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Se han descrito diferencias en aspectos como incidencia, edad de inicio, riesgo familiar, funcionamiento premórbido, psicopatología, evolución, patrón de respuesta al tratamiento, efectos secundarios, pronóstico, etc. Nuestro interés por el tema se inició en 1993 (De Dios et al<span class="elsevierStyleSup">1</span>), en un estudio con esquizofrénicos comparando a varones con mujeres, en el que encontramos que los varones tienen menor edad de ingreso, más frecuencia de soltería, más inactividad laboral, peor adaptación social, más desórdenes de pensamiento (pobreza, robo y vivencias de influencia) y más agresividad social. </p><p class="elsevierStylePara"> Algunos autores (Szymansky<span class="elsevierStyleSup">2</span>, en 1996), han propuesto modelos que pretenden explicar las causas de las diferencias entre sexos, tales como:   </p><p class="elsevierStylePara"> ­ Modelo de estrés (Gottesman y Shields, 1982; Lewine et al, 1990)<span class="elsevierStyleSup">1</span>. El estrés actuaría sobre un cerebro patológico para originar el inicio de los síntomas. La predisposición genética particular puede diferir en ambos sexos, influyendo sobre la conducta y el curso de la enfermedad. </p><p class="elsevierStylePara"> ­ Modelo patoplástico (Birbaum, 1974; Lewine et al, 1990)<span class="elsevierStyleSup">1</span>. El cerebro es un agente patoplástico sobre el cual interactúan la disposición genética y las alteraciones morfológicas para originar el trastorno, pudiendo este manifestarse de forma distinta en varones y mujeres. </p><p class="elsevierStylePara"> ­ Modelo del desarrollo neuronal anormal (Murray, 1991)<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Propone que los varones esquizofrénicos tienen una mayor predisposición al daño cerebral perinatal, lo que influiría en el peor curso de la enfermedad y peor respuesta al tratamiento en estos pacientes.   </p><p class="elsevierStylePara"> Resulta evidente que son múltiples los factores que deben tenerse en cuenta a la hora de intentar explicar estos hallazgos. A continuación revisamos un amplio grupo de variables significativas y factores influyentes en las posibles diferencias. Lo haremos de forma sucinta, casi telegráfica, para evitar una extensión excesiva. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DIFERENCIAS DEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Incidencia </span></p><p class="elsevierStylePara"> En la revisión realizada por Nicole y Shriqui<span class="elsevierStyleSup">3</span> en 1995, estos autores señalan que hasta hace poco tiempo la mayoría de los trabajos no encontraban diferencias en la incidencia de la esquizofrenia entre hombres y mujeres (Wing, 1987; Robins et al, 1984, ECA; Jablensky, 1992, WHO)<span class="elsevierStyleSup">3</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Algunos, sin embargo, apuntan una incidencia superior en los varones, con una relación de incidencia varón/mujer de 1,5: 1 (Ninullain, 1987)<span class="elsevierStyleSup">3</span>; a 2,5: 1 (Nicole, 1992)<span class="elsevierStyleSup">3</span>; incluso tras utilizar distintos criterios diagnósticos, se mantienen estos hallazgos (Iacono y Beiser, 1992)<span class="elsevierStyleSup">3</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Edad de inicio</span></p><p class="elsevierStylePara"> Angermeyer y Khün<span class="elsevierStyleSup">4</span> en 1988, observaron que la edad en el momento de la primera hospitalización psiquiátrica era una media de 4-5 años inferior en los varones. Nicole y Shriqui<span class="elsevierStyleSup">3</span> en su revisión (1995) encontraron que habitualmente se señala una edad de inicio de la esquizofrenia más precoz en los varones que en las mujeres (Seeman, 1982; Häfner et al, 1989; Lewine, 1988; Nicole, 1992)<span class="elsevierStyleSup">3</span>. A pesar de las diferencias culturales y de la heterogeneidad de los criterios diagnósticos utilizados, en general hay concordancia en que la edad de inicio es inferior en los varones (Goldstein, 1989; Guereje, 1991; Jablensky, 1992)<span class="elsevierStyleSup">3</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> En un trabajo realizado por Häfner et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> en 1991, se observó que antes de los 25 años se diagnostican hasta dos tercios de los pacientes varones que desarrollan esquizofrenia frente a tan sólo un tercio de las mujeres. </p><p class="elsevierStylePara"> Chaves et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> en 1993 llevaron a cabo un estudio en Brasil, para valorar diferencias en la discapacidad social entre varones y mujeres esquizofrénicos, y también los varones presentaban una edad de inicio más temprana que las mujeres. </p><p class="elsevierStylePara"> En nuestro país, en un trabajo de tipo prospectivo sobre una muestra de pacientes con un primer episodio de esquizofrenia realizado en la Comunidad de Cantabria por Vázquez Barquero et al<span class="elsevierStyleSup">7</span>, se encuentra que la edad media de los pacientes está en torno a los 26 años, siendo significativamente superior en las mujeres. </p><p class="elsevierStylePara"> Otros autores no encuentran diferencias en la edad de inicio de la enfermedad en relación al sexo, como Salokangas<span class="elsevierStyleSup">8</span>, quien realizó un trabajo serio de seguimiento durante 5 años en Finlandia con resultados negativos. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Riesgo familiar</span></p><p class="elsevierStylePara"> Generalmente se considera que existe un mayor riesgo de padecer la enfermedad entre los familiares de primer grado de mujeres esquizofrénicas<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Plocka y Rybakowski<span class="elsevierStyleSup">9</span> en 1992 señalan que en las mujeres aparecen con mayor frecuencia factores genéticos implicados en la patogenia del trastorno. Bellodi et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> en 1986 informan de un riesgo para la esquizofrenia y trastornos asociados de 5,1 para los familiares de primer grado de los pacientes varones, frente a un 9,5 entre los familiares de las mujeres esquizofrénicas. Estos resultados han sido refrendados por Wolnyniec et al<span class="elsevierStyleSup">11</span>, en 1992. </p><p class="elsevierStylePara"> Maier et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> en 1993 en Alemania realizan un estudio familiar sobre el riesgo de esquizofrenia, incluyendo en la muestra a 159 pacientes y 589 familiares de primer grado, confirmando la existencia de un mayor riesgo para la esquizofrenia y trastornos asociados entre los familiares de las mujeres esquizofrénicas. </p><p class="elsevierStylePara"> Goldestein et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> en 1993 intentan comprobar los efectos del género en el riesgo familiar para la esquizofrenia y los trastornos afectivos y encuentran un significativo mayor riesgo para la esquizofrenia y el trastorno unipolar entre los familiares de las mujeres enfermas; sin embargo, los familiares de sexo masculino evidencian mayor riesgo de padecer trastornos del espectro esquizofrénico. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Funcionamiento premórbido</span></p><p class="elsevierStylePara"> La mayoría de los estudios señalan que los esquizofrénicos varones tienen un peor funcionamiento social premórbido que las mujeres<span class="elsevierStyleSup">3</span>. La adaptación psicosocial premórbida es peor en los pacientes que padecen una esquizofrenia que en otros con trastornos afectivos independientemente del sexo<span class="elsevierStyleSup">14</span>. En concreto, Beiser et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> en 1994 evalúan la actividad ocupacional 18 meses después del primer brote de la enfermedad intentando determinar predictores de buena evolución, destacando fundamentalmente tres: sexo femenino, buen ajuste premórbido y puntuaciones elevadas para marcadores de vulnerabilidad biológica para la enfermedad. </p><p class="elsevierStylePara"> En ocasiones se detecta un funcionamiento intelectual premórbido en grados inferiores en los varones esquizofrénicos que en las mujeres, como han señalado Aylward<span class="elsevierStyleSup">16</span> en 1984 y McGlashan y Bardestein<span class="elsevierStyleSup">17</span> en 1990. </p><p class="elsevierStylePara"> Andia et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> en 1995 valoraron el funcionamiento social de un grupo de pacientes esquizofrénicos utilizando las siguientes variables: estado civil, estilo de vida y situación laboral; los resultados indican que las mujeres tienen un nivel educacional superior, se casan más frecuentemente, llevan una vida más independiente y tienen mejor situación laboral que los varones. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sintomatología</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se han descrito también diferencias relacionadas con el sexo en lo que respecta a la sintomatología. Concretamente los síntomas negativos aparecen con mayor frecuencia en los pacientes varones, siendo múltiples los estudios que apoyan esta afirmación<span class="elsevierStyleSup">4</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Plocka y Rybakowski<span class="elsevierStyleSup">9</span> en 1992 señalan que las mujeres expresan con mayor frecuencia síntomas productivos y afectivos. También Chaves et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> en 1993 encuentran mayor frecuencia de "síndrome positivo" en las mujeres. </p><p class="elsevierStylePara"> Igualmente se han observado diferencias en los patrones de conducta. Así, la conducta antisocial es más frecuente en los varones, mientras que la conducta autodestructiva predomina en las mujeres, tal y como señalan McGlashan y Bardenstein<span class="elsevierStyleSup">17</span> en 1990. </p><p class="elsevierStylePara"> Mayer et al<span class="elsevierStyleSup">19</span> en 1993 realizan un estudio retrospectivo en el que encuentran variaciones en la psicopatología en relación con el sexo, predominando en los varones la apatía, la depresión pospsicótica y el síndrome psicoorgánico. </p><p class="elsevierStylePara"> Andia et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> en 1995 observan que las mujeres cumplen con mayor frecuencia los criterios para el diagnóstico de los subtipos desorganizado y paranoide. </p><p class="elsevierStylePara"> Perry et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> realizan en 1995 un trabajo con objeto de examinar el efecto del sexo en los trastornos del pensamiento entre los pacientes esquizofrénicos. Se estudió a 53 varones y 34 mujeres (criterios DSM III-R) y se utilizaron para evaluar los síntomas tres escalas; la SAPS (Scale for the Assessment of Positive Symptoms), la BPRS (Subscales of the Brief Psychiatric Rating Scale), y el EII (Ego Impairment Index). Los resultados obtenidos en varones y mujeres fueron similares en la SAPS y en la BPRS, pero los varones evidenciaron mayor alteración en el EII. Estos hallazgos apoyan estudios previos que indican el padecimiento por parte de las mujeres de una forma atenuada de la enfermedad, con menor incapacitación global. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Suicidio</span></p><p class="elsevierStylePara"> El suicidio es una de las causas de muerte prematura más frecuente entre los esquizofrénicos, estimándose el riesgo de suicidio en torno al 10-13% para algunos autores como Caldwell y Gottesman<span class="elsevierStyleSup">21</span> en 1990. Estos mismos autores encuentran un riesgo absoluto de intentos de suicidio igual o superior al de la población general entre las mujeres esquizofrénicas probablemente en relación con la disminución de los mecanismos de inhibición que produce la enfermedad. </p><p class="elsevierStylePara"> Muchos estudios encuentran tasas de suicidio consumado más elevadas en los varones esquizofrénicos que en las mujeres, entre otros el de Black y Fisher en 1992<span class="elsevierStyleSup">22</span>. Además los varones utilizan, por lo general, métodos de suicidio más violentos que las mujeres, como señalan Breier y Astrachan<span class="elsevierStyleSup">23</span> en 1984. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pronóstico y evolución</span></p><p class="elsevierStylePara"> En estudios a corto plazo se observa una evolución más favorable de la enfermedad para las mujeres esquizofrénicas que para los varones, como concluyen Nicole y Shriqui<span class="elsevierStyleSup">3</span> en 1995, sin embargo estas diferencias parecen atenuarse a largo plazo. </p><p class="elsevierStylePara"> Entre los indicadores de una mejor evolución en las mujeres se incluyen el menor número de ingresos y la mayor brevedad de los mismos (Salokangas, 1993); un menor número de reingresos (Angermeyer y Kühn, 1988; Goldestein, 1988; Shepherd et al, 1989)<span class="elsevierStyleSup">3</span> y un mejor ajuste social (matrimonio, actividad laboral, sociabilidad, evolución remitente) tras el inicio y tratamiento de la enfermedad (Seeman, 1982)<span class="elsevierStyleSup">3</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Hambrecht y Häfner<span class="elsevierStyleSup">24</span> en 1992 encuentran diferencias relacionadas con el sexo en algunos contenidos específicos de los delirios y en la mayor frecuencia de deterioros afectivos secundarios. </p><p class="elsevierStylePara"> Shankar et al<span class="elsevierStyleSup">25</span> en 1995 realizan un estudio sobre diferencias ente ambos sexos en el funcionamiento social de pacientes esquizofrénicos tras el inicio de los síntomas, informando de un funcionamiento menos adecuado en las mujeres, en contradicción con los hallazgos de otros estudios y que quizá pueda explicarse por el contexto cultural del país en el que se obtiene la muestra, India. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DIFERENCIAS EN EL TRATAMIENTO </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Dosis de neurolépticos </span></p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados de la mayoría de los estudios indican que las mujeres esquizofrénicas requieren menores dosis de neurolépticos, tanto en la fase aguda del tratamiento como en la de mantenimiento<span class="elsevierStyleSup">3</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Concretamente Hogarty et al<span class="elsevierStyleSup">26</span> en 1974 realizaron un estudio prospectivo de 2 años de seguimiento en pacientes esquizofrénicos que estaban realizando tratamiento de mantenimiento, recibiendo tanto neurolépticos como terapia de tipo social, los resultados señalan una tasa de recaída superior en los pacientes varones, el 63 frente al 37%, encontrado en las mujeres. Las dosis medias de neuroléptico empleadas, medidas en equivalentes a clorpromazina, fueron similares en ambos sexos durante el primer año de seguimiento, pero superiores en los varones durante el segundo año. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de neuroléptico</span></p><p class="elsevierStylePara"> Algunos estudios encuentran diferencias en la respuesta al tratamiento entre varones y mujeres en función del tipo de neuroléptico empleado. Chourinard et al<span class="elsevierStyleSup">27</span> en 1986 observan una mejor respuesta al Fluspirilene en las mujeres. Chourinard y Annable<span class="elsevierStyleSup">28</span> en 1982 señalan una mejor respuesta a la pimozida en las mujeres. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Supresión del tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara"> En 1969, Abenson<span class="elsevierStyleSup">29</span> llevó a cabo un estudio con 161 pacientes esquizofrénicos, de los cuales 105 eran varones y 56 mujeres. Se les retiró la medicación durante 3 meses y se observó lo que ocurría, los resultados sugieren que la reducción gradual de la dosis del neuroléptico se asocia con mayor riesgo de reaparición de la sintomatología de dimensión positiva (ideación paranoide, trastornos del pensamiento y de la conducta) en los varones. En las mujeres se observó sobre todo un incremento en el aislamiento social. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efectos secundarios</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Neurológicos </span></p><p class="elsevierStylePara"> Las mujeres presentan mayor riesgo de sufrir síntomas extrapiramidales que aparecen a largo plazo como ocurre en el parkinsonismo, la acatia y la discinesia tardía, como señalan Nicole y Shriqui<span class="elsevierStyleSup">3</span> en su revisión realizada en 1995. </p><p class="elsevierStylePara"> Concretamente Jeste y Caligiuri<span class="elsevierStyleSup">30</span> en 1993 han observado un incremento en la prevalencia y gravedad de la discinesia tardía con la edad, sobre todo en mujeres, con un significativo efecto del género después de los 70 años. </p><p class="elsevierStylePara"> Los varones por su parte, presentan mayor riesgo de complicaciones agudas como distonía y síndrome neuroléptico maligno<span class="elsevierStyleSup">3</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Casey<span class="elsevierStyleSup">31</span> en 1991 apuntó como los síntomas extrapiramidales agudos son los que determinan de forma más importante el cumplimiento terapéutico a largo plazo, lo que supone una mayor dificultad para el manejo terapéutico en los varones, que tienden con mas frecuencia a abandonar el tratamiento. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agranulocitosis</span></p><p class="elsevierStylePara"> De modo relativamente inespecífico, Piscotta<span class="elsevierStyleSup">32</span> (1978) informó que las mujeres de más de 50 años, esquizofrénicas o no, tienen mayor incidencia de este efecto secundario que los varones pertenecientes al mismo grupo de edad. No hay otros datos que apoyen este hallazgo. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efectos secundarios sexuales</span></p><p class="elsevierStylePara"> Lo más interesante es seguir la revisión Jhensvold<span class="elsevierStyleSup">33</span> de 1996 donde se analizan los siguientes trabajos publicados sobre efectos secundarios de los psicotropos en varones y mujeres. Así, Sullivan y Ludoff, en 1990, revisaron los estudios sobre prevalencia de efectos secundarios de tipo sexual en pacientes con tratamiento antipsicótico; llama la atención que tan sólo uno de dichos trabajo incluyó mujeres en la muestra. </p><p class="elsevierStylePara"> También Baldessarini, en 1985, relacionó el bloqueo dopaminérgico producido por los fármacos antipsicóticos y el descenso que dicho bloqueo produce en los valores de testosterona con una inhibición del "deseo sexual" en ambos sexos. Sin embargo Aizemberg et al en 1995, asociaron el tratamiento neuroléptico con la restauración del "deseo" sexual, pero con el inconveniente de que motivaban problemas en la erección, el orgasmo y la satisfacción sexual. </p><p class="elsevierStylePara"> Por último, Mitchell y Popkin, en 1982, y Shen et al, en 1984, apuntaron que el bloqueo alfaadrenérgico producido por muchos neurolépticos interfiere con la inervación de los órganos genitales y la función sexual, en ambos sexos. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Incremento de los niveles de prolactina</span></p><p class="elsevierStylePara"> Szymansky et al<span class="elsevierStyleSup">34</span> en 1995 detectaron mayores incrementos de esta hormona durante el tratamiento con neurolépticos en las mujeres que en los varones. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONDICIONAMIENTOS BIOLÓGICOS DE LAS DIFERENCIAS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Estructura y funcionamiento cerebral </span></p><p class="elsevierStylePara"> Ya Crow, en 1980, postuló la existencia de dos tipos de esquizofrenia; según este autor los pacientes con patología cerebral estructural presentaban con mas frecuencia sintomatología negativa, resistencia o peor respuesta al tratamiento y una evolución hacia el deterioro<span class="elsevierStyleSup">35</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Los hallazgos de neuroimagen, neuroquímica, neuropatología, neuroembriología, y neurofarmacología apoyan un modelo de esquizofrenia como enfermedad del neurodesarrollo<span class="elsevierStyleSup">36</span>. En cuanto a la relación entre este modelo y un dimorfismo sexual cerebral, analizaremos algunos trabajos interesantes. </p><p class="elsevierStylePara"> Así, Lewine y Seeman<span class="elsevierStyleSup">37</span> en 1995 señalan que, en general, los pacientes esquizofrénicos tienen un mayor tamaño ventricular que los sujetos control. Un metaanálisis de los trabajos publicados al respecto, realizado por Raz y Raz en 1990 concluye que existe una asociación significativa entre sexo y tamaño ventricular, siendo superior la proporción de varones esquizofrénicos que muestran este aumento<span class="elsevierStyleSup">1,37</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Lieberman et al en 1992, tras un estudio cualitativo analizando estudios comparativos de neuroimagen en pacientes con un primer brote psicótico, pacientes crónicos y grupos de control, observaron que la tasa de anomalías estructurales cerebrales es superior en el grupo de enfermos varones, con significación estadística para el tamaño ventricular. </p><p class="elsevierStylePara"> En esta misma revisión<span class="elsevierStyleSup">37</span>, se recogen trabajos sobre función cerebral. Gur y Gur en 1990 observan cómo las mujeres tienen mayor flujo regional cerebral que los varones, sobre todo en edades inferiores a los 20 años; además, las mujeres esquizofrénicas mostraron menos cambios en su flujo sanguíneo cerebral que el resto de los pacientes. El metabolismo cerebral de la glucosa parece también superior en las mujeres que en los varones (Baxter et al, 1987; Daniel et al, 1988)<span class="elsevierStyleSup">37</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Chua y Mckena<span class="elsevierStyleSup">38</span> en 1995 llegan a la siguiente conclusión: la esquizofrenia se caracteriza por la presencia de anomalías estructurales cerebrales; el hallazgo de un mayor tamaño de los ventrículos cerebrales debe interpretarse más como un factor de riesgo para padecer la enfermedad que como una lesión causal de ésta. </p><p class="elsevierStylePara"> Majewska<span class="elsevierStyleSup">39</span> en 1996, tras su trabajo de revisión, resalta que algunos autores han observado que los varones esquizofrénicos presentan más anomalías morfológicas en sus cerebros que las mujeres enfermas (Lewine et al, 1990)<span class="elsevierStyleSup">39</span>. Entre otros hallazgos destacan la atrofia cortical y el hipometabolismo cortical frontotemporal, que aparecen con mas frecuencia en los pacientes esquizofrénicos, sobre todo en el hemisferio izquierdo (Wolkin et al, en 1985)<span class="elsevierStyleSup">39</span>. algunos autores lo señalan además como más frecuente en los varones (De Lisi et al, 1989, Genschwind y Galaburda, 1985)<span class="elsevierStyleSup">39</span>. La patología en ganglios basales y sistema límbico, especialmente en el hipocampo, se ha observado también con más frecuencia en los pacientes varones (Schibel y Kovelman, 1981)<span class="elsevierStyleSup">39</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Tamminga<span class="elsevierStyleSup">40</span> resume así en 1996 (149th Annual Meeting APA) las diferencias intersexo en la estructura y función cerebral, según diversos autores:   </p><p class="elsevierStylePara"> ­ Tamaño cerebral inferior en mujeres. </p><p class="elsevierStylePara"> ­ Cuerpo calloso mayor en mujeres (De la Caste-Utamsing, Holloway, 1982)<span class="elsevierStyleSup">40</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> ­ Comisura anterior mayor en mujeres (Allen, Gorski, 1992)<span class="elsevierStyleSup">40</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> ­ Área frontal media y temporal superior con un tamaño relativo superior en mujeres (Schlaepfer et al, 1985)<span class="elsevierStyleSup">40</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> ­ Flujo sanguíneo cerebral mayor en mujeres en corteza cingular y menor en área temporolímbica y cerebelo (Gur et al, 1982; Shaw et al, 1984; Devous et al, 1986)<span class="elsevierStyleSup">40</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> ­ Metabolismo regional de la glucosa superior en mujeres (Baxter et al, 1987; Yoshii et al, 1988)<span class="elsevierStyleSup">40</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> ­ Mayor lateralización cerebral (izquierda) en los varones (Shaywitz et al, 1995; Reite et al, 1996)<span class="elsevierStyleSup">40</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="467291.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Cowell et al<span class="elsevierStyleSup">41</span> en 1996, llevaron a cabo un estudio con objeto de investigar diferencias entre sexos en la relación entre anomalías estructurales cerebrales y conducta, en pacientes esquizofrénicos, valorando la resonancia nuclear magnética (RNM) y distintas escalas sintomáticas mediante análisis de regresión. Observaron diferencias en la relación entre el volumen del lóbulo frontal y dos de las cuatro dimensiones clínicas analizadas. En los varones un volumen frontal superior se asocia con mayor desorganización y en la mujer con mayor desconfianza y hostilidad. No se obtienen correlaciones con síntomas negativos ni síntomas primarios. Estos hallazgos sugieren que las bases neuropatológicas para algunos síntomas pueden ser diferentes según el sexo. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relación con la respuesta al tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara"> Como recoge Nasrallah<span class="elsevierStyleSup">42</span> en 1995 existen numerosos estudios que sugieren que un mayor tamaño ventricular se asocia a una mala respuesta al tratamiento neuroléptico (Schulz et al, 1983; Luchins et al, 1983 y 1984; Williams et al, 1985; Pandurangi et al, 1989). Otros encuentran relación entre ensanchamiento de surcos y cisuras y mala respuesta al tratamiento neuroléptico (Smith et al, 1993; Vita et al, 1988; Kaiya et al, 1989; Fiedman et al, 1991)<span class="elsevierStyleSup">42</span>. Sin embargo, existen también otros estudios que o bien no encuentran asociación entre estos parámetros, o ésta es de naturaleza inversa. Por otra parte se especula sobre la posibilidad de que el retraso en el inicio del tratamiento incremente la resistencia al mismo, al producir, por un mecanismo neurotóxico, un aumento progresivo del tamaño ventricular (Nasrallah, 1991; Stevens, 1991)<span class="elsevierStyleSup">42</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otros aspectos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se supone que los factores neuropatológicos desempeñan un mayor papel en el desarrollo de la esquizofrenia en los varones y posiblemente ello influya en el patrón clínico y de respuesta al tratamiento. Tal vez esto se deba a la mayor frecuencia de antecedentes de lesión cerebral en la primera infancia en los pacientes masculinos, tanto en el período intrauterino como durante del parto <span class="elsevierStyleSup">43</span>. No obstante algunos autores, como De Cataldo<span class="elsevierStyleSup">44</span> en 1993, no encuentran diferencias en la prevalencia de signos neurológicos menores relacionables con dichas lesiones entre varones y mujeres. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores farmacocinéticos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las diferencias farmacocinéticas entre sexos han sido estudiadas en animales y en humanos, y se sabe que están implicados múltiples mecanismos que afectan tanto a la absorción de los fármacos, como a su biodisponibilidad, distribución, metabolismo y eliminación. Se escapa de los objetivos de esta exposición abordar con detalle todos y cada uno de los mecanismos afectados. En general podemos decir que las mujeres tienden a tener valores plasmáticos más elevados que los varones, debido a un incremento en la biodisponibilidad y/o a un descenso en su aclaramiento plasmático. Lo que está aún por dilucidar es la significación clínica de este hecho <span class="elsevierStyleSup">45</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Centrándonos en la farmacocinética de los antipsicóticos, hay muy pocos estudios que hayan comparado los valores plasmáticos en varones y mujeres. En concreto, Ereshefsky et al<span class="elsevierStyleSup">46</span> en 1991 encuentran mayores valores plasmáticos de tiotixeno en mujeres, debido probablemente a un descenso en su aclaramiento. Igualmente, Simpson et al<span class="elsevierStyleSup">47</span>, en 1990 encuentran mayores valores plasmáticos de decanoato de flufenazina en las mujeres, y Szymansky et al<span class="elsevierStyleSup">48</span> en 1994 detectan mayores valores de clozapina en las mujeres. </p><p class="elsevierStylePara"> Se requieren estudios que analicen las diferencias en la concentración cerebral de los psicofármacos por sexos y que relacionen éstos con las diferencias en la evolución y respuesta al tratamiento. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores hormonales</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las fluctuaciones en el eje hipotálamo-hipofiso-gonadal producen perturbaciones neuroquímicas que pueden originar a su vez cambios en la conducta. Dado que las hormonas sexuales modulan la función de la mayoría de los neurotransmisores, es lógico esperar que las variaciones, fisiológicas o no, en sus valores, influyan en la psicopatología. Los cambios en los valores hormonales afectan también a la farmacodinámica y farmacocinética, influyendo en los patrones de respuesta al tratamiento. Por lo tanto, el género y los factores hormonales han de considerarse como variables importantes a tener en cuenta en las manifestaciones psicopatológicas y en el enfoque terapéutico. Así ocurre con los cambios psicológicos inducidos por las hormonas exógenas o por los cambios hormonales fisiológicos (embarazo, posparto, ciclo menstrual y menopausia). </p><p class="elsevierStylePara"> Se puede aceptar que las mujeres desarrollan la esquizofrenia a una edad más tardía que los varones, responden mejor al tratamiento y padecen una forma más "benigna" de la enfermedad. Se supone que las diferencias en los esteroides sexuales pueden contribuir al distinto curso de la enfermedad en ambos sexos. Por ejemplo, durante la vida fetal, la mayor exposición a los esteroides sexuales podría proteger a las mujeres frente a la hipoxia y los traumatismos perinatales<span class="elsevierStyleSup">49</span></p><p class="elsevierStylePara"> A continuación revisamos las influencias de los cambios hormonales asociados al ciclo menstrual, embarazo, menopausia y al uso de terapia hormonal sustitutiva, en la clínica y evolución de las psicosis en la mujer. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Anticonceptivos orales/terapia hormonal sustitutiva</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los anticonceptivos orales son utilizados por aproximadamente el 25% de las mujeres en edad de procrear en EE.UU. y cerca de un 32% están en tratamiento hormonal sustitutivo al llegar la menopausia. La repercusión epidemiológica de este hecho es importante, como señalan Hamilton y Parry<span class="elsevierStyleSup">50</span> y Teichman<span class="elsevierStyleSup">51</span>. Son varios los efectos secundarios psíquicos que se han atribuido a los anticonceptivos orales: depresión, astenia, ansiedad, somnolencia, sedación, etc. </p><p class="elsevierStylePara"> Jhensvold<span class="elsevierStyleSup">52</span> en su revisión realizada en 1996 recoge los siguientes datos sobre este complejo tema: los estrógenos utilizados en la terapia hormonal sustitutiva pueden potenciar a la clozapina (Martín, 1978)<span class="elsevierStyleSup">52</span>. Los valores plasmáticos de la flufenazina pueden variar en función de los valores de estrógenos (Hansten, 1976)<span class="elsevierStyleSup">52</span>. El tratamiento con estrógenos puede favorecer el desarrollo de síntomas parkinsonianos en pacientes en tratamiento con neurolépticos (Bedard, 1976)<span class="elsevierStyleSup">52</span>. Graton en 1960 había observado algo similar pero refiriéndose a otros síntomas extrapiramidales<span class="elsevierStyleSup">52</span>. Por último, Hamilton y Parry<span class="elsevierStyleSup">50</span> en 1983 informaron de la existencia de una potenciación de la respuesta de la prolactina al bloqueo dopaminérgico con la administración de estrógenos. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ciclo menstrual</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las variaciones en los valores hormonales en las fases del ciclo menstrual se han relacionado con cambios de conducta, sobre todo de tipo afectivo más que psicóticos. No obstante las primeras referencias a relaciones entre psicosis periódicas y ciclo menstrual data de Kraepelin (1909). Las denominadas psicosis cicloides pueden considerarse como un precedente en el estudio de esta relación<span class="elsevierStyleSup">53</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Psicosis cicloides</span></p><p class="elsevierStylePara"> Concretamente Leonhard, en 1961<span class="elsevierStyleSup">1</span>, señaló tres tipos de psicosis cicloides, en relación con tres patrones de conducta: ansiedad con felicidad o tristeza; confusión con excitación o inhibición; psicosis motriz con hipercinesia o acinesia. Pues bien, este autor encontró una mayor prevalencia de este tipo de psicosis entre las mujeres. </p><p class="elsevierStylePara"> Posteriormente Cutting et al (1978)<span class="elsevierStyleSup">1</span>, compararon a pacientes con psicosis cicloides, según los criterios diagnósticos elaborados por Perris, con pacientes diagnosticados de esquizofrenia, depresión psicótica, manía, y trastorno esquizoafectivo. Dos hechos distinguieron el grupo de psicosis cicloides: su mayor prevalencia en mujeres y su evolución más favorable. Estos resultados fueron reproducidos en un estudio similar realizado en 1990: el 90% de los pacientes diagnosticados de psicosis cicloides fueron mujeres, algunas de estas mujeres se encontraban en el período puerperal. </p><p class="elsevierStylePara"> Lindvall et al, en 1990<span class="elsevierStyleSup">1</span>, realizaron a su vez un estudio de cohortes sobre las psicosis cicloides; todos los pacientes que cumplían criterios eran mujeres, pero no se mencionó ninguna relación entre fases del ciclo menstrual e inicio de las psicosis. </p><p class="elsevierStylePara"> Brockintong y Roper (1990)<span class="elsevierStyleSup">1</span> describieron diferencias entre psicosis cicloides y trastornos afectivos, asociándose las primeras con frecuencia al período puerperal. </p><p class="elsevierStylePara"> Hatotani et al, en 1979<span class="elsevierStyleSup">1</span> estudiaron específicamente las psicosis periódicas en la mujer, caracterizando estas psicosis atípicas como:   </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> De inicio agudo y tendencia a recurrir a intervalos de tiempo. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Sintomatología de trastorno emocional, enturbiamiento de la conciencia y alteración de la psicomotricidad. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Personalidad previa inmadura y escasa capacidad de autocontrol.   </p><p class="elsevierStylePara"> Estos autores opinaban que dichos episodios psicóticos estaban precipitados por los cambios hormonales ocurridos durante el ciclo menstrual, coincidiendo temporalmente en su mayor parte con el período premenstrual. Una limitación de este estudio fue la inclusión de mujeres con alteraciones de su ciclo menstrual (exceso de estradiol con respecto a la estrona o ciclos anovulatorios). </p><p class="elsevierStylePara"> Wakoh et al (1960)<span class="elsevierStyleSup">1</span> encontraron también alteraciones hormonales en estas pacientes, pero únicamente durante el período en el que permanecieron psicóticas. </p><p class="elsevierStylePara"> Resumiendo, la bibliografía acerca de las psicosis cicloides no señalan una relación entre la aparición de síntomas psicóticos y las fases del ciclo menstrual, pero sí una mayor prevalencia en mujeres y en relación al período puerperal. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Otras psicosis</span></p><p class="elsevierStylePara"> Williams y Weekes, en 1952<span class="elsevierStyleSup">53</span>, describieron 16 casos de mujeres con episodios de manía-depresión o de esquizofrenia catatónica en los 4 días previos a la menstruación. En 1978, Endo et al informaron de 7 casos de psicosis relacionadas con el período premenstrual<span class="elsevierStyleSup">53</span>. Teja en 1997, Felthous en 1980, y Berlin et al, en 1982, hallaron una remisión de los síntomas psicóticos en mujeres que habían recibido tratamiento con progesterona<span class="elsevierStyleSup">53</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Algunos autores describen casos de mujeres con psicosis puerperal que se sigue de recaídas durante el período premenstrual. Concretamente Blumberg y Billing en 1942, Schmith en 1943, Billing y Bradley en 1945, Lingjaerde y Bredland en 1954, Bower y Altschule en 1956, Brockington et al en 1988 y Schenk et al en 1992<span class="elsevierStyleSup">53</span>. Esto sugiere que la psicosis puerperal podría ser el inicio de una psicosis recurrente. </p><p class="elsevierStylePara"> Tras revisar todos estos trabajos, Severino y Yonkers<span class="elsevierStyleSup">53</span> concluyen que a pesar de existir casos documentados de la presencia de síntomas psicóticos durante la fase premenstrual del ciclo, no se han controlado todas las variables que influyen en dichos síntomas, siendo difícil dilucidar la naturaleza de esta asociación. Estos autores no consideran posible incluir los síntomas psicóticos entre los asociados al trastorno disfórico del final de la fase luténica. </p><p class="elsevierStylePara"> Stevens en 1973<span class="elsevierStyleSup">53</span> informó del caso de una mujer en tratamiento con dosis altas de fenotiazinas, que presentaba exacerbaciones premenstruales de los síntomas psicóticos, relacionando este hecho con una menor eficacia de la medicación por descenso de los valores plasmáticos. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Embarazo</span></p><p class="elsevierStylePara"> El embarazo conlleva un incremento en los valores de estrógenos y progesterona, por lo que se supone que actuaría como un "factor protector". En lo que se refiere a la esquizofrenia, una pequeña proporción de pacientes mejoran sus síntomas psicóticos al quedarse embarazadas. Se asume que este hecho es debido a las variaciones en los valores hormonales y sobre todo al gran incremento de los estrógenos que se produce durante la gestación. </p><p class="elsevierStylePara"> Cuando aparecen síntomas psicóticos en una mujer gestante, como es obvio hay que valorar cuidadosamente las consecuencias de tratarlos o de abstenerse. En general, no se ha informado de un incremento de la tasa de malformaciones congénitas con el tratamiento antipsicótico. De hecho Wisner y Perel<span class="elsevierStyleSup">54</span> en 1988 recomendaron el uso de neurolépticos de alta potencia, por sus menores efectos autonómicos, menor sedación, menor frecuencia de hipotensión y de alteraciones cardiovasculares. Sin embargo, se dispone de más datos sobre el uso de neurolépticos de baja potencia, que tradicionalmente se utilizan en el tratamiento de la hiperemesis gravídica. </p><p class="elsevierStylePara"> Hay que tener en cuenta que durante el embarazo se producen cambios en algunos aspectos de la farmacocinética, como aumento del volumen de distribución, disminución de las proteínas plasmáticas e incremento del metabolismo hepático. En conjunto, todos estos cambios producen un descenso de los valores plasmáticos de muchos fármacos, por lo que en caso de producirse una descompensación psicótica podría ser necesaria la utilización de dosis más elevadas de neurolépticos<span class="elsevierStyleSup">54</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Menopausia</span></p><p class="elsevierStylePara"> La menopausia se asocia con sintomatología psíquica en una considerable proporción de mujeres. Así Hambrecht y Häfner<span class="elsevierStyleSup">24</span> en 1992 observaron que el pico de máxima incidencia de la esquizofrenia se retrasaba en las mujeres con respecto a los varones, aun siendo máxima en la edad juvenil, existiendo en las mujeres un segundo pico de incidencia alrededor de los 40-45 años. </p><p class="elsevierStylePara"> Si nos atenemos a las nomenclaturas y taxonomías actuales, no existe ningún trastorno psicótico que pueda ser tildado de menopáusico o involutivo. Se trata en todo caso de psicosis de inicio tardío con rasgos semiológicos comunes, pero con ciertas diferencias en cuanto a la edad de inicio de los síntomas. No obstante, es interesante recordar algunas entidades como la paranoia involutiva de Kleist (1913), relacionada en su origen con la involución sexual tanto en varones como en mujeres, y que actualmente se considera como un trastorno delirante crónico<span class="elsevierStyleSup">55</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Durante la menopausia se observa un descenso en la eficacia de los antipsicóticos, requiriéndose dosis más elevadas para controlar los síntomas psicóticos, lo que apoya la teoría de un efecto neuroléptico <span class="elsevierStyleItalic">like</span> de los estrógenos<span class="elsevierStyleSup">49</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Esteroides sexuales y cerebro</span></p><p class="elsevierStylePara"> Como recoge Sherwin<span class="elsevierStyleSup">56</span> (1996) en su trabajo de revisión, los recientes avances en las neurociencias han permitido profundizar en el conocimiento de este complejo tema. Los estudios de autorradiografía han demostrado la existencia de neuronas con receptores específicos para las hormonas sexuales. Se han identificado receptores para los estrógenos localizados predominantemente en hipófisis, hipotálamo, sistema límbico, incluyendo la amígdala y septo lateral y en la corteza cerebral (McEwen, 1980). Se han identificado receptores para los andrógenos en el área preóptica, sistema límbico y corteza cerebral (Chamnes, 1979). Numerosos autores sugieren una influencia de estas hormonas tanto sobre la plasticidad neuronal, como sobre la neurotransmisión<span class="elsevierStyleSup">57</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Plasticidad cerebral</span></p><p class="elsevierStylePara"> Wodlley en 1990<span class="elsevierStyleSup">57</span> observó que los estrógenos disminuyen la densidad de las espinas dendríticas apicales en las células piramidales hipocampales, región implicada en la patofisiología de la esquizofrenia; esto ocurre sobre todo durante la fase luteínica, coincidiendo con los valores mínimos de estrógenos circulantes. En 1991 Gould et al señalaron que el descenso en la densidad de las dendritas aplicales que aparece tras una ovariectomía bilateral se evita con la administración de estradiol<span class="elsevierStyleSup">57</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Neurotransmisión</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los estrógenos aumentan la densidad de receptores, inducen sinaptogénesis e incrementan la concentración de ciertos neurotransmisores. Además se sabe que influyen sobre múltiples neurotransmisores y enzimas cerebrales. Nos centraremos en las influencias de los estrógenos sobre el sistema dopaminérgico que ha sido tradicionalmente implicado en la etiopatogenia de la esquizofrenia, siguiendo una revisión previa (De la Gándara, 1994)<span class="elsevierStyleSup">55</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Se sabe que los estrógenos incrementan la densidad de los receptores Dopaminérgicos tipo 2 (Gordon, 1980). En estudios realizados con ratas castradas se observa cómo la administración de estrógenos incrementa el <span class="elsevierStyleItalic">turnover</span> de dopamina en la eminencia media, inhibiendo su liberación en el ámbito hipotalámico (Coulam, 1981). Los estrógenos modifican la sensibilidad de los autorreceptores dopaminérgicos y aumentan