Esquizofrenia y género: diferencias clínicas y neurobiológicas

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Se han descrito diferencias en aspectos como incidencia, edad de inicio, riesgo familiar, funcionamiento premórbido, psicopatología, evolución, patrón de respuesta al tratamiento, efectos secundarios, pronóstico, etc. Nuestro interés por el tema se inició en 1993 (De Dios et al1), en un estudio con esquizofrénicos comparando a varones con mujeres, en el que encontramos que los varones tienen menor edad de ingreso, más frecuencia de soltería, más inactividad laboral, peor adaptación social, más desórdenes de pensamiento (pobreza, robo y vivencias de influencia) y más agresividad social. Algunos autores (Szymansky2, en 1996), han propuesto modelos que pretenden explicar las causas de las diferencias entre sexos, tales como:   Modelo de estrés (Gottesman y Shields, 1982; Lewine et al, 1990)1. El estrés actuaría sobre un cerebro patológico para originar el inicio de los síntomas. La predisposición genética particular puede diferir en ambos sexos, influyendo sobre la conducta y el curso de la enfermedad. Modelo patoplástico (Birbaum, 1974; Lewine et al, 1990)1. El cerebro es un agente patoplástico sobre el cual interactúan la disposición genética y las alteraciones morfológicas para originar el trastorno, pudiendo este manifestarse de forma distinta en varones y mujeres. Modelo del desarrollo neuronal anormal (Murray, 1991)1. Propone que los varones esquizofrénicos tienen una mayor predisposición al daño cerebral perinatal, lo que influiría en el peor curso de la enfermedad y peor respuesta al tratamiento en estos pacientes.   Resulta evidente que son múltiples los factores que deben tenerse en cuenta a la hora de intentar explicar estos hallazgos. A continuación revisamos un amplio grupo de variables significativas y factores influyentes en las posibles diferencias. Lo haremos de forma sucinta, casi telegráfica, para evitar una extensión excesiva. DIFERENCIAS DEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS Incidencia En la revisión realizada por Nicole y Shriqui3 en 1995, estos autores señalan que hasta hace poco tiempo la mayoría de los trabajos no encontraban diferencias en la incidencia de la esquizofrenia entre hombres y mujeres (Wing, 1987; Robins et al, 1984, ECA; Jablensky, 1992, WHO)3. Algunos, sin embargo, apuntan una incidencia superior en los varones, con una relación de incidencia varón/mujer de 1,5: 1 (Ninullain, 1987)3; a 2,5: 1 (Nicole, 1992)3; incluso tras utilizar distintos criterios diagnósticos, se mantienen estos hallazgos (Iacono y Beiser, 1992)3. Edad de inicio Angermeyer y Khün4 en 1988, observaron que la edad en el momento de la primera hospitalización psiquiátrica era una media de 4-5 años inferior en los varones. Nicole y Shriqui3 en su revisión (1995) encontraron que habitualmente se señala una edad de inicio de la esquizofrenia más precoz en los varones que en las mujeres (Seeman, 1982; Häfner et al, 1989; Lewine, 1988; Nicole, 1992)3. A pesar de las diferencias culturales y de la heterogeneidad de los criterios diagnósticos utilizados, en general hay concordancia en que la edad de inicio es inferior en los varones (Goldstein, 1989; Guereje, 1991; Jablensky, 1992)3. En un trabajo realizado por Häfner et al5 en 1991, se observó que antes de los 25 años se diagnostican hasta dos tercios de los pacientes varones que desarrollan esquizofrenia frente a tan sólo un tercio de las mujeres. Chaves et al6 en 1993 llevaron a cabo un estudio en Brasil, para valorar diferencias en la discapacidad social entre varones y mujeres esquizofrénicos, y también los varones presentaban una edad de inicio más temprana que las mujeres. En nuestro país, en un trabajo de tipo prospectivo sobre una muestra de pacientes con un primer episodio de esquizofrenia realizado en la Comunidad de Cantabria por Vázquez Barquero et al7, se encuentra que la edad media de los pacientes está en torno a los 26 años, siendo significativamente superior en las mujeres. Otros autores no encuentran diferencias en la edad de inicio de la enfermedad en relación al sexo, como Salokangas8, quien realizó un trabajo serio de seguimiento durante 5 años en Finlandia con resultados negativos. Riesgo familiar Generalmente se considera que existe un mayor riesgo de padecer la enfermedad entre los familiares de primer grado de mujeres esquizofrénicas3. Plocka y Rybakowski9 en 1992 señalan que en las mujeres aparecen con mayor frecuencia factores genéticos implicados en la patogenia del trastorno. Bellodi et al10 en 1986 informan de un riesgo para la esquizofrenia y trastornos asociados de 5,1 para los familiares de primer grado de los pacientes varones, frente a un 9,5 entre los familiares de las mujeres esquizofrénicas. Estos resultados han sido refrendados por Wolnyniec et al11, en 1992. Maier et al12 en 1993 en Alemania realizan un estudio familiar sobre el riesgo de esquizofrenia, incluyendo en la muestra a 159 pacientes y 589 familiares de primer grado, confirmando la existencia de un mayor riesgo para la esquizofrenia y trastornos asociados entre los familiares de las mujeres esquizofrénicas. Goldestein et al13 en 1993 intentan comprobar los efectos del género en el riesgo familiar para la esquizofrenia y los trastornos afectivos y encuentran un significativo mayor riesgo para la esquizofrenia y el trastorno unipolar entre los familiares de las mujeres enfermas; sin embargo, los familiares de sexo masculino evidencian mayor riesgo de padecer trastornos del espectro esquizofrénico. Funcionamiento premórbido La mayoría de los estudios señalan que los esquizofrénicos varones tienen un peor funcionamiento social premórbido que las mujeres3. La adaptación psicosocial premórbida es peor en los pacientes que padecen una esquizofrenia que en otros con trastornos afectivos independientemente del sexo14. En concreto, Beiser et al15 en 1994 evalúan la actividad ocupacional 18 meses después del primer brote de la enfermedad intentando determinar predictores de buena evolución, destacando fundamentalmente tres: sexo femenino, buen ajuste premórbido y puntuaciones elevadas para marcadores de vulnerabilidad biológica para la enfermedad. En ocasiones se detecta un funcionamiento intelectual premórbido en grados inferiores en los varones esquizofrénicos que en las mujeres, como han señalado Aylward16 en 1984 y McGlashan y Bardestein17 en 1990. Andia et al18 en 1995 valoraron el funcionamiento social de un grupo de pacientes esquizofrénicos utilizando las siguientes variables: estado civil, estilo de vida y situación laboral; los resultados indican que las mujeres tienen un nivel educacional superior, se casan más frecuentemente, llevan una vida más independiente y tienen mejor situación laboral que los varones. Sintomatología Se han descrito también diferencias relacionadas con el sexo en lo que respecta a la sintomatología. Concretamente los síntomas negativos aparecen con mayor frecuencia en los pacientes varones, siendo múltiples los estudios que apoyan esta afirmación4. Plocka y Rybakowski9 en 1992 señalan que las mujeres expresan con mayor frecuencia síntomas productivos y afectivos. También Chaves et al6 en 1993 encuentran mayor frecuencia de "síndrome positivo" en las mujeres. Igualmente se han observado diferencias en los patrones de conducta. Así, la conducta antisocial es más frecuente en los varones, mientras que la conducta autodestructiva predomina en las mujeres, tal y como señalan McGlashan y Bardenstein17 en 1990. Mayer et al19 en 1993 realizan un estudio retrospectivo en el que encuentran variaciones en la psicopatología en relación con el sexo, predominando en los varones la apatía, la depresión pospsicótica y el síndrome psicoorgánico. Andia et al18 en 1995 observan que las mujeres cumplen con mayor frecuencia los criterios para el diagnóstico de los subtipos desorganizado y paranoide. Perry et al20 realizan en 1995 un trabajo con objeto de examinar el efecto del sexo en los trastornos del pensamiento entre los pacientes esquizofrénicos. Se estudió a 53 varones y 34 mujeres (criterios DSM III-R) y se utilizaron para evaluar los síntomas tres escalas; la SAPS (Scale for the Assessment of Positive Symptoms), la BPRS (Subscales of the Brief Psychiatric Rating Scale), y el EII (Ego Impairment Index). Los resultados obtenidos en varones y mujeres fueron similares en la SAPS y en la BPRS, pero los varones evidenciaron mayor alteración en el EII. Estos hallazgos apoyan estudios previos que indican el padecimiento por parte de las mujeres de una forma atenuada de la enfermedad, con menor incapacitación global. Suicidio El suicidio es una de las causas de muerte prematura más frecuente entre los esquizofrénicos, estimándose el riesgo de suicidio en torno al 10-13% para algunos autores como Caldwell y Gottesman21 en 1990. Estos mismos autores encuentran un riesgo absoluto de intentos de suicidio igual o superior al de la población general entre las mujeres esquizofrénicas probablemente en relación con la disminución de los mecanismos de inhibición que produce la enfermedad. Muchos estudios encuentran tasas de suicidio consumado más elevadas en los varones esquizofrénicos que en las mujeres, entre otros el de Black y Fisher en 199222. Además los varones utilizan, por lo general, métodos de suicidio más violentos que las mujeres, como señalan Breier y Astrachan23 en 1984. Pronóstico y evolución En estudios a corto plazo se observa una evolución más favorable de la enfermedad para las mujeres esquizofrénicas que para los varones, como concluyen Nicole y Shriqui3 en 1995, sin embargo estas diferencias parecen atenuarse a largo plazo. Entre los indicadores de una mejor evolución en las mujeres se incluyen el menor número de ingresos y la mayor brevedad de los mismos (Salokangas, 1993); un menor número de reingresos (Angermeyer y Kühn, 1988; Goldestein, 1988; Shepherd et al, 1989)3 y un mejor ajuste social (matrimonio, actividad laboral, sociabilidad, evolución remitente) tras el inicio y tratamiento de la enfermedad (Seeman, 1982)3. Hambrecht y Häfner24 en 1992 encuentran diferencias relacionadas con el sexo en algunos contenidos específicos de los delirios y en la mayor frecuencia de deterioros afectivos secundarios. Shankar et al25 en 1995 realizan un estudio sobre diferencias ente ambos sexos en el funcionamiento social de pacientes esquizofrénicos tras el inicio de los síntomas, informando de un funcionamiento menos adecuado en las mujeres, en contradicción con los hallazgos de otros estudios y que quizá pueda explicarse por el contexto cultural del país en el que se obtiene la muestra, India. DIFERENCIAS EN EL TRATAMIENTO Dosis de neurolépticos Los resultados de la mayoría de los estudios indican que las mujeres esquizofrénicas requieren menores dosis de neurolépticos, tanto en la fase aguda del tratamiento como en la de mantenimiento3. Concretamente Hogarty et al26 en 1974 realizaron un estudio prospectivo de 2 años de seguimiento en pacientes esquizofrénicos que estaban realizando tratamiento de mantenimiento, recibiendo tanto neurolépticos como terapia de tipo social, los resultados señalan una tasa de recaída superior en los pacientes varones, el 63 frente al 37%, encontrado en las mujeres. Las dosis medias de neuroléptico empleadas, medidas en equivalentes a clorpromazina, fueron similares en ambos sexos durante el primer año de seguimiento, pero superiores en los varones durante el segundo año. Tipo de neuroléptico Algunos estudios encuentran diferencias en la respuesta al tratamiento entre varones y mujeres en función del tipo de neuroléptico empleado. Chourinard et al27 en 1986 observan una mejor respuesta al Fluspirilene en las mujeres. Chourinard y Annable28 en 1982 señalan una mejor respuesta a la