Asociaciones de antidepresivos: resultados de una encuesta de opinión de psiquiatras españoles
Antidepressant combinations: results of an opinion survey among Spanish psychiatrists
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El objetivo de este trabajo es estudiar uno de los métodos que los psiquiatras usan más frecuentemente para vencer los obstáculos que aparecen en el tratamiento de las depresiones, como la latencia de acción, la falta de respuesta, la aparición de efectos adversos o las recaídas. En estos casos se suelen usar asociaciones o combinaciones de antidepresivos (AD).</p><p class="elsevierStylePara">La utilización de asociaciones de AD es una práctica frecuente pero poco estudiada en profundidad. No se conoce su verdadera magnitud, ni si las justificaciones clínicas o neurobiológicas son reales, o cuáles son sus ventajas y riesgos. Pese a que es un método criticado con frecuencia, lo cierto es que es de uso habitual y, posiblemente, sea uno de los recursos más utilizados en determinados ámbitos clínicos, en los que la respuesta rápida y eficaz prima sobre cualquier postulado neurobiológico "pretendidamente" científico.</p><p class="elsevierStylePara">Algunos datos de la bibliografía nos permiten aproximarnos a la magnitud del fenómeno. Así, en un estudio llevado a cabo en los EE.UU. en 1991<span class="elsevierStyleSup">4</span> se preguntó a 118 psiquiatras cómo tratarían un paciente con TDM que no respondiera a 4 semanas de tratamiento correcto con amitriptilina. La mayoría respondió que asociando litio, y en segundo lugar cambiando a fluoxetina. La asociación de AD fue una indicación minoritaria. En otro estudio semejante, pero más sofisticado, realizado en 1999 se preguntó a 402 psiquiatras qué hacen cuando un paciente no responde a un ISRS<span class="elsevierStyleSup">5</span>. La contestación más frecuente fue cambiar a otro ISRS, pese a que no existan evidencias científicas que apoyen esta elección. En cuanto a las técnicas de <span class="elsevierStyleItalic">augmentation</span>, los psiquiatras elegían como preferencia la asociación de bupropión, pese a que asociar litio, T3 o pindolol sean las prácticas más recomendables. Más recientemente<span class="elsevierStyleSup">6</span>, continuando el estudio anterior, 432 psiquiatras asistentes a un curso fueron entrevistados sobre sus hábitos de manejo en casos de depresiones resistentes de diferentes grados. La asociación de AD fue una medida poco habitual en todos los tipos, aproximadamente en el 3% de los casos, y el fármaco preferido para asociar fue bupropión. A nuestro entender, estos hallazgos apoyan, al menos en parte, que hay bastantes diferencias entre lo que los clínicos hacen y lo recomendado en la bibliografía y, posiblemente, entre lo que dicen y lo que hacen.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro país no conocemos estudios comparables, pero también se considera que es una práctica poco habitual, aunque posiblemente sea más frecuente de lo reconocido. No hay datos, o al menos no los conocemos, sobre la frecuencia y la importancia real de la utilización de asociaciones de AD en España. Si acaso, se sabe que el 58% de todos los tratamientos AD se asocia a algún otro fármaco (el 42% a ansiolíticos, el 6,5% a antipsicóticos, el 5% a hipnóticos y el 4,5% a otros AD). Una de las combinaciones que se está realizando con frecuencia es la de un ISRS con otro AD de acción dual (venlafaxina, mirtazapina) o adrenérgica (reboxetina). En este sentido, según los datos facilitados por el laboratorio responsable de mirtazapina, hasta el 22% de las prescripciones de este fármaco se realizan en asociación a otros AD, así como a otros fármacos (38% a ansiolíticos y 9% a antipsicóticos).</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los objetivos clínicos por los que los psiquiatras justificamos la asociación de AD, se han señalado los siguientes:</p><p class="elsevierStylePara">­ Buscar una mayor rapidez de acción.</p><p class="elsevierStylePara">­ Buscar una mayor potencia de acción.</p><p class="elsevierStylePara">­ Resolver mejorías parciales o síntomas residuales.</p><p class="elsevierStylePara">­ Prevenir o evitar recurrencias.</p><p class="elsevierStylePara">­ Evitar o resolver efectos adversos (p. ej., sexuales, sedación...).