la densidad de los receptores postsinápticos en la sustancia negra (Oppenheim, 1983). La administración crónica de estrógenos en ratas produce una inhibición de su sistema dopaminérgico tuberoinfundibular, persistiendo ésta a largo plazo tras la retirada de los estrógenos (Gottschall et al, 1986). En un ensayo a corto plazo, doble ciego, se ha observado que la administración de estrógenos mejora sustancialmente la intensidad de los movimientos anormales en pacientes con discinesia tardía, lo que apoya la existencia de un efecto dopaminérgico para estas hormonas (Glazer et al, 1985)<span class="elsevierStyleSup">55</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> En un trabajo más reciente, realizado en el año 1993 por Häfner et al<span class="elsevierStyleSup">58</span>, se elabora un modelo sobre el impacto de los estrógenos como hormonas neuromodeladoras. Estos autores describen cómo el estradiol produce una reducción significativa de la actividad agonista y antagonista de la dopamina en ratas adultas y recién nacidas, probablemente debido a un fenómeno de <span class="elsevierStyleItalic">downregulation</span> sobre la sensibilidad del receptor dopaminérgico. Este modelo podría ser aplicado a los seres humanos, explicando así el hallazgo de diferencias en la edad de inicio de la enfermedad entre varones y mujeres, además del segundo pico de máxima incidencia que aparecen en las mujeres en torno al climaterio. En síntesis, si bien estas hormonas pueden no ejercer un papel crucial en la etiología de la esquizofrenia, sí parece clara su influencia en la manifestación y evolución de la misma. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONDICIONAMIENTOS NO BIOLÓGICOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Existen otros factores, al margen de los considerados puramente biológicos, que deben ser tenidos en cuenta a la hora de analizar la influencia del sexo en los distintos aspectos del curso y tratamiento de la esquizofrenia. En concreto se debería tener en cuenta el entorno social y cultural del paciente, que puede contribuir a las diferencias en el patrón de respuesta al tratamiento, el cumplimiento terapéutico, la propensión a los efectos secundarios, o quizás su tolerancia, el mantenimiento de una alianza terapéutica estable y la aceptación del tratamiento a largo plazo por parte del paciente, siendo habitualmente más favorable para la mujer. </p><p class="elsevierStylePara"> Como sugieren Walker y Lewine<span class="elsevierStyleSup">59</span> en 1993, al ser la edad de comienzo de la enfermedad más tardía en las mujeres, es posible que cuando aparece ya hayan conseguido un buen nivel educativo, o formado su propio núcleo familiar (Walker et al, 1985; Pancheri et al, 1990; Test et al, 1990)<span class="elsevierStyleSup">59</span>. En este sentido, Seeman y Lang<span class="elsevierStyleSup">2</span> apuntan la mayor probabilidad de una buena situación laboral previa al comienzo de los síntomas en las mujeres. En definitiva, poseen un funcionamiento premórbido más adecuado, que facilita el logro de una mejor recuperación y reintegración en la comunidad<span class="elsevierStyleSup">18,60</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Walker y Lewine<span class="elsevierStyleSup">59</span> señalan además que los varones esquizofrénicos presentan con más frecuencia conducta de tipo antisocial (Haas et al, 1990) y antecedentes de criminalidad (Test et al, 1990; Zonana et al, 1990)<span class="elsevierStyleSup">59</span>. Todo ello contribuye a que sean percibidos, tanto por la familia como por el terapeuta, como más "peligrosos" los pacientes varones, tendiéndose a utilizar dosis de neurolépticos superiores<span class="elsevierStyleSup">61</span>, sobre todo durante la fase aguda de la enfermedad. </p><p class="elsevierStylePara"> Algunos autores, como Walker y Rossiter en 1990 y Weyerer y Dilling en 1991<span class="elsevierStyleSup">59</span>, afirman que la mujer tiene una mayor conciencia de enfermedad, con mayor sensación de "disconfort" psíquico, lo que favorece la búsqueda de tratamiento. Esto ha sido señalado por Kastrupt en 1987 como el motivo de menor número de ingresos involuntarios en estas. Igualmente, el seguimiento y cumplimiento terapéutico es más adecuado en las mujeres<span class="elsevierStyleSup">59</span>. La mayor frecuencia de efectos secundarios extrapiramidales es uno de los factores que determina el mayor incumplimiento terapéutico en los varones<span class="elsevierStyleSup">31</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara"> A partir de los numerosos estudios consultados, y buscando un contraste ente los hallazgos de unos y otros, parece posible extraer algunas conclusiones, que pueden considerarse significativas y suficientemente verificadas. Se exponen en forma de tabla resumen, con una calificación de la seguridad o estabilidad de cada una de ellas en cinco niveles: muy alta, alta, relativa, baja y muy baja (tabla 1). </p>" "tienePdf" => false "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:61 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "¿Existen diferencias de sexo en la esquizofrenia? Comunicación Libre. XI. Reunión de la SCLP. Benavente, octubre, 1993." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "De Dios A" 1 => "De la Gándara J" 2 => "Jiménez S." ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Sex differences in schizophrenia. En: Jensvold MF, Halbreich V, Hamilton JA, editores. 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Psiquiatría Biológica sigue los procesos de revisión por pares en la selección de los artículos publicados. La revista publica Casos Clínicos, Revisiones y artículos Originales que aporten una visión novedosa sobre el diagnóstico o el tratamiento de los trastornos mentales desde un enfoque biopsicosocial. Tiene como misión difundir los avances recientes en el conocimiento de la bioquímica y de la fisiología cerebrales y el progreso en general en el campo de las neurociencias, con una finalidad formativa y divulgativa de la información. Con ello, cumple así el doble objetivo de contribuir a la formación de quienes se inician en la especialidad y de quienes puedan estar interesados en el área de la Psiquiatría Biológica La revista publica artículos en español y en inglés.
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