pimozida en las mujeres. Supresión del tratamiento En 1969, Abenson29 llevó a cabo un estudio con 161 pacientes esquizofrénicos, de los cuales 105 eran varones y 56 mujeres. Se les retiró la medicación durante 3 meses y se observó lo que ocurría, los resultados sugieren que la reducción gradual de la dosis del neuroléptico se asocia con mayor riesgo de reaparición de la sintomatología de dimensión positiva (ideación paranoide, trastornos del pensamiento y de la conducta) en los varones. En las mujeres se observó sobre todo un incremento en el aislamiento social. Efectos secundarios Neurológicos Las mujeres presentan mayor riesgo de sufrir síntomas extrapiramidales que aparecen a largo plazo como ocurre en el parkinsonismo, la acatia y la discinesia tardía, como señalan Nicole y Shriqui3 en su revisión realizada en 1995. Concretamente Jeste y Caligiuri30 en 1993 han observado un incremento en la prevalencia y gravedad de la discinesia tardía con la edad, sobre todo en mujeres, con un significativo efecto del género después de los 70 años. Los varones por su parte, presentan mayor riesgo de complicaciones agudas como distonía y síndrome neuroléptico maligno3. Casey31 en 1991 apuntó como los síntomas extrapiramidales agudos son los que determinan de forma más importante el cumplimiento terapéutico a largo plazo, lo que supone una mayor dificultad para el manejo terapéutico en los varones, que tienden con mas frecuencia a abandonar el tratamiento. Agranulocitosis De modo relativamente inespecífico, Piscotta32 (1978) informó que las mujeres de más de 50 años, esquizofrénicas o no, tienen mayor incidencia de este efecto secundario que los varones pertenecientes al mismo grupo de edad. No hay otros datos que apoyen este hallazgo. Efectos secundarios sexuales Lo más interesante es seguir la revisión Jhensvold33 de 1996 donde se analizan los siguientes trabajos publicados sobre efectos secundarios de los psicotropos en varones y mujeres. Así, Sullivan y Ludoff, en 1990, revisaron los estudios sobre prevalencia de efectos secundarios de tipo sexual en pacientes con tratamiento antipsicótico; llama la atención que tan sólo uno de dichos trabajo incluyó mujeres en la muestra. También Baldessarini, en 1985, relacionó el bloqueo dopaminérgico producido por los fármacos antipsicóticos y el descenso que dicho bloqueo produce en los valores de testosterona con una inhibición del "deseo sexual" en ambos sexos. Sin embargo Aizemberg et al en 1995, asociaron el tratamiento neuroléptico con la restauración del "deseo" sexual, pero con el inconveniente de que motivaban problemas en la erección, el orgasmo y la satisfacción sexual. Por último, Mitchell y Popkin, en 1982, y Shen et al, en 1984, apuntaron que el bloqueo alfaadrenérgico producido por muchos neurolépticos interfiere con la inervación de los órganos genitales y la función sexual, en ambos sexos. Incremento de los niveles de prolactina Szymansky et al34 en 1995 detectaron mayores incrementos de esta hormona durante el tratamiento con neurolépticos en las mujeres que en los varones. CONDICIONAMIENTOS BIOLÓGICOS DE LAS DIFERENCIAS Estructura y funcionamiento cerebral Ya Crow, en 1980, postuló la existencia de dos tipos de esquizofrenia; según este autor los pacientes con patología cerebral estructural presentaban con mas frecuencia sintomatología negativa, resistencia o peor respuesta al tratamiento y una evolución hacia el deterioro35. Los hallazgos de neuroimagen, neuroquímica, neuropatología, neuroembriología, y neurofarmacología apoyan un modelo de esquizofrenia como enfermedad del neurodesarrollo36. En cuanto a la relación entre este modelo y un dimorfismo sexual cerebral, analizaremos algunos trabajos interesantes. Así, Lewine y Seeman37 en 1995 señalan que, en general, los pacientes esquizofrénicos tienen un mayor tamaño ventricular que los sujetos control. Un metaanálisis de los trabajos publicados al respecto, realizado por Raz y Raz en 1990 concluye que existe una asociación significativa entre sexo y tamaño ventricular, siendo superior la proporción de varones esquizofrénicos que muestran este aumento1,37. Lieberman et al en 1992, tras un estudio cualitativo analizando estudios comparativos de neuroimagen en pacientes con un primer brote psicótico, pacientes crónicos y grupos de control, observaron que la tasa de anomalías estructurales cerebrales es superior en el grupo de enfermos varones, con significación estadística para el tamaño ventricular. En esta misma revisión37, se recogen trabajos sobre función cerebral. Gur y Gur en 1990 observan cómo las mujeres tienen mayor flujo regional cerebral que los varones, sobre todo en edades inferiores a los 20 años; además, las mujeres esquizofrénicas mostraron menos cambios en su flujo sanguíneo cerebral que el resto de los pacientes. El metabolismo cerebral de la glucosa parece también superior en las mujeres que en los varones (Baxter et al, 1987; Daniel et al, 1988)37. Chua y Mckena38 en 1995 llegan a la siguiente conclusión: la esquizofrenia se caracteriza por la presencia de anomalías estructurales cerebrales; el hallazgo de un mayor tamaño de los ventrículos cerebrales debe interpretarse más como un factor de riesgo para padecer la enfermedad que como una lesión causal de ésta. Majewska39 en 1996, tras su trabajo de revisión, resalta que algunos autores han observado que los varones esquizofrénicos presentan más anomalías morfológicas en sus cerebros que las mujeres enfermas (Lewine et al, 1990)39. Entre otros hallazgos destacan la atrofia cortical y el hipometabolismo cortical frontotemporal, que aparecen con mas frecuencia en los pacientes esquizofrénicos, sobre todo en el hemisferio izquierdo (Wolkin et al, en 1985)39. algunos autores lo señalan además como más frecuente en los varones (De Lisi et al, 1989, Genschwind y Galaburda, 1985)39. La patología en ganglios basales y sistema límbico, especialmente en el hipocampo, se ha observado también con más frecuencia en los pacientes varones (Schibel y Kovelman, 1981)39. Tamminga40 resume así en 1996 (149th Annual Meeting APA) las diferencias intersexo en la estructura y función cerebral, según diversos autores:   Tamaño cerebral inferior en mujeres. Cuerpo calloso mayor en mujeres (De la Caste-Utamsing, Holloway, 1982)40. Comisura anterior mayor en mujeres (Allen, Gorski, 1992)40. Área frontal media y temporal superior con un tamaño relativo superior en mujeres (Schlaepfer et al, 1985)40. Flujo sanguíneo cerebral mayor en mujeres en corteza cingular y menor en área temporolímbica y cerebelo (Gur et al, 1982; Shaw et al, 1984; Devous et al, 1986)40. Metabolismo regional de la glucosa superior en mujeres (Baxter et al, 1987; Yoshii et al, 1988)40. Mayor lateralización cerebral (izquierda) en los varones (Shaywitz et al, 1995; Reite et al, 1996)40. <img src="467291.GIF"></img> Cowell et al41 en 1996, llevaron a cabo un estudio con objeto de investigar diferencias entre sexos en la relación entre anomalías estructurales cerebrales y conducta, en pacientes esquizofrénicos, valorando la resonancia nuclear magnética (RNM) y distintas escalas sintomáticas mediante análisis de regresión. Observaron diferencias en la relación entre el volumen del lóbulo frontal y dos de las cuatro dimensiones clínicas analizadas. En los varones un volumen frontal superior se asocia con mayor desorganización y en la mujer con mayor desconfianza y hostilidad. No se obtienen correlaciones con síntomas negativos ni síntomas primarios. Estos hallazgos sugieren que las bases neuropatológicas para algunos síntomas pueden ser diferentes según el sexo. Relación con la respuesta al tratamiento Como recoge Nasrallah42 en 1995 existen numerosos estudios que sugieren que un mayor tamaño ventricular se asocia a una mala respuesta al tratamiento neuroléptico (Schulz et al, 1983; Luchins et al, 1983 y 1984; Williams et al, 1985; Pandurangi et al, 1989). Otros encuentran relación entre ensanchamiento de surcos y cisuras y mala respuesta al tratamiento neuroléptico (Smith et al, 1993; Vita et al, 1988; Kaiya et al, 1989; Fiedman et al, 1991)42. Sin embargo, existen también otros estudios que o bien no encuentran asociación entre estos parámetros, o ésta es de naturaleza inversa. Por otra parte se especula sobre la posibilidad de que el retraso en el inicio del tratamiento incremente la resistencia al mismo, al producir, por un mecanismo neurotóxico, un aumento progresivo del tamaño ventricular (Nasrallah, 1991; Stevens, 1991)42. Otros aspectos Se supone que los factores neuropatológicos desempeñan un mayor papel en el desarrollo de la esquizofrenia en los varones y posiblemente ello influya en el patrón clínico y de respuesta al tratamiento. Tal vez esto se deba a la mayor frecuencia de antecedentes de lesión cerebral en la primera infancia en los pacientes masculinos, tanto en el período intrauterino como durante del parto 43. No obstante algunos autores, como De Cataldo44 en 1993, no encuentran diferencias en la prevalencia de signos neurológicos menores relacionables con dichas lesiones entre varones y mujeres. Factores farmacocinéticos Las diferencias farmacocinéticas entre sexos han sido estudiadas en animales y en humanos, y se sabe que están implicados múltiples mecanismos que afectan tanto a la absorción de los fármacos, como a su biodisponibilidad, distribución, metabolismo y eliminación. Se escapa de los objetivos de esta exposición abordar con detalle todos y cada uno de los mecanismos afectados. En general podemos decir que las mujeres tienden a tener valores plasmáticos más elevados que los varones, debido a un incremento en la biodisponibilidad y/o a un descenso en su aclaramiento plasmático. Lo que está aún por dilucidar es la significación clínica de este hecho 45. Centrándonos en la farmacocinética de los antipsicóticos, hay muy pocos estudios que hayan comparado los valores plasmáticos en varones y mujeres. En concreto, Ereshefsky et al46 en 1991 encuentran mayores valores plasmáticos de tiotixeno en mujeres, debido probablemente a un descenso en su aclaramiento. Igualmente, Simpson et al47, en 1990 encuentran mayores valores plasmáticos de decanoato de flufenazina en las mujeres, y Szymansky et al48 en 1994 detectan mayores valores de clozapina en las mujeres. Se requieren estudios que analicen las diferencias en la concentración cerebral de los psicofármacos por sexos y que relacionen éstos con las diferencias en la evolución y respuesta al tratamiento. Factores hormonales Las fluctuaciones en el eje hipotálamo-hipofiso-gonadal producen perturbaciones neuroquímicas que pueden originar a su vez cambios en la conducta. Dado que las hormonas sexuales modulan la función de la mayoría de los neurotransmisores, es lógico esperar que las variaciones, fisiológicas o no, en sus valores, influyan en la psicopatología. Los cambios en los valores hormonales afectan también a la farmacodinámica y farmacocinética, influyendo en los patrones de respuesta al tratamiento. Por lo tanto, el género y los factores hormonales han de considerarse como variables importantes a tener en cuenta en las manifestaciones psicopatológicas y en el enfoque terapéutico. Así ocurre con los cambios psicológicos inducidos por las hormonas exógenas o por los cambios hormonales fisiológicos (embarazo, posparto, ciclo menstrual y menopausia). Se puede aceptar que las mujeres desarrollan la esquizofrenia a una edad más tardía que los varones, responden mejor al tratamiento y padecen una forma más "benigna" de la enfermedad. Se supone que las diferencias en los esteroides sexuales pueden contribuir al distinto curso de la enfermedad en ambos sexos. Por ejemplo, durante la vida fetal, la mayor exposición a los esteroides sexuales podría proteger a las mujeres frente a la hipoxia y los traumatismos perinatales49 A continuación