</p><p class="elsevierStylePara">A este respecto, la información disponible en España también es limitada. Así, según Lozano y Jiménez<span class="elsevierStyleSup">7</span>, la adición de paroxetina resolvió la depresión en 8 de 11 pacientes resistentes a un tratamiento previo con antidepresivos heterocíclicos, y sin riesgos aparentes. Según los autores, esta medida es recomendable, y supone una alternativa terapéutica válida en las depresiones resistentes. Por otra parte, según Álvarez et al<span class="elsevierStyleSup">2</span>, la adición de maprotilina a un ISRS en pacientes previamente resistentes a estos fármacos resultó eficaz en 12 de 19 casos, lo cual se explica por la potenciación adrenérgica-serotoninérgica.</p><p class="elsevierStylePara">En una reciente revisión realizada por nuestro grupo<span class="elsevierStyleSup">8</span>, en la que se analizan todas las posibles combinaciones de AD y se estudian sus posibilidades y riesgos, se concluye que la asociación de AD es una práctica frecuente que, en general, comporta más beneficios que riesgos, pero sobre la que resulta difícil establecer conclusiones o recomendaciones prácticas concretas, ya que surgen problemas derivados de los siguientes aspectos:</p><p class="elsevierStylePara">­ Multiplicidad de posibilidades de combinación.</p><p class="elsevierStylePara">­ Gran dispersión de indicaciones y estrategias clínicas.</p><p class="elsevierStylePara">­ Grandes discrepancias en los resultados.</p><p class="elsevierStylePara">­ Falta de estudios sistematizados y controlados.</p><p class="elsevierStylePara">No obstante, sí que es posible encontrar razones neuroquímicas y observaciones clínicas sobre algunas asociaciones, que pueden resultar útiles para establecer pautas clínicas recomendables y desaconsejar el uso de otras, ya sea por ineficaces o por peligrosas.</p><p class="elsevierStylePara">En este contexto, parece lógico que uno de los objetivos que nos planteásemos al iniciar este estudio fuese conocer la verdadera magnitud de la utilización de asociación de AD en la práctica clínica española, así como determinar cuáles son los más habituales o preferidos por los psiquiatras de nuestro país, y sus posibles indicaciones, ventajas y riesgos.</p><p class="elsevierStylePara">METODOLOGÍA DE ESTUDIO</p><p class="elsevierStylePara">Para lograr los anteriores objetivos, nos planteamos la realización de una encuesta a psiquiatras españoles como paso inicial para la realización de una investigación sistematizada, rigurosa y amplia que permita establecer recomendaciones y advertencias clínicas bien fundamentadas.</p><p class="elsevierStylePara">Para ello, se diseñó una encuesta para conocer las opiniones y actitudes de los especialistas en psiquiatría sobre la asociación de fármacos antidepresivos. La encuesta se aplicó a especialistas y médicos en formación psiquiátrica, y se obtuvo una muestra, objeto de este estudio, de dos fuentes distintas:</p><p class="elsevierStylePara">­ Psiquiatras y residentes de psiquiatría que, tras recibir la encuesta por correo, la rellenaron y remitieron.</p><p class="elsevierStylePara">­ Psiquiatras y residentes de psiquiatría que respondieron la encuesta durante un congreso de psiquiatría (Madrid, octubre de 2001).</p><p class="elsevierStylePara">La totalidad de las encuestas se ha numerado, registrado e introducido en una base de datos Access creada al efecto. La introducción de datos se ha realizado utilizando un formulario con reglas, filtros y alertas para garantizar una congruencia mínima de los mismos. La base de datos obtenida se ha transferido a SPSS para su depuración y análisis estadístico. La naturaleza de la información contenida en la base de datos, las opiniones y las actitudes conllevan que la mayoría de las variables registradas sean cualitativas y los únicos datos numéricos corresponden a estimaciones. Por todo ello, la depuración de los datos se ha dirigido a la detección de respuestas inconsistentes o voluntariamente falseadas.</p><p class="elsevierStylePara">El análisis estadístico se ha dividido en tres apartados:</p><p class="elsevierStylePara">­ <span class="elsevierStyleItalic"> Descripción de la muestra.