica del fenómeno. Para ello, se hace imprescindible la utilización de instrumentos específicos que tengan en cuenta todo esto (como la Clinical Insight Scale ­CIR­ utilizada en un reciente estudio sobre <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> en demencia<span class="elsevierStyleSup">54</span>) (tabla 3). </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EVALUACIÓN DEL <span class="elsevierStyleItalic">INSIGHT</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> A partir de las concepciones de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> antes indicadas sus autores han elaborado, especialmente en la última década, distintos instrumentos para su evaluación (tabla 4). Existen precedentes como el de Tolor y Reznikoff, quienes ya en 1960, propusieron un interesante método de objetivar el <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> mediante la comprobación de si el sujeto interpretaba adecuadamente un número de situaciones hipotéticas<span class="elsevierStyleSup">55</span>. En su test, al probando se le presentaban 27 de estas situaciones, que representaban los 13 mecanismos de defensas más comunes (dos situaciones por mecanismo y una situación donde se daba una combinación de situaciones). A pesar de que el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> implícito en el test es el psicodinámico y que asume que la capacidad de captar las motivaciones en otros es sinónimo del autoconocimiento (lo que es muy discutible, como ha demostrado recientemente Startup<span class="elsevierStyleSup">48</span>), lo cierto es que constituyó unos de los primeros intentos de construir un instrumento de evaluación del fenómeno y fue utilizado en algunos estudios empíricos<span class="elsevierStyleSup">43</span>. <img src="467202D.JPG"></img><img src="467202E.JPG"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Desde entonces, escalas más elaboradas como el Cuestionario de Actitudes hacia el Insight y el Tratamiento (ITAQ)<span class="elsevierStyleSup">19-21,44</span>, el Inventario para la Evaluación del Insight (SAI), y su versión ampliada (SAI-E)<span class="elsevierStyleSup">24,56</span>, la Escala para la Evaluación de la Falta de Reconocimiento de la Enfermedad Mental (SUMD)<span class="elsevierStyleSup">25,32</span> o la escala de Insight de Marková y Berrios (IS)<span class="elsevierStyleSup">27</span> han ido apareciendo en la bibliografía con mayor o menor fortuna. La mayoría de estos instrumentos son heteroaplicados, si bien la escala de Marková y Berrios permite la autoaplicación. Birchwood et al<span class="elsevierStyleSup">57</span> propusieron un nuevo instrumento autoaplicado que ha sido utilizado por Garavan et al, recientemente en su estudio<span class="elsevierStyleSup">58</span>. Otros autores han recurrido a medidas psicopatológicas ya establecidas que integran algún ítem referente al <span class="elsevierStyleItalic">insight,</span> como por ejemplo al PSE (ítem 104), PANSS (ítem G12) o del AMPD (conjunto de 3 ítems). </p><p class="elsevierStylePara"> A pesar de los distintos instrumentos de evaluación del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> disponibles, la comparación entre los resultados obtenidos por ellos se ve dificultada por los distintos conceptos del fenómenos que sustentan, lo que explicaría los resultados contrapuestos de los estudios empíricos antes señalados. Sin embargo, Sanz et al<span class="elsevierStyleSup">59</span> han demostrado recientemente cierta validez concurrente entre algunas de estas escalas (SAE, SAE-E, ITAQ e IS), aunque alguna de ellas (en concreto la IS) parece evaluar aspectos del autoconocimiento no recogidos en las concepciones de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> más restrictivas de las escalas restantes (tabla 4). </p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente, algunos autores han planteado como alternativa a estos instrumentos de evaluación del <span class="elsevierStyleItalic">insight, </span>más orientados a la investigación, clasificaciones por niveles de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> puramente pragmáticas y de utilización clínica. Así, Raven et al<span class="elsevierStyleSup">60</span> proponen cuatro niveles que van desde la percepción de cambios por el paciente (nivel 1) a la búsqueda de tratamiento (nivel 4), pasando por la sensación de enfermedad y el reconocimiento verbal de ésta (niveles 2 y 3), y sitúan en cada uno de ellos a los distintos tipos de situaciones clínicas (p. ej., el hipocondríaco que niega la naturaleza psicológica de sus trastornos se analizaría en el nivel 3, mientras que el psicótico que interpreta delirantemente sus voces, se incluiría en el nivel 2). </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">UN MODELO PSICOPATOLÓGICO PARA EL ESTUDIO DEL <span class="elsevierStyleItalic">INSIGHT</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> Marková y Berrios