revisamos las influencias de los cambios hormonales asociados al ciclo menstrual, embarazo, menopausia y al uso de terapia hormonal sustitutiva, en la clínica y evolución de las psicosis en la mujer. Anticonceptivos orales/terapia hormonal sustitutiva Los anticonceptivos orales son utilizados por aproximadamente el 25% de las mujeres en edad de procrear en EE.UU. y cerca de un 32% están en tratamiento hormonal sustitutivo al llegar la menopausia. La repercusión epidemiológica de este hecho es importante, como señalan Hamilton y Parry50 y Teichman51. Son varios los efectos secundarios psíquicos que se han atribuido a los anticonceptivos orales: depresión, astenia, ansiedad, somnolencia, sedación, etc. Jhensvold52 en su revisión realizada en 1996 recoge los siguientes datos sobre este complejo tema: los estrógenos utilizados en la terapia hormonal sustitutiva pueden potenciar a la clozapina (Martín, 1978)52. Los valores plasmáticos de la flufenazina pueden variar en función de los valores de estrógenos (Hansten, 1976)52. El tratamiento con estrógenos puede favorecer el desarrollo de síntomas parkinsonianos en pacientes en tratamiento con neurolépticos (Bedard, 1976)52. Graton en 1960 había observado algo similar pero refiriéndose a otros síntomas extrapiramidales52. Por último, Hamilton y Parry50 en 1983 informaron de la existencia de una potenciación de la respuesta de la prolactina al bloqueo dopaminérgico con la administración de estrógenos. Ciclo menstrual Las variaciones en los valores hormonales en las fases del ciclo menstrual se han relacionado con cambios de conducta, sobre todo de tipo afectivo más que psicóticos. No obstante las primeras referencias a relaciones entre psicosis periódicas y ciclo menstrual data de Kraepelin (1909). Las denominadas psicosis cicloides pueden considerarse como un precedente en el estudio de esta relación53. Psicosis cicloides Concretamente Leonhard, en 19611, señaló tres tipos de psicosis cicloides, en relación con tres patrones de conducta: ansiedad con felicidad o tristeza; confusión con excitación o inhibición; psicosis motriz con hipercinesia o acinesia. Pues bien, este autor encontró una mayor prevalencia de este tipo de psicosis entre las mujeres. Posteriormente Cutting et al (1978)1, compararon a pacientes con psicosis cicloides, según los criterios diagnósticos elaborados por Perris, con pacientes diagnosticados de esquizofrenia, depresión psicótica, manía, y trastorno esquizoafectivo. Dos hechos distinguieron el grupo de psicosis cicloides: su mayor prevalencia en mujeres y su evolución más favorable. Estos resultados fueron reproducidos en un estudio similar realizado en 1990: el 90% de los pacientes diagnosticados de psicosis cicloides fueron mujeres, algunas de estas mujeres se encontraban en el período puerperal. Lindvall et al, en 19901, realizaron a su vez un estudio de cohortes sobre las psicosis cicloides; todos los pacientes que cumplían criterios eran mujeres, pero no se mencionó ninguna relación entre fases del ciclo menstrual e inicio de las psicosis. Brockintong y Roper (1990)1 describieron diferencias entre psicosis cicloides y trastornos afectivos, asociándose las primeras con frecuencia al período puerperal. Hatotani et al, en 19791 estudiaron específicamente las psicosis periódicas en la mujer, caracterizando estas psicosis atípicas como:   1. De inicio agudo y tendencia a recurrir a intervalos de tiempo. 2. Sintomatología de trastorno emocional, enturbiamiento de la conciencia y alteración de la psicomotricidad. 3. Personalidad previa inmadura y escasa capacidad de autocontrol.   Estos autores opinaban que dichos episodios psicóticos estaban precipitados por los cambios hormonales ocurridos durante el ciclo menstrual, coincidiendo temporalmente en su mayor parte con el período premenstrual. Una limitación de este estudio fue la inclusión de mujeres con alteraciones de su ciclo menstrual (exceso de estradiol con respecto a la estrona o ciclos anovulatorios). Wakoh et al (1960)1 encontraron también alteraciones hormonales en estas pacientes, pero únicamente durante el período en el que permanecieron psicóticas. Resumiendo, la bibliografía acerca de las psicosis cicloides no señalan una relación entre la aparición de síntomas psicóticos y las fases del ciclo menstrual, pero sí una mayor prevalencia en mujeres y en relación al período puerperal. Otras psicosis Williams y Weekes, en 195253, describieron 16 casos de mujeres con episodios de manía-depresión o de esquizofrenia catatónica en los 4 días previos a la menstruación. En 1978, Endo et al informaron de 7 casos de psicosis relacionadas con el período premenstrual53. Teja en 1997, Felthous en 1980, y Berlin et al, en 1982, hallaron una remisión de los síntomas psicóticos en mujeres que habían recibido tratamiento con progesterona53. Algunos autores describen casos de mujeres con psicosis puerperal que se sigue de recaídas durante el período premenstrual. Concretamente Blumberg y Billing en 1942, Schmith en 1943, Billing y Bradley en 1945, Lingjaerde y Bredland en 1954, Bower y Altschule en 1956, Brockington et al en 1988 y Schenk et al en 199253. Esto sugiere que la psicosis puerperal podría ser el inicio de una psicosis recurrente. Tras revisar todos estos trabajos, Severino y Yonkers53 concluyen que a pesar de existir casos documentados de la presencia de síntomas psicóticos durante la fase premenstrual del ciclo, no se han controlado todas las variables que influyen en dichos síntomas, siendo difícil dilucidar la naturaleza de esta asociación. Estos autores no consideran posible incluir los síntomas psicóticos entre los asociados al trastorno disfórico del final de la fase luténica. Stevens en 197353 informó del caso de una mujer en tratamiento con dosis altas de fenotiazinas, que presentaba exacerbaciones premenstruales de los síntomas psicóticos, relacionando este hecho con una menor eficacia de la medicación por descenso de los valores plasmáticos. Embarazo El embarazo conlleva un incremento en los valores de estrógenos y progesterona, por lo que se supone que actuaría como un "factor protector". En lo que se refiere a la esquizofrenia, una pequeña proporción de pacientes mejoran sus síntomas psicóticos al quedarse embarazadas. Se asume que este hecho es debido a las variaciones en los valores hormonales y sobre todo al gran incremento de los estrógenos que se produce durante la gestación. Cuando aparecen síntomas psicóticos en una mujer gestante, como es obvio hay que valorar cuidadosamente las consecuencias de tratarlos o de abstenerse. En general, no se ha informado de un incremento de la tasa de malformaciones congénitas con el tratamiento antipsicótico. De hecho Wisner y Perel54 en 1988 recomendaron el uso de neurolépticos de alta potencia, por sus menores efectos autonómicos, menor sedación, menor frecuencia de hipotensión y de alteraciones cardiovasculares. Sin embargo, se dispone de más datos sobre el uso de neurolépticos de baja potencia, que tradicionalmente se utilizan en el tratamiento de la hiperemesis gravídica. Hay que tener en cuenta que durante el embarazo se producen cambios en algunos aspectos de la farmacocinética, como aumento del volumen de distribución, disminución de las proteínas plasmáticas e incremento del metabolismo hepático. En conjunto, todos estos cambios producen un descenso de los valores plasmáticos de muchos fármacos, por lo que en caso de producirse una descompensación psicótica podría ser necesaria la utilización de dosis más elevadas de neurolépticos54. Menopausia La menopausia se asocia con sintomatología psíquica en una considerable proporción de mujeres. Así Hambrecht y Häfner24 en 1992 observaron que el pico de máxima incidencia de la esquizofrenia se retrasaba en las mujeres con respecto a los varones, aun siendo máxima en la edad juvenil, existiendo en las mujeres un segundo pico de incidencia alrededor de los 40-45 años. Si nos atenemos a las nomenclaturas y taxonomías actuales, no existe ningún trastorno psicótico que pueda ser tildado de menopáusico o involutivo. Se trata en todo caso de psicosis de inicio tardío con rasgos semiológicos comunes, pero con ciertas diferencias en cuanto a la edad de inicio de los síntomas. No obstante, es interesante recordar algunas entidades como la paranoia involutiva de Kleist (1913), relacionada en su origen con la involución sexual tanto en varones como en mujeres, y que actualmente se considera como un trastorno delirante crónico55. Durante la menopausia se observa un descenso en la eficacia de los antipsicóticos, requiriéndose dosis más elevadas para controlar los síntomas psicóticos, lo que apoya la teoría de un efecto neuroléptico like de los estrógenos49. Esteroides sexuales y cerebro Como recoge Sherwin56 (1996) en su trabajo de revisión, los recientes avances en las neurociencias han permitido profundizar en el conocimiento de este complejo tema. Los estudios de autorradiografía han demostrado la existencia de neuronas con receptores específicos para las hormonas sexuales. Se han identificado receptores para los estrógenos localizados predominantemente en hipófisis, hipotálamo, sistema límbico, incluyendo la amígdala y septo lateral y en la corteza cerebral (McEwen, 1980). Se han identificado receptores para los andrógenos en el área preóptica, sistema límbico y corteza cerebral (Chamnes, 1979). Numerosos autores sugieren una influencia de estas hormonas tanto sobre la plasticidad neuronal, como sobre la neurotransmisión57. Plasticidad cerebral Wodlley en 199057 observó que los estrógenos disminuyen la densidad de las espinas dendríticas apicales en las células piramidales hipocampales, región implicada en la patofisiología de la esquizofrenia; esto ocurre sobre todo durante la fase luteínica, coincidiendo con los valores mínimos de estrógenos circulantes. En 1991 Gould et al señalaron que el descenso en la densidad de las dendritas aplicales que aparece tras una ovariectomía bilateral se evita con la administración de estradiol57. Neurotransmisión Los estrógenos aumentan la densidad de receptores, inducen sinaptogénesis e incrementan la concentración de ciertos neurotransmisores. Además se sabe que influyen sobre múltiples neurotransmisores y enzimas cerebrales. Nos centraremos en las influencias de los estrógenos sobre el sistema dopaminérgico que ha sido tradicionalmente implicado en la etiopatogenia de la esquizofrenia, siguiendo una revisión previa (De la Gándara, 1994)55. Se sabe que los estrógenos incrementan la densidad de los receptores Dopaminérgicos tipo 2 (Gordon, 1980). En estudios realizados con ratas castradas se observa cómo la administración de estrógenos incrementa el turnover de dopamina en la eminencia media, inhibiendo su liberación en el ámbito hipotalámico (Coulam, 1981). Los estrógenos modifican la sensibilidad de los autorreceptores dopaminérgicos y aumentan la densidad de los receptores postsinápticos en la sustancia negra (Oppenheim, 1983). La administración crónica de estrógenos en ratas produce una inhibición de su sistema dopaminérgico tuberoinfundibular, persistiendo ésta a largo plazo tras la retirada de los estrógenos (Gottschall et al, 1986). En un ensayo a corto plazo, doble ciego, se ha observado que la administración de estrógenos mejora sustancialmente la intensidad de los movimientos anormales en pacientes con discinesia tardía, lo que apoya la existencia de un efecto dopaminérgico para estas hormonas (Glazer et al, 1985)55. En un trabajo más reciente, realizado en el año 1993 por Häfner et al58, se elabora un modelo sobre el impacto de los estrógenos como hormonas neuromodeladoras. Estos autores describen cómo el estradiol produce una reducción significativa de la actividad agonista y antagonista de la dopamina en ratas adultas y recién