</span> Incluye el estudio de las variables de filiación que caracterizan a los sujetos que han respondido la encuesta. Con él puede determinarse en qué medida estratifican la muestra y si pueden usarse como variables de confusión o factores que influyan en la respuesta en las variables principales.</p><p class="elsevierStylePara">­ <span class="elsevierStyleItalic"> Análisis descriptivo de la encuesta.</span> Incluye el examen de las variables principales u objetivo de la encuesta a partir de los estadísticos adecuados a cada tipo de dato. Así, para las variables numéricas se han obtenido las medidas de tendencia central (media, mediana y moda), de dispersión (desviación estándar [DE]), rango (máximo y mínimo) y distribución (valores percentiles). Para las variables cualitativas se han obtenido tablas de frecuencias ordenadas y con porcentajes absolutos, válidos y acumulados. En todos los casos se han generado gráficos que representan tanto los estadísticos obtenidos como otras características de las variables. En este análisis se han obtenido los resultados sobre las variables principales, es decir, los objetivos del estudio.</p><p class="elsevierStylePara">­ <span class="elsevierStyleItalic"> Análisis inferencial.</span> Incluye comparaciones entre grupos, básicamente constituidos por las variables de filiación, y dirigidas a la obtención de diferencias en las respuestas a las preguntas de la encuesta atribuibles a estas variables. Su cometido es, según los casos, desarrollar, matizar o explicar los resultados descriptivos y, en el presente estudio, también se ha usado para controlar posibles sesgos. En las comparaciones se han utilizado pruebas para grupos independientes: la χ<span class="elsevierStyleSup">2</span> para las variables cualitativas y el análisis de la varianza para las variables cuantitativas. Sobre esta tercera parte no se incluye toda la información disponible en esta monografía, ya que será objeto de estudios y publicaciones posteriores, dirigidas a fines específicos.</p><p class="elsevierStylePara">Descripción de la muestra</p><p class="elsevierStylePara">Se han recogido un total de 1.032 encuestas rellenadas por psiquiatras de todas las comunidades autónomas del país, seleccionándose una muestra de 831 analizables tras el proceso de depuración de datos (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="46v09n05-13041444tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a las variables de filiación o estadísticas pensadas para caracterizar la forma, el ámbito y otros aspectos del ejercicio de la especialidad, puede afirmarse que su distribución es correcta y ajustada a la realidad, sin que se detecten sesgos que puedan influir en los resultados. La existencia de dos vías de obtención de encuestas (respuestas a un <span class="elsevierStyleItalic">mailing</span> y rellenadas <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> durante un congreso de la especialidad) sí puede haber influido en las respuestas, aunque de forma controlable basada en los siguientes mecanismos:</p><p class="elsevierStylePara">­ Un mayor interés por el tema en el grupo de encuestas recibidas como respuesta al <span class="elsevierStyleItalic">mailing</span>, respecto de las obtenidas en el congreso.</p><p class="elsevierStylePara">­ Una sobrerrepresentación de los residentes en psiquiatría respecto de los especialistas, probablemente debido a que los primeros asisten a los congresos en mayor proporción que los segundos.</p><p class="elsevierStylePara">Ninguno de estos factores invalida, en modo alguno, los datos obtenidos; no obstante, se han tenido en cuenta como variables de confusión al analizar los resultados, haciendo algo más compleja la interpretación de los mismos.</p><p class="elsevierStylePara">Resumen de los datos de filiación, en porcentaje (IC del 95%)</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Procedencia de la encuesta:</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">­</span> Mailing: 25,2 (22,2-28).</p><p class="elsevierStylePara">­ Congreso: 74,8 (71,9-77,8%).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Formación:</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">­</span> Residente en psiquiatría: 30,5 (27,4-33,7).</p><p class="elsevierStylePara">­ Especialista en psiquiatría: 69,5 (66,3-72,6).