han propuesto recientemente un modelo que pretende facilitar el análisis psicopatológico del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span><span class="elsevierStyleSup">61</span>. Parten de dos premisas básicas: el carácter de constructo teórico de éste (que surge de las perspectivas del paciente, el clínico y de la interacción de ambos) y la diferencia entre el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> (más amplio, que constituye la estructura que sustenta su definición) y el fenómeno del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> (más restringido, lo que se capta en la observación clínica). </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">El concepto de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> Su análisis puede llevarse a cabo desde una triple perspectiva: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> la comprensión y el conocimiento del paciente acerca de sus síntomas y enfermedad; <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> la representación verbal y conductual de este conocimiento, y <span class="elsevierStyleItalic">3)</span> la interpretación de <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> por parte del observador clínico. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1) El conocimiento del paciente de sus síntomas y enfermedad</span></p><p class="elsevierStylePara"> Para Marková y Berrios el <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> es una forma de autoconocimiento por parte del paciente acerca de cómo su experiencia/enfermedad afecta sus puntos de vista y su funcionamiento en la interacción con el medio<span class="elsevierStyleSup">10,26,27,61</span>. Este concepto, más amplio que el tradicional de que el paciente crea que está enfermo y necesita tratamiento, implica la evaluación no sólo de datos cuantitativos, sino cualitativos, e incluye no sólo la consciencia de la particular experiencia/enfermedad sino, como en el <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> propiamente dicho de Jaspers, el consiguiente <span class="elsevierStyleItalic">juicio</span>. Consciencia y juicio se dan, para estos autores, a lo largo del proceso de formación del síntoma y expresión de la enfermedad. </p><p class="elsevierStylePara"> Los síntomas psiquiátricos surgen como representaciones conscientes o inconscientes de señales cerebrales patológicas, a través de tres mecanismos o vías fundamentales: mediante la <span class="elsevierStyleItalic">vía a)</span> la señal cerebral se expresa en una informe experiencia consciente (denominada sopa o magma primordial), a partir de la cual el sujeto construye el síntoma de acuerdo con su experiencia previa, su grado de inteligencia, conocimiento y actitudes, síntoma que adquiere la forma final dependiendo de la capacidad de verbalización del paciente en las pragmática de la situación clínica; <span class="elsevierStyleItalic">vía b) </span>otros síntomas como los trastornos formales del pensamiento o el afecto inapropiado no generan la sopa primordial y, por tanto, no son experiencias conscientes en un primer momento, por lo que su construcción dependerá en mayor grado del médico, y por último mediante la <span class="elsevierStyleItalic">vía c)</span> determinados síntomas son construcciones secundarias a constructos primarios (p. ej., la ansiedad generada por la presencia de alucinaciones) (figs. 1 y 2). <img src="4672021.JPG" width="360" height="260"></img><img src="4672022.JPG" width="360" height="261"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Marková y Berrios proponen un modelo jerárquico en distintos estadio o niveles en la formación del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> que corre de forma paralela a la formación del síntoma<span class="elsevierStyleSup">61</span>. En otras palabras, los mecanismos implicados en el <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> son los mismos que el sujeto pone en marcha para tomar conocimiento de las experiencias de sopa primordial, ya sean normales o patológicas. Una primera etapa (nivel 1) en la formación del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> está inextricablemente unida a la formación del síntoma y, por tanto, quedará reflejada en la propia estructura de éste. Una vez que la señal biológica genera una sopa primordial, ésta queda registrada por el paciente tanto afectiva como cognitivamente (por este orden) en un proceso en el que la formación del síntoma y el <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> mantienen lazos bidireccionales. Una segunda etapa (nivel 2) constituye un proceso más avanzado e independiente de reconocimiento consciente del síntoma y de sus efectos en uno mismo, que surge, no se sabe aún cómo, de la elaboración de los registros de la etapa anterior pero, aunque las fuentes de información puedan ser comunes en ambos niveles, existen factores específicos que operan únicamente en el segundo (capacidad de introspección, de autoanálisis, de autoengaño, etc.). Finalmente, en el tercer nivel de construcción del <span class="elsevierStyleItalic">insight,</span> aún más elaborado y, por tanto, más complejo e individualizado, el síntoma experimentado conscientemente en el segundo es ahora enjuiciado en virtud de sus efectos en la vida del paciente (fig. 3). <img src="4672023.JPG" width="361" height="285"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Los niveles o etapas reseñadas se cumplen en los síntomas preferentemente formados mediante la <span class="elsevierStyleItalic">vía a</span>). Sin embargo, aquellos síntomas formados a través de la <span class="elsevierStyleItalic">vía b</span>) (entre la conducta directamente modulada por la señal biológica anómala y la construcción del clínico, sin que medie la experiencia consciente de la sopa primordial) pueden no generar <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> (es probable que sea imprescindible que cierto nivel o umbral de consciencia se genere en estadio 1 para que surja el <span class="elsevierStyleItalic">insight</span>) y, en el caso de que lo hagan, será preferentemente mediante el nivel o estadio 2. La construcción del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> en los síntomas secundarios a otros primarios ­vía c)­, implicará necesariamente los procesos de formación del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> en éstos. </p><p class="elsevierStylePara"> Un aspecto complementario a la formación del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> en relación con el síntoma es la construcción del <span class="elsevierStyleItalic">in-sight</span> en relación con la enfermedad en su totalidad. La distinción entre <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> del síntoma y de la enfermedad suele ser una fuente de confusión en los métodos de evaluación actuales, aunque no queda claro si realmente tiene razón de ser. Es probable que los mecanismos involucrados en la formación del primero también se vean envueltos en la del segundo. Sin embargo, la consideración del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> de la enfermedad tiene otras peculiaridades. En primer lugar, no queda claro cuál es la contribución de cada síntoma en el <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> de la enfermedad. En este sentido, ¿contribuyen más los síntomas positivos que los negativos en el <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> de la esquizofrenia? Por otra parte, la propia definición de la enfermedad puede depender de la construcción del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> (reflejada en la estructura de los síntomas), de tal forma que cambios en ésta implican modificaciones en la expresión de la enfermedad. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2) La representación verbal y conductual del </span>insight <span class="elsevierStyleItalic">del paciente</span></p><p class="elsevierStylePara"> No siempre la conducta verbal y no verbal del paciente coincide con el grado de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> que posee, a pesar de que el observador debe basar su juicio en la inferencia a partir de estas conductas. Esto es importante cuando se trata de evaluar el grado de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> mediante escalas u otros instrumentos. Factores como la capacidad del paciente para expresar su conocimiento, el contexto en que se da (deseo de conseguir el alta hospitalaria o una reducción de la medicación, la evitación de estigmas) o la tendencia a autoengañarse pueden distorsionar la expresión del verdadero grado de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> alcanzado por el sujeto. </p><p class="elsevierStylePara"> Tradicionalmente la falta de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> se consideró como la expresión de la capacidad de autoengañarse como resultado del mecanismo de defensa de la negación de la enfermedad. Este mecanismo ha sido estudiado extensamente por Freud y, más recientemente, por autores como Hamlyn<span class="elsevierStyleSup">62</span> y Haight<span class="elsevierStyleSup">63</span>, y abunda en la consideración del autoengaño como una falta de autoconocimiento, al igual que la falta de <span class="elsevierStyleItalic">insight.</span> Esta interpretación "motivacional" del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> contrasta con la "neuropsicológica" sustentada en la última década, si bien ambos mecanismos no son contradictorios<span class="elsevierStyleSup">48</span>. Algunos experimentos han puesto de manifiesto que mecanismos de autoengaño pueden estar funcionado en ciertos casos. Así, Gur y Sackeim<span class="elsevierStyleSup">64</span>, a finales de los años setenta, intentaron hacer operativo el concepto de autoengaño como el mecanismo psicológico motivado por el que un sujeto que mantiene dos opiniones contradictorias al mismo tiempo decide cuál de ellas se mantiene inconsciente y cuál no. Su experimento demostró cómo los factores motivacionales influían en el autoengaño. A pesar de ello, este paradigma no ha sido utilizado hasta la fecha en la psicosis. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3) La interpretación de 2) por parte del clínico</span></p><p class="elsevierStylePara"> Por último, el resultado final de la construcción del concepto surge de la negociación pragmática entre los procesos de construcción llevados a cabo "dentro" del paciente y la interacción con el clínico. Aunque los trabajos empíricos de esta década han tratado de hacer operativo el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> concibiéndolo como un fenómeno complejo y multidimensional, parecen haber olvidado la importancia de los aspectos socioculturales y relacionales del contexto en el que se evalúa el mismo. Como señalan Perkins y Modley<span class="elsevierStyleSup">65</span>, cuando preguntamos al paciente si posee <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> en gran medida le estamos preguntando si está de acuerdo con nosotros, con nuestra visión de sus síntomas y enfermedad. El desacuerdo no siempre está determinado por la falta de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> en el paciente, pues también puede estarlo por diferentes concepciones de la enfermedad mental. Así, si la forma de interpretar los fenómenos psicóticos difiere según el contexto cultural (no es lo mismo en Singapur que en China, Japón, Nueva York o Mali), la búsqueda de atención médica y de tratamiento también variará. Si no se tienen en cuenta estos factores, difícilmente se podrá dar un uso clínico y terapéutico al fenómeno del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span><span class="elsevierStyleSup">66,67</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">El fenómeno del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> Por fenómeno del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> entienden Marková y Berrios el conjunto de actos de habla y motores en los que quedan reflejados los distintos procesos de formación del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span><span class="elsevierStyleSup">61</span>. Entre estos actos, los instrumentos de evaluación y la observación clínica seleccionan unos cuantos, de acuerdo con la forma en que se conceptualiza el <span class="elsevierStyleItalic">insight.</span> Por tanto, la evaluación clínica sólo ofrece una representación esquemática del fenómeno. Esto plantea la cuestión de si, a pesar de que el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> debe ser el mismo para todas las enfermedades, el fenómeno del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> también lo es. No parece que sea así, ya que la formulación clínica del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> depende de muchos otros factores (el <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> siempre es de algo) y no puede ser evaluado de forma aislada como las alucinaciones o los delirios. Dado que las distintas enfermedades incluyen diferentes síntomas y que la construcción del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> está interrelacionada con la del síntoma, existirán diferentes manifestaciones del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> dependiendo de la enfermedad (y, por tanto, el conocimiento de un sujeto en relación con la dependencia a opiáceos deberá diferir del que tenga un esquizofrénico o un hipocondríaco de sus propios trastornos). Además, las enfermedades mentales difieren en el grado de afectación del funcionamiento mental, por lo que la forma de expresar el <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> también será diferente (y, por consiguiente, el fenómeno clínico del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span>). Esto deberá tenerse en cuenta cuando intentamos evaluarlo mediante instrumentos y, así, es probable que la misma escala no pueda ser utilizada para evaluar el <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> en la esquizofrenia, la hipocondría o los trastornos afectivos. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara"> En este trabajo hemos intentado recoger el debate actual acerca del fenómeno del <span class="elsevierStyleItalic">insight,</span> los aspectos conceptuales, clínicos y terminológicos y las dificultades que éstos plantean para la investigación psicopatológica del fenómeno. Una vez revisados los datos, la primera conclusión que podemos apuntar es que, en lo que referente al <span class="elsevierStyleItalic">insight,</span> no ha existido esa convergencia entre término, conducta y concepto que hace que un síntoma se convierta en un marcador estable de psicopatología<span class="elsevierStyleSup">68</span>. La confusión conceptual acerca del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> ha dificultado esto, hasta el punto de que, aunque se acepta que no se trata de un fenómeno unitario, se afirma que puede ser expresión de una actitud o una creencia, o bien una acción de reconocimiento, consciencia o de darse cuenta, o el juicio secundario a todo esto. </p><p class="elsevierStylePara"> Esta confusión se traslada a la propia concepción clínica del <span class="elsevierStyleItalic">insight.