nacidas, probablemente debido a un fenómeno de downregulation sobre la sensibilidad del receptor dopaminérgico. Este modelo podría ser aplicado a los seres humanos, explicando así el hallazgo de diferencias en la edad de inicio de la enfermedad entre varones y mujeres, además del segundo pico de máxima incidencia que aparecen en las mujeres en torno al climaterio. En síntesis, si bien estas hormonas pueden no ejercer un papel crucial en la etiología de la esquizofrenia, sí parece clara su influencia en la manifestación y evolución de la misma. CONDICIONAMIENTOS NO BIOLÓGICOS Existen otros factores, al margen de los considerados puramente biológicos, que deben ser tenidos en cuenta a la hora de analizar la influencia del sexo en los distintos aspectos del curso y tratamiento de la esquizofrenia. En concreto se debería tener en cuenta el entorno social y cultural del paciente, que puede contribuir a las diferencias en el patrón de respuesta al tratamiento, el cumplimiento terapéutico, la propensión a los efectos secundarios, o quizás su tolerancia, el mantenimiento de una alianza terapéutica estable y la aceptación del tratamiento a largo plazo por parte del paciente, siendo habitualmente más favorable para la mujer. Como sugieren Walker y Lewine59 en 1993, al ser la edad de comienzo de la enfermedad más tardía en las mujeres, es posible que cuando aparece ya hayan conseguido un buen nivel educativo, o formado su propio núcleo familiar (Walker et al, 1985; Pancheri et al, 1990; Test et al, 1990)59. En este sentido, Seeman y Lang2 apuntan la mayor probabilidad de una buena situación laboral previa al comienzo de los síntomas en las mujeres. En definitiva, poseen un funcionamiento premórbido más adecuado, que facilita el logro de una mejor recuperación y reintegración en la comunidad18,60. Walker y Lewine59 señalan además que los varones esquizofrénicos presentan con más frecuencia conducta de tipo antisocial (Haas et al, 1990) y antecedentes de criminalidad (Test et al, 1990; Zonana et al, 1990)59. Todo ello contribuye a que sean percibidos, tanto por la familia como por el terapeuta, como más "peligrosos" los pacientes varones, tendiéndose a utilizar dosis de neurolépticos superiores61, sobre todo durante la fase aguda de la enfermedad. Algunos autores, como Walker y Rossiter en 1990 y Weyerer y Dilling en 199159, afirman que la mujer tiene una mayor conciencia de enfermedad, con mayor sensación de "disconfort" psíquico, lo que favorece la búsqueda de tratamiento. Esto ha sido señalado por Kastrupt en 1987 como el motivo de menor número de ingresos involuntarios en estas. Igualmente, el seguimiento y cumplimiento terapéutico es más adecuado en las mujeres59. La mayor frecuencia de efectos secundarios extrapiramidales es uno de los factores que determina el mayor incumplimiento terapéutico en los varones31. CONCLUSIONES A partir de los numerosos estudios consultados, y buscando un contraste ente los hallazgos de unos y otros, parece posible extraer algunas conclusiones, que pueden considerarse significativas y suficientemente verificadas. Se exponen en forma de tabla resumen, con una calificación de la seguridad o estabilidad de cada una de ellas en cinco niveles: muy alta, alta, relativa, baja y muy baja (tabla 1). " "tienePdf" => false "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:61 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "¿Existen diferencias de sexo en la esquizofrenia? Comunicación Libre. XI. Reunión de la SCLP. Benavente, octubre, 1993." 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Esquizofrenia y género: diferencias clínicas y neurobiológicas

Schizophrenia and gender: clinical and neurobiological differences

JJ. de la Gándara Martína, S. Jiménez Nietoa

a Servicio de Psiquiatría. Hospitales General Yagüe y Divino Valles. Burgos.

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m&#225;s frecuencia de solter&#237;a&#44; m&#225;s inactividad laboral&#44; peor adaptaci&#243;n social&#44; m&#225;s des&#243;rdenes de pensamiento &#40;pobreza&#44; robo y vivencias de influencia&#41; y m&#225;s agresividad social&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Algunos autores &#40;Szymansky<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; en 1996&#41;&#44; han propuesto modelos que pretenden explicar las causas de las diferencias entre sexos&#44; tales como&#58;  &#160; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Modelo de estr&#233;s &#40;Gottesman y Shields&#44; 1982&#59; Lewine et al&#44; 1990&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; El estr&#233;s actuar&#237;a sobre un cerebro patol&#243;gico para originar el inicio de los s&#237;ntomas&#46; La predisposici&#243;n gen&#233;tica particular puede diferir en ambos sexos&#44; influyendo sobre la conducta y el curso de la enfermedad&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Modelo patopl&#225;stico &#40;Birbaum&#44; 1974&#59; Lewine et al&#44; 1990&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; El cerebro es un agente patopl&#225;stico sobre el cual interact&#250;an la disposici&#243;n gen&#233;tica y las alteraciones morfol&#243;gicas para originar el trastorno&#44; pudiendo este manifestarse de forma distinta en varones y mujeres&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Modelo del desarrollo neuronal anormal &#40;Murray&#44; 1991&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Propone que los varones esquizofr&#233;nicos tienen una mayor predisposici&#243;n al da&#241;o cerebral perinatal&#44; lo que influir&#237;a en el peor curso de la enfermedad y peor respuesta al tratamiento en estos pacientes&#46; &#160; </p><p class="elsevierStylePara"> Resulta evidente que son m&#250;ltiples los factores que deben tenerse en cuenta a la hora de intentar explicar estos hallazgos&#46; A continuaci&#243;n revisamos un amplio grupo de variables significativas y factores influyentes en las posibles diferencias&#46; Lo haremos de forma sucinta&#44; casi telegr&#225;fica&#44; para evitar una extensi&#243;n excesiva&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DIFERENCIAS DEMOGR&#193;FICAS Y CL&#205;NICAS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Incidencia </span></p><p class="elsevierStylePara"> En la revisi&#243;n realizada por Nicole y Shriqui<span class="elsevierStyleSup">3</span> en 1995&#44; estos autores se&#241;alan que hasta hace poco tiempo la mayor&#237;a de los trabajos no encontraban diferencias en la incidencia de la esquizofrenia entre hombres y mujeres &#40;Wing&#44; 1987&#59; Robins et al&#44; 1984&#44; ECA&#59; Jablensky&#44; 1992&#44; WHO&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Algunos&#44; sin embargo&#44; apuntan una incidencia superior en los varones&#44; con una relaci&#243;n de incidencia var&#243;n&#47;mujer de 1&#44;5&#58; 1 &#40;Ninullain&#44; 1987&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#59; a 2&#44;5&#58; 1 &#40;Nicole&#44; 1992&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#59; incluso tras utilizar distintos criterios diagn&#243;sticos&#44; se mantienen estos hallazgos &#40;Iacono y Beiser&#44; 1992&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Edad de inicio</span></p><p class="elsevierStylePara"> Angermeyer y Kh&#252;n<span class="elsevierStyleSup">4</span> en 1988&#44; observaron que la edad en el momento de la primera hospitalizaci&#243;n psiqui&#225;trica era una media de 4-5 a&#241;os inferior en los varones&#46; Nicole y Shriqui<span class="elsevierStyleSup">3</span> en su revisi&#243;n &#40;1995&#41; encontraron que habitualmente se se&#241;ala una edad de inicio de la esquizofrenia m&#225;s precoz en los varones que en las mujeres &#40;Seeman&#44; 1982&#59; H&#228;fner et al&#44; 1989&#59; Lewine&#44; 1988&#59; Nicole&#44; 1992&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; A pesar de las diferencias culturales y de la heterogeneidad de los criterios diagn&#243;sticos utilizados&#44; en general hay concordancia en que la edad de inicio es inferior en los varones &#40;Goldstein&#44; 1989&#59; Guereje&#44; 1991&#59; Jablensky&#44; 1992&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En un trabajo realizado por H&#228;fner et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> en 1991&#44; se observ&#243; que antes de los 25 a&#241;os se diagnostican hasta dos tercios de los pacientes varones que desarrollan esquizofrenia frente a tan s&#243;lo un tercio de las mujeres&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Chaves et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> en 1993 llevaron a cabo un estudio en Brasil&#44; para valorar diferencias en la discapacidad social entre varones y mujeres esquizofr&#233;nicos&#44; y tambi&#233;n los varones presentaban una edad de inicio m&#225;s temprana que las mujeres&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En nuestro pa&#237;s&#44; en un trabajo de tipo prospectivo sobre una muestra de pacientes con un primer episodio de esquizofrenia realizado en la Comunidad de Cantabria por V&#225;zquez Barquero et al<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; se encuentra que la edad media de los pacientes est&#225; en torno a los 26 a&#241;os&#44; siendo significativamente superior en las mujeres&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Otros autores no encuentran diferencias en la edad de inicio de la enfermedad en relaci&#243;n al sexo&#44; como Salokangas<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; quien realiz&#243; un trabajo serio de seguimiento durante 5 a&#241;os en Finlandia con resultados negativos&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Riesgo familiar</span></p><p class="elsevierStylePara"> Generalmente se considera que existe un mayor riesgo de padecer la enfermedad entre los familiares de primer grado de mujeres esquizofr&#233;nicas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Plocka y Rybakowski<span class="elsevierStyleSup">9</span> en 1992 se&#241;alan que en las mujeres aparecen con mayor frecuencia factores gen&#233;ticos implicados en la patogenia del trastorno&#46; Bellodi et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> en 1986 informan de un riesgo para la esquizofrenia y trastornos asociados de 5&#44;1 para los familiares de primer grado de los pacientes varones&#44; frente a un 9&#44;5 entre los familiares de las mujeres esquizofr&#233;nicas&#46; Estos resultados han sido refrendados por Wolnyniec et al<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; en 1992&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Maier et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> en 1993 en Alemania realizan un estudio familiar sobre el riesgo de esquizofrenia&#44; incluyendo en la muestra a 159 pacientes y 589 familiares de primer grado&#44; confirmando la existencia de un mayor riesgo para la esquizofrenia y trastornos asociados entre los familiares de las mujeres esquizofr&#233;nicas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Goldestein et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> en 1993 intentan comprobar los efectos del g&#233;nero en el riesgo familiar para la esquizofrenia y los trastornos afectivos y encuentran un significativo mayor riesgo para la esquizofrenia y el trastorno unipolar entre los familiares de las mujeres enfermas&#59; sin embargo&#44; los familiares de sexo masculino evidencian mayor riesgo de padecer trastornos del espectro esquizofr&#233;nico&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Funcionamiento prem&#243;rbido</span></p><p class="elsevierStylePara"> La mayor&#237;a de los estudios se&#241;alan que los esquizofr&#233;nicos varones tienen un peor funcionamiento social prem&#243;rbido que las mujeres<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La