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ejercicio profesional (años):</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">­</span> Menos de 5: 38,4 (35-41,7).</p><p class="elsevierStylePara">­ De 5 a 10: 13,9 (11,5-16,3).</p><p class="elsevierStylePara">­ De 10 a 20: 26,2 (23,2-29,2).</p><p class="elsevierStylePara">­ Más de 20: 21,5 (18,7-24,4).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de asistencia:</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">­</span> Asistencia pública: 47 (42,5-51,5).</p><p class="elsevierStylePara">­ Consulta privada: 15,3 (12-18,5).</p><p class="elsevierStylePara">­ Ambas: 37,7 (33,3-42,1).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Principal tarea asistencial:</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">­</span> Ámbito hospitalario: 38,8 (35,5-42,2).</p><p class="elsevierStylePara">­ Ámbito extrahospitalario: 42,1 (38,7-45,5).</p><p class="elsevierStylePara">­ Hospital general: 10,9 (8,8-13,1).</p><p class="elsevierStylePara">­ Hospital psiquiátrico monográfico: 8,1 (6,3-10,2).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Número medio de pacientes depresivos visitados diariamente:</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">­</span> Menos de 6: 32,8 (29,6-36,1).</p><p class="elsevierStylePara">­ De 6 a 12: 53 (49,5-56,4).</p><p class="elsevierStylePara">­ Más de 12: 14,2 (11,8-16,6).</p><p class="elsevierStylePara">Estas variables constituyen la base para estratificar la muestra y los resultados obtenidos a partir de la misma. También permiten formar grupos con el objeto de compararlos entre sí con respecto a las variables principales (objetivos) de la encuesta.</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Antes de llevar a cabo el análisis estadístico de los datos recogidos en las encuestas, se ha realizado una depuración del fichero y una valoración de la calidad de los mismos. Tras estos primeros pasos puede afirmarse que la calidad de los datos es buena (el tamaño de la muestra grande, las encuestas están bien completadas y las respuestas son congruentes) y, por tanto, los resultados pueden considerarse válidos y representativos de la población que se pretende estudiar.</p><p class="elsevierStylePara">Cabe destacar que, debido a la forma en que se diseñó la encuesta, gran parte de las variables importantes se han registrado usando más de una forma o pregunta del formulario; por ejemplo, sobre la actitud de los psiquiatras ante la asociación de AD podemos conocer en qué proporción están de acuerdo con ella, el porcentaje estimado de pacientes depresivos que la necesitan y el porcentaje de los pacientes a los que se les prescribe.</p><p class="elsevierStylePara">Esta obtención de datos, que podría parecer redundante, ha demostrado ser complementaria, porque aporta más información tras el análisis y garantiza la validez de los datos (ya que puede comprobarse la correlación entre las distintas preguntas relacionadas).</p><p class="elsevierStylePara">Respuestas directas</p><p class="elsevierStylePara">El grado de acuerdo con la afirmación de que un número significativo de depresiones no responde a un solo AD es muy alto, el 89,6% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 87,5-91,7) de los psiquiatras encuestados responde afirmativamente. Asimismo, la opción que utiliza en primer lugar la potenciación asociando otro AD la escoge el 58,5% de los psiquiatras (37,9-45,1), el cambio a otro AD un 42,7% (39,1-46,3), y un 8,9% (6,9-11,2) señala otras opciones (tabla 2).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="46v09n05-13041444tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Cuando se pide al psiquiatra que estime qué porcentaje de pacientes precisará la asociación de otro AD, las respuestas son variadas (entre el 0 y el 100%), pero se agrupan en torno al 25% (moda o respuesta más frecuente) siendo el porcentaje (media ± DE) del 27,7 ± 16,2% (IC del 95%, 26,1-28,4). El porcentaje en que utilizan esta estrategia en la práctica es muy similar: 27,9 ± 19,5 (26,6-29,3).</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a los motivos por los que deciden asociar un segundo AD, destaca conseguir mayor eficacia (87% [IC del 95%, 84,7-89,3]), le sigue salvar la resistencia al primer AD (32% [28,8-35,1]), conseguir mayor rapidez de acción (26% [22,7-28,6]) y aliviar/evitar efectos secundarios (ES) (22% [19,3-24,9]) y otro (3% [1,9-4,3]).