</span> ¿Estamos ante un síntoma independiente o bien se trata de un aspecto de otros síntomas (alucinaciones, delirios)? ¿Qué es lo que en el fondo medimos con las escalas al uso? ¿Se trata de la manifestación clínica del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> o simplemente de la aceptación del punto de vista del terapeuta acerca de la enfermedad? </p><p class="elsevierStylePara"> Por otra parte, tampoco queda establecida la relación existente entre las dimensiones del fenómeno propuestas. En este sentido, no queda claro qué relación existe entre <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> de los síntomas y de la enfermedad, si es lo mismo el <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> en la psicosis que en otras enfermedades, psiquiátricas o neurológicas<span class="elsevierStyleSup">69,70</span>. No parece probable que éste sea el caso y, sin embargo, este asunto apenas se plantea en los estudios empíricos actuales. </p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente, ¿es la falta de <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> un fallo cognitivo (localizable en un circuito o área cerebral) y, por tanto, puede sernos de utilidad el modelo de la anosognosia para el estudio del <span class="elsevierStyleItalic">insight,</span> o también hay un componente motivacional que debe ser enfocado desde modelos de autoengaño o negación de enfermedad? </p><p class="elsevierStylePara"> Está claro que se necesita un mayor análisis conceptual antes de emprender estudios empíricos ambiciosos que intenten correlacionar variables clínicas, neuropsicológicas o neurofisiológicas con un fenómeno tan confusamente definido. La utilización de modelos jerárquicos con varios niveles de menor a mayor complejidad, como el propuesto por Marková y Berrios, quizá pueda ayudar a ello. </p>" "tienePdf" => false "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec226396" "palabras" => array:4 [ 0 => "Psicopatología" 1 => "Insight" 2 => "Conciencia de enfermedad" 3 => "Psicosis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec226397" "palabras" => array:4 [ 0 => "Psychopathology" 1 => "Insight" 2 => "Awareness of illness" 3 => "Psychosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "El significado psicopatológico y clínico del fenómeno del <span class="elsevierStyleItalic">insight</span> sigue siendo confuso debido a la falta de una definición consistente. 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Información de la revista
Vol. 7. Núm. 5.
Páginas 202-215 (septiembre 2000)
Vol. 7. Núm. 5.
Páginas 202-215 (septiembre 2000)
Psicopatología del insight
Psychopathology of insight
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Información del artículo
El significado psicopatológico y clínico del fenómeno del insight sigue siendo confuso debido a la falta de una definición consistente. Por ejemplo, aún no está claro si se trata de un síntoma o un aspecto de otros síntomas y ni se conoce bien qué mecanismos están implicados en su existencia o en su alteración. Durante la última década, la investigación del insight en psiquiatría se ha centrado en el diseño de nuevos instrumentos para su evaluación y en la exploración de las relaciones entre el insight y otras variables clínicas. Este trabajo repasa los aspectos históricos del insight y aborda la cuestión de su uso clínico y psicopatológico y sus distintas acepciones. Por último, se propone un modelo de investigación psicopatológica que tenga en cuenta la complejidad conceptual del fenómeno del insight.
Palabras clave:
Psicopatología
Insight
Conciencia de enfermedad
Psicosis
The psychopathological and clinical meaning of insight remains unclear due to a lack of a consistent definition. For example, the term "insight" has been used either as an isolated or unitary symptom or as a component or dimension of other symptoms. During the last decade research on insight in psychiatry has focused on designing new instruments for its assessment and on exploring the relationship between insight and other clinical variables such as severity of psychopathology, compliance with medication or neuropsychological impairment. This paper reviews historical aspects and empirical studies on insight and discusses its role in clinical psychiatry. Lastly, a new model for psychopathological research that attempts to address its conceptual complexity is proposed.
Keywords:
Psychopathology
Insight
Awareness of illness
Psychosis
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