adaptaci&#243;n psicosocial prem&#243;rbida es peor en los pacientes que padecen una esquizofrenia que en otros con trastornos afectivos independientemente del sexo<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; En concreto&#44; Beiser et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> en 1994 eval&#250;an la actividad ocupacional 18 meses despu&#233;s del primer brote de la enfermedad intentando determinar predictores de buena evoluci&#243;n&#44; destacando fundamentalmente tres&#58; sexo femenino&#44; buen ajuste prem&#243;rbido y puntuaciones elevadas para marcadores de vulnerabilidad biol&#243;gica para la enfermedad&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> En ocasiones se detecta un funcionamiento intelectual prem&#243;rbido en grados inferiores en los varones esquizofr&#233;nicos que en las mujeres&#44; como han se&#241;alado Aylward<span class="elsevierStyleSup">16</span> en 1984 y McGlashan y Bardestein<span class="elsevierStyleSup">17</span> en 1990&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Andia et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> en 1995 valoraron el funcionamiento social de un grupo de pacientes esquizofr&#233;nicos utilizando las siguientes variables&#58; estado civil&#44; estilo de vida y situaci&#243;n laboral&#59; los resultados indican que las mujeres tienen un nivel educacional superior&#44; se casan m&#225;s frecuentemente&#44; llevan una vida m&#225;s independiente y tienen mejor situaci&#243;n laboral que los varones&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sintomatolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se han descrito tambi&#233;n diferencias relacionadas con el sexo en lo que respecta a la sintomatolog&#237;a&#46; Concretamente los s&#237;ntomas negativos aparecen con mayor frecuencia en los pacientes varones&#44; siendo m&#250;ltiples los estudios que apoyan esta afirmaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Plocka y Rybakowski<span class="elsevierStyleSup">9</span> en 1992 se&#241;alan que las mujeres expresan con mayor frecuencia s&#237;ntomas productivos y afectivos&#46; Tambi&#233;n Chaves et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> en 1993 encuentran mayor frecuencia de &#34;s&#237;ndrome positivo&#34; en las mujeres&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Igualmente se han observado diferencias en los patrones de conducta&#46; As&#237;&#44; la conducta antisocial es m&#225;s frecuente en los varones&#44; mientras que la conducta autodestructiva predomina en las mujeres&#44; tal y como se&#241;alan McGlashan y Bardenstein<span class="elsevierStyleSup">17</span> en 1990&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Mayer et al<span class="elsevierStyleSup">19</span> en 1993 realizan un estudio retrospectivo en el que encuentran variaciones en la psicopatolog&#237;a en relaci&#243;n con el sexo&#44; predominando en los varones la apat&#237;a&#44; la depresi&#243;n pospsic&#243;tica y el s&#237;ndrome psicoorg&#225;nico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Andia et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> en 1995 observan que las mujeres cumplen con mayor frecuencia los criterios para el diagn&#243;stico de los subtipos desorganizado y paranoide&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Perry et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> realizan en 1995 un trabajo con objeto de examinar el efecto del sexo en los trastornos del pensamiento entre los pacientes esquizofr&#233;nicos&#46; Se estudi&#243; a 53 varones y 34 mujeres &#40;criterios DSM III-R&#41; y se utilizaron para evaluar los s&#237;ntomas tres escalas&#59; la SAPS &#40;Scale for the Assessment of Positive Symptoms&#41;&#44; la BPRS &#40;Subscales of the Brief Psychiatric Rating Scale&#41;&#44; y el EII &#40;Ego Impairment Index&#41;&#46; Los resultados obtenidos en varones y mujeres fueron similares en la SAPS y en la BPRS&#44; pero los varones evidenciaron mayor alteraci&#243;n en el EII&#46; Estos hallazgos apoyan estudios previos que indican el padecimiento por parte de las mujeres de una forma atenuada de la enfermedad&#44; con menor incapacitaci&#243;n global&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Suicidio</span></p><p class="elsevierStylePara"> El suicidio es una de las causas de muerte prematura m&#225;s frecuente entre los esquizofr&#233;nicos&#44; estim&#225;ndose el riesgo de suicidio en torno al 10-13&#37; para algunos autores como Caldwell y Gottesman<span class="elsevierStyleSup">21</span> en 1990&#46; Estos mismos autores encuentran un riesgo absoluto de intentos de suicidio igual o superior al de la poblaci&#243;n general entre las mujeres esquizofr&#233;nicas probablemente en relaci&#243;n con la disminuci&#243;n de los mecanismos de inhibici&#243;n que produce la enfermedad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Muchos estudios encuentran tasas de suicidio consumado m&#225;s elevadas en los varones esquizofr&#233;nicos que en las mujeres&#44; entre otros el de Black y Fisher en 1992<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Adem&#225;s los varones utilizan&#44; por lo general&#44; m&#233;todos de suicidio m&#225;s violentos que las mujeres&#44; como se&#241;alan Breier y Astrachan<span class="elsevierStyleSup">23</span> en 1984&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pron&#243;stico y evoluci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> En estudios a corto plazo se observa una evoluci&#243;n m&#225;s favorable de la enfermedad para las mujeres esquizofr&#233;nicas que para los varones&#44; como concluyen Nicole y Shriqui<span class="elsevierStyleSup">3</span> en 1995&#44; sin embargo estas diferencias parecen atenuarse a largo plazo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Entre los indicadores de una mejor evoluci&#243;n en las mujeres se incluyen el menor n&#250;mero de ingresos y la mayor brevedad de los mismos &#40;Salokangas&#44; 1993&#41;&#59; un menor n&#250;mero de reingresos &#40;Angermeyer y K&#252;hn&#44; 1988&#59; Goldestein&#44; 1988&#59; Shepherd et al&#44; 1989&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span> y un mejor ajuste social &#40;matrimonio&#44; actividad laboral&#44; sociabilidad&#44; evoluci&#243;n remitente&#41; tras el inicio y tratamiento de la enfermedad &#40;Seeman&#44; 1982&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Hambrecht y H&#228;fner<span class="elsevierStyleSup">24</span> en 1992 encuentran diferencias relacionadas con el sexo en algunos contenidos espec&#237;ficos de los delirios y en la mayor frecuencia de deterioros afectivos secundarios&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Shankar et al<span class="elsevierStyleSup">25</span> en 1995 realizan un estudio sobre diferencias ente ambos sexos en el funcionamiento social de pacientes esquizofr&#233;nicos tras el inicio de los s&#237;ntomas&#44; informando de un funcionamiento menos adecuado en las mujeres&#44; en contradicci&#243;n con los hallazgos de otros estudios y que quiz&#225; pueda explicarse por el contexto cultural del pa&#237;s en el que se obtiene la muestra&#44; India&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DIFERENCIAS EN EL TRATAMIENTO </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Dosis de neurol&#233;pticos </span></p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados de la mayor&#237;a de los estudios indican que las mujeres esquizofr&#233;nicas requieren menores dosis de neurol&#233;pticos&#44; tanto en la fase aguda del tratamiento como en la de mantenimiento<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Concretamente Hogarty et al<span class="elsevierStyleSup">26</span> en 1974 realizaron un estudio prospectivo de 2 a&#241;os de seguimiento en pacientes esquizofr&#233;nicos que estaban realizando tratamiento de mantenimiento&#44; recibiendo tanto neurol&#233;pticos como terapia de tipo social&#44; los resultados se&#241;alan una tasa de reca&#237;da superior en los pacientes varones&#44; el 63 frente al 37&#37;&#44; encontrado en las mujeres&#46; Las dosis medias de neurol&#233;ptico empleadas&#44; medidas en equivalentes a clorpromazina&#44; fueron similares en ambos sexos durante el primer a&#241;o de seguimiento&#44; pero superiores en los varones durante el segundo a&#241;o&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de neurol&#233;ptico</span></p><p class="elsevierStylePara"> Algunos estudios encuentran diferencias en la respuesta al tratamiento entre varones y mujeres en funci&#243;n del tipo de neurol&#233;ptico empleado&#46; Chourinard et al<span class="elsevierStyleSup">27</span> en 1986 observan una mejor respuesta al Fluspirilene en las mujeres&#46; Chourinard y Annable<span class="elsevierStyleSup">28</span> en 1982 se&#241;alan una mejor respuesta a la pimozida en las mujeres&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Supresi&#243;n del tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara"> En 1969&#44; Abenson<span class="elsevierStyleSup">29</span> llev&#243; a cabo un estudio con 161 pacientes esquizofr&#233;nicos&#44; de los cuales 105 eran varones y 56 mujeres&#46; Se les retir&#243; la medicaci&#243;n durante 3 meses y se observ&#243; lo que ocurr&#237;a&#44; los resultados sugieren que la reducci&#243;n gradual de la dosis del neurol&#233;ptico se asocia con mayor riesgo de reaparici&#243;n de la sintomatolog&#237;a de dimensi&#243;n positiva &#40;ideaci&#243;n paranoide&#44; trastornos del pensamiento y de la conducta&#41; en los varones&#46; En las mujeres se observ&#243; sobre todo un incremento en el aislamiento social&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efectos secundarios</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Neurol&#243;gicos </span></p><p class="elsevierStylePara"> Las mujeres presentan mayor riesgo de sufrir s&#237;ntomas extrapiramidales que aparecen a largo plazo como ocurre en el parkinsonismo&#44; la acatia y la discinesia tard&#237;a&#44; como se&#241;alan Nicole y Shriqui<span class="elsevierStyleSup">3</span> en su revisi&#243;n realizada en 1995&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Concretamente Jeste y Caligiuri<span class="elsevierStyleSup">30</span> en 1993 han observado un incremento en la prevalencia y gravedad de la discinesia tard&#237;a con la edad&#44; sobre todo en mujeres&#44; con un significativo efecto del g&#233;nero despu&#233;s de los 70 a&#241;os&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los varones por su parte&#44; presentan mayor riesgo de complicaciones agudas como diston&#237;a y s&#237;ndrome neurol&#233;ptico maligno<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Casey<span class="elsevierStyleSup">31</span> en 1991 apunt&#243; como los s&#237;ntomas extrapiramidales agudos son los que determinan de forma m&#225;s importante el cumplimiento terap&#233;utico a largo plazo&#44; lo que supone una mayor dificultad para el manejo terap&#233;utico en los varones&#44; que tienden con mas frecuencia a abandonar el tratamiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agranulocitosis</span></p><p class="elsevierStylePara"> De modo relativamente inespec&#237;fico&#44; Piscotta<span class="elsevierStyleSup">32</span> &#40;1978&#41; inform&#243; que las mujeres de m&#225;s de 50 a&#241;os&#44; esquizofr&#233;nicas o no&#44; tienen mayor incidencia de este efecto secundario que los varones pertenecientes al mismo grupo de edad&#46; No hay otros datos que apoyen este hallazgo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efectos secundarios sexuales</span></p><p class="elsevierStylePara"> Lo m&#225;s interesante es seguir la revisi&#243;n Jhensvold<span class="elsevierStyleSup">33</span> de 1996 donde se analizan los siguientes