</p><p class="elsevierStylePara">Estos resultados coinciden en gran medida con los porcentajes que los psiquiatras estiman sobre el uso real de las asociaciones de AD por cada uno de estos motivos:</p><p class="elsevierStylePara">­ Mayor eficacia (media ± DE, 57,09 ± 30,74 [IC del 95%, 54,9-59,2]).</p><p class="elsevierStylePara">­ Salvar la resistencia al primer AD (27,75 ± 28,30 [25,7-29,8]).</p><p class="elsevierStylePara">­ Mayor rapidez de acción (21,60 ± 24,78 [19,8- 23,4]).</p><p class="elsevierStylePara">­ Aliviar/evitar ES (17,31 ± 21,14 [25,8-28,8]).</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al momento en que instauran la asociación en cada uno de los casos anteriores, la respuesta más frecuente (50-82%) es tras esperar el tiempo de latencia estimado de AD y sólo en los casos en que se pretende una mayor rapidez de acción o aliviar ES, la instauración inicial se usa en un porcentaje destacable (22-36%), aunque siempre en segundo lugar y por debajo de la opción anterior. A la pregunta de si se tiene en cuenta el perfil farmacológico al asociar el segundo AD, la respuesta afirmativa es abrumadora:</p><p class="elsevierStylePara">­ El 97,6% (IC del 95%, 96,3-98,6) lo tiene en cuenta al asociar la actividad noradrenérgica a la seroninérgica ya instaurada.</p><p class="elsevierStylePara">­ El 86,3% (83,9-88,8) lo tiene en cuenta evitando efectos colinérgicos o seroninérgicos para disminuir los ES.</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a las asociaciones de AD concretas que los psiquiatras escogen de forma preferente para cada situación, destaca la elección de ISRS + mirtazapina como opción más frecuente de primera elección en los tres supuestos. A continuación se detallan para cada situación las tres asociaciones más frecuentes.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Cuando se busca más eficacia:</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">­</span> Primera asociación:</p><p class="elsevierStylePara">* ISRS + mirtazapina (21% [IC del 95%, 18,2-23]).</p><p class="elsevierStylePara">* Otros (15% [12,6-17,5]).</p><p class="elsevierStylePara">* AD tricíclico + ISRS (13% [10,8-15,4]).</p><p class="elsevierStylePara">­ Segunda asociación:</p><p class="elsevierStylePara">* ISRS + mirtazapina (17% [14,4- 20,2]).</p><p class="elsevierStylePara">* ISRS + reboxetina (15% [12,6-18,1]).</p><p class="elsevierStylePara">* Otros (13% [10,4-15,6]).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Para aliviar los efectos adversos del AD instaurado inicialmente:</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">­</span> Primera asociación:</p><p class="elsevierStylePara">* ISRS + mirtazapina (32% [28,5-36,0]).</p><p class="elsevierStylePara">* Otros (12,3% [9,7-14,9]).</p><p class="elsevierStylePara">* AD tricíclico + ISRS (9% [6,9-11,6]).</p><p class="elsevierStylePara">­ Segunda asociación:</p><p class="elsevierStylePara">* Otros (19% [15,8-22,9]).</p><p class="elsevierStylePara">* ISRS + mirtazapina (14% [10,9-17,1]).</p><p class="elsevierStylePara">* ISRS + reboxetina (12% [9,4-15,3]).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Para salvar la resistencia al AD administrado en primer lugar:</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">­</span> Primera asociación:</p><p class="elsevierStylePara">* ISRS + mirtazapina (20% [17,1-23,4]).</p><p class="elsevierStylePara">* ISRS + reboxetina (13% [10,0-15,2]).</p><p class="elsevierStylePara">* ISRS + AD tricíclico (11,3% [8,8-13,8]).</p><p class="elsevierStylePara">­ Segunda asociación:</p><p class="elsevierStylePara">* Otros (17% [13,8-20,3]).</p><p class="elsevierStylePara">* ISRS + reboxetina (16% [12,8-19,1]).</p><p class="elsevierStylePara">* ISRS + mirtazapina (16% [12,8-19,1]).</p><p class="elsevierStylePara">La mayoría de los encuestados (73,6% [70,5-76,6]) está de acuerdo con que mirtazapina es uno de los fármacos más empleados en las asociaciones de AD. Con respecto a las razones que pueden motivar este hecho, debe señalarse que las cinco que se apuntan en la encuesta se valoran como importantes. Por orden de frecuencia, el porcentaje de psiquiatras que ha señalado cada una de ellas queda como sigue:</p><p class="elsevierStylePara">­ Su efecto ansiolítico y reparador del sueño: 80,9% (77,7-84,1).