trabajos publicados sobre efectos secundarios de los psicotropos en varones y mujeres&#46; As&#237;&#44; Sullivan y Ludoff&#44; en 1990&#44; revisaron los estudios sobre prevalencia de efectos secundarios de tipo sexual en pacientes con tratamiento antipsic&#243;tico&#59; llama la atenci&#243;n que tan s&#243;lo uno de dichos trabajo incluy&#243; mujeres en la muestra&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n Baldessarini&#44; en 1985&#44; relacion&#243; el bloqueo dopamin&#233;rgico producido por los f&#225;rmacos antipsic&#243;ticos y el descenso que dicho bloqueo produce en los valores de testosterona con una inhibici&#243;n del &#34;deseo sexual&#34; en ambos sexos&#46; Sin embargo Aizemberg et al en 1995&#44; asociaron el tratamiento neurol&#233;ptico con la restauraci&#243;n del &#34;deseo&#34; sexual&#44; pero con el inconveniente de que motivaban problemas en la erecci&#243;n&#44; el orgasmo y la satisfacci&#243;n sexual&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Por &#250;ltimo&#44; Mitchell y Popkin&#44; en 1982&#44; y Shen et al&#44; en 1984&#44; apuntaron que el bloqueo alfaadren&#233;rgico producido por muchos neurol&#233;pticos interfiere con la inervaci&#243;n de los &#243;rganos genitales y la funci&#243;n sexual&#44; en ambos sexos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Incremento de los niveles de prolactina</span></p><p class="elsevierStylePara"> Szymansky et al<span class="elsevierStyleSup">34</span> en 1995 detectaron mayores incrementos de esta hormona durante el tratamiento con neurol&#233;pticos en las mujeres que en los varones&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONDICIONAMIENTOS BIOL&#211;GICOS DE LAS DIFERENCIAS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Estructura y funcionamiento cerebral </span></p><p class="elsevierStylePara"> Ya Crow&#44; en 1980&#44; postul&#243; la existencia de dos tipos de esquizofrenia&#59; seg&#250;n este autor los pacientes con patolog&#237;a cerebral estructural presentaban con mas frecuencia sintomatolog&#237;a negativa&#44; resistencia o peor respuesta al tratamiento y una evoluci&#243;n hacia el deterioro<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los hallazgos de neuroimagen&#44; neuroqu&#237;mica&#44; neuropatolog&#237;a&#44; neuroembriolog&#237;a&#44; y neurofarmacolog&#237;a apoyan un modelo de esquizofrenia como enfermedad del neurodesarrollo<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; En cuanto a la relaci&#243;n entre este modelo y un dimorfismo sexual cerebral&#44; analizaremos algunos trabajos interesantes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> As&#237;&#44; Lewine y Seeman<span class="elsevierStyleSup">37</span> en 1995 se&#241;alan que&#44; en general&#44; los pacientes esquizofr&#233;nicos tienen un mayor tama&#241;o ventricular que los sujetos control&#46; Un metaan&#225;lisis de los trabajos publicados al respecto&#44; realizado por Raz y Raz en 1990 concluye que existe una asociaci&#243;n significativa entre sexo y tama&#241;o ventricular&#44; siendo superior la proporci&#243;n de varones esquizofr&#233;nicos que muestran este aumento<span class="elsevierStyleSup">1&#44;37</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Lieberman et al en 1992&#44; tras un estudio cualitativo analizando estudios comparativos de neuroimagen en pacientes con un primer brote psic&#243;tico&#44; pacientes cr&#243;nicos y grupos de control&#44; observaron que la tasa de anomal&#237;as estructurales cerebrales es superior en el grupo de enfermos varones&#44; con significaci&#243;n estad&#237;stica para el tama&#241;o ventricular&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En esta misma revisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#44; se recogen trabajos sobre funci&#243;n cerebral&#46; Gur y Gur en 1990 observan c&#243;mo las mujeres tienen mayor flujo regional cerebral que los varones&#44; sobre todo en edades inferiores a los 20 a&#241;os&#59; adem&#225;s&#44; las mujeres esquizofr&#233;nicas mostraron menos cambios en su flujo sangu&#237;neo cerebral que el resto de los pacientes&#46; El metabolismo cerebral de la glucosa parece tambi&#233;n superior en las mujeres que en los varones &#40;Baxter et al&#44; 1987&#59; Daniel et al&#44; 1988&#41;<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Chua y Mckena<span class="elsevierStyleSup">38</span> en 1995 llegan a la siguiente conclusi&#243;n&#58; la esquizofrenia se caracteriza por la presencia de anomal&#237;as estructurales cerebrales&#59; el hallazgo de un mayor tama&#241;o de los ventr&#237;culos cerebrales debe interpretarse m&#225;s como un factor de riesgo para padecer la enfermedad que como una lesi&#243;n causal de &#233;sta&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Majewska<span class="elsevierStyleSup">39</span> en 1996&#44; tras su trabajo de revisi&#243;n&#44; resalta que algunos autores han observado que los varones esquizofr&#233;nicos presentan m&#225;s anomal&#237;as morfol&#243;gicas en sus cerebros que las mujeres enfermas &#40;Lewine et al&#44; 1990&#41;<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Entre otros hallazgos destacan la atrofia cortical y el hipometabolismo cortical frontotemporal&#44; que aparecen con mas frecuencia en los pacientes esquizofr&#233;nicos&#44; sobre todo en el hemisferio izquierdo &#40;Wolkin et al&#44; en 1985&#41;<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; algunos autores lo se&#241;alan adem&#225;s como m&#225;s frecuente en los varones &#40;De Lisi et al&#44; 1989&#44; Genschwind y Galaburda&#44; 1985&#41;<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; La patolog&#237;a en ganglios basales y sistema l&#237;mbico&#44; especialmente en el hipocampo&#44; se ha observado tambi&#233;n con m&#225;s frecuencia en los pacientes varones &#40;Schibel y Kovelman&#44; 1981&#41;<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Tamminga<span class="elsevierStyleSup">40</span> resume as&#237; en 1996 &#40;149th Annual Meeting APA&#41; las diferencias intersexo en la estructura y funci&#243;n cerebral&#44; seg&#250;n diversos autores&#58;  &#160; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Tama&#241;o cerebral inferior en mujeres&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Cuerpo calloso mayor en mujeres &#40;De la Caste-Utamsing&#44; Holloway&#44; 1982&#41;<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Comisura anterior mayor en mujeres &#40;Allen&#44; Gorski&#44; 1992&#41;<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; &#193;rea frontal media y temporal superior con un tama&#241;o relativo superior en mujeres &#40;Schlaepfer et al&#44; 1985&#41;<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Flujo sangu&#237;neo cerebral mayor en mujeres en corteza cingular y menor en &#225;rea temporol&#237;mbica y cerebelo &#40;Gur et al&#44; 1982&#59; Shaw et al&#44; 1984&#59; Devous et al&#44; 1986&#41;<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Metabolismo regional de la glucosa superior en mujeres &#40;Baxter et al&#44; 1987&#59; Yoshii et al&#44; 1988&#41;<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Mayor lateralizaci&#243;n cerebral &#40;izquierda&#41; en los varones &#40;Shaywitz et al&#44; 1995&#59; Reite et al&#44; 1996&#41;<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="467291.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Cowell et al<span class="elsevierStyleSup">41</span> en 1996&#44; llevaron a cabo un estudio con objeto de investigar diferencias entre sexos en la relaci&#243;n entre anomal&#237;as estructurales cerebrales y conducta&#44; en pacientes esquizofr&#233;nicos&#44; valorando la resonancia nuclear magn&#233;tica &#40;RNM&#41; y distintas escalas sintom&#225;ticas mediante an&#225;lisis de regresi&#243;n&#46; Observaron diferencias en la relaci&#243;n entre el volumen del l&#243;bulo frontal y dos de las cuatro dimensiones cl&#237;nicas analizadas&#46; En los varones un volumen frontal superior se asocia con mayor desorganizaci&#243;n y en la mujer con mayor desconfianza y hostilidad&#46; No se obtienen correlaciones con s&#237;ntomas negativos ni s&#237;ntomas primarios&#46; Estos hallazgos sugieren que las bases neuropatol&#243;gicas para algunos s&#237;ntomas pueden ser diferentes seg&#250;n el sexo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relaci&#243;n con la respuesta al tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara"> Como recoge Nasrallah<span class="elsevierStyleSup">42</span> en 1995 existen numerosos estudios que sugieren que un mayor tama&#241;o ventricular se asocia a una mala respuesta al tratamiento neurol&#233;ptico &#40;Schulz et al&#44; 1983&#59; Luchins et al&#44; 1983 y 1984&#59; Williams et al&#44; 1985&#59; Pandurangi et al&#44; 1989&#41;&#46; Otros encuentran relaci&#243;n entre ensanchamiento de surcos y cisuras y mala respuesta al tratamiento neurol&#233;ptico &#40;Smith et al&#44; 1993&#59; Vita et al&#44; 1988&#59; Kaiya et al&#44; 1989&#59; Fiedman et al&#44; 1991&#41;<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; Sin embargo&#44; existen tambi&#233;n otros estudios que o bien no encuentran asociaci&#243;n entre estos par&#225;metros&#44; o &#233;sta es de naturaleza inversa&#46; Por otra parte se especula sobre la posibilidad de que el retraso en el inicio del tratamiento incremente la resistencia al mismo&#44; al producir&#44; por un mecanismo neurot&#243;xico&#44; un aumento progresivo del tama&#241;o ventricular &#40;Nasrallah&#44; 1991&#59; Stevens&#44; 1991&#41;<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otros aspectos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se supone que los factores neuropatol&#243;gicos desempe&#241;an un mayor papel en el desarrollo de la esquizofrenia en los varones y posiblemente ello influya en el patr&#243;n cl&#237;nico y de respuesta al tratamiento&#46; Tal vez esto se deba a la mayor frecuencia de antecedentes de lesi&#243;n cerebral en la primera infancia en los pacientes masculinos&#44; tanto en el per&#237;odo intrauterino como durante del parto <span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; No obstante algunos autores&#44; como De Cataldo<span class="elsevierStyleSup">44</span> en 1993&#44; no encuentran diferencias en la prevalencia de signos neurol&#243;gicos menores relacionables con dichas lesiones entre varones y mujeres&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores farmacocin&#233;ticos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las diferencias farmacocin&#233;ticas entre sexos han sido estudiadas en animales y en humanos&#44; y se sabe que est&#225;n implicados m&#250;ltiples mecanismos que afectan tanto a la absorci&#243;n de los f&#225;rmacos&#44; como a su biodisponibilidad&#44; distribuci&#243;n&#44; metabolismo y eliminaci&#243;n&#46; Se escapa de los objetivos de esta exposici&#243;n abordar con detalle todos y cada uno de los mecanismos afectados&#46; En general podemos decir que las mujeres tienden a tener valores plasm&#225;ticos m&#225;s elevados que los varones&#44; debido a un incremento en la biodisponibilidad y&#47;o a un descenso en su aclaramiento plasm&#225;tico&#46; Lo que est&#225; a&#250;n por dilucidar es la significaci&#243;n cl&#237;nica de este hecho <span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Centr&#225;ndonos en la farmacocin&#233;tica de los antipsic&#243;ticos&#44; hay muy pocos estudios que hayan comparado los valores plasm&#225;ticos en varones y mujeres&#46; En concreto&#44; Ereshefsky et al<span class="elsevierStyleSup">46</span> en 1991 encuentran mayores valores plasm&#225;ticos de tiotixeno en mujeres&#44; debido probablemente a un descenso en su aclaramiento&#46; Igualmente&#44; Simpson et al<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#44; en 1990 encuentran mayores valores plasm&#225;ticos de decanoato de flufenazina en las mujeres&#44; y Szymansky et al<span class="elsevierStyleSup">48</span> en 1994 detectan mayores valores de clozapina en las mujeres&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se requieren estudios que analicen las diferencias en la concentraci&#243;n cerebral de los psicof&#225;rmacos por sexos y que relacionen &#233;stos con las diferencias en la evoluci&#243;n y respuesta al tratamiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores hormonales</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las fluctuaciones en el eje hipot&#225;lamo-hipofiso-gonadal producen perturbaciones neuroqu&#237;micas que pueden originar a su vez cambios en la conducta&#46; Dado que las hormonas sexuales modulan la funci&#243;n de la mayor&#237;a de los neurotransmisores&#44; es l&#243;gico esperar que las variaciones&#44; fisiol&#243;gicas o no&#44; en sus valores&#44; influyan en la psicopatolog&#237;a&#46; Los cambios en los valores hormonales afectan tambi&#233;n a la farmacodin&#225;mica y farmacocin&#233;tica&#44; influyendo en los patrones de respuesta al tratamiento&#46; Por lo tanto&#44; el g&#233;nero y los factores hormonales han de considerarse como variables importantes a tener en cuenta en las manifestaciones psicopatol&#243;gicas y en el enfoque terap&#233;utico&#46; As&#237; ocurre con los cambios psicol&#243;gicos inducidos por las hormonas ex&#243;genas o por los cambios hormonales fisiol&#243;gicos &#40;embarazo&#44; posparto&#44; ciclo menstrual y menopausia&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se puede aceptar que las mujeres desarrollan la esquizofrenia a una edad m&#225;s tard&#237;a que los varones&#44; responden mejor al tratamiento y padecen una forma m&#225;s &#34;benigna&#34; de la enfermedad&#46; Se supone que las diferencias en los esteroides sexuales pueden contribuir al distinto curso de la enfermedad en ambos sexos&#46; Por ejemplo&#44; durante la vida fetal&#44; la mayor exposici&#243;n a los esteroides sexuales podr&#237;a proteger a las mujeres frente a la hipoxia y los traumatismos perinatales<span class="elsevierStyleSup">49</span></p><p class="elsevierStylePara"> A continuaci&#243;n revisamos las influencias de los cambios hormonales asociados al ciclo menstrual&#44; embarazo&#44; menopausia y al uso de terapia hormonal sustitutiva&#44; en la cl&#237;nica y evoluci&#243;n de las psicosis en la mujer&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Anticonceptivos orales&#47;terapia hormonal sustitutiva</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los anticonceptivos orales son utilizados por aproximadamente el 25&#37; de las mujeres en edad de procrear en EE&#46;UU&#46; y cerca de un 32&#37; est&#225;n en tratamiento hormonal sustitutivo al llegar la menopausia&#46; La repercusi&#243;n epidemiol&#243;gica de este hecho es importante&#44; como se&#241;alan Hamilton y Parry<span class="elsevierStyleSup">50</span> y Teichman<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; Son varios los efectos secundarios ps&#237;quicos que se han atribuido a los anticonceptivos orales&#58; depresi&#243;n&#44; astenia&#44; ansiedad&#44; somnolencia&#44; sedaci&#243;n&#44; etc&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Jhensvold<span class="elsevierStyleSup">52</span> en su revisi&#243;n realizada en 1996 recoge los siguientes datos sobre este complejo tema&#58; los estr&#243;genos utilizados en la terapia hormonal sustitutiva pueden potenciar a la clozapina &#40;Mart&#237;n&#44; 1978&#41;<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; Los valores plasm&#225;ticos de la flufenazina pueden variar en funci&#243;n de los valores de estr&#243;genos &#40;Hansten&#44; 1976&#41;<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; El tratamiento con estr&#243;genos puede favorecer el desarrollo de s&#237;ntomas parkinsonianos en pacientes en tratamiento con neurol&#233;pticos &#40;Bedard&#44; 1976&#41;<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; Graton en 1960 hab&#237;a observado algo similar pero refiri&#233;ndose a otros s&#237;ntomas extrapiramidales<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; Hamilton y Parry<span class="elsevierStyleSup">50</span> en 1983 informaron de la existencia de una potenciaci&#243;n de la respuesta de la prolactina al bloqueo dopamin&#233;rgico con la administraci&#243;n de estr&#243;genos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ciclo menstrual</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las variaciones en los valores hormonales en las fases del ciclo menstrual se han relacionado con cambios de conducta&#44; sobre todo de tipo afectivo m&#225;s que psic&#243;ticos&#46; No obstante las primeras referencias a relaciones entre psicosis peri&#243;dicas y ciclo menstrual data de Kraepelin &#40;1909&#41;&#46; Las denominadas psicosis cicloides pueden considerarse como un precedente en el estudio de esta relaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Psicosis cicloides</span></p><p class="elsevierStylePara"> Concretamente Leonhard&#44; en 1961<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; se&#241;al&#243; tres tipos de psicosis cicloides&#44; en relaci&#243;n con tres patrones de conducta&#58; ansiedad con felicidad o tristeza&#59; confusi&#243;n con excitaci&#243;n o inhibici&#243;n&#59; psicosis motriz con hipercinesia o acinesia&#46; Pues bien&#44; este autor encontr&#243; una mayor prevalencia de este tipo de psicosis entre las mujeres&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Posteriormente Cutting et al &#40;1978&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; compararon a pacientes con psicosis cicloides&#44; seg&#250;n los criterios diagn&#243;sticos elaborados por Perris&#44; con pacientes diagnosticados de esquizofrenia&#44; depresi&#243;n psic&#243;tica&#44; man&#237;a&#44; y trastorno esquizoafectivo&#46; Dos hechos distinguieron el grupo de psicosis cicloides&#58; su mayor prevalencia en mujeres y su evoluci&#243;n m&#225;s favorable&#46; Estos resultados fueron reproducidos en un estudio similar realizado en 1990&#58; el 90&#37; de los pacientes diagnosticados de psicosis cicloides fueron mujeres&#44; algunas de estas mujeres se encontraban en el per&#237;odo puerperal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Lindvall et al&#44; en 1990<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; realizaron a su vez un estudio de cohortes sobre las psicosis cicloides&#59; todos los pacientes que cumpl&#237;an criterios eran mujeres&#44; pero no se mencion&#243; ninguna relaci&#243;n entre fases del ciclo menstrual e inicio de las psicosis&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Brockintong y Roper &#40;1990&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span> describieron diferencias entre psicosis cicloides y trastornos afectivos&#44; asoci&#225;ndose las primeras con frecuencia al per&#237;odo puerperal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Hatotani et al&#44; en 1979<span class="elsevierStyleSup">1</span> estudiaron espec&#237;ficamente las psicosis peri&#243;dicas en la mujer&#44; caracterizando estas psicosis at&#237;picas como&#58;  &#160; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> De inicio agudo y tendencia a recurrir a intervalos de tiempo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Sintomatolog&#237;a de trastorno emocional&#44; enturbiamiento de la conciencia y alteraci&#243;n de la psicomotricidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Personalidad previa inmadura y escasa capacidad de autocontrol&#46;  &#160; </p><p class="elsevierStylePara"> Estos autores opinaban que dichos episodios psic&#243;ticos estaban precipitados por los cambios hormonales ocurridos durante el ciclo menstrual&#44; coincidiendo temporalmente en su mayor parte con el per&#237;odo premenstrual&#46; Una limitaci&#243;n de este estudio fue la inclusi&#243;n de mujeres con alteraciones de su ciclo menstrual &#40;exceso de estradiol con respecto a la estrona o ciclos anovulatorios&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Wakoh et al &#40;1960&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span> encontraron tambi&#233;n alteraciones hormonales en estas pacientes&#44; pero &#250;nicamente durante el per&#237;odo en el que permanecieron psic&#243;ticas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Resumiendo&#44; la bibliograf&#237;a acerca de las psicosis cicloides no se&#241;alan una relaci&#243;n entre la aparici&#243;n de s&#237;ntomas psic&#243;ticos y las fases del ciclo menstrual&#44; pero s&#237; una mayor prevalencia en mujeres y en relaci&#243;n al per&#237;odo puerperal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Otras psicosis</span></p><p class="elsevierStylePara"> Williams y Weekes&#44; en 1952<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#44; describieron 16 casos de mujeres con episodios de man&#237;a-depresi&#243;n o de esquizofrenia catat&#243;nica en los 4 d&#237;as previos a la menstruaci&#243;n&#46; En 1978&#44; Endo et al informaron de 7 casos de psicosis relacionadas con el per&#237;odo premenstrual<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46; Teja en 1997&#44; Felthous en 1980&#44; y Berlin et al&#44; en 1982&#44; hallaron una remisi&#243;n de los s&#237;ntomas psic&#243;ticos en mujeres que hab&#237;an recibido tratamiento con progesterona<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Algunos autores describen casos de mujeres con psicosis puerperal que se sigue de reca&#237;das durante el per&#237;odo premenstrual&#46; Concretamente Blumberg y Billing en 1942&#44; Schmith en 1943&#44; Billing y Bradley en 1945&#44; Lingjaerde y Bredland en 1954&#44; Bower y Altschule en 1956&#44; Brockington et al en 1988 y Schenk et al en 1992<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46; Esto sugiere que la psicosis puerperal podr&#237;a ser el inicio de una psicosis recurrente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Tras revisar todos estos trabajos&#44; Severino y Yonkers<span class="elsevierStyleSup">53</span> concluyen que a pesar de existir casos documentados de la presencia de s&#237;ntomas psic&#243;ticos durante la fase premenstrual del ciclo&#44; no se han controlado todas las variables que influyen en dichos s&#237;ntomas&#44; siendo dif&#237;cil dilucidar la naturaleza de esta asociaci&#243;n&#46; Estos autores no consideran posible incluir los s&#237;ntomas psic&#243;ticos entre los asociados al trastorno disf&#243;rico del final de la fase lut&#233;nica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Stevens en 1973<span class="elsevierStyleSup">53</span> inform&#243; del caso de una mujer en tratamiento con dosis altas de fenotiazinas&#44; que presentaba exacerbaciones premenstruales de los s&#237;ntomas psic&#243;ticos&#44; relacionando este hecho con una menor eficacia de la medicaci&#243;n por descenso de los valores plasm&#225;ticos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Embarazo</span></p><p class="elsevierStylePara"> El embarazo conlleva un incremento en los valores de estr&#243;genos y progesterona&#44; por lo que se supone que actuar&#237;a como un &#34;factor protector&#34;&#46; En lo que se refiere a la esquizofrenia&#44; una peque&#241;a proporci&#243;n de pacientes mejoran sus s&#237;ntomas psic&#243;ticos al quedarse embarazadas&#46; Se asume que este hecho es debido a las variaciones en los valores hormonales y sobre todo al gran incremento de los estr&#243;genos que se produce durante la gestaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Cuando aparecen s&#237;ntomas psic&#243;ticos en una mujer