</p><p class="elsevierStylePara">­ Su mecanismo de acción dual: 65,4% (61,5-69,3).</p><p class="elsevierStylePara">­ Su bajo perfil de interacciones: 56% (51,9-60,1).</p><p class="elsevierStylePara">­ Su rapidez de acción: 45% (41-49,1).</p><p class="elsevierStylePara">­ No originar los efectos adversos característicos de los ISRS: 39% (35-42,9).</p><p class="elsevierStylePara">En la última pregunta de la encuesta se le pedía al psiquiatra que indicara el grado de interés que para él tiene profundizar en el conocimiento de la asociación de fármacos AD. Este interés puede considerarse alto (más de 4 en una escala del 1 [escaso interés] al 5 [mucho interés]).</p><p class="elsevierStylePara">La distribución dentro de la escala de puntuación es la siguiente:</p><p class="elsevierStylePara">­ Mucho interés:</p><p class="elsevierStylePara">* 5: 50% (46,2-53,1).</p><p class="elsevierStylePara">* 4: 23% (24,1-30,2).</p><p class="elsevierStylePara">* 3: 15% (12,3-17,2).</p><p class="elsevierStylePara">* 2: 5% (3,7-7,0).</p><p class="elsevierStylePara">* 1: 3% (2,1-4,7).</p><p class="elsevierStylePara">­ Escaso interés.</p><p class="elsevierStylePara">Análisis de las comparaciones entre grupos</p><p class="elsevierStylePara">Como se ha dicho, se han realizado comparaciones entre grupos según la filiación, la experiencia clínica, la modalidad laboral, etc., dirigidas a la obtención de diferencias en las respuestas a las preguntas de la encuesta atribuibles a estas variables. Para evitar una extensión excesiva, a continuación se señalan los aspectos más interesantes desde un punto de vista clínico, que han resultado significativos estadísticamente.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> No existen grandes diferencias en la frecuencia de percepción de necesidad de usar las asociaciones, ni en la frecuencia de uso de las mismas, en relación con:</p><p class="elsevierStylePara">­ La procedencia de la encuesta.</p><p class="elsevierStylePara">­ Los años de experiencia profesional.</p><p class="elsevierStylePara">­ Ser médicos en formación o especialistas.</p><p class="elsevierStylePara">­ Trabajar en ámbito de trabajo hospitalario o extrahospitalario.</p><p class="elsevierStylePara">­ Ejercer en el ámbito público o privado.</p><p class="elsevierStylePara">­ El número de pacientes tratados.</p><p class="elsevierStylePara">­ La comunidad autónoma de procedencia.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Se observan diferencias estadísticamente significativas en los motivos de uso de las asociaciones de AD (vencer resistencias, rapidez de acción, aumentar eficacia y evitar efectos adversos) en relación con todos los parámetros anteriores, pero la mayoría no comportan una gran relevancia clínica, y todas concuerdan con la elevada utilización de las asociaciones de AD para todos los fines señalados.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Se observa que a mayor grado de utilización de las asociaciones de AD se suscita un mayor interés en las mismas, y viceversa, así como más utilización para todos los fines concretos señalados anteriormente.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4.</span> No se observan grandes diferencias en el grado de acuerdo con el uso de asociaciones de AD en función de los parámetros anteriormente referidos, aunque sí se muestran más de acuerdo con ellas los residentes de psiquiatría y los psiquiatras que trabajan en hospitales generales.</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSIÓN</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con los resultados obtenidos, y a expensas de análisis inferenciales pormenorizados, las conclusiones más significativas son las siguientes:</p><p class="elsevierStylePara">­ La gran mayoría de los psiquiatras españoles (89%) está de acuerdo con que muchas depresiones no responden a un solo AD.</p><p class="elsevierStylePara">­ En esos casos, la potenciación de la respuesta asociando otro AD es la primera de las opciones que eligen (58%) seguida por el cambio a otro AD (42%).</p><p class="elsevierStylePara">­ Según sus opiniones, el 27% de los pacientes precisará la asociación de un segundo AD.</p><p class="elsevierStylePara">­ Utilizan esta estrategia en la práctica en el 28% de los casos tratados.