gestante&#44; como es obvio hay que valorar cuidadosamente las consecuencias de tratarlos o de abstenerse&#46; En general&#44; no se ha informado de un incremento de la tasa de malformaciones cong&#233;nitas con el tratamiento antipsic&#243;tico&#46; De hecho Wisner y Perel<span class="elsevierStyleSup">54</span> en 1988 recomendaron el uso de neurol&#233;pticos de alta potencia&#44; por sus menores efectos auton&#243;micos&#44; menor sedaci&#243;n&#44; menor frecuencia de hipotensi&#243;n y de alteraciones cardiovasculares&#46; Sin embargo&#44; se dispone de m&#225;s datos sobre el uso de neurol&#233;pticos de baja potencia&#44; que tradicionalmente se utilizan en el tratamiento de la hiperemesis grav&#237;dica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Hay que tener en cuenta que durante el embarazo se producen cambios en algunos aspectos de la farmacocin&#233;tica&#44; como aumento del volumen de distribuci&#243;n&#44; disminuci&#243;n de las prote&#237;nas plasm&#225;ticas e incremento del metabolismo hep&#225;tico&#46; En conjunto&#44; todos estos cambios producen un descenso de los valores plasm&#225;ticos de muchos f&#225;rmacos&#44; por lo que en caso de producirse una descompensaci&#243;n psic&#243;tica podr&#237;a ser necesaria la utilizaci&#243;n de dosis m&#225;s elevadas de neurol&#233;pticos<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Menopausia</span></p><p class="elsevierStylePara"> La menopausia se asocia con sintomatolog&#237;a ps&#237;quica en una considerable proporci&#243;n de mujeres&#46; As&#237; Hambrecht y H&#228;fner<span class="elsevierStyleSup">24</span> en 1992 observaron que el pico de m&#225;xima incidencia de la esquizofrenia se retrasaba en las mujeres con respecto a los varones&#44; aun siendo m&#225;xima en la edad juvenil&#44; existiendo en las mujeres un segundo pico de incidencia alrededor de los 40-45 a&#241;os&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Si nos atenemos a las nomenclaturas y taxonom&#237;as actuales&#44; no existe ning&#250;n trastorno psic&#243;tico que pueda ser tildado de menop&#225;usico o involutivo&#46; Se trata en todo caso de psicosis de inicio tard&#237;o con rasgos semiol&#243;gicos comunes&#44; pero con ciertas diferencias en cuanto a la edad de inicio de los s&#237;ntomas&#46; No obstante&#44; es interesante recordar algunas entidades como la paranoia involutiva de Kleist &#40;1913&#41;&#44; relacionada en su origen con la involuci&#243;n sexual tanto en varones como en mujeres&#44; y que actualmente se considera como un trastorno delirante cr&#243;nico<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Durante la menopausia se observa un descenso en la eficacia de los antipsic&#243;ticos&#44; requiri&#233;ndose dosis m&#225;s elevadas para controlar los s&#237;ntomas psic&#243;ticos&#44; lo que apoya la teor&#237;a de un efecto neurol&#233;ptico <span class="elsevierStyleItalic">like</span> de los estr&#243;genos<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Esteroides sexuales y cerebro</span></p><p class="elsevierStylePara"> Como recoge Sherwin<span class="elsevierStyleSup">56</span> &#40;1996&#41; en su trabajo de revisi&#243;n&#44; los recientes avances en las neurociencias han permitido profundizar en el conocimiento de este complejo tema&#46; Los estudios de autorradiograf&#237;a han demostrado la existencia de neuronas con receptores espec&#237;ficos para las hormonas sexuales&#46; Se han identificado receptores para los estr&#243;genos localizados predominantemente en hip&#243;fisis&#44; hipot&#225;lamo&#44; sistema l&#237;mbico&#44; incluyendo la am&#237;gdala y septo lateral y en la corteza cerebral &#40;McEwen&#44; 1980&#41;&#46; Se han identificado receptores para los andr&#243;genos en el &#225;rea pre&#243;ptica&#44; sistema l&#237;mbico y corteza cerebral &#40;Chamnes&#44; 1979&#41;&#46; Numerosos autores sugieren una influencia de estas hormonas tanto sobre la plasticidad neuronal&#44; como sobre la neurotransmisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Plasticidad cerebral</span></p><p class="elsevierStylePara"> Wodlley en 1990<span class="elsevierStyleSup">57</span> observ&#243; que los estr&#243;genos disminuyen la densidad de las espinas dendr&#237;ticas apicales en las c&#233;lulas piramidales hipocampales&#44; regi&#243;n implicada en la patofisiolog&#237;a de la esquizofrenia&#59; esto ocurre sobre todo durante la fase lute&#237;nica&#44; coincidiendo con los valores m&#237;nimos de estr&#243;genos circulantes&#46; En 1991 Gould et al se&#241;alaron que el descenso en la densidad de las dendritas aplicales que aparece tras una ovariectom&#237;a bilateral se evita con la administraci&#243;n de estradiol<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Neurotransmisi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los estr&#243;genos aumentan la densidad de receptores&#44; inducen sinaptog&#233;nesis e incrementan la concentraci&#243;n de ciertos neurotransmisores&#46; Adem&#225;s se sabe que influyen sobre m&#250;ltiples neurotransmisores y enzimas cerebrales&#46; Nos centraremos en las influencias de los estr&#243;genos sobre el sistema dopamin&#233;rgico que ha sido tradicionalmente implicado en la etiopatogenia de la esquizofrenia&#44; siguiendo una revisi&#243;n previa &#40;De la G&#225;ndara&#44; 1994&#41;<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Se sabe que los estr&#243;genos incrementan la densidad de los receptores Dopamin&#233;rgicos tipo 2 &#40;Gordon&#44; 1980&#41;&#46; En estudios realizados con ratas castradas se observa c&#243;mo la administraci&#243;n de estr&#243;genos incrementa el <span class="elsevierStyleItalic">turnover</span> de dopamina en la eminencia media&#44; inhibiendo su liberaci&#243;n en el &#225;mbito hipotal&#225;mico &#40;Coulam&#44; 1981&#41;&#46; Los estr&#243;genos modifican la sensibilidad de los autorreceptores dopamin&#233;rgicos y aumentan la densidad de los receptores postsin&#225;pticos en la sustancia negra &#40;Oppenheim&#44; 1983&#41;&#46; La administraci&#243;n cr&#243;nica de estr&#243;genos en ratas produce una inhibici&#243;n de su sistema dopamin&#233;rgico tuberoinfundibular&#44; persistiendo &#233;sta a largo plazo tras la retirada de los estr&#243;genos &#40;Gottschall et al&#44; 1986&#41;&#46; En un ensayo a corto plazo&#44; doble ciego&#44; se ha observado que la administraci&#243;n de estr&#243;genos mejora sustancialmente la intensidad de los movimientos anormales en pacientes con discinesia tard&#237;a&#44; lo que apoya la existencia de un efecto dopamin&#233;rgico para estas hormonas &#40;Glazer et al&#44; 1985&#41;<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En un trabajo m&#225;s reciente&#44; realizado en el a&#241;o 1993 por H&#228;fner et al<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#44; se elabora un modelo sobre el impacto de los estr&#243;genos como hormonas neuromodeladoras&#46; Estos autores describen c&#243;mo el estradiol produce una reducci&#243;n significativa de la actividad agonista y antagonista de la dopamina en ratas adultas y reci&#233;n nacidas&#44; probablemente debido a un fen&#243;meno de <span class="elsevierStyleItalic">downregulation</span> sobre la sensibilidad del receptor dopamin&#233;rgico&#46; Este modelo podr&#237;a ser aplicado a los seres humanos&#44; explicando as&#237; el hallazgo de diferencias en la edad de inicio de la enfermedad entre varones y mujeres&#44; adem&#225;s del segundo pico de m&#225;xima incidencia que aparecen en las mujeres en torno al climaterio&#46; En s&#237;ntesis&#44; si bien estas hormonas pueden no ejercer un papel crucial en la etiolog&#237;a de la esquizofrenia&#44; s&#237; parece clara su influencia en la manifestaci&#243;n y evoluci&#243;n de la misma&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONDICIONAMIENTOS NO BIOL&#211;GICOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Existen otros factores&#44; al margen de los considerados puramente biol&#243;gicos&#44; que deben ser tenidos en cuenta a la hora de analizar la influencia del sexo en los distintos aspectos del curso y tratamiento de la esquizofrenia&#46; En concreto se deber&#237;a tener en cuenta el entorno social y cultural del paciente&#44; que puede contribuir a las diferencias en el patr&#243;n de respuesta al tratamiento&#44; el cumplimiento terap&#233;utico&#44; la propensi&#243;n a los efectos secundarios&#44; o quiz&#225;s su tolerancia&#44; el mantenimiento de una alianza terap&#233;utica estable y la aceptaci&#243;n del tratamiento a largo plazo por parte del paciente&#44; siendo habitualmente m&#225;s favorable para la mujer&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Como sugieren Walker y Lewine<span class="elsevierStyleSup">59</span> en 1993&#44; al ser la edad de comienzo de la enfermedad m&#225;s tard&#237;a en las mujeres&#44; es posible que cuando aparece ya hayan conseguido un buen nivel educativo&#44; o formado su propio n&#250;cleo familiar &#40;Walker et al&#44; 1985&#59; Pancheri et al&#44; 1990&#59; Test et al&#44; 1990&#41;<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46; En este sentido&#44; Seeman y Lang<span class="elsevierStyleSup">2</span> apuntan la mayor probabilidad de una buena situaci&#243;n laboral previa al comienzo de los s&#237;ntomas en las mujeres&#46; En definitiva&#44; poseen un funcionamiento prem&#243;rbido m&#225;s adecuado&#44; que facilita el logro de una mejor recuperaci&#243;n y reintegraci&#243;n en la comunidad<span class="elsevierStyleSup">18&#44;60</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Walker y Lewine<span class="elsevierStyleSup">59</span> se&#241;alan adem&#225;s que los varones esquizofr&#233;nicos presentan con m&#225;s frecuencia conducta de tipo antisocial &#40;Haas et al&#44; 1990&#41; y antecedentes de criminalidad &#40;Test et al&#44; 1990&#59; Zonana et al&#44; 1990&#41;<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46; Todo ello contribuye a que sean percibidos&#44; tanto por la familia como por el terapeuta&#44; como m&#225;s &#34;peligrosos&#34; los pacientes varones&#44; tendi&#233;ndose a utilizar dosis de neurol&#233;pticos superiores<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#44; sobre todo durante la fase aguda de la enfermedad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Algunos autores&#44; como Walker y Rossiter en 1990 y Weyerer y Dilling en 1991<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#44; afirman que la mujer tiene una mayor conciencia de enfermedad&#44; con mayor sensaci&#243;n de &#34;disconfort&#34; ps&#237;quico&#44; lo que favorece la b&#250;squeda de tratamiento&#46; Esto ha sido se&#241;alado por Kastrupt en 1987 como el motivo de menor n&#250;mero de ingresos involuntarios en estas&#46; Igualmente&#44; el seguimiento y cumplimiento terap&#233;utico es m&#225;s adecuado en las mujeres<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46; La mayor frecuencia de efectos secundarios extrapiramidales es uno de los factores que determina el mayor incumplimiento terap&#233;utico en los varones<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara"> A partir de los numerosos estudios consultados&#44; y buscando un contraste ente los hallazgos de unos y otros&#44; parece posible extraer algunas conclusiones&#44; que pueden considerarse significativas y suficientemente verificadas&#46; Se exponen en forma de tabla resumen&#44; con una calificaci&#243;n de la seguridad o estabilidad de cada una de ellas en cinco niveles&#58; muy alta&#44; alta&#44; relativa&#44; baja y muy baja &#40;tabla 1&#41;&#46; </p>"
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Información del artículo

ISSN: 11345934
Idioma original: Español

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