</p><p class="elsevierStylePara">­ En teoría, los motivos por los que se debería asociar un segundo AD son:</p><p class="elsevierStylePara">* Conseguir mayor eficacia (87%).</p><p class="elsevierStylePara">* Salvar la resistencia al primer AD (32%).</p><p class="elsevierStylePara">* Conseguir mayor rapidez de acción (26%).</p><p class="elsevierStylePara">* Aliviar/evitar efectos secundarios (22%).</p><p class="elsevierStylePara">­ En la práctica, los psiquiatras utilizan las asociaciones de AD para:</p><p class="elsevierStylePara">* Proporcionar mayor eficacia (57%) .</p><p class="elsevierStylePara">* Salvar la resistencia al primer AD (27%).</p><p class="elsevierStylePara">* Aportar mayor rapidez de acción (21%).</p><p class="elsevierStylePara">* Aliviar/evitar ES (17%).</p><p class="elsevierStylePara">­ Respecto al momento en que instauran la asociación, la respuesta más frecuente (50-82%) es tras esperar el tiempo de latencia del efecto AD.</p><p class="elsevierStylePara">­ Entre el 22 y el 36% de los casos se instauran inicialmente para lograr mayor rapidez de acción o aliviar ES.</p><p class="elsevierStylePara">­ En el 97% de los casos se tiene en cuenta el perfil farmacológico al asociar el segundo AD, sobre todo para lograr una potenciación noradrenérgica de la seroninérgica previa.</p><p class="elsevierStylePara">* El 86% de los psiquiatras valora el perfil farmacológico del segundo AD para evitar efectos adversos colinérgicos o serotoninérgicos.</p><p class="elsevierStylePara">­ Entre las asociaciones que los psiquiatras escogen de forma preferente destaca la de ISRS + mirtazapina, tanto para lograr más eficacia (21%) como para aliviar efectos adversos (32%), para salvar la resistencia al primer AD (20%).</p><p class="elsevierStylePara">­ La mayoría de los encuestados (73%) está de acuerdo con que mirtazapina es uno de los fármacos más empleados en las asociaciones de AD, lo cual se explica por su efecto ansiolítico y reparador del sueño (80%), su mecanismo de acción dual (65%), su bajo perfil de interacciones (56%), su rapidez de acción (45%) y por no originar los efectos adversos característicos de los ISRS (39%).</p><p class="elsevierStylePara">­ Por último, el grado de interés que tienen los psiquiatras en profundizar en el conocimiento de las asociaciones de AD es muy elevado (media de 4 puntos en una escala de 5 como máximo).</p>" "pdfFichero" => "46v09n05a13041444pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec226076" "palabras" => array:4 [ 0 => "Asociaciones de antidepresivos" 1 => "Potenciación" 2 => "Depresión resistente" 3 => "Opinión de psiquiatras españoles" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec226077" "palabras" => array:4 [ 0 => "Antidepressant association" 1 => "Potentiation" 2 => "Refractory depression" 3 => "Spanish psychiatrists opinions" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Antecedentes: La utilización de asociaciones de antidepresivos es una práctica habitual en psiquiatría, aunque se ha estudiado poco su frecuencia y fundamentos neurobiológicos. A menudo se utiliza como recurso para resolver depresiones resistentes, eliminar síntomas residuales, aumentar la rapidez de acción, evitar efectos adversos, etc. Los datos disponibles sobre la frecuencia de uso son escasos y poco fiables, y las opiniones sobre su utilidad y seguridad son variables. Según este contexto, parece interesante estudiar en profundidad la cuestión para la cual se ha realizado una encuesta a fin de conocer las opiniones de psiquiatras y residentes españoles. Metodología: Se elaboró una encuesta sobre frecuencia, tipos, utilidades y riesgos de las diferentes posibilidades de asociación, que fue ofrecida para su cumplimentación voluntaria y anónima en un Congreso Nacional de Psiquiatría y por correo. Se recogieron 1.032 encuestas de todo el país, de las cuales se incluyeron para el análisis, tras la depuración de datos, 831. El 30% fue respondido por residentes de psiquiatría y el 70% por especialistas. Estuvieron representados de forma uniforme todos los rangos de edad, de profesionales en activo y tipos de asistencia pública y privada. Resultados: La mayoría de los psiquiatras (89%) opina que muchas depresiones no responden a un solo antidepresivo, y en ese caso el 58% elige la asociación de otro antidepresivo como el primer método de potenciación, lo cual sería necesario en el 25% de los casos. Las situaciones clínicas que motivan su utilización son: conseguir más eficacia (5%), salvar la resistencia del primer antidepresivo (27%), aumentar la rapidez de acción (21%) y evitar efectos secundarios (17%). El momento de inicio de la asociación suele ser tras el período de latencia antidepresiva (50-82%). El perfil farmacológico más buscado es la potenciación noradrenérgica-serotoninérgica (96%). Las asociaciones de fármacos más frecuentes varían según los diferentes motivos de uso pero, en general, las más utilizadas son: ISRS + mirtazapina, ISRS + ADT, ISRS + reboxetina, y otras. Conclusiones: La mayoría de los psiquiatras encuestados opina que la combinación de antidepresivos es una práctica frecuentemente utilizada. De los datos de la encuesta se desprende que su uso es más habitual de lo que se pensaba, se suelen tener en cuenta los perfiles farmacológicos y lo más frecuente es la potenciación 5HT­NA (ISRS más otro fármaco), especialmente la asociación de ISRS con mirtazapina." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background: The use of antidepressant combinations is common in psychiatry but its frequency and neuropharmacological criteria have hardly been studied. Antidepressant combinations are frequently used as an alternative to solve refractory depressions, eliminate residual symptoms, increase the onset of action and avoid adverse effects, etc. Data on frequency of use are few and not very reliable and opinions on utility and safety vary. Therefore, in-depth study of this question is required. We carried out a survey to determine the opinion of Spanish specialist and trainee psychiatrists. Methods: A questionnaire was designed on the frequency, type, uses and risks of the various possible combinations. The questionnaire was distributed for voluntary and anonymous completion at a National Psychiatry Congress and by mail. A total of 1032 questionnaires were received from all parts of the country. After data clarification, 831 were included for analysis. Thirty percent were completed by trainee psychiatrists and 70% by specialists. The profession was uniformly represented in terms of age range, active psychiatrists and public and private health services. Results: Most of the psychiatrists (89%) believed that many depressions do not respond to a single antidepressant and in such cases 58% select a combination with another antidepressant as the first step in augmentation, which is necessary in 25% of patients. The clinical reasons for the use of combinations were: to increase efficacy (57%), boost the effect of the first antidepressant (27%), increase the speed of action (21%) and avoid adverse effects (17%). Combinations were usually started after the antidepressant latency period (50-82%). The most desirable pharmacological profile was noradrenergic-serotonergic augmentation (96%). The most common drug combinations depended on the reasons for their use but in general were: SSRI + mirtazapine, SSRI + TCA, SSRI + reboxetine, and others. Conclusions: Most of the psychiatrists surveyed believe that combining antidepressants is a common practice. The results of the survey suggest that this practice is more common than was previously thought. 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Información del artículo
ISSN: 11345934Idioma original: Español
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| 2015 Abril | 46 | 10 | 56 |
| 2015 Marzo | 51 | 7 | 58 |
| 2015 Febrero | 46 | 3 | 49 |
| 2015 Enero | 31 | 1 | 32 |
| 2014 Diciembre | 44 | 3 | 47 |
| 2014 Noviembre | 48 | 3 | 51 |
| 2014 Octubre | 64 | 5 | 69 |
| 2014 Septiembre | 29 | 3 | 32 |
| 2014 Agosto | 42 | 3 | 45 |
| 2014 Julio | 47 | 5 | 52 |
| 2014 Junio | 33 | 4 | 37 |
| 2014 Mayo | 33 | 4 | 37 |
| 2014 Abril | 32 | 2 | 34 |
| 2014 Marzo | 39 | 6 | 45 |
| 2014 Febrero | 31 | 3 | 34 |
| 2014 Enero | 36 | 4 | 40 |
| 2013 Diciembre | 33 | 3 | 36 |
| 2013 Noviembre | 44 | 2 | 46 |
| 2013 Octubre | 52 | 6 | 58 |
| 2013 Septiembre | 31 | 3 | 34 |
| 2013 Agosto | 39 | 5 | 44 |
| 2013 Julio | 32 | 0 | 32 |
| 2002 Agosto